1

La Riforma del Servizio Sanitario

Legge 20.3.1865 n. 2248, allegato C◊ Ministero dell’Interno - Prefetto

- Sindaci Legge 22.12.1888 n. 5849

◊ Consiglio Superiore di Sanità◊ Ministero dell’Interno - Direzione Generale Sanità Pubblica

- Prefetti (Uffici Sanitari Provinciali)- Comuni (Uffici Sanitari Comunali)

Regolamento con RD n. 45 del 3.2.1901Testo Unico Leggi Sanitarie RD 1.8.1907 n. 603Testo Unico Leggi Sanitarie RD 27.7.1934 n. 1265Decreto Luogotenenziale 12.7.1945 n. 417Costituzione dell’Alto Commissario per l’Igiene e Sanità Pubblica alle dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri

Dalle Leggi del Regno alla Costituzione

2

1 Gennaio 1948art. 32 - Tutela della Salute

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Costituzione Italiana

Legge 13.3.1958 n. 296Ordinamento Sanitario

Consiglio Superiore di SanitàIstituto Superiore Sanità

Organi Periferici

Ufficio Medico Provinciale Ufficio VeterinarioCoordinamento Prefetto

Uffici Sanitari Comunali e dei Consorzi dei Comuni

Uffici Sanitari Speciali (confine, porto e aeroporto)

Ministero della Salute

3

Legge 12.2.1968 n. 132

La Riforma OspedalieraDPR 128/69 – Ordinamento Servizi ospedalieriDPR 129/69 – Ordinamento Servizi OspedalieriDPR 130/69 – Stato Giuridico Personale Ospedaliero

DPR 14.1.72 n. 4Trasferimento alle Regioni

Ordinamento Sanitario

- uffici dei medici e veterinari provinciali; - consigli provinciali di sanità; - comitati provinciali coord. attività ospedaliera;- commissioni provinciali vigilanza ospedali

psichiatrici;

Legge 29.6.1977 n. 349Norma transitoria

Trasferimento alle Regioni dagli EEMMStipulazioni convenzioni uniche per il personale sanitario

Ordinamento Sanitario

DPR 24.7.1977 n. 616

Delega L. 22.7.1995Ulteriore trasferimento alla Regioni di tutte le materie indicate dall’ art.117 della Costituzione.

4

IL PERCORSO DELLA RIFORMA

La legge 833/78Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale caratterizzato da:

UniversalitàFinanziamento attraverso la tassazione centralePolitiche operative determinate e controllate dallo StatoIstituzione delle USL ed estinzione degli enti ospedalieri, con finanziamento a copertura dei costi

Titolo I

Il Servizio Sanitario Nazionale

Art. 61 (Costituzione delle U.S.L.)

Le Regioni…….individuano gli ambiti territoriali delle U.S.L., ne designano i compiti, la struttura, la gestione….e stabiliscono i criteri per l’articolazioni delle U.S.L. in distretti sanitari di base.

Legge 23/12/78, n. 833Istituzione del SSN

5

Pre L. 883/78S.S. Mutualistico

L. 883/78Scioglimento mutueAccordi nazionali

Post L. 883/78S.S. Nazionale

INAMCOLTIV.DIRETTI

Medici Provinciali ENPASENPDAP

Ufficiali Sanitari rapporti ENELMedici Condotti convenzionali INADELMutualisti diretti CASSA MUTUA

ARTIGIANIALTRE

Ospedali PubbliciCase di Cura

USSL - Ospedali Ospedali e Case di Cura

D.Lgs 502/92 aziendalizzazioneD.Lgs 517/93D.Lgs 229/99

MMGconvenzionati

SSN

Mediciconvenzionati

con casse mutue

CONVENZIONI

Ordinamento SanitarioLegge 23.12.1978 n. 833

D.Lgs 30.12.1992 n. 502D.Lgs 7.12.1993 n. 517

Definizione dei Livelli Assistenza UniformiRegionalizzazione della SanitàAziendalizzazione delle Strutture SanitarieNuovo modello di finanziamento

