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ORTOTTICA E POSTURA nella lettura a luce naturale ed artificiale

Ortottista Ass. in Oftalmologia NICOLO’ CECCARELLI

A.O. polo Universitario “Luigi Sacco” - MILANO

5° CONGRESSO NAZIONALE AIMO Roma, 07 Novembre 2014

Corso Interprofessionale di Ergonomia della Visione

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Utilità illuminazione nella visione (l’effetto illuminotecnico sull’Ortottica)

Soglia luminosa: livello minimo di luminanza che permette di:

1) Localizzazione (movimenti vergenza) 2) Identificazione (movimenti di accomodazione) 3) Elaborazione (interpretazione di ciò che si vede)

Soglia cromatica: Valore minimo di luminanza fotopica che permette la

percezione cromatica

La visione è un sistema complesso e specializzato che raccoglie ed elabora gli

stimoli luminosi.

la luce (illuminazione) riveste un ruolo fondamentale nella visione, illuminando l’oggetto d’interesse permette la sua identificazione nello spazio

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LETTURA e SCRITTURA nel futuro? (UTILIZZO COMPUTER/TABLET)

Il Lavoro al computer (VDT) può rappresentare un impegno visivo ravvicinato (33-70cm), statico e contratto nel tempo o con continui salti da un’immagine all’altra, viene considerata un’attività a rischio per la

visione. Per vedere nitidamente a queste distanze il sistema visivo deve continuamente regolare la messa a fuoco e spostare gli occhi in

modo veloce e preciso da un punto all’altro. IMPORTANTE LA PREVENZIONE!

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Utilità illuminazione nella visione (l’effetto illuminotecnico sull’Ortottica e la postura)

La quantità di luce influisce sulla soglia luminosa e sull’abbagliamento, determina la risposta fisiologica dell’adattamento del diametro pupillare e può influire sulla scelta di utilizzo dei fotoricettori (retina periferica o centrale)

La qualità della luce (spettro luminoso) influisce a livello della percezione cromatica ed indirettamente sull’effetto scattering dovuto alla luce blu, stimolazione selettiva dei fotoricettori

Vantaggi ottico-fisiologici della miosi: - Aumento profondità campo - Aumento profondità di fuoco - Riduzione effetto abbagliamento - Riduzione aberrazioni sistemi ottici

Vantaggi ottico-fisiologici della midriasi: - Aumento quantità luminosa

Vantaggi ottico-fisiologici di buono spettro: - Aumento resa cromatica - Riduzione effetto metamerismo - Riduzione interazioni contorni (effetto Bezold)

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Vantaggi nell’illuminazione con luce naturale ed artificiale

Vantaggi Luce Naturale 1) Solitamente maggior spettro luminoso 2) Nessun sfarfallio 3) Garanzia equilibrio del ritmo circadiano

(produzione melatonina notturna)* 4) Evoca segno caratteristico di chiusura

di un occhio nelle exotropie intermittenti**

Vantaggi Luce Artificiale 1) Quantità luce regolabile in base

alle esigenze 2) Qualità spettro standardizzata e garantita nel tempo 3) Aumento presenza di luce al

bisogno (maggior attività visiva)

Stress ed Efficienza visiva

*Wright et al. (2001) , Thapan K, Arendt J, Skene DJ, (2001), Berman, S.M. and Clear R.D., (2008), Leonid et al. (2005) **Frosini (1998) e Von Noorden (1993)

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Principali disturbi nell’attività con illuminazione scorretta:

ASTENOPIA: Discomfort visivo che se correlato ad un impegno visivo in un significativo periodo di tempo, si

può manifestare con alcuni dei seguenti sintomi :

SINDROME ASTENOPICA:

1) Astenopia Occupazionale (Visite ERGOFTALMOLOGIA)

2) Astenopia Scolastica (OFT.PEDIATRICA 6 anni)

3) Astenopia da Videogioco (OFT.PEDIATRICA 3-6 anni)

Possibili cause: -Illuminazione scorretta -Postura scorretta -Abilità Visive deficitarie -Corr. ottica inadeguata -Microclima sfavorevole -Postazione inadeguata

sono classificabili* in: 1) Maggior affaticamento mentale (difficilmente classificabili) 2) Disturbi muscolo-scheletrici (manifestano in dolori al collo e alla schiena) 3) Disturbi visivi (sindrome astenopica)

bruciore, secchezza, lacrimazione, ammiccamento frequente, fotofobia, sensazione corpo estraneo, cefalea, pesantezza oculare, gonfiore oculare, stanchezza visiva/generale, visione annebbiata/fluttuante (L-I-V), diplopia,…

* Carbone U. (2011)

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ILLUMINAZIONE durante utilizzo VDT e durante LETTURA/SCRITTURA/STUDIO:

L’intensità della luce non deve essere troppo forte (abbagliamento) né troppo debole (fatica a discriminare, in particolarmodo i colori), fatica accomodativa indotta dalla

midriasi…ideale luce 200-400 lux

ABBAGLIAMENTO*: A) Diretto – Indiretto (riflesso) – non omogeneo B) Debilitante o fisiologico – Molesto o psicologico

L’Abbagliamento provoca riduzione sensibilità al contrasto che induce abbassamento del visus; il soggetto potrebbe assumete postura

scorretta per ovviare ad un’ illuminazione scorretta

I requisiti di illuminazione (D.Lgs. 81/08 e D.Lgs 106/09) devono soddisfare*:

1) Comfort visivo

2) Prestazione visiva

3) Sicurezza

* Carbone U. (2011)

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Possibilmente usare la luce naturale del sole posta di lato (evitare abbagliamento) oscurabile all’occorrenza o avere una luce ambientale artificiale con ampio spettro nel

visibile con modalità diffusa (meglio se indiretta) oltre che una luce diretta posta sopra il testo o di lato o alle spalle (meglio a sx) calda (2700°K) o fredda (4500°K) purchè eviti

abbagliamenti/riflessi diretti o indiretti. L’illuminamento delle aree immediatamente circostanti può essere più basso di quello del compito visivo ma non deve essere minore di

circa 2/3 dell’illuminamento dell’area di lavoro* (UNI EN 12464-1 Luce e illuminazione )

Evitare condizioni sfavorevoli di illuminazione: a) L’eccesso o l’insufficienza di illuminazione dell’ambiente e nell’attività visiva b) Presenza di riflessi da superfici lucide c) La luce diretta proveniente dalle finestre o da fonti artificiali non adeguatamente

schermate d) La presenza di superfici di colore estremo (bianco/nero) e) La scarsa definizione dei caratteri osservati (contrasto-illuminazione)

* Bettega S. (2011)

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La postura scorretta è una delle cause più frequenti della maggior parte dei dolori del nostro corpo e colpisce più del 90% della popolazione, provocando disagi come insonnia, vertigini e difficoltà di concentrazione.

IGIENE VISIVA: POSTURA SCORRETTA

Postura scorretta Postura corretta

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Sostegno alla schiena: Idealmente mantenere una postura

rilassata con appoggio della schiena,

mano libera aperta appoggiata sul banco

IGIENE VISIVA: consigli sulla postura durante VDT e LETTURA/SCRITTURA/STUDIO:

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ABILTA’ VISIVE da indagare 1) Escludere anomalie della motilità oculare (intrinseca ed estrinseca)

specie se sintomatiche 2) Garantire adeguata correzione ottica (bilanciata opportunamente)

per tutte le distanze (L-I-V) che garantisca un buon visus 3) Analizzare la postazione di lavoro in funzione delle caratteristiche

oculomotorie del soggetto

Anomalie motilità oculare: 1) Strabismi acquisiti (forme acute e paralitiche) 2) Strabismi restrittivi con PAC scomode 4) Eteroforie facilmente scompensabili (exotropie intermittenti) 5) Eteroforie ampie sintomatiche 6) Deficit/insufficienza di convergenza 7) Deficit/insufficienza di accomodazione 8) Ipermetropia sottocorretta/slatentizzata sintomatica

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MOVIMENTI di VERSIONE (9 Posizioni Sguardo: movimenti congiunti degli occhi)

Escludere PAC o posture insorti a causa di disturbi della motilità oculare

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EXOTROPIA INTERMITTENTE *: Segno caratteristico: chiusura occhio alla luce intensa (fotofobia) Epidemiologicamente più frequente nei paesi soleggiati (?) Varie spiegazioni del fenomeno:

Chiusura di un OCCHIO in presenza di una luce forte (solitamente luce naturale)

La luce intensa: 1) Riduce la soppressione? che stimolerebbe la comparsa di diplopia (però non sempre confermata) 2) Aumenta la soppressione? che diminuisce lo stimolo fusionale aumentando la deviazione

* Frosini R.(2013)

3) Riduce soppressione creando elemento di disturbo che diminuirebbe lo stimolo fusionale?

Attualmente nulla è stato provato!

CONSIGLIO PRATICO: per mettere in evidenza unexotropia intermittente che non si riesce ad evocare, se c’è luce naturale intesa fare guardare fuori dalla finestra un oggetto lontano ed eseguire un CT

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Principali Abilità visive coinvolte nell’astenopia

ABILITA’ di ACCOMODAZIONE 1) Accomodazione Sfuocamento (Riflessa) 2) Accomodazione Fusionale (Vergenza) 3) Accomodazione Prossimale 4) Accomodazione Tonica (Tono basale)

A) ACCOMODAZIONE DINAMICA 1) Ampiezza Accomodativa 2) Prontezza Accomodativa (Flessibilità o Fluidità) B) ACCOMODAZIONE STATICA 1) Accuratezza Accomodativa 2) Stabilità Accomodativa

ABILITA’ di CONVERGENZA 1) Vergenza Fusionale 2) Vergenza Accomodativa (Accom.) 3) Vergenza Prossimale 4) Vergenza Tonica (di base) A) CONVERGENZA DINAMICA

1) PPC dinamico (Ro/Re, Ogg/Sogg) 2) PRC dinamico (exotropia interm.) B) CONVERGENZA STATICA 1) PPC statico 2) Ampiezza Fusiva L/V (Conv Rel -/+)

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DISTANZA DI HARMON Indica la distanza confortevole di lettura e la distanza dalla quale gli occhi e le

mani possono lavorare con la massima efficienza evitando tensioni della muscolatura del collo, del torace, dell’addome e compressione dello stomaco.

HARMON eseguì circa 40.000 misure su individui con normali capacità visive nel 1940 in Texas; escluse

pochissime eccezioni la differenza tra questa dimensione e quella della reale linea di sguardo non si rilevò oltre ±3 cm

distanza di HARMON in media è circa 33-40cm

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Abilità di Convergenza

PPC ro: indica il punto di rottura

della Visione Binoculare

PPC re: indica il limite della fragilità della

Visione Binoculare

Distanza di lettura: indica un riflesso visivo posturale (RIVIPO), che idealmente dovrebbe essere alla distanza di HARMON

OK, buon confort

Confort limitato con probabile astenopia

Astenopia con visione binoculare labile nella lettura

Ampiezza Fusiva: convergenza Relativa (+/-)

Convergenza Relativa Positiva (B.E.): Convergenza Relativa Negativa (B.I.):

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IGIENE VISIVA: consigli durante LETTURA e STUDIO:

Riduzione disturbi astenopici: durante lo studio prolungato, concedere brevi pause ed interruzioni (ridurre sindrome astenopica)

Quando si legge per molto tempo (> 45 minuti continuativi), o si lavora al VDT (> 30 minuti continuativi), è bene concedersi una pausa (DLgs 81/2008 indica 15 minuti ogni

2 ore!), mentre è possibile concedersi delle interruzioni ogni volta che ne si sente il bisogno (attenzione però a non distrarsi troppo perché risulta poi controproducente sul rendimento…) guardando qualcosa oltre i 3 metri, (azzeramento o “settaggio visione”) idealmente fuori dalla finestra (rilassandosi). In questo modo il sistema visiva si rilassa

(si evita il sovraccarico) e se ne mantiene la flessibilità.

Grazie per l’attenzione

Riferimenti bibliografici:

14) Wright, K., P.,Jr., Hughes, R., J., Kronauer, R.E., Dijk, D., J., Czeisler, C., A., (2001) Intrinsic near-24-h pacemaker period determines limits of circadian entrainment to a weak synchronizer in humans, Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 98(24): 14027-32

6) Carbone U. (2011) Effetti della luce sull’uomo: benefici e danni, Giornale Italiano di Ortottica – Volume IV: 86-89 ISSN 1973-5170

15) Thapan K, Arendt J, Skene DJ, (2001) An action spectrum for melatonin suppression: evidence for a novel non-rod, non-cone photoreceptor system in humans, Journal of Physiology, 535, 261–267.

2) Berman, S.M. and Clear R.D., (2008), Past visual studies can support a novel human photoreceptor. Light and Engineering, v. 16, no. 2, p. 88-94

16) Leonid, K., Casper R.F., Hawa R.J., Perelman P., Chung S.H., Sokalsky S., Shapiro C.M., (2005) Blocking Low-Wavelength Light Prevents Nocturnal Melatonin Suppression with No Adverse Effect on Performance during Simulated Shift Work, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(5):2755–2761

17) Normative UNI-EN-12464-1

3) Bettega S. (2011) Luce ed ergonomia visiva, Giornale Italiano di Ortottica – Volume IV: 127-129 ISSN 1973-5170

10) Jenkins F.A. White H.E. (1957) FUNDAMENTALS OF OPTICS, McGraw-Hill Book Company

8) Frosini R. et Al (1998) Diagnosi e terapia dello strabismo e delle anomalie oculomotorie. See Editrice

9) Frosini R.(2013) titolo relazione: EXODEVIAZIONI, presentata al XX Incontro di Strabologia e Neuroftalmologia, Bosisio Parini

1) Bagolini B, Zanasi M (2007) STRABOLOGIA: diagnosi e terapia dello strabismo e del nistagmo. Verduci Editore ISBN 88-7620-748-1 ISBN 978-88-7620-748-8

7) Colombini D., De Marco F., Meroni M., Occhipinti E., Petri A., Soccio A., Tosatto E., Vimercati C., Scarselli R., Palmi S.: Screening ergoftalmologici in addetti a VDT: valutazione comparata di protocolli differenziati da applicare in funzione delle caratteristiche di esposizione a carico visivo. Prevenzione oggi, ISPESL n°3-4, 1997.

13) Piccoli B. (2006) Funzioni visive e attività lavorative. Impegno visivo ed ambiente di lavoro: valutazione e quantificazione, Seminari di Medicina del Lavoro 2006, Scuola di Specializzazione di Medicina del Lavoro, Università degli studi di Genova, Genova 7 giugno 2006.

5) Bottin D., Balzano A., Ceccarell iN.D., (2009) Relazione Interregionale AIOrAO Veneto, Lombardia, Trentino Alto Adige 08/11/2009, atti a cura di N.D.Ceccarelli “Proposta di un protocollo per il training ortottico nell’adulto”, Prisma n° 2/2009

4) Bettaga S., Ceccarelli N.D. (2007) Protocollo esame ergoftalmologico: proposta per l’ortottista assistente in oftalmologia, Notiziario di Agg. prof. AIOrAO “PRISMA” n° 2, pag. 8-10.

11) Noorden Von GK (1993), Visione Binoculare e motilità oculare: teoria e trattamento dello strabismo, Medical Books, cap 15: 396

12) Paliaga G.P., I vizi di refrazione (IV Edizione 2008), Edizione Minerva Medica