Trattamento in Rete Trattamento in Rete Interospedaliera di un Infarto Interospedaliera di un Infarto Miocardico Acuto ST ElevatoMiocardico Acuto ST Elevato

Villa Cappugi, Pistoia Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 200816 Febbraio 2008

Dott. Stefano StroppaDott. Stefano StroppaU.O. di Cardiologia Ospedale del “Ceppo” PistoiaU.O. di Cardiologia Ospedale del “Ceppo” Pistoia

IntroduzioneIntroduzione

• Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti conseguenza di un’ischemia prolungata.conseguenza di un’ischemia prolungata.

• Elevata incidenza (stimati 500.000/anno STEMI Elevata incidenza (stimati 500.000/anno STEMI negli USA) con mortalità complessiva intorno al negli USA) con mortalità complessiva intorno al 5% a sei mesi.5% a sei mesi.

• Causa più frequente: occlusione completa di una Causa più frequente: occlusione completa di una coronaria maggiore conseguente ad una coronaria maggiore conseguente ad una trombosi intraluminale insorta su una placca trombosi intraluminale insorta su una placca complicata.complicata.

• Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.

Introduzione (1)Introduzione (1)

In presenza di un quadro clinico In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica suggestivo di ischemia miocardica

acuta, i pazienti, con evidenza all’acuta, i pazienti, con evidenza all’ECGECG di di un un sopraslivellamento persistente sopraslivellamento persistente del tratto STdel tratto ST (o di un (o di un BBSxBBSx di nuova di nuova

insorgenza), dovrebbero essere insorgenza), dovrebbero essere sottoposti, quanto più rapidamente sottoposti, quanto più rapidamente possibile, a terapia di possibile, a terapia di riperfusione riperfusione

coronaricacoronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi). .

Introduzione (2)Introduzione (2)

Morrow, Circulation 2000

Caso clinicoCaso clinico

• R.F.; 62 anni; sesso maschile.R.F.; 62 anni; sesso maschile.• Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso

da 15 aa).da 15 aa).• Ipertensione arteriosa in terapia con Ipertensione arteriosa in terapia con

Amlodipina 10 mg/die.Amlodipina 10 mg/die.• Nessun altro fattore di rischio per CAD.Nessun altro fattore di rischio per CAD.• Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore

toracico di tipo oppressivo, irradiato al toracico di tipo oppressivo, irradiato al giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due ore.ore.

Caso clinico (1)Caso clinico (1)

• E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-2/6 L).2/6 L).

• Torace: negativo per stasi (Killip 1).Torace: negativo per stasi (Killip 1).

• P.A.: 150/90 mmHg.P.A.: 150/90 mmHg.

Caso clinico (2)Caso clinico (2)

Terapia medica:Terapia medica:

ASA;ASA;eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso

corporeo);corporeo);nitroderivati;nitroderivati;atenololo;atenololo;clopidogrel ed abciximab non disponibili su clopidogrel ed abciximab non disponibili su

automedica.automedica.

Caso clinico (3)Caso clinico (3)

Angiografia coronaricaAngiografia coronarica Tronco comune:Tronco comune: indenne.indenne. Arteria discendente anteriore:Arteria discendente anteriore: stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale.stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale. Arteria circonflessa:Arteria circonflessa: indenne.indenne. Arteria coronaria destra:Arteria coronaria destra: stenosi subcritica (50%) al secondo tratto.stenosi subcritica (50%) al secondo tratto.

PCI su IVA (stent metallico) PCI su IVA (stent metallico) TIMI 3TIMI 3

Caso clinico (4)Caso clinico (4)

EcocardiogrammaEcocardiogramma • moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%) moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%)

con acinesia dell’apice e della metà distale del SIV e della con acinesia dell’apice e della metà distale del SIV e della parete antero-laterale.parete antero-laterale.

Dosaggio seriato degli enzimi di citolisiDosaggio seriato degli enzimi di citolisi• CPK max: 1.719 U/l (valori normali: 10-165 U/l);CPK max: 1.719 U/l (valori normali: 10-165 U/l);• sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l);sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l);• LDHLDH max: 1.051 U/l (valori normali: 240-480 U/l).max: 1.051 U/l (valori normali: 240-480 U/l).

