Dott.ssa SILVIA E. NEGRETTI

U.O. Oncologia Magenta

24 Gennaio 2017

CURE SIMULTANEE IN ONCOLOGIA E

INTEGRAZIONE OSPEDALE-

TERRITORIO :la realizzazione di un

progetto

EVIDENZE

L’introduzione precoce delle cure palliative per

pazienti con tumore metastatico e/o sintomatico,

permette di ottenere:

• Miglioramento su indicatori fondamentali della

qualità di vita attraverso il controllo dei sintomi.

• La riduzione dei costi migliore utilizzo delle risorse

• La riduzione dei ricoveri impropri e delle morti in

reparti per acuti.

• La riduzione della depressione nei caregivers .

• Un miglioramento della sopravvivenza.

Criticità • Anche se preponderanti nella fase metastatica , sintomi invalidanti,

spesso poco controllati, sono presenti in tutte le fasi della malattia

oncologica e possono essere legati anche agli effetti collaterali dei

trattamenti specifici ( es. mucosite da Ct, dolore osseo da fattore di

crescita midollare)

• Il passaggio dalle terapie attive alle cure palliative viene vissuta come

una drammatica frattura tra un “prima” e un “dopo”, che corrisponde

al cambio improvviso delle figure sanitarie di riferimento e dei luoghi

della cura

• La segnalazione del paziente alla equipe delle cure palliativa è tardiva

( Bruera 2010: 30-60 giorni prima della morte :Ottimista?)

• Pazienti e famiglie giungono alla fase terminale senza aver compiuto

un percorso fatto di scelte concrete e consapevoli, sia private sia tra

modelli organizzativi diversi

• Maggior difficoltà per gli oncologi nell’assumere la decisione, non

potendola condividere , di interrompere i trattamenti attivi ( utilizzo

dei D.H. per terapie di supporto come idratazione e terapia del

dolore), spesso protratti anche quando palesemente inefficaci.

Necessità di personalizzare il piano di cura e assistenza

Elementi da considerare :

Dipendenti dal paziente

Dipendenti dalla storia naturale della malattia

Dipendenti dalla risposta alla terapia

Dipendenti dal contesto socio-familiare

Gruppo 1

Gruppo I: pazienti con neoplasia metastatica, ben responsiva ai

trattamenti antitumorali, con assenza di sintomi o paucisintomatici con

PS 0-1, con mediana di sopravvivenza stimata maggiore di 1 anno e con

adeguato supporto di caregivers ( tumore della mammella esclusi triple

negative, colon retto, rene, prostata, tumori neuroendocrini, GIST,

adenocarcinoma polmonare con mutazione EGFR, i linfomi).

Per questa tipologia di pazienti il percorso di cura può essere gestito

dall’oncologo sia per il trattamento oncologico che per quello

sintomatico, richiedendo la consulenza di cure palliative al bisogno.

Gruppo 2 Gruppo II: pazienti con neoplasia metastatica in cui la mediana di

sopravvivenza stimata è inferiore all’anno, poco, o solo

inizialmente responsive ai trattamenti antitumorali, con PS ≥ 2.

(tumore dello stomaco, pancreas, fegato e vie biliari, polmone

EGFR WT, melanoma, mesotelioma, esofago, gliomi, testa collo,

vescica, utero, mammella triple negative).

Integrazione precoce delle cure palliative con le cure oncologiche,

per permettere la conoscenza precoce del malato con l’equipe di

cure multidisciplinare palliative e la precoce presa in carico, con

tutti gli effetti favorevoli già descritti in termini di miglioramento

della qualità di vita del malato e di riduzione della depressione nel

caregivers , evitando fratture traumatiche e la sensazione di

“abbandono” da parte degli oncologi nel passaggio dalle terapie

attive specifiche ai soli trattamenti sintomatici

Gruppo 3

Gruppo III: pazienti fragili, con neoplasia anche ben controllata delle

terapie specifiche, ma con scarso, o assente supporto socio-familiare. A

questo gruppo appartengono i pazienti con neoplasia metastatica in cui

oltre al tumore si aggiunge una componente socio-assistenziale fragile

o assente per mancanza di caregivers, e di parenti, oppure pazienti

stranieri, o con difficoltà socioeconomiche.

Il modello integrato offre un’adeguata presa in carico interfacciandosi

con le infrastrutture dei servizi sociali operanti nella realtà in cui vi è la

presa in carico del paziente.

Gestione da parte dell’Hospice di Abbiategrasso di un

ambulatorio di cure palliative presso gli Ospedali del territorio

(Presidio Ospedaliero di Magenta e Abbiategrasso della A.O.

