Evoluzione del concetto di salute.

Un punto di vista sociologico

A cura di Amelia Ceci

La salute è …

�Diteci voi………dopo 800

ore di lezioni……..

questionario

� Gadamer (1994) afferma che “la salute èun movimento dialogico di comprensione in cui si compie una fusione degli orizzonti”.

� Nel perseguire la salute, prosegue, sono riconoscibili “non solo il comprendere e l’interpretare ma anche i metodi e l’applicare ”.

1945

SALUTE bene primario della popolazione attraverso la

stesura della carta costitutiva dell’ ONU e la decisione di istituire un’organizzazione

mondiale a tutela della salute: Organizzazione Mondiale

dellaSanità (OMS).

La salute

� E’ uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto nell’assenza di malattia o infermità.

� E’ uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano, qualunque ne siano la razza, la religione, le opinioni politiche e le condizioni economiche-sociali.

(OMS 1948)

La salute

� Art. 32 della Costituzione (1948)

La Repubblica tutela la salute come fondamentalediritto dell’individuo e interesse della comunità

� Legge n.833/78

La tutela della salute è garantita attraverso il ServizioSanitario Nazionale

Evoluzione del concetto di salute (1/2)

� Accanto alla tutela della salute …Diritto a non ammalare

� La promozione della salute…Dovere di non ammalare

Quindi il “diritto alla salute “ interpreta latutela come protezione e promozione insieme

Evoluzione del concetto di salute (2/2)

� Modello paternalistico: le persone non sono competenti e vengono tutelate dal servizio sanitario.

� Modello dell’empowerment: le persone sono competenti e il sistema promuove e valorizza le competenze perché le persone possano effettuare scelte consapevoli e autonome.

1978�Dichiarazione di Alma Ata:

� Il 1978 è stato soprattutto l’anno della Dichiarazione di Alma Ata, lo storico documento dell’OMS che – sottoscritto da quasi tutti i paesi del mondo – segnava una svolta per le politiche sanitarie globali .

1978

� ANNO MEMORABILE PERCHE’?

� ………………………………

�E’ STATO DEBELLATO IL VAIOLO

LA SALUTEVive e cresce nelle piccole cose

di tutti i giorni,a scuola, sul lavoro, in famiglia,

nel gioco e nell’amore.La salute si crea avendo cura

di sè stessi e degli altri, sapendo controllare e decidere

dei propri comportamenti, facendo in modo che la società

in cui si vive favoriscala conquista della salute per tutti.

La Carta di Ottawa (1986)

La promozione della salute

� La promozione della salute è il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo della propria salute e di migliorarla

� La salute è una risorsa (che permette alle persone di condurre una vita produttiva sotto il profilo personale, sociale ed economico), non l’obiettivo del vivere.

(Carta di Ottawa, 1986)

Promozione della salute: azioni strategiche

1. Creare politiche pubbliche chepromuovano la salute della popolazione

2. Creare ambienti favorevoli3. Rafforzare l’azione di comunità4. Sviluppare abilità personali5. Riorientare i servizi sanitari verso la

prevenzione

(Carta di Ottawa, 1986)

1) Costruire una politica per la salute

� Orientare verso la promozione della salute le politiche sociali, agricole, del trasporto, del turismo, della pianificazione urbana ecc.

� Esempi:

� Ridurre i costi di frutta e verdura� Sviluppare una rete di piste ciclabili

� Incentivare l’uso di mezzi e dispositivi “ecologici” (auto elettriche, pannelli solari,…)

� …

2) Creare ambienti favorevoli

� Costruire ambienti che supportino la promozione della salute, per esempio la scuola, il contesto lavorativo ecc.

� Esempi:

� Distribuire frutta e verdura nelle scuole� Creare palestre nei luoghi di lavoro

� Incentivare mense aziendali perchèpromuovano una sana alimentazione

� …

3) Rafforzare l’azione di comunità

� Rafforzare i processi di partecipazione dei cittadini nella formulazione, implementazione e valutazione di politiche che direttamente ed indirettamente influiscono sulle opportunità di promozione della salute in una determinata popolazione.