Assetto lipidicoAssetto lipidico• Colesterolo totale: 215 mg/dl;Colesterolo totale: 215 mg/dl;• Colesterolo HDL: 53 mg/dl;Colesterolo HDL: 53 mg/dl;• Colesterolo LDL: 147 mg/dl.Colesterolo LDL: 147 mg/dl.

Caso clinico (5)Caso clinico (5)

Terapia alla dimissione:Terapia alla dimissione:

Acido acetilsalicilico 100 mg/dieAcido acetilsalicilico 100 mg/dieClopidogrel 75 mg/dieClopidogrel 75 mg/dieRamipril 5 mg/dieRamipril 5 mg/dieAtenololo 50 mg/die Atenololo 50 mg/die Atorvastatina 40 mg/dieAtorvastatina 40 mg/diePufa 1 g/diePufa 1 g/die

Caso clinico (6)Caso clinico (6)

Controllo ad un meseControllo ad un mese

Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare sinistra globale con ipocinesia dell’apice.sinistra globale con ipocinesia dell’apice.

Terapia confermata con titolazione dell’atenololo a 100 Terapia confermata con titolazione dell’atenololo a 100 mg/die.mg/die.

Controllo a sei mesiControllo a sei mesi

Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.

DiscussioneDiscussione

Attualmente: non superiorità di una particolare terapia di riperfusione coronarica per tutti i pazienti affetti da STEMI, sempre e comunque.

L’obiettivo è la diagnosi ed il trattamento, quanto più precoce possibile, degli STEMI:

• terapia fibrinolitica entro 30 minuti dal primo contatto medico (door-to-needle);

• PCI entro 90 minuti dal primo contatto medico (door-to-balloon).

Discussione (1)Discussione (1)

0

5

10

15

20

MorteMorte Rec. IMARec. IMA Rec. isch.Rec. isch. StrokeStroke Sang. Sang. magg.magg.

7

9

2

76

21

1 2

5

7

p 0.0002p 0.0001

p 0.0001

p 0.0004

p 0.032

Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi)Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi)

PCIPCI

FibrinolisiFibrinolisi

Fre

qu

en

za (

%)

Fre

qu

en

za (

%) n = 7739n = 7739

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13

Discussione (2)Discussione (2)

Controindicazioni Controindicazioni assoluteassolute

Fibrinolisi: controindicazioniFibrinolisi: controindicazioni

Controindicazioni Controindicazioni relativerelative• Pregressa emorragia cerebralePregressa emorragia cerebrale

• Lesione vascolare cerebrale Lesione vascolare cerebrale notanota

• Neoplasia intracranica notaNeoplasia intracranica nota• Ictus ischemico negli ultimi 3 Ictus ischemico negli ultimi 3

mesimesi• Sospetta dissezione aorticaSospetta dissezione aortica• Sanguinamento attivoSanguinamento attivo• Diatesi emorragicaDiatesi emorragica• Trauma cranico negli ultimi 3 Trauma cranico negli ultimi 3

mesimesi

• Anamnesi di ipertensione Anamnesi di ipertensione severa, poco controllata severa, poco controllata

• Elevati valori pressori Elevati valori pressori all’ammissione (PA > 180/110 all’ammissione (PA > 180/110 mmHg)mmHg)

• Pregresso ictus ischemico (> 3 Pregresso ictus ischemico (> 3 mesi)mesi)

• RCP (> 10 minuti) RCP (> 10 minuti) • Chirurgia maggiore (< 3 Chirurgia maggiore (< 3

settimane)settimane)• Recente sanguinamento internoRecente sanguinamento interno• Puntura vascolare non Puntura vascolare non

comprimibilecomprimibile• GravidanzaGravidanza• Ulcera peptica attivaUlcera peptica attiva• TAOTAO

Discussione (3)Discussione (3)

