Miocardiopatie, farmaci, disionie

Enrico Balli, Stefano StroppaU.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia

Willem Einthoven ,1903

L’Ecg è caratterizzato da

relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi

può essere normale ed esservi malattia cardiaca

Eccezione: l’esecuzione dell’esame durante un sintomo

Un Ecg normale durante:

dolore toracico = esclude angina / infarto

cardiopalmo = esclude un’aritmia

sincope = ne esclude la genesi cardiogena

dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto

cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)

L’Ecg è caratterizzato da

alta specificità = rari falsi positivi

L’Ecg significativamente alterato è segno di patologia

Quasi mai un’alterazione Ecg é patognomonica di una specifica malattia; il suo significato dipende dal contesto clinico, del quale l’esame rappresenta una sola tessera, per quanto importante, dell’intero mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo presente che …

una singola cardiopatia può mostrare diversi aspetti Ecg

lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di diverse patologie

nella fase acuta di una cardiopatia l’Ecg mostra estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di tempo

talora una diagnosi è possibile solo eseguendo esami seriati nell’arco di ore / giorni / settimane

Dante Alighieri. Divina Commedia, Paradiso; Canto XXIII: 89-90.

…Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come i cerchi sfavilllaro.

Pseudoischemia

Piccoli voltaggi Ecg

Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro

Ipertrofia ventricolare destra / Embolia polmonare

QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni elettrolitiche

Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di angioplastica

Riperfusione efficace dopo angioplastica

Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B)

A

B

Acute occlusione of proximal left anterior descending artery in evolving ST elevation anterior myocardial infarction (arrow)

Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale

Pericardite acuta • sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà

• concavità verso l’alto, sottoslivellamento tratto PR

PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e pancreatite

Pericardite essudativa con lieve versamento pericardico (freccia)

• Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore• Sopraslivellamento punto J• Onda T ampia e tendente alla simmetria

Ripolarizzazione precoce

Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore estesa …

Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi subocclusiva nel tratto prossimale dell’a.interventricolare anteriore (freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….

Halperin, J. L. et al. N Engl J Med 1999;341:1829-1835

… ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale

Subarachnoid haemorrage

Closed Head Trauma

Gunshot

By itself not a controindication to heart transplant if cerebral death

Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta l’associata ipertrofia ventricolare) ….

MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE

Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5 mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!

DESTROCARDIAOnda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr; piccoli voltaggi V4 – V6

Insufficienza

Respiratoria /

Broncopneumopatia

Cronica

Ostruttiva /

Torace a botte

Obesità

Ipotiroidismo /Mixedema

Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post traumatico (frecce)

Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16

A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain

Falda aerea in pericardio “pneumopericardio”

Versamento pericardico massivo (effusion, frecce) senza tamponamento: il ventricolo destro (RV) non è schiacciato

Tamponamento cardiacoVentricolo sinistro

Ventricolo destro virtuale, compresso e schiacciato dal versamentoVersamento pericardico

Versamento pericardico massivo

“Cuore a fiasca”

Esiti di

infarto

miocardico

anteriore

esteso

Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l’ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi

Onda R in D1 + S in D3 > 25 mmOnda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mmIpertrofia ventricolare sinistra

Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro

• si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T

• quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia

Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx

Cavità ventricolare

Pareti ventricolari sinistre ispessite

Binder W et al. N Engl J Med 2005;353:824-832

Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l’ipertrofia “asimmetrica” in quanto prevalente a livello del setto interventricolare.

Dec G and Fuster V. N Engl J Med 1994;331:1564-1575

LeftVentricularDysfunction

CongestiveHeartFailure

Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco

Pinero A et al. N Engl J Med 2005;353:1976-1977

Insufficienza mitralica

Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)

ECO transesofageo

Insufficienza valvolare aortica di grado severo

Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco, più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)

Ipertrofia ventricolare destra• R dominante in V1, S predominante in V6• Deviazione assiale destra • Alterazioni ST-T precordiali destre

Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare

Ventricolo destro

Atrio destro

Ventricolo sinistro

Valvulopatia mitralica: Stenosi

mitralica assai

calcifica (frecce)

VS

AS

VD

AD

Tronco a.polmonare

Thrombus

VD VS

AD

Embolia

polmonare

• S1Q3T3 / modificazione dell’asse (> inferiore) / bassi voltaggi

• tachicardia sinusale / fibrillazione atriale

• blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione

• evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG

Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco antiaritmico (Propafenone = Rytmonorm. Azione analoga ha la Flecainide = Almarytm)

• lavanda gastrica

• monitoraggio

• Ca gluconato

• ev. pacemaker temporaneo

• supporto emodinamico se necessario

bradicardia

allungamento del tratto QT

azione proaritmica con extrasistolia

Intossicazione da amiodarone:(Amiodar, Cordarone)

Onda di OSBORNE

Impastamento del tratto terminale del QRS

IPOTERMIA

Annegamento, assideramento

Bradicardia estrema

Muscolo cardiaco ancora vitale!

Il paziente può ancora essere salvato (inotropi vasopressori pacemaker)

Ipokaliemia• progressivo appiattimento onda T / fusione con onda U prominente

• aspetto T/U a “gobba di cammello” / “montagne russe”

• allungamento tratto QU (non tratto QT)

• sottoslivellamento tratto ST

Iperkaliemia• slargamento aberrante del complesso QRS

• assenza di attività atriale

• onde T appuntitesevera >8.5 mEq/l

• monitoraggio UTIC (rischio elevato TV/FV)

• dialisi

Iperkaliemiasevera <8.0 mEq/l

• QRS più stretto, simil blocco di branca, FC più bassa

• assenza attività atriale, onde T appuntite

Iperkaliemia • assenza di attività atriale / fibrillazione atriale

• bradicardia / onde T appuntite con QRS normalizzato

• calcio gluconato - cloruro / atropina / pacemaker temporaneo>6.0 mEq/l

Iperkaliemia• bradicardia da fibrillazione atriale con blocco atrio ventricolare totale

• QRS stretto / onde T appuntite>6.0 mEq/l

Iperkaliemia • inizia una parvenza di attività atriale, onda P

• QRS stretto / onde T meno appuntite<6.0 mEq/l

Iperkaliemia • ritmo sinusale normofrequente, Ecg quasi normalizzato

• QRS stretto

• onde T più dolci e meno simmetriche seppure ancora aguzze

<5.0 mEq/l

… There are more things in heaven and earth, Horatio,

Than are dreamt of in your philosophy …”

HAMLET, Act I, Scene V.

"Números e constelações em Amor com uma Mulher", JOAN MIRO’, 1941