� Esempi:� Raccogliere esigenze ed aspettative dalla

popolazione (politiche inclusive)� …

4) Sviluppare abilità personali

� Sviluppare abilità personali per meglio affrontare decisioni inerenti la salute individuale e della popolazione nel suo insieme.

� Esempi:� Far conoscere i problemi, le loro cause e le

strategie per farvi fronte (educazione alla salute)

� …

5) Riorientare i servizi sanitari

� Riorientare i servizi sanitari verso la promozione della salute e non solo sulla cura e riabilitazione.

� Esempi:

� Fare in modo che la promozione della salute entri negli ospedali ed in tutti i servizi e le strutture sanitarie

� …

Definizioni

Sono i fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni: il reddito e la posizione sociale, l'istruzione, l'occupazione e le condizioni di lavoro, l'accesso a servizi sanitari adeguati e gli ambienti fisici, che, se associati, creano condizioni di vita diverse che si ripercuotono sulla salute.

(Glossario HPH - OMS)

I determinanti della salute

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I determinanti della salute secondo Dahlgren e Whitehead (2007)

Age - Età

Sex – Sesso Genere

Constitutional factors Fattori costituzionali

(es. : fenomeni epigenetici

re-moddeling)

I principali fattori determinanti le differenze di genere

� La maggiore longevità femminileLe donne vivono più a lungo degli uomini e per questo motivo sono piùcolpite dalla malattia e da problemi psico-fisici La specificità di genere della malattiaLe donne sono più soggette a malattia a carattere invalidante e inabilitante Fattori culturali, sociali e regole moraliTutti questi fattori che definiscono l’identità femminile e maschile e determinano le aspettative sociali di genere in termini di paternità, maternità, vita e ruoli familiari etc condizionano le abitudini sanitarie di genere. Varie ricerche dimostrano come le donne facciano un maggior uso dei servizi sanitari rispetto agli uomini anche perché svolgono un maggior ruolo di assistenza familiare e una funzione di intermediazione tra le esigenze dei familiari (figli, nipoti, coniugi, genitori, anziani e disabili) e il sistema sanitario nazionale. La donna è per ruolo sociale e per predisposizione di genere piùimpegnata sul fronte familiare e lavorativo con inevitabili ripercussioni sulla propria salute.

� Negli ultimi anni, soprattutto in rapporto a queste motivazioni, il divario e le differenze esistenti tra uomini e donne hanno iniziato a ricevere maggiori attenzioni da parte delle Istituzioni nella programmazione di servizi pubblici più mirati, soprattutto in ambito sanitario.

Salute‘uno stato di completo benessere fisico,

mentale e sociale’ OMS

Modello

bio-sociale

Mercato

del Lavoro

Sistema

Educativo

Posizione

Socioeconomica

Genere

Etnicità

Sessualità

Ambiente

Comporta-

mento -

Stili di vita

Assistenza

Sociale e

Sanitaria

SALUTE

E BENES-

SERE

DETERMINANTI DISTALI

(STRUTTURA SOCIALE)

POSIZIONE SOCIALE DELL’INDIVIDUO

DETERMINANTI PROSSIMALI

ESITI DI SALUTE

Coesione

Sociale

Welfare Mobilità

Riconosciute le differenze, il compito etico diventa :

Comprendere l’influenza della biologia e del genere sulla salute di donne e uomini

Applicazione di un approccio di equità

Riprogrammare i servizi sia verso la prevenzione, c he nel rispetto delle diverse culture, inclusa la cult ura di genere (Carta di Ottawa, 1986)

Human Mobile Population (OMS)

� L’Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS), da vari anni, definisce con il termine human mobile population immigrati, rifugiati, richiedenti asilo, esuli lavoratori in transito, viaggiatori, turisti, cioè le persone che, a vario titolo, si spostano da un Paese all’altro. Secondo i dati dell’OMS, nel 2010 sono state oltre un miliardo le persone che almeno una volta sono uscite dai propri confini nazionali.

� Dal punto di vista sanitario, le migrazioni hanno da sempre caratterizzato tutta la storia dell’uomo, dal suo apparire fino a oggi, ed hanno rimescolato completamente la geografia umana e sanitaria del pianeta. La conseguenza della mobilità d’intere popolazioni è la ripresa, negli ultimi anni, dell’osservazione di malattie apparentemente scomparse da tempo dai nostri territori.