Fibrinolisi vs PCI: timingFibrinolisi vs PCI: timing

Favorevole Favorevole PCIPCIFavorevole fibrinolisiFavorevole fibrinolisi

Diff

ere

nza

di ri

sch

io a

ssolu

to d

i m

ort

e (

%)

Diff

ere

nza

di ri

sch

io a

ssolu

to d

i m

ort

e (

%)

3030 40 50 60 70 8040 50 60 70 80

PCI-Ritardo (minuti)PCI-Ritardo (minuti)

1010 −

55 −

00 −

-5-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬

Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824

STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeutichePrimo passoPrimo passo: valutazione del tempo e del : valutazione del tempo e del

rischiorischio

Tempo Tempo precoronaricprecoronaric

oo

Tempo per il Tempo per il trasporto in trasporto in

sala di sala di emodinamicaemodinamica

STEMI risk STEMI risk scorescore

Rischi della Rischi della fibrinolisifibrinolisi

Discussione (4)Discussione (4)

STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeuticheSecondo passoSecondo passo: scelta del trattamento: scelta del trattamento

Discussione (5)Discussione (5)

Immediata disponibilità della sala di Immediata disponibilità della sala di emodinamicaemodinamica

PCI primariaPCI primaria Fibrinolisi generalmente preferita

Presentazione precoce ( Presentazione precoce ( ≤≤ 3 ore dall’esordio dei sintomi e 3 ore dall’esordio dei sintomi e latenza della strategia invasiva)latenza della strategia invasiva)

Strategia invasiva non possibileStrategia invasiva non possibile Laboratorio di emodinamica occupato/non disponibile Accesso vascolare difficile Latenza della strategia invasivaLatenza della strategia invasiva Durata del trasporto prolungata

Door-to-balloon > 90 minuti > 1 ora vs fibrinolisi immediata

STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeuticheSecondo passoSecondo passo: scelta del trattamento: scelta del trattamento

Discussione (6)Discussione (6)

Strategia invasiva generalmente preferita Disponibilità della sala di emodinamicaDisponibilità della sala di emodinamica

Door-to-balloon < 90 minuti Controindicazioni alla fibrinolisiControindicazioni alla fibrinolisi STEMI ad alto rischioSTEMI ad alto rischio Killip ≥ 3. Presentazione tardivaPresentazione tardiva > 3 ore dall’esordio dei sintomi Diagnosi di STEMI dubbiaDiagnosi di STEMI dubbia

Immediata disponibilità della sala di Immediata disponibilità della sala di emodinamicaemodinamica

PCI primariaPCI primaria

FibrinolisiFibrinolisi

ConclusioniConclusioni

In assenza di controindicazioni, la In assenza di controindicazioni, la terapia fibrinolitica dovrebbe essere terapia fibrinolitica dovrebbe essere

somministrata a tutti i pazienti somministrata a tutti i pazienti affetti da STEMI (sopraslivellamento affetti da STEMI (sopraslivellamento

del tratto ST o BBSx di nuova, o del tratto ST o BBSx di nuova, o presunta tale, comparsa), con presunta tale, comparsa), con insorgenza dei sintomi nelle insorgenza dei sintomi nelle

precedenti 12 ore.precedenti 12 ore.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

PCI primariaPCI primaria

Conclusioni (1)Conclusioni (1)

Pazienti con STEMI o con nuovo Pazienti con STEMI o con nuovo (o presunto tale) BBSx. (o presunto tale) BBSx.

PCI della “culprit lesion” entro 12 PCI della “culprit lesion” entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomiore dall’insorgenza dei sintomi

Door to balloon < 90 minutiDoor to balloon < 90 minuti

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

PCI primariaPCI primaria

Conclusioni (2)Conclusioni (2)

PCI primaria è da preferire quando PCI primaria è da preferire quando il tempo precoronarico > 3 ore. il tempo precoronarico > 3 ore.

PCI primaria dovrebbe essere PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con scompenso eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo e/o cardiaco congestizio severo e/o edema polmonare acuto ed edema polmonare acuto ed insorgenza dei sintomi nelle insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore.precedenti 12 ore.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII