Ospedale S. Bassiano 25 gennaio 2012

III^ Conferenza Aziendale sugli screening oncologici

Bassano, 25 gennaio 2012 Dr. V. Gobbi

Le origini…

In Egitto fin dal 1600 a.C….Il papiro Edwin Smith descrive 8 casi di tumore o ulcera della mammella trattati con cauterizzazione

“chirurgia punitiva” per le nutrici babilonesi, per le adultere, nella tradizione cristiana il martirio di S. Agata, S. Barbara

Fino al II secolo: Nessun trattamento efficace in grado di guarire la malattia (Galeno: squilibrio degli umori corporei..bile nera)

Dal II al XVII secolo: Il carcinoma mammario è già considerato una malattia sistemicadal trattamento chirurgico benefici transitori ma non guarigione

… la malattia è una punizione divina…

meglio trattamenti topici con estratti di erbe…

figure particolari di cerusici: norcini, ambulanti…

Strumenti di chirurgia o di tortura?

XVI XVII secolo: viene stabilito il legame tra ca mammario e linfonodi dell’ascella (Parè: evoluzione centrifuga); Petit (1674-1750) e Bell (1749-1806) promuovono interventi di rimozione del tessuto mammario, parete muscolare e linfonodi

XVIII e XIX secolo. Il carcinoma inizia come malattia locale e se diagnosticato precocemente può essere trattato con adeguata terapia chirurgica

Lo sconforto

Paget (1814-1899), in base alla sua esperienza di 235 casi, gravati del 10 % di mortalità operatoria e dalla totalità di recidiva ad 8 anni, ritiene che sia meglio non far correre alcun rischio chirurgico alle pazienti…

Malattia loco-regionale a diffusione centrifuga che segue ben determinate vie anatomiche (teoria di Halsted)

Halsted 1852 - 1922

Asportazione di tutta la ghiandolaDei muscoli pettoraliDissezione completa dei linfonodi ascellari

Gli estremi INTERVENTO DI HALSTED

INSUFFICIENTEMENTE RADICALE:

-Mastectomia allargata (asportazione dei linfonodi della catena mammaria interna) (Handley)(1954),(Margottini,Bucalossi,Veronesi, Redon)(1949-1955)

-Maggiore asportazione di cute ed uso di innesti cutanei. (Haagensen(1986)

-Mastectomia superadicale per … inseguire la neoplasia (Linfonodi mediastinici, loggia sovraclaveare)(Gordon-Taylor, Wangesteen)

INTERVENTO DI HALSTED ECCESSIVAMENTE RADICALE:

Resezione e RT (Hirsch 1927)

Conservazione del gran pettorale (Patey)

Conservazione dei muscoli pettorali (Madden)

Mastectomia radicale e terapia conservativa seguite da RT:non variazioni sulla sopravvivenza, uguale incidenza di metastasi(Atkins 61)

Sviluppi della senologia

1959 mammografia 1972 recettori ormonali 1977 chemioterapia neoadiuvante 1994 linfonodo sentinella 1994 BRCA 1997 Anticorpi monoclonali 1999 IORT …..

•A partire dal XX secolo l’evoluzione delle conoscenze sulla storia naturale della malattia porta ad innovazioni della terapia che sono tuttora in corso•Il dogma della chirurgia radicale, valido per la maggior parte dei tumori, ha un valore relativo per quelli della mammella che hanno caratteristiche biologiche peculiari (Hellman, 1993)

S.Modena:Trattato di senologia

1948

1750

1894

1991

1961

1975

1894 HALSTED MASTECTOMIA RADICALE CLASSICA

1848 PATEY MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (conservazione del gran pettorale)

1958 MADDEN MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA

(conservazione di entrambi i muscoli pettorali)

‘80 VERONESI QUADRANTECTOMIA,DISSEZIONE ASCELLARE,

RT

FISHER TUMORECTOMIA DISSEZIONE ASCELLARE, RT

‘90 MASTECTOMIA SKIN SPARING E NIPPLE SPARING

marginimargini

“I margini di estensione della chirurgia conservativa sono inversamente proporzionali alla comparsa di recidive locali e al risultato cosmetico finale” (Donegan 1995)

La chirurgia sicura è la mastectomia, la chirurgia conservativa è citoriduttiva, di qui il ruolo fondamentale della RT

recidiva locale

cosmesi

nessuna chirurgiatumorectomia

quadrantectomia

mastectomia

Verso una chirurgia “gentile” Milano 1 (1981)

- MRM vs QUART nei T1; N0- OS sovrapponibile a 20 anni

Milano 2 (1985-87) - QUART vs TART nei T < 2,5 cm; N0-1- Recidiva locale nel 18% OS sovrapponibile

Milano 3 (1988-89)- QUART vs QUAD nei T < 2,5 cm; N0-1- Sempre aumentato il tasso di recidiva

Quadrantectomia:incisione radialeasportazione della cutemargini di almeno 2 cmasportazione della fascia del pettoralesvuotamento ascellare in continuità o discontinuitàsempre seguita da RT

Il ruolo di questi studi è stato quello di cambiare radicalmente l’approccio al trattamento della neoplasia mammaria:

a parità di stadiazione, la chirurgia conservativa garantisce gli stessi risultati di una terapia demolitiva in ordine di sopravvivenza.