Ospedale Civile di Legnano) e consulenze di cure palliative per

i pazienti ricoverati, per garantire la presa in carico globale

precoce e continuativa dei pazienti oncologici e non oncologici

affetti da patologie croniche in fase avanzata .

AREE DI ATTIVITA’

AMBULATORIO DI CURE PALLIATIVE

CONSULENZA DI CURE PALLIATIVE PRESSO I REPARTI

STRUMENTI

BRIEFING/FAMILY CONFERENCE/CASE MANAGEMENT

OBIETTIVI

CONTROLLO SINTOMI COMUNICAZIONE/PIANIFICAZIONE AVVIO CP TERRITORIALI CONTAMINAZIONE CULTURALE

14/11/2014

Strumenti

• Briefing: incontro bi-settimanale fra èquipe ospedaliera ( medico

specialista, infermieri, operatore dell’assistenza, equipe ospedaliera della

continuità assistenziale territoriale, psicologo) e medico palliativista. Il

briefing garantisce l’appropriatezza dei trattamenti, e la corretta

identificazione dei bisogni medici e assistenziali.

• Family conference: colloquio strutturato fra specialista e palliativista con il

malato e i suoi familiari per promuovere la chiarezza comunicativa e

supportare paziente e famiglia nell’accettazione graduale dell’inguaribilità;

• Case manegement: il palliativista avvia il percorso più appropriato alla

dimissione del paziente misurando la complessità clinico/assistenziale del

malato, valutando il grado di resilienza della famiglia, verificando ed

organizzando la disponibilità dei servizi territoriali residenziali e domiciliari

alla presa in carico in cure palliative. Concorda, quando possibile, con il

medico di famiglia la costruzione del Piano Assistenziale Individuale.

60% 26%

14%

1 visita

2 o 3 visite

oltre 3 visite

2013 2014 2015 fine luglio 2016

220

297 350

176

354

609

698

313

Pazienti Consulenze

CP domiciliari 19%

hospice 26%

decesso H 3%

non noto 27%

ambulatorio hospice

2%

ancora in carico 21%

altro 2%

0 100 200 300 400 500 600

avvio cp/definizione setting

controllo sintomi

follow up

non specificato

supporto famiglia

538

241

528

104

17

90%

5% 5%

Consiglierebbe le cp?

si

no

nonrisposto

48%

47%

5%

Avrebbe voluto che le CP le fossero proposte prima?

si

no

non risposto

84%

0% 16%

La problematica ha trovato risposta?

si

no

parzialmente

69%

24%

7%

Quando proponi la consulenza, utilizzi il termine:

cure palliative

cure disupporto

entrambi

0 2 4 6 8 10 12 14

resistenza famiglia a comprendere

resistenza famiglia ad accettare

nessuna difficoltà

mia difficoltà

insufficiente presenza del palliativista

non utili le cp

14

10

7

3

2

0

Quali difficoltà incontri nel proporre le CP?

Criticità

• Sopravvalutazione della prognosi

• Evitare il confronto col paziente sul suo futuro

• Timore di “togliere la speranza”

• Pressioni dei familiari

• Non conoscenza della prognosi

• Le modalità di comunicazione della scelta terapeutica influenzano la scelta

Oncologo Paziente

86%

14%

La collaborazione con il palliativista ha modificato il tuo approccio al pz

inguaribile in fase avanzata?

si, in modo rilevante

si, in parte

no

0 10 20 30

in nessuna in particolare

gestione dei sintomi

comunicazione al pz e allafamiglia

pianificazione delle cure

0

16

19

22

In quale area?

14/11/2014

• Obiettivi monitorati • Gestionali •Decessi in ospedale di pazienti ricoverati per patologia neoplastica

in fase terminale ( in riduzione)

• Dimissioni con modalità 5 – 8 - 9 ( Trasferiti in Hospice o dimessi in

ADI-CP) ( in aumento ; complesso ricavare dati sui percorsi dei singoli

pazienti)

• Ricoveri ripetuti e ricoveri di pazienti già in ADI-CP

• Durata della assistenza in ADI e degenza in Hospice.

•Ricorso al PS di pazienti in ADI-CP

• Clinici

• Numero ci Ct nelle ultime tre settimane di vita

• Consumo di farmaci analgesici ( dal report sui consumi annuali :

riduzione consumo paracetamolo, utilizzo di principi attivi diversi in

diverse formulazioni, utilizzo si farmaci per il breakthrough pain =

personalizzazione della terapia )