L’ECG L’ECG nella Cardiopatia Ischemica nella Cardiopatia Ischemica

Pistoia, 25 Gennaio 2014Pistoia, 25 Gennaio 2014

Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

• Rappresenta la causa più frequente di Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).(Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).

• E’ dovuta ad una discrepanza tra E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.livello coronarico.

•Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto

Angina instabileAngina instabile

• Angina pectoris cronica stabileAngina pectoris cronica stabile

• Ischemia miocardica silenteIschemia miocardica silente

• Morte improvvisa coronaricaMorte improvvisa coronarica

• Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

• Cardiopatia ischemica cronica stabileCardiopatia ischemica cronica stabile

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

•Tratto ST:Tratto ST: sopraslivellatosopraslivellatosottoslivellatosottoslivellato

•Onda T:Onda T: invertita invertita piattapiatta difasicadifasica

•Onda QOnda Q

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaECGECG

IschemiaIschemia

NecrosiNecrosi

Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche AcuteAcute

• In presenza di un quadro clinico suggestivo In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’base all’ECGECG,, vengono distinti in vengono distinti in due due gruppigruppi::

presenza dipresenza di sopraslivellamento sopraslivellamento persistente del tratto STpersistente del tratto ST (o di (o di BBSxBBSx di di nuova insorgenza) = nuova insorgenza) = STEMISTEMI;;

assenza diassenza di sopraslivellamento del tratto ST sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)..

ECG nelle SCAECG nelle SCA

Dolore toracico a riposoDolore toracico a riposoDolore toracico a riposoDolore toracico a riposo

ST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSx ST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellatoST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellato

STEMISTEMISTEMISTEMI NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.

++ --

+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica

STEMISTEMITrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronarica

Occlusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronaria

Ischemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungata

NECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITI

I pazienti con STEMI devono essere avviati, I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronaricariperfusione coronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi)..

ECG nello STEMIECG nello STEMI

•Sede della lesioneSede della lesione

V1,V2,V3,V4; BBSx anterioreV1,V2,V3,V4; BBSx anteriore

DI, aVL, V5, V6 lateraleDI, aVL, V5, V6 laterale

DII, DIII, aVF inferioreDII, DIII, aVF inferiore

V1/V4, V7/V9 posterioreV1/V4, V7/V9 posteriore

Alterazioni sulle derivazioni Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 precordiali da V1 a V4

Occlusione del ramo Occlusione del ramo discendente anteriore della discendente anteriore della coronaria sinistracoronaria sinistra

Una occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa ad prossimale si associa ad estensione laterale estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6coinvolgendo DI, aVL e V5-V6

Una occlusione distale si Una occlusione distale si associa ad una estensione associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 localizzata tra V1 e V3

STEMI anterioreSTEMI anteriore

Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e derivazioni DI, AVL, V5 e V6V6

Occlusione del ramo Occlusione del ramo circonflesso della circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra

Può essere associato ad Può essere associato ad una estensione posterioreuna estensione posteriore

STEMI lateraleSTEMI laterale

Alterazioni nelle derivazioni Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVFperiferiche DII, DIII ed AVF

Occlusione della coronaria Occlusione della coronaria destradestra

Una occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa al prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo coinvolgimento del ventricolo destrodestro

Nel 20% dei casi è dovuta ad Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo occlusione del ramo circonflesso della coronaria circonflesso della coronaria sinistra sinistra

STEMI inferioreSTEMI inferiore

Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-derivazioni posteriori (V7-V9) V9)

Immagini reciproche in V1-Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche)alte e simmetriche)

Occlusione distale del Occlusione distale del ramo circonflesso della ramo circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra

STEMI posterioreSTEMI posteriore

STEMI anterioreSTEMI anteriore

STEMI anteriore (2)STEMI anteriore (2)

STEMI inferioreSTEMI inferiore

STEMI inferiore (2)STEMI inferiore (2)

STEMI antero-lateraleSTEMI antero-laterale

STEMI antero-laterale (2)STEMI antero-laterale (2)

STEMI infero-lateraleSTEMI infero-laterale

STEMI posterioreSTEMI posteriore

SCA-NSTESCA-NSTERiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronarico

Ischemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungata

EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI

I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.emodinamica.

ECG nelle SCA-NSTEECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto STSottoslivellamento del tratto ST

Onda T invertitaOnda T invertita

Onda T difasica -/+Onda T difasica -/+

Onda T difasica +/-Onda T difasica +/-

Onda T piattaOnda T piatta

Tratto ST-T normaleTratto ST-T normale

ggrraavviittàà

SCA-NSTE (ST )SCA-NSTE (ST )

SCA-NSTE (onda T invertita)SCA-NSTE (onda T invertita)

SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica -/+)-/+)

SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica +/-)+/-)

• PericarditePericardite

• Cardiopatia ischemica postinfartualeCardiopatia ischemica postinfartuale

• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra

• Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada

• Ripolarizzazione ventricolare precoceRipolarizzazione ventricolare precoce

• Blocchi di branca (sinistra e destra)Blocchi di branca (sinistra e destra)

• Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM

Limiti dell’ECG nelle SCALimiti dell’ECG nelle SCA

PericarditePericardite

Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartualepost-infartuale

Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)post-infartuale (2)

Ipertrofia ventricolare Ipertrofia ventricolare sinistrasinistra

Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada

Ripolarizzazione Ripolarizzazione ventricolare precoceventricolare precoce

Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra

Blocco di branca destraBlocco di branca destra

Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM

Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM

NormaleNormale

Anomalie della fase di ripolarizzazione Anomalie della fase di ripolarizzazione

ventricolare (dopo SCA NSTE)ventricolare (dopo SCA NSTE)

Onda Q (dopo STEMI)Onda Q (dopo STEMI)

EntrambeEntrambe

Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica cronicacronica

ECG ECG

Cardiopatia ischemica cronica

Pregressa necrosi inferiore Pregressa necrosi inferiore

Cardiopatia ischemica cronica

Pregressa necrosi infero-lateralePregressa necrosi infero-laterale

Cardiopatia ischemica cronica

Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)

Cardiopatia ischemica cronica

Pregressa necrosi anteriore con aneurisma Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicaleapicale

Cardiopatia ischemica cronica

Pregresso NSTEMI (onda T invertita)Pregresso NSTEMI (onda T invertita)

• Contesto clinicoContesto clinico

• Confronto con (eventuale) precedenteConfronto con (eventuale) precedente

• Ulteriori accertamenti Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi)

Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)

ConclusioniConclusioniECG nella cardiopatia ischemicaECG nella cardiopatia ischemica