La recidiva locale non influenza la sopravvivenza

Dal “massimo trattamento tollerato” al “minimo trattamento efficace”

Massima efficacia, minima tossicità o morbilità

Target therapy> medicina personalizzata la giusta terapia al Pz giusto nel momento più opportuno

Molte donne, a causa di malattia estesa o multicentrica, rapporto negativo tra diametro della neoplasia e dimensioni della

mammella, riscontro di importanti fattori di rischio, non ultimo la presenza del gene BRCA1-2, non possono usufruire dei vantaggi di una terapia conservativa e non sono quindi suscettibili alla conservazione della mammella

Assodato che il comportamento di un tumore alla mammella è l'espressione di una malattia sistemica già presente al momento della diagnosi, 

anche il trattamento chirurgico demolitivo è diventato più “gentile”

Supportato dagli studi che dimostrano la medesima incidenza di recidiva locale

Mastectomia sottocutanea (Freeman 1962) Round block Skin sparing (Toth and Lappert 1991)

Skin reducing

Mastectomia round block

Dalla conservazione della cute il passo che ha portato a considerare la conservazione del complesso areola capezzolo è stato breve

Nipple-sparing mastectomyJ. E. Rusby, B. L. Smith2, G. P. H. GuiBritish Journal of Surgery 2010; 97: 305–316

Skin sparing a sinistra nipple sparing a dx (profilattica)

Eversione del complesso areola capezzolo

Confronto tra interventi demolitivi e conservativi SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011

Interventi demolitivi e posizionamento di espansori SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011

E i linfonodi…..?

Lo svuotamento ascellare al III° livello come parte fondamentale dell’intervento…fino al 1991…

L’interessamento metastatico dei linfonodi ha guidato per anni la scelta della terapia adiuvante : è stato il fattore prognostico più importante.

N+ >>>>> cmf…

Il fatto di intervenire su tumori sempre più piccoli ha consentito di riscontrare sempre più frequentemente linfonodi negativi… ela dimostrazione che lo svuotamento ascellare non forniva un reale vantaggio sulla sopravvivenza , hanno suggerito lo sviluppo di un metodo meno invasivo per lo studio dell’ascella considerando anche la morbilità legata a questo tipo di chirurgia.

Il riscontro sempre più frequente di linfonodi negativi, associato alla dimostrazione che lo svuotamento ascellare non forniva un reale vantaggio sulla sopravvivenza , ha suggerito lo sviluppo di un metodo meno invasivo per la stadiazione dell’ascella……

IL LINFONODO SENTINELLA

Girolamo Induno: La sentinella garibaldina

Il “nuovo”ruolo dei linfonodi Linfonodi non come trattamento (non influenzano la

sopravvivenza) ma solo come “informazione” Da una classificazione anatomica (TNM) ad una

classificazione biomolecolare (luminal..basal like…) Ruolo fondamentale dei parametri biologici,

ridimensionato il ruolo di N+ (il trattamento adiuvante si fa a prescindere da N)

Prognosi e predittività sono ampiamente definite dalle notizie fornite dal tumore primitivo

Biopsia del linfonodo sentinella e Svuotamenti ascellari se LS + SC CHIRURGIA Bassano 2002-2011

Stanno emergendo prove che in casi selezionati può essere omesso lo svuotamento ascellare in caso di positività del linfonodo sentinella (a patto di un corretto trattamento complementare):

>Minimo rischio recidiva locoregionale (<5% a 5 anni)>sovrapponibili DFS e OSArmando E. Giuliano, MD et al

Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in

Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel

Node Metastasis. A Randomized Clinical Trial

JAMA, February 9, 2011—Vol 305, No. 6, 569-575

RJ. R. Benson and G. C. Wishart

Cambridge Breast Unit,

Role of axillary clearance for patients with

sentinel node-positive early breast cancer

Prospettive e nuove tecnologie

Crioablazione Radiofrequenza Microonde Laser Hifu (Hight intensity focused ultrasound) IART (Intraoperative Avidination for

Radionuclide Treatment) avidina-biotina Il ruolo delle cellule staminali …………..

………..

verso una non chirurgia

..…???

Grazie per l’attenzione