O S P E DALE E TERRITORIO R O MA 15 17 MAGGIO 2014 Settembre... · p reziosissimi come la dott.ssa...

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ANTONIO PRIMAVERA

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Paolo Chioatto (Vicenza)Antonio De Giovanni (Pavia)Vincenzo Fiore (Tivoli)Gianfranco Fonte (Torino)Andrea Galanti (Tivoli)Matteo Grezzana (Verona)

Rosa Maria Mereu (Cagliari)Salvatore Raffa (Roma)Barbara Rosso (Torino)Domenico Sabatini (S. Benedetto del T.)Rosanna Termini (Palermo)

Gianfranco Conati (Belluno)Silvio Costantini (Rimini)Carlo D’Angelo (Pescara)Francesco De Filippi (Sondrio)Alberto Ferrari (Reggio Emilia)Filippo Luca Fimognari (Cosenza)Massimo Fini (Roma)Fabrizio Franchi (PiacenzaLuigi Giuseppe Grezzana (Verona)Biagio Antonio Ierardi (Potenza)

Enzo Laguzzi (Alessandria)Antonio Nieddu (Sassari)Michele Pagano (Palermo)Lorenzo Palleschi (Roma)Massimo Palleschi (Roma)Demetrio Postacchini (Fermo)Manuela Rebellato (Torino)Bernardo Salani (Firenze)Stefano Maria Zuccaro (Roma)

COMITATO SCIENTIFICO

COMITATO DI REDAZIONE

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXV n.5 Settembre/Ottobre 2013 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA S O C I E TÀ I TA L I A N A DI G E R I AT R I A OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T. )

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTO

REDATTORE CAPOMASSIMO MARCI

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ISSN: 1122-5807

S O C I E TÀ ITA L IANA DI GERIAT R IA O S P E DALE E TERRITORIO

R O MA 15-17 MAGGIO 2014

Segreteria Organizzati vaCONGRESS LINE

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E - m a i l : c o n gre s s l i n e @ c o n gre s s l i n e. n e t

Ai lettori – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 7

Il ruolo dei farmaci nell’incontinenza urinaria iatrogena nell’anzianoGiuliani G.C., Palazzi L., Grasso A.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

La pseudo-ostruzione colica acutaLorenzoni U., Carè M.C., Pignattari E., Lora C., Savastano S., Chioatto P. . . . . . . . . . . . . . . . 217

Problematiche infettive nell’anziano: le infezioni delle basse vie urinarieNobili A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Caso clinico. Delirium: una problematica non sempre prontamente gestitaPassamonte LM., Floris P., Bordoni P., De Filippi F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

La cirrosi epatica iatrogenaZocca N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

La rettocolite ulcerosa dell’anziano complicata da infezione da Zocca N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Coniugare complessità e fragilità: il progetto di riorganizzazione del modello assistenziale nella Struttura Complessa di Geriatria dell’Azienda Ospedaliera, IRCCS Santa Maria Nuova Reggio EmiliaVezzani E., Iemmi M., Ferrari A., Amaducci G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Geriatria 2013 Vol. XXV; n. 5 Settembre/Ottobre 205

SOMMARIO

Volume in brossura Edizione 2016130 pagine circa E 20500

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S ì, d e s i d e ro ri c eve re LA TERAPIA A N T I C OAG U L A N T E al pre z zo di E 2 5 , 0 0


Ricevo una lettera della dott.ssa Anna Cervini, Geriatra dell’Ospedale diVa rese.

Il documento mi ha profondamente colpito per la capacità di analisi dellarealtà sanitaria attuale e della Geriatria in particolare ed è stato anche ingrado di raff o r z a re la mia indignazione verso la classe politica italiana ed inostri amministratori che invece di valorizzare le potenzialità di elementip reziosissimi come la dott.ssa Cervini, contribuiscono alla realizzazione diun ambiente sanitario ed ospedaliero distante mille anni luce da quello pen-sato e desiderato da Medici per bene, capaci ed impegnati.

Ma prima di pro s e g u i re nel commento alla lettera della dott.ssa Cervini,vediamo con attenzione e per intero il Suo importante contributo.

E g regio Prof. Palleschi,da specialista che svolge il ruolo di Geriatria Ospedaliera da 20 anni in uno dei

pochi grandi ospedali che possono ancora annoverare fra i propri reparti quello digeriatria, mi sono sentita toccata profondamente dalle parole da lei scritte ai lettoridi Geriatria di Settembre / O t t o b re 2012.

Condivido le sue accorate parole, quasi una poesia per chi crede nei valori dellamedicina geriatrica ma, contemporaneamente, ritrovo nel suo scritto un fondo dirammarico per ciò che tutti ormai vediamo e viviamo quotidianamente nelle corsied ’ o s p e d a l e .

Questa missione che lei ha definito forza aggregante, non esiste più: l’attualemedicina, troppo politicizzata, troppo informatizzata, troppo legata a fattori “com -m e rciali” (come se gli ospedali fossero S.P.A. basati solo su entrate ed uscite) non solonon ci permette di essere missionari, ma ci vede sempre più essere “dimissionari”.