Il MMG

� Il Medico di Medicina Generale si deve confrontare con pazienti di categorie particolari, come i richiedenti asilo, le vittime di tortura, le donne con Modificazioni Genitali Femminili.

Salute globale

� La Salute Globale è un approccio che mira a dare pieno significato e attuazione a una visione di salute come stato di benessere bio-psico-sociale e come diritto umanofondamentale .

� Ciò significa che:

� Salute Globale non è una nuova disciplina né (solo) un campo di studi, ma un approccio integrato di ricerca e azione;

� salute e malattia sono considerate come risultati di processi non solo biologici, ma anche economici, sociali, politici, culturali e ambientali;

� occuparsi di Salute Globale significa prendere posizione a favore di equità e giustizia sociale, a livello sia locale che internazionale

� Si dice che la Salute Globale adotti uno ‘sguardo ampio’, seguendo due assi principali:

� geografico, in quanto analizza l’interdipendenza esistente tra fenomeni locali e globali (al Nord come al Sud del mondo)

� disciplinare, perché si avvale del contributo di molte discipline, oltre a quelle sanitarie (scienze sociali e umane, economia, diritto, ecc.)

Gli stili di vita

Sono modelli di comportamento identificabili, frutto dell'azione reciproca delle caratteristiche proprie di un individuo, delle interazioni sociali con le condizioni di vita di carattere socio-economico e ambientale.Gli stili di vita individuali possono avere profonde ripercussioni sia sulla salute di una persona che su quella degli altri.

(Glossario HPH - OMS)

Contributo in % dei determinanti della salute alla longevità

Salute

20%

40-45% 20-25%

10-15%

da Domenighetti, modificata

Contributo in % dei determinanti della salute alla longevità

Fattori genetici

Condizioni socio-economiche

Ambiente

Servizi sanitari

PopolazioneRicerca

da Domenighetti, modificata

Le capacità di vita

Le capacità di vita consistono nell’abilità di adottare un comportamento positivo e flessibile che consente alle singole persone di far fronte con efficacia alle esigenze ed alla sfide che si presentano nella vita di tutti i giorni.

(Glossario HPH, OMS)

Capacità di vita (OMS)

Capacità di vita

L’educazione alla salute

L’educazione alla salute si occupa da un lato di trasmettere informazioni in merito ai fattori sociali, economici ed ambientali che possono incidere sulla salute, incluso il ricorso ai servizi sanitari, dall’altro s’impegna a sviluppare e a rafforzare le capacità di vita. L’educazione alla salute rappresenta uno dei principali approcci d’intervento della promozione della salute.

(Glossario HPH, OMS)

La prevenzione

La prevenzione delle malattie comprende le misure per prevenire l’insorgenza della malattia come, ad esempio, la riduzione dei fattori di rischio ed i metodi per fermarne l’evoluzione riducendo le conseguenze una volta insorta la malattia

(Glossario HPH, OMS)

La prevenzione

A seconda degli obiettivi che si pone e a quale stadio della malattia può intervenire, si distinguono tre tipi di prevenzione:

1) la prevenzione PRIMARIA2) la prevenzione SECONDARIA3) la prevenzione TERZIARIA

Le fasi della malattia

� Stadio della suscettibilitàL’individuo non ha ancora sviluppato la malattia, maè esposto a fattori che ne favoriscono l’insorgenza.� Stadio subclinicoLa malattia non si è manifestata clinicamente, ma si

sono già verificati cambiamenti patogenetici.� Stadio clinicoLa malattia si evidenzia clinicamente� Stadio della disabilità’La malattia ha provocato danni residui con

conseguente disabilità del paziente.

Prevenzione primaria

� Insieme delle attività che si prefiggono di evitare l’insorgenza della malattia quando èancora assente.

� Agisce sulle cause della malattia a livello individuale, collettivo ed ambientale.

� Ha il suo campo di azione sul soggetto sano o, comunque, non malato.