Competitività pubblico – privatoPartecipazione del cittadino

Ordinamento Sanitario

Obiettivi in funzione delle risorseRemunerazione a tariffa

6

Legge Delega 30.11.1998 n. 419

Riforma 502/92 229

Riordino Medicina Penitenziaria D.Lgs 22.6.1999 n. 230

Rapporti SSN e Università D.Lgs 21.12.1999 n. 517

Organi e funzionamento SSN non evasa

Ordinamento Sanitario

D.Lgs 30.11.1998 n. 229- Valorizzazione delle Regioni- Programmazione - ruolo dei Comuni- Previsioni di programmi (P.S.S.R.)- Partecipazione Cittadini- Integrazione Socio-Sanitaria- Aziendalizzazione- Reindividuazione Distretti- Accreditamento- Tariffe- Sperimentazioni gestionali- Fondi Integrativi- Riforma Dirigenza Sanitaria- Formazione Continua

Ordinamento Sanitario

7

LEGGE REGIONALE 31 del 11/07/97LEGGE DI RIORDINO DEL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

PRINCIPI DELLA RIFORMA:

Libera scelta del “provider” da parte del cittadino, senza vincoli di programmazione

Separazione tra i soggetti erogatori di prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale e i soggetti garanti della salute dei propri cittadini e acquirenti le stesse prestazioni(ASL)

Piena parità di diritti e di doveri tra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto privato

Aziendalizzazione per il recupero di efficacia ed efficienza delle organizzazioni sanitarie pubbliche

ATTUAZIONE LEGGE REGIONALE 31/97

Istituzione delle nuove aziende sanitarie con assegnazione di patrimonio e personale(107.000 dipendenti)

15 Aziende Ospedaliere27 Aziende Ospedaliere

Totale: 42 Aziende attualiI Presidi ospedalieri e specialistici ambulatoriali sono stati scorporati dalle ASL e conferiti nelle AO;Nomina fiduciaria dei Direttori Generali da parte del Governo Regionale e verifica annuale degli obiettivi assegnati;Linee – guida per i modelli organizzativi delle Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere;Requisiti per l’accreditamento delle strutture sanitarie, pubbliche e private.

8

L’ACCORDO STATO REGIONI DELL’8/8/01

Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza entro il 30 novembre 2001

Attribuzione alle Regioni della potestà autorizzatoria in materia di sperimentazioni gestionali, ex art. 9bis D.Lgs. 502/92

Attribuzione alle Regioni della potestà di riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera(con modifica dell’art.4 D.Lgs. 502/92)

Fissato il nuovo parametro di riferimento per la dotazione di posti letto ospedalieri: 4 posti letto per 1000 abitanti

Definizione di misure di contenimento della spesa farmaceutica

Maggiore autonomia regionale nella programmazione e gestione delle risorse umane del SSR

GLI EFFETTI DELL’ACCORDO DELL’8/8/01La definizione dei LEA consentirà:

1. Di sapere quali sono le prestazioni “garantite” a tutti dal SSN2. Di determinare la spesa necessaria a sostenere i costi di tali prestazioni3. Di poter prevedere, da parte della Regione, diverse forme di

finanziamento(esempio fondi integrativi)per le prestazioni non comprese nei LEAEsempio:La potestà autorizzatoria in materia di sperimentazioni gestionali consentiràalle Regioni di approvare direttamente programmi di sperimentazione aventi ad oggetto nuovi modelli gestionali che prevedano forme di collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privatiEsempio:L’attribuzione della potestà di riconoscimento ai presidi ospedalieri dello status di azienda ospedaliera consentirà alle Regioni di definire e normare i requisiti

9

IL D.L. 347 DEL 18 SETTEMBRE 2001

INTERVENTI URGENTI IN MATERIA DI SPESA SANITARIA

RIPRENDE E DEFINISCE I CONTENUTI DELL’ACCORDO DELL’8 AGOSTO 2001

LE REGIONI DEVONO COMUNICARE ENTRO IL ………..I DATI RELATIVI AL BILANCIO 2001

LE REGIONI DEVONO DEFINIRE E COMUNICARE ENTRO IL 31 DICEMBRE 2001 GLI INTERVENTI CHE INTENDONO ADOTTARE PER FAR FRONTE AI DISAVANZI

LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONEInversione della ripartizione delle competenze: competenza legislativa piena alle regioni in tutte le materie non espressamente riservate allo Stato.La tutela della salute viene inserita tra le materie di legislazione concorrente: spetta cioè al legislatore statale la sola determinazione “dei principi fondamentali” restando invece tutto il resto della legislazione affidato alleRegioni.Introduzione del c.d.”regionalismo differenziato”: a ciascuna regione viene attribuita la possibilità di negoziare con lo Stato forme e condizioni particolari di autonomiaViene completata e rafforzata l’elezione diretta del Presidente della Regione e l’autonomia statutariaViene completata e rafforzata l’elezione diretta del Presidente della Regione e l’autonomia statutariaEliminazione del controllo preventivo dello Stato sulle leggi regionali e del controllo sugli atti(il controllo è esercitato dalla Corte Costituzionale su impugnazione del Governo)

10

Il CASO LOMBARDIA

La Lombardia e la L.R. 31 del 11.7.1997La Lombardia e la L.R. 31 del 11.7.1997Norme per il riordino del SSR e sue integrazione con le attivitNorme per il riordino del SSR e sue integrazione con le attivitàà dei servizi sociali dei servizi sociali

PRINCIPI DELLA RIFORMA

Libera scelta dell’ “agente di cura” da parte del cittadino

Separazione tra i soggetti erogatori di prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale e i soggetti garanti della salute dei propri cittadini e acquirenti lestesse prestazioni (ASL)

Piena parità di diritti e di doveri tra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto privato

Aziendalizzazione per il recupero di efficacia ed efficienza delle organizzazioni sanitarie

11

LA SITUAZIONE ITALIANA

ASL con gestione diretta degli Ospedali

ASL senza alcun ospedale da gestire direttamente (Lombardia, L.R. 31/1997)

Aziende Ospedaliere

La Lombardia e la L.R. 31/1997 La Lombardia e la L.R. 31/1997 -- I compiti delle ASLI compiti delle ASLa) Analisi della domanda e dell’offerta;b)b) Tutela della salute dei cittadiniTutela della salute dei cittadini con garanzia di livelli uniformi di

assistenza definiti dalla programmazione nazionale e regionalec) Vigilanza e controllo delle unità di offerta, pubbliche e private, socio-

sanitarie e socio assistenziali. Vigilanza sulle istituzioni pubbliche e private di assistenza e beneficenza e sulle organizzazioni di volontariato

d) Accreditamento (accreditamento di eccellenza)e) Contrattazionif) Garanzia dell'erogazione dell’assistenza sanitaria ai cittadini attraverso

strutture pubbliche o private accreditateg) Controllo quali-quantitativo del fatturato degli erogatori e relativa

liquidazioneh) Attività di prevenzione;i) Attività sanitarie di base (MMG, PLS, Farmacie, Continuità Assistenziale

eccetera) j) Dipartimento ASSI - attività socio-sanitarie e socio-assistenziali per l’area

materno-infantile e dell’età evolutiva – tutela minori, tossico/alcoldipendenza – assistenza carceraria, assistenza ai disabili, assistenza agli anziani non autosufficienti

Unità di Crisi per le Maxiemergenze (bioterrorismo, caldo ecc. …)

12

La Lombardia e la L.R. 31/1997 La Lombardia e la L.R. 31/1997 -- I compiti delle A.O.I compiti delle A.O.

Aziende Ospedaliere e strutture accreditate

I compiti:

a) Attività sanitarie ospedaliere e specialistiche (diagnosi e cura)

b) Attività di ricerca

LL’’ASL e la Cultura della SaluteASL e la Cultura della Salute

L’ASL ha il compito di promuovere una nuova “Cultura della salute”, richiamandosi a valori e principi etici universalmente condivisi, prendendosi carico della sofferenza e della tutela delle fragilittutela delle fragilitàà sociali, sociali, attivando reti curanti che includono e non emarginano.

Il primato della personaprimato della persona, con il rispetto della sua integrità fisica psichica e sociale, afferma il passaggio dalla prevenzione del disagio e della malattia alla promozione del benessere.

13

PerchPerchéé LL’’ASL?ASL?

Perché l’ASL ha un ruolo strategico come crocevia tra istituzioni …

della sanità (ospedali, medici di base e pediatri di famiglia, soggetti partner nei servizi sociali, …) del territorio (comuni, volontariato, …) ecc.

… e i Cittadini

LA MISSION DELLE ASLLa complessità della missione istituzionale delineata dal quadro normativo Nazionale, e ancor meglio definita dalle L. R. 31/1997, trova il suo principio unificante nella centralità assegnata alla persona.L’ASL riconosce che solo un esplicito richiamo ai valori e ai principi etici universalmente condivisi possa garantire un equilibrato indirizzo nella gestione e nell’erogazione di servizi alla persona, tanto più se finalizzati a prendersi carico della sofferenza e della tutela delle fragilità sociali. Il primato della persona, con il rispetto della sua integrità fisica, psichica e sociale, guida i processi di trasformazione aziendale, affermando il passaggio dalla prevenzione del disagio e della malattia allo sviluppo del benessere. Tale azione può essere sviluppata nell’implementazione di tutte le attività di prevenzione e di educazione sanitaria, volte a rimuovere i fattori di rischio, migliorare l’ambiente, promuovere corretti stili di vita, con particolare riguardo all’infanzia, all’adolescenza e alla terza età e a tutte le fasce più deboli della popolazione; nel monitoraggio delle prestazioni sanitarie e nel rispetto dei tempi d’attesa per le stesse; nella diffusione dell’assistenza territoriale e nello sviluppo dell’assistenza domiciliare integrata; nella riduzione del tasso di ospedalizzazione. In aderenza ai principi fissati dalla L. R. 31/97 l’ASL pone come garante, nell’ambito della competenza, del miglioramento dello stato di salute e della qualità della vita delle persone.

14

Stato di dirittoStato di diritto

Alla tutela della saluteAlla tutela Alla tutela

della salutedella salute

Dal diritto alla salute(Costituzione)

Dal diritto alla salute(Costituzione)

Il sistema di tutela della saluteIl sistema di tutela della salute

Pagamenti

Vigilanza

ProgrammazioneAnalisi offerta

Analisi domanda

OspedaliFarmaciePLSMMG

Continuità Assistenziale

Vaccinazioni

Contrattazioni

Controllo

Accreditamento

Prevenzione

118

CPBA

Cons.Familiari

Medicina legaleCanile Sanitario Alimenti

Igiene AmbienteScreening

Controlli cantieriSicurezza Lavoro

MTSMPCVeterinaria

Invalidità civilePatenti

Protesica

Riabilitativa

Cons.Pediatrici

Tutela Minori

Terapia familiareSoccorso violenze

Anziani

Assistenza Dipendenze

Nuclei Alcologia

Prevenz. dipendenze Educaz.

sanitaria

Area penale

Cittadino

TerritorioComune di Milano

15

E’ il documento formalizzato, dotato di cogenza, nel quale sono definiti gli obiettivi qualitativi e quantitativi di tutela della salute, temporalizzati in un determinato periodo; le risorse stanziate per le attività di attuazione, con i relativi vincoli d’uso; le modalità di verifica dei risultati.In altri termini, è il documento scritto che espone le scelte del processo decisionale di pianificazione sanitaria.Sono elementi distintivi del “piano sanitario” rispetto ad altre categorie di elaboratori tecnici in materia:- l’approvazione con “procedimento formale” da parte di soggetti

istituzionali competenti (Governo e Giunta Regionale; Parlamentoe Consiglio Regionale);

- La “cogenza”, con vario grado d’intensità a seconda che si tratti di vincoli, di indirizzi formali, di indirizzi generici, di mereindicazioni tecniche nei confronti dei soggetti dei livelli operativi sottostanti, tenuti all’attuazione dei piani.

PIANO SANITARIO