Mi spiego meglio: sul fatto politico non voglio esprimere parole ma solo granderammarico: sull’informatizzazione, che peraltro è una grande conquista, ho qualchedubbio: accelera il lavoro, lo rende più snello oppure toglie tanto tempo da dedicareal malato?

E le nuove generazioni che guardano TAC PET ecc. quasi fossero videogiochi,si ricordano che dietro quelle immagini c’è un anziano e non solo una malattia dacurare?

Spesso non se lo ricordano più!I nostri ospedali sono ormai divenuti centri di cura della malattia e non del

malato, l’importante è la dimissione quasi forzata per raggiungere “gli obiettiviannuali”; ecco perché siamo diventati Geriatri Dimissionari.

Nella nostra società ormai l’anziano, per quanto se ne dica, è visto come un peso:si scrivono fiumi di parole sugli anziani, sul loro valore, sul loro ruolo attivo nellasocietà… Ecco il ruolo attivo.

Quando non sono più attivi come li trattiamo? Che cosa riserviamo per loro nellen o s t re corsie?

Nelle nostre Geriatrie, di geriatrico sono rimasti spesso solo l’etichetta ed il buonc u o re e lavoro di noi ultimi “geriatri veraci” che, purtroppo, sempre più dobbiamos o t t o s t a re a regole di mercato che ti fanno dimettere il paziente appena possibilesenza aver sviscerato tutti i problemi connessi alla sua fragile esistenza per poi ritro -varlo, pochi giorni dopo, nello stesso o in un altro Pronto Soccorso. È questa unaconquista oppure un re g re s s o ?

Scusi la mia franchezza egregio Prof. ma, nonostante tutto, amo ancora la miap rofessione e non lascerò mai che un anziano soffra nel mo reparto anche se vi tran -siterà per pochi giorni.

Ricevo una letteraMassimo Palleschi

AI LETTORI

Cara Dottoressa, anche se la Sua lettera occupa solo una pagina, i concetti in essa con-

tenuti sono così numerosi e rilevanti che meritere b b e ro un ampioa p p rofondimento. Mi limiterò a qualche rilievo.

Parto dalla Sua espressione di “un fondo di rammarico…” riscontra-bile nel mio pensiero e scritto.

Io credo che Lei ha perfettamente percepito la mia opinione, ma ascanso di equivoci, ed anche per la chiarezza dei nostri lettori, mi permet-terò di aggiungere qualcosa.

Nonostante le riserve feroci che incontra la Geriatria, nonostante lesottovalutazioni della nostra disciplina, nonostante le sconfitte anchepersonali, io ritengo, almeno da un punto di vista soggettivo, fortementeattivo il saldo della mia attività professionale geriatrica, anzi Le possoa s s i c u r a re, senza ombra di retorica, che benedico il giorno nel quale hooperato la scelta di dedicarmi alla nostra attività.

Come mai allora con tutti gli inconvenienti presenti nella pratica dellaGeriatria, si può avere la gratificazione di aver operato una buona scelta?

Nella vita non è detto che non si debbano intrapre n d e re le battaglie aforte rischio di sconfitta.

Il praticare (od anche il tentare di praticare) un’adeguata metodologiaassistenziale al malato anziano compromesso funzionalmente e sapereche in questo modo si evitano i più grandi sfaceli psico-fisici, mi pro c u r auna grande gioia personale e mi rafforza la convinzione che facciamo unap rofessione molto importante. Mi si potrà obiettare che tutto questo damolti, anzi dalla grande maggioranza delle persone, non viene ricono-sciuto. Giustissimo, ma mi sembra altrettanto logico avere pietà di que-ste persone che, oltre ad essere poco solidali, non dovre b b e ro occuparsidi sanità.

Infatti per chi conosce minimamente questi problemi sa che il ru o l osvolto dagli anziani nella sanità attuale è sempre più prevalente e che perun’adeguata gestione del loro problema sono necessarie competenze spe-cifiche, come è stato abbondantemente dimostrato da una ricca ed auto-revole letteratura scientifica internazionale che bisognerebbe far leggereai poveri di spirito.

O l t re che dalla convinzione fondamentale di base di essermi dedicatoad una disciplina così rilevante, forti gratificazioni mi derivano ancorada tante piccole iniziative, anche se non più legate alla mia vecchia cor-sia ospedaliera.

Tra i vari esempi mi consenta di accennarne solo uno, con la speranzache non mi giudichi affetto da megalomania e/o da infantilismo aff e t t i-v o .

Tra poco verrà pubblicato sulla nostra Rivista un articolo dal seguen-te titolo: “Correlazioni dell’attività fisica con il declino cognitivo senile.Implicazioni riabilitative”.

Il lavoro porta la firma di Giacomo Palleschi, terapista della riabilita-zione, mio nipote (figlio di Lorenzo), di Lorenzo Palleschi (mio figlio,geriatra ospedaliero) e del sottoscritto.

Ora ci sarà pure qualche ragione per cui si è verificato questo stranoevento di una pubblicazione di nonno, figlio e nipote?

