Trattamento in Rete Trattamento in Rete Interospedaliera di un Infarto Interospedaliera di un Infarto Miocardico Acuto ST ElevatoMiocardico Acuto ST Elevato
Villa Cappugi, Pistoia Villa Cappugi, Pistoia 16 Febbraio 200816 Febbraio 2008
Dott. Stefano StroppaDott. Stefano StroppaU.O. di Cardiologia Ospedale del “Ceppo” PistoiaU.O. di Cardiologia Ospedale del “Ceppo” Pistoia
IntroduzioneIntroduzione
• Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti Infarto miocardico acuto: necrosi di cardiomiociti conseguenza di un’ischemia prolungata.conseguenza di un’ischemia prolungata.
• Elevata incidenza (stimati 500.000/anno STEMI Elevata incidenza (stimati 500.000/anno STEMI negli USA) con mortalità complessiva intorno al negli USA) con mortalità complessiva intorno al 5% a sei mesi.5% a sei mesi.
• Causa più frequente: occlusione completa di una Causa più frequente: occlusione completa di una coronaria maggiore conseguente ad una coronaria maggiore conseguente ad una trombosi intraluminale insorta su una placca trombosi intraluminale insorta su una placca complicata.complicata.
• Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.Diagnosi: criteri clinici, biochimici e strumentali.
Introduzione (1)Introduzione (1)
In presenza di un quadro clinico In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica suggestivo di ischemia miocardica
acuta, i pazienti, con evidenza all’acuta, i pazienti, con evidenza all’ECGECG di di un un sopraslivellamento persistente sopraslivellamento persistente del tratto STdel tratto ST (o di un (o di un BBSxBBSx di nuova di nuova
insorgenza), dovrebbero essere insorgenza), dovrebbero essere sottoposti, quanto più rapidamente sottoposti, quanto più rapidamente possibile, a terapia di possibile, a terapia di riperfusione riperfusione
coronaricacoronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi). .
Introduzione (2)Introduzione (2)
Morrow, Circulation 2000
Caso clinicoCaso clinico
• R.F.; 62 anni; sesso maschile.R.F.; 62 anni; sesso maschile.• Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso Ex fumatore (ca. 15 sigg/die/20 aa; smesso
da 15 aa).da 15 aa).• Ipertensione arteriosa in terapia con Ipertensione arteriosa in terapia con
Amlodipina 10 mg/die.Amlodipina 10 mg/die.• Nessun altro fattore di rischio per CAD.Nessun altro fattore di rischio per CAD.• Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore Attivazione del P.E.T. per episodio di dolore
toracico di tipo oppressivo, irradiato al toracico di tipo oppressivo, irradiato al giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due giugulo e ad entrambe le spalle, da circa due ore.ore.
Caso clinico (1)Caso clinico (1)
• E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-E.O. cardiaco: soffio sistolico apicale (1-2/6 L).2/6 L).
• Torace: negativo per stasi (Killip 1).Torace: negativo per stasi (Killip 1).
• P.A.: 150/90 mmHg.P.A.: 150/90 mmHg.
Caso clinico (2)Caso clinico (2)
Terapia medica:Terapia medica:
ASA;ASA;eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso eparina non frazionata (bolo + infusione sec. peso
corporeo);corporeo);nitroderivati;nitroderivati;atenololo;atenololo;clopidogrel ed abciximab non disponibili su clopidogrel ed abciximab non disponibili su
automedica.automedica.
Caso clinico (3)Caso clinico (3)
Angiografia coronaricaAngiografia coronarica Tronco comune:Tronco comune: indenne.indenne. Arteria discendente anteriore:Arteria discendente anteriore: stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale.stenosi subocclusiva (99%) al tratto prossimale. Arteria circonflessa:Arteria circonflessa: indenne.indenne. Arteria coronaria destra:Arteria coronaria destra: stenosi subcritica (50%) al secondo tratto.stenosi subcritica (50%) al secondo tratto.
PCI su IVA (stent metallico) PCI su IVA (stent metallico) TIMI 3TIMI 3
Caso clinico (4)Caso clinico (4)
EcocardiogrammaEcocardiogramma • moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%) moderata disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF: 40%)
con acinesia dell’apice e della metà distale del SIV e della con acinesia dell’apice e della metà distale del SIV e della parete antero-laterale.parete antero-laterale.
Dosaggio seriato degli enzimi di citolisiDosaggio seriato degli enzimi di citolisi• CPK max: 1.719 U/l (valori normali: 10-165 U/l);CPK max: 1.719 U/l (valori normali: 10-165 U/l);• sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l);sGOT max: 225 U/l (valori normali: 5-40 U/l);• LDHLDH max: 1.051 U/l (valori normali: 240-480 U/l).max: 1.051 U/l (valori normali: 240-480 U/l).
Assetto lipidicoAssetto lipidico• Colesterolo totale: 215 mg/dl;Colesterolo totale: 215 mg/dl;• Colesterolo HDL: 53 mg/dl;Colesterolo HDL: 53 mg/dl;• Colesterolo LDL: 147 mg/dl.Colesterolo LDL: 147 mg/dl.
Caso clinico (5)Caso clinico (5)
Terapia alla dimissione:Terapia alla dimissione:
Acido acetilsalicilico 100 mg/dieAcido acetilsalicilico 100 mg/dieClopidogrel 75 mg/dieClopidogrel 75 mg/dieRamipril 5 mg/dieRamipril 5 mg/dieAtenololo 50 mg/die Atenololo 50 mg/die Atorvastatina 40 mg/dieAtorvastatina 40 mg/diePufa 1 g/diePufa 1 g/die
Caso clinico (6)Caso clinico (6)
Controllo ad un meseControllo ad un mese
Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare Ecocardiogramma: buona funzione sistolica ventricolare sinistra globale con ipocinesia dell’apice.sinistra globale con ipocinesia dell’apice.
Terapia confermata con titolazione dell’atenololo a 100 Terapia confermata con titolazione dell’atenololo a 100 mg/die.mg/die.
Controllo a sei mesiControllo a sei mesi
Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), Test ergometrico, in wash farmacologico (atenololo), massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.massimale, negativo per ischemia miocardica inducibile.
DiscussioneDiscussione
Attualmente: non superiorità di una particolare terapia di riperfusione coronarica per tutti i pazienti affetti da STEMI, sempre e comunque.
L’obiettivo è la diagnosi ed il trattamento, quanto più precoce possibile, degli STEMI:
• terapia fibrinolitica entro 30 minuti dal primo contatto medico (door-to-needle);
• PCI entro 90 minuti dal primo contatto medico (door-to-balloon).
Discussione (1)Discussione (1)
0
5
10
15
20
MorteMorte Rec. IMARec. IMA Rec. isch.Rec. isch. StrokeStroke Sang. Sang. magg.magg.
7
9
2
76
21
1 2
5
7
p 0.0002p 0.0001
p 0.0001
p 0.0004
p 0.032
Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi)Prognosi a breve termine (PCI vs fibrinolisi)
PCIPCI
FibrinolisiFibrinolisi
Fre
qu
en
za (
%)
Fre
qu
en
za (
%) n = 7739n = 7739
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13
Discussione (2)Discussione (2)
Controindicazioni Controindicazioni assoluteassolute
Fibrinolisi: controindicazioniFibrinolisi: controindicazioni
Controindicazioni Controindicazioni relativerelative• Pregressa emorragia cerebralePregressa emorragia cerebrale
• Lesione vascolare cerebrale Lesione vascolare cerebrale notanota
• Neoplasia intracranica notaNeoplasia intracranica nota• Ictus ischemico negli ultimi 3 Ictus ischemico negli ultimi 3
mesimesi• Sospetta dissezione aorticaSospetta dissezione aortica• Sanguinamento attivoSanguinamento attivo• Diatesi emorragicaDiatesi emorragica• Trauma cranico negli ultimi 3 Trauma cranico negli ultimi 3
mesimesi
• Anamnesi di ipertensione Anamnesi di ipertensione severa, poco controllata severa, poco controllata
• Elevati valori pressori Elevati valori pressori all’ammissione (PA > 180/110 all’ammissione (PA > 180/110 mmHg)mmHg)
• Pregresso ictus ischemico (> 3 Pregresso ictus ischemico (> 3 mesi)mesi)
• RCP (> 10 minuti) RCP (> 10 minuti) • Chirurgia maggiore (< 3 Chirurgia maggiore (< 3
settimane)settimane)• Recente sanguinamento internoRecente sanguinamento interno• Puntura vascolare non Puntura vascolare non
comprimibilecomprimibile• GravidanzaGravidanza• Ulcera peptica attivaUlcera peptica attiva• TAOTAO
Discussione (3)Discussione (3)
Fibrinolisi vs PCI: timingFibrinolisi vs PCI: timing
Favorevole Favorevole PCIPCIFavorevole fibrinolisiFavorevole fibrinolisi
Diff
ere
nza
di ri
sch
io a
ssolu
to d
i m
ort
e (
%)
Diff
ere
nza
di ri
sch
io a
ssolu
to d
i m
ort
e (
%)
3030 40 50 60 70 8040 50 60 70 80
PCI-Ritardo (minuti)PCI-Ritardo (minuti)
1010 −
55 −
00 −
-5-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬
Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824
STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeutichePrimo passoPrimo passo: valutazione del tempo e del : valutazione del tempo e del
rischiorischio
Tempo Tempo precoronaricprecoronaric
oo
Tempo per il Tempo per il trasporto in trasporto in
sala di sala di emodinamicaemodinamica
STEMI risk STEMI risk scorescore
Rischi della Rischi della fibrinolisifibrinolisi
Discussione (4)Discussione (4)
STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeuticheSecondo passoSecondo passo: scelta del trattamento: scelta del trattamento
Discussione (5)Discussione (5)
Immediata disponibilità della sala di Immediata disponibilità della sala di emodinamicaemodinamica
PCI primariaPCI primaria Fibrinolisi generalmente preferita
Presentazione precoce ( Presentazione precoce ( ≤≤ 3 ore dall’esordio dei sintomi e 3 ore dall’esordio dei sintomi e latenza della strategia invasiva)latenza della strategia invasiva)
Strategia invasiva non possibileStrategia invasiva non possibile Laboratorio di emodinamica occupato/non disponibile Accesso vascolare difficile Latenza della strategia invasivaLatenza della strategia invasiva Durata del trasporto prolungata
Door-to-balloon > 90 minuti > 1 ora vs fibrinolisi immediata
STEMI: opzioni terapeuticheSTEMI: opzioni terapeuticheSecondo passoSecondo passo: scelta del trattamento: scelta del trattamento
Discussione (6)Discussione (6)
Strategia invasiva generalmente preferita Disponibilità della sala di emodinamicaDisponibilità della sala di emodinamica
Door-to-balloon < 90 minuti Controindicazioni alla fibrinolisiControindicazioni alla fibrinolisi STEMI ad alto rischioSTEMI ad alto rischio Killip ≥ 3. Presentazione tardivaPresentazione tardiva > 3 ore dall’esordio dei sintomi Diagnosi di STEMI dubbiaDiagnosi di STEMI dubbia
Immediata disponibilità della sala di Immediata disponibilità della sala di emodinamicaemodinamica
PCI primariaPCI primaria
FibrinolisiFibrinolisi
ConclusioniConclusioni
In assenza di controindicazioni, la In assenza di controindicazioni, la terapia fibrinolitica dovrebbe essere terapia fibrinolitica dovrebbe essere
somministrata a tutti i pazienti somministrata a tutti i pazienti affetti da STEMI (sopraslivellamento affetti da STEMI (sopraslivellamento
del tratto ST o BBSx di nuova, o del tratto ST o BBSx di nuova, o presunta tale, comparsa), con presunta tale, comparsa), con insorgenza dei sintomi nelle insorgenza dei sintomi nelle
precedenti 12 ore.precedenti 12 ore.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
PCI primariaPCI primaria
Conclusioni (1)Conclusioni (1)
Pazienti con STEMI o con nuovo Pazienti con STEMI o con nuovo (o presunto tale) BBSx. (o presunto tale) BBSx.
PCI della “culprit lesion” entro 12 PCI della “culprit lesion” entro 12 ore dall’insorgenza dei sintomiore dall’insorgenza dei sintomi
Door to balloon < 90 minutiDoor to balloon < 90 minuti
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
PCI primariaPCI primaria
Conclusioni (2)Conclusioni (2)
PCI primaria è da preferire quando PCI primaria è da preferire quando il tempo precoronarico > 3 ore. il tempo precoronarico > 3 ore.
PCI primaria dovrebbe essere PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con scompenso eseguita nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio severo e/o cardiaco congestizio severo e/o edema polmonare acuto ed edema polmonare acuto ed insorgenza dei sintomi nelle insorgenza dei sintomi nelle precedenti 12 ore.precedenti 12 ore.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
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