(Esempi: vaccini, dieta, attività fisica,…)

Obiettivi prevenzione primaria

1) Potenziamento dei fattori utili alla salute:� potenziamento poteri di difesa immunitaria

(vaccini)� promozione di una corretta alimentazione� promozione attività fisica2) Allontanamento e/o correzione dei fattori causali

e/o di rischio delle malattie:� riduzione inquinamento atmosferico� abolizione fumo di sigaretta

Prevenzione secondaria

Insieme di interventi destinati a diminuire la frequenza delle malattie in una popolazione riducendone la durata o bloccandone l’evoluzione.

Es.: screening e diagnosi precoce

Prevenzione secondaria

� Ha per oggetto individui clinicamente sani, ma con danno biologico in atto.

� Ha come obiettivo la guarigione dei casi di malattia prima che si manifestino clinicamente.

� Lo strumento di cui si avvale è la diagnosi precoce.

� Determina solitamente una riduzione della mortalità (non dell’incidenza).

Prevenzione secondaria se:

� La storia naturale della malattia è conosciuta in modo tale da poterne prevedere l’evoluzione.

� La fase asintomatica è sufficientemente lunga da poter scoprire il caso.

� E’ disponibile un test in grado di differenziare le persone apparentemente sane da quelle effettivamente sane.

� Sono disponibili terapie efficaci in grado di guarire la malattia o ritardarne l’esito.

Prevenzione terziaria

Insieme di interventi mirati a ridurre la frequenza delle complicanze e delle invalidità funzionali conseguenti a malattie giàmanifeste.Es.: riabilitazione

� Si prefigge di impedire l’invalidità nelle persone già ammalate.

� Entra in campo nel periodo post-clinico e si identifica, in larga misura, con la riabilitazione o rieducazione e/o con la prevenzione di ricadute e recidive.

Prevenzione terziaria

Bersagli ed obiettivi dei tre tipi di prevenzione

PREVENZIONE TERZIARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE PRIMARIA

OBIETTIVOBERSAGLIOLIVELLO DI PREVENZIONE

Malattie croniche

The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen

Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007

Malattie croniche

59,8%

Traumi 9,1%

Malattie infettive, Problemi di salute materno-infantili, Malnutrizione

31,1%

Cause di morte

Pianeta Terra - terzo millennio

Contesto epidemiologico: malattie cronichee fattori di rischio comportamentali

Organizzazione mondiale della sanit à: rapporto sulla prevenzione

delle malattie croniche

� Si stima che nel 2005 35.000.000 di persone siano morte a causa delle malattie croniche

� Il 60% di tutti i decessi è dovuto alle malattie croniche

Principali cause di morte nel mondo nel 2005

Il peso delle malattie croniche

Il peso delle malattie croniche

� L’epidemia di malattie croniche sta rapidamente aumentando

� Questo fatto non è stato ancora riconosciuto e non è ancora incominciata una vera risposta

� I luoghi comuni possono essere confutati grazie a dati di fatto incontrovertibili

1°mito: le malattie croniche colpiscono soprattutto i Paesi ad alto reddito

� Realtà: l’80% delle morti per malattie croniche avvengono in Paesi a basso e medio reddito

Paesi a basso reddito

35%

Paesi ad alto reddito

20%

Paesi a reddito medio-alto

8%

Paesi a reddito medio-basso

37%

2°mito: i Paesi a reddito medio-bassodovrebbero occuparsi prima delle

malattie infettive

�Realtà: doppio peso = doppia risposta

3°mito: malattie croniche, un problema dei ricchi

� Realtà: le malattie croniche si concentrano tra i poveri

La malattia aggrava

la povertà

4°mito: le malattie croniche colpiscono i vecchi

� Realtà: quasi la metà delle persone che muoiono hanno meno di 70 anni

5°mito: le malattie croniche colpiscono principalmente gli uomini

� Realtà: le malattie croniche colpiscono allo stesso modo uomini e donne

6°mito: le malattie croniche dipendono da cattive abitudini

Aiutare le persone a fare scelte di salute, soprattutto chi altrimenti non potrebbe permettersele, riduce i rischi e le disuguaglianze sociali

Oltre i tre quarti dei decessi dovuti al diabete si verificano in Paesi a reddito medio-basso

� Realtà: poveri e bambini hanno poche scelte

7°mito: le malattie croniche non possono essere prevenute

�Realtà: l’80% delle malattie cardiache premature, ictus cerebrale e diabete di tipo 2 è prevenibile, il 40% dei casi di cancro è prevenibile

Le cause sono conosciute, la strada da intraprendere è chiara

8°mito: prevenire e controllare le malattie croniche costa troppo

� Realtà: esistono interventi efficaci che costano poco

9°mito: « Mio nonno fumava ed era in sovrappeso: è vissuto fino a 96 anni »

La maggior parte delle malattie croniche dipende da fattori di rischio comuni e si possono prevenire eliminando questi rischi.

� Realtà: queste persone costituiscono rare eccezioni

10°mito: “Dobbiamo tutti morire per qualcosa ”

Tutti dobbiamo morire, ma non necessariamente la morte deve essere lenta, dolorosa e prematura

� Realtà: morire è inevitabile, ma non ènecessario morire prematuramente, lentamente e con dolore

� Causa principale di malattia e morte

� 86% dei decessi

� 77% delle malattie

� Solo pochi fattori di rischio sono responsabili

per una grossa quota di tali malattie

Malattie croniche in Europa

Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006

L’importanza dei comportamenti

Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

� alta pressione del sangue� fumo di tabacco� elevato consumo di alcol� troppo colesterolo nel

sangue� sovrappeso� scarso consumo di frutta e

verdura� scarsa attività fisica

Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio:

Determinanti sociali della salute

14 aprile 1912

Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran Bretagna, 1993

I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Determinanti sociali della salute

Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-

1999

I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Determinanti sociali della salute

Chi è responsabile per la salute?

“la promozione della salute non èresponsabilità esclusiva del settore sanitario, e supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere”

(Carta di Ottawa - OMS, 1986)

Chi determina gli stili di vita?

� L’individuo� La struttura sociale

� Il mercato� L’induzione commerciale

� L’istruzione� ….

Ed anche, di poco, il mondo della salute

Chi può/deve intervenire per garantire la tutela costituzionale ?

� L’Individuo� Il mondo della salute� L’istruzione

� L’economia� Il commercio

� L’ambiente� …

Ed allora, il diritto alla salute

� non può essere solo “preoccupazione” del Sistema Sanitario (come da 833,502,229),

� ma deve essere un dovere di tutte le componenti della società

A supporto di questo l ’evidenza schiacciante che:

� la prevenzione esclusivamente sanitaria non è efficace

� solo la sinergia di strategie intersettoriali funziona

� la norma insieme all’informazione/educazione

Se ne ricava un comandamento nuovo !!!

� La salute in tutte le politiche

� La salute frutto di azioni intersettoriali

� La responsabilità estesa dall’individuo ai tanti stakeholders coinvolti

L’alternativa è:

� continuare a rimediare, a pagare , guasti fatti anche da altri

� continuare ad osservare gli effetti senza poter far nulla sui determinanti

La prevenzione è “solo ” un mandato etico ?...

Abbiamo fatto molto bene nella diagnosi eterapianell’ultima metà di secolo :� gli ammalati di cuore� gli ammalati di cancro� i diabetici� i casi di AIDS

sopravvivono grazie a diagnosi e terapie !!

…oppure è anche una questione di sostenibilit à?

� Il numero dei cronici aumenta continuamente

� Aumenta l’attesa di vita� Migliorano le sopravvivenze� Aumentano i costi dell’assistenza

� Il sistema universale , tra pochi anni, implode per mancanza di risorse

� Il costo dei sopravvissuti esaurisce le risorse

Chi sono i protagonisti?

� i cittadini� gli operatori distrettuali della prevenzione

� il pediatra ed il medico di famiglia� il farmacista

ma anche :� la scuola� il comune

Per fare cosa?

� Misurare il cardiorischio� Governare il diabete� Prevenire l’obesità� Disincentivare l’abitudine al fumo e il

consumo di alcol� Promuovere l’attività fisica� Promuovere una sana alimentazione� Vaccinare� …

Il benessere spirituale

� Non si può dimenticare che, negli ultimi tempi, è stata data importanza a un’altra

dimensione della salute, quella spirituale,� e anche questa dimensione andrebbe

collocata nell’ambito del diritto perchétutti dovrebbero avere accesso alle risorse

di base per il benessere, incluso il benessere spirituale .