Milano14 Novembre 2014

Cure simultanee in oncologia 2014:l’evoluzione delle esperienze in Lombardia

Cure simultanee in oncologia 2014:l’evoluzione delle esperienze in Lombardia

Lecco: Dr Riva- Dr ArdizzoiaLecco: Dr Riva- Dr Ardizzoia

Dove ci siamo lasciati?

Simultaneous care: una definizione ma molti possibili modelli

Possibilità di simultaneous care largamente influenzata dalle modalità organizzative locali

Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso un’assistenza continua, integrata e progressiva fra terapie oncologiche e Cure Palliative quando l’outcome non sia principalmente la sopravvivenza del malato.

Dati preliminari

Circa 130 malati segnalati per presa in carico all’UCP di Lecco dall’inizio del 2013 da parte del Dipartimento Oncologico

Al momento della presa in carico circa 50 avevano un percorso oncologico ancora attivo

Ancora da analizzare restanti parametri

Ragionare “insieme”:alcuni esempi diagnosi-specifici

Identificare percorsi di cura e interazione a seconda della patologia

Pur mantenendo le peculiarità del singolo caso può aiutare nel definire le traiettorie e le modalità di intervento e collaborazione

Ipotesi

1) Ci sono importanti differenze in materia di

Simultaneous Care (SC) a seconda della patologia

ovvero della sede di origine del tumore metastatico

2) Possiamo suddividere le patologie in due gruppi distinti:

Patologie a cattiva prognosi e alto bisogno di SC

Patologie a buona prognosi e basso bisogno di SC

Neoplasie M+ a “cattiva” prognosi(Es:polmone, pancreas, stomaco)

Neoplasie M+ a “buona” prognosi(Es: mammella, ovaio, colon-retto)

ECOG PS > 1

Sintomi +++

Scarso impatto della CT sulla prognosi

Poche linee CT efficaci

Sopravvivenza mediana < 12 mesi

“Alto” bisogno di SC

ECOG PS 0-1

Sintomi +/-

Significativo impatto della CT sulla prognosi

Diverse linee CT efficaci

Sopravvivenza mediana > 20 mesi se utilizzo di tutte tp attive

“Basso” bisogno di SC

Ipotesi di lavoro

Un po’ di dati Lecco

Segnalati all’UCP di Lecco/Bellano (una delle due presenti sul territorio) 183 malati da Oncologia Lecco nell’anno 2013

Presi in carico per CP (STCP)

Tutti deceduti a data odierna

Attenzione! Solo malati segnalati a CP= casistica non rappresentativa dell’oncologia

Epidemiologia: 165 malati

SedeSede N°pzN°pz Età mediaEtà media

Testa collo 7 76,5

Vescica/rene 10 73,5

Stomaco 19 68

Polmone 35 71

Pancreas VB 18 69

Ematologici 13 79

Prostata 10 80

Ovaio 14 72

Mammella 13 77

Intestino 16 72,5

Parametri analizzati: patologie “cattiva” vs “buona” prognosi

Δ Diagnosi-Decesso

Δ Diagnosi-Attivazione

Δ Attivazione-Decesso

Patologie (numeri bassi!)

Sede N° pz Diagnosi-Decesso gg (mediana)

Testa collo 7 365

Vescica/Rene 10 348

Stomaco 19 236

Polmone 35 226

Pancreas V/B 18 219

Ematologici 13 570

Prostata 10 1574

Ovaio 14 632

Mammella 13 1597

Intestino 16 549

Diagnosi-Decesso per sede di diagnosi

Tempo Diagnosi-Attivazione ipotesi: basso delta patologie a cattiva vs buona prognosi

Sede N° pazienti Diagnosi-Attivazione

Testa collo 7 335

Vescica/Rene 10 249

Stomaco 19 221

Polmone 35 196

Pancreas V/B 18 204

Ematologici 13 563

Prostata 10 1427

Ovaio 14 606

Mammella 13 1517

Intestino 16 542

Tempo Attivazione-Decesso ipotesi:alto delta per patologie a prognosi peggiore

Sede N° pazienti Attivazione-Decesso

Testa collo 7 30

Vescica/Rene 10 72

Stomaco 19 17

Polmone 35 29

Pancreas V/B 18 32,5

Ematologici 13 28

Prostata 10 36

Ovaio 14 17

Mammella 13 45

Intestino 16 19

Percentuale tempo passato in CP rispetto a percorso di malattia

Sede N° pazienti % tempo in CP

Testa collo 7 8%

Vescica/Rene 10 20%

Stomaco 19 7%

Polmone 35 12%

Pancreas V/B 18 14%

Ematologici 13 5%

Prostata 10 2,2%

Ovaio 14 2,6%

Mammella 13 2,8%

Intestino 16 3,4%

Com’è venuta la foto? Pensavamo di essere più fotogenici

Il maggior tempo % passato in CP per le patologie a prognosi peggiore è ovviamente legato proprio alla brevità della stessa

Probabilmente momento di attivazione CP ancora molto “sintomo-dipendente”

In termini assoluti il tempo tra attivazione e decesso non è patologia-dipendente

Dovrebbe esserlo?

Si? Pazienti analizzati hanno già alla diagnosi

caratteristiche da SC

Stadi avanzati, metastatici, scarso PS

La prognosi mediana è 6-8 mesi

Chiaro quindi che il problema nella presa in carico non risiede nei malati

Dove (o in chi) sta il problema?

Numerose evidenze nazionali internazionali per screening

sc AIOM

NCCN

…

NCCN

Strategie SC?

“no one wants to die. even people who wanna go to heaven don’t want to die to get there”

Steve Jobs, Stanford Commencement Address 2005

mi chiamo Luca Riva, sono un medico di cure palliative

i miei pazienti muoiono tutti...

spesso...i parenti mi ringraziano

Sopravvivenza a 5 anni popolazione maschile per periodo di incidenza

1990-92

1993-95

1996-98

1999-01

2002-04

2005-07

Pancreas 4 4 5 5 6 7

Polmone 10 11 12 12 13 14

SNC 18 21 19 21 22 21

Mesotelioma 8 5 10 7 10 10

Esofago 7 10 9 10 11 13

Tutti 39 42 47 51 55 57

I numeri del Cancro in Italia 2014

non ci occupiamo della morte, ma del morire...

quindi di un percorso

Strategie SC? Se prendiamo in carico un malato che ha una prognosi

stimabile in circa 200 giorni siamo comunque coinvolti, che lo vogliamo o no, in uno dei due momenti fondamentali della sua vita

No, non è la nascita…è l’altro…

Tutto le “cure” dovrebbero partire da quel punto di osservazione “privilegiato” che solo noi abbiamo

Perché al momento attuale, per alcune patologie, qualsiasi terapia faremo è scarsamente in grado di cambiare la prognosi

Ma fortemente in grado di modificare “la cura”

subitosubitoAl termine della CT

Al termine della CT

Quando la chemioterapia non

offre più vantaggi in termini di durata e di

qualità della vita

Quando la chemioterapia non

offre più vantaggi in termini di durata e di

qualità della vita

Paziente che non farà mai CT:

• anziano>75-80 aa• pz con comorbidità severe• paziente con PS >2• pz con ittero non trattabile

Paziente che non farà mai CT:

• anziano>75-80 aa• pz con comorbidità severe• paziente con PS >2• pz con ittero non trattabile

Cure Palliative “esclusive”

Cure Palliative “esclusive”

Cure Palliative “esclusive”

Cure Palliative “esclusive”

In concomitanza con 1 e 2° linea CT

•pz con sintomi refrattari ai trattamenti impostati dall’oncologo

In concomitanza con 1 e 2° linea CT

•pz con sintomi refrattari ai trattamenti impostati dall’oncologo

Simultaneous care

Simultaneous care

Pazienti con mediana di sopravvivenza inferiore ai sei mesi

Obiettivi• Qual è il modello migliore:

• Presa in carico dalla diagnosi? • Consulenza? • Fup ambulatoriale?• MMG?

• Cosa dire?

• Come dire?

• A chi dire?

• Chi dice per primo la parola “palliative”?

• Chi paga?

Cure simultanee

Cure Oncologiche Cure Palliative FamigliaComunicazioneProblemi psico-sociali

Le cure simultanee sono come una ricetta complessa

nella quale è molto importante decidere modi e tempi

per aggiungere i vari ingredienti

Senza però dimenticare, che se dobbiamo essere a

tavola per mezzogiorno e sono già le undici e mezza,

bisogna cominciare a cucinare…subito

Grazie e …buon appetito