C redo che il motivo fondamentale sia da ricerc a re nel fatto che se sic rede intensamente in un qualsiasi valore, si sente l’esigenza poi di tra-smetterlo e qualcosa si raccoglie sempre o quasi sempre .

D’altra parte, gentile dott.ssa Cervini, vi è da dire che in Italia nonfunziona quasi niente, sarebbe veramente singolare che in questo conte-sto la Geriatria avesse realizzazioni numerose e di gran qualità.

Volendo avere un atteggiamento teso verso l’ottimismo in Geriatria,p o t remmo rivolgere lo sguardo verso due regioni italiane nelle quali,nonostante tutto, la nostra disciplina conserva ancora un ruolo significa-tivo: il Veneto e l’Emilia Romagna.

208 Geriatria 2013 Vol. XXV; n. 5 Settembre/Ottobre

Vi sarebbe poi da parlare delle responsabilità per le quali si è arriva-ti ad una situazione disastrosa del sistema sanitario ed in particolare allecondizioni critiche nelle quali versa la Geriatria.

Sullo specifico argomento io mi sono già espresso altre volte, anchein questa rubrica, e non vorrei ripetermi tro p p o .

Posso solo ribadire qualche concetto e forse tentare di esprimerlomeglio, partendo da sue osservazioni. Lei dice testualmente “purtro p p os e m p re più dobbiamo sottostare a regole di mercato che ti fanno dimet-t e re il paziente”.

P e rdoni, dott.ssa Cervini, ma quello che io ritengo giusto, anzi indi-spensabile, è di non sottostare a persone, ad enti, a associazioni, istitu-zioni o gruppi di persone che ci spingono a scelte in grado di off e n d e rep rofondamente il nostro modo di pensare, le nostre competenze, len o s t re attese.

Questo mio approccio al problema non credo sia un problema don-chisciottesco, anche se mi rendo conto che ogni possibile presa di posi-zione ed ogni eventuale resistenza va contestualizzata nella situazioneambientale di ciascuno di noi. Vo r rei comunque farle notare che in lineadi massima la prepotenza si fa forte quando si è sicuri di trovarsi di fro n-te a una eccessiva arre n d e v o l e z z a .

D’altra parte questa concezione mercantilistica della Sanità e degliOspedali è in relazione ad una visione più generale del mondo, domina-ta dagli interessi economici.

Si tratta però di impostazioni culturali, etiche e comportamentali nonuniversali. Altrimenti perché vi sare b b e ro ancora malati anziani, com-p romessi funzionalmente, assistiti amorevolmente in casa ed altri pre c o-cemente abbandonati “nei pre c i m i t e r i ” ?

A chi Le consiglia od impone dimissioni selvagge, Lei potre b b er i s p o n d e re provocatoriamente che chi fa queste indebite pressioni, spes-so conclude la propria esistenza in ospizio, essendo questa la soluzioneeconomica più vantaggiosa (anche se non è detto che sia proprio così) edavendo distolto l’attenzione da ogni altro valore .

Cara dott.ssa Cervini, La ringrazio di tutto cuore per la Sua lettera,v o r rei accomiatarmi con un messaggio ottimistico: sia pure in contestis f a v o revoli, abbiamo sempre la possibilità di operare al meglio, o almeno peggio possibile.

È un po’ poco? Forse sì, ma non pochissimo.Mi raccomando, non si deprima, la Geriatria ospedaliera italiana ha

bisogno di persone come Lei.Con i saluti più aff e t t u o s i .


CORSO DI II LIVELLOElettrocardiografia

clinica deduttiva

Presidente del Corso: G. StaziDocenti: P. Delise, P. Zeppilli

Aprilia 12 Aprile 2014Enea Hotel - Via del Commercio, 1

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

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E - m a i l : c o n gre s s l i n e @ c o n gre s s l i n e. n e t

211

INTRODUZIONEL’incontinenza urinaria costituisce un proble-

ma molto importante nell’anziano fragile; spessoperò l’unica preoccupazione da parte del soggettoe di coloro che lo assistono è arginare le perdite,senza comprendere se vi sia la possibilità di ridur-re gli episodi di incontinenza, ma soprattutto diidentificare i possibili fattori di rischio e di elimi-narli quando possibile (1).

Si definisce come “l’incapacità di posticiparevolontariamente la minzione con conseguenteperdita di urina in tempi e luoghi inadeguati, inquantità o con frequenza tale da costituire perl’individuo un problema sociale o di salute” (2).

L’incontinenza urinaria costituisce una classicasindrome geriatrica ed aumenta con l’avanzaredell’età. Interessa tra il 15% ed il 30% dei soggettianziani al domicilio e tra il 45% e il 50% dei sog-getti in ambito residenziale; inoltre il 25-30% deglianziani vengono dimessi dagli ospedali con l’in-continenza urinaria come conseguenza di una

malattia acuta; infine il 10-15% degli uomini e il20-35% delle donne denunciano episodi di incon-tinenza al medico di base (1,2).

I dati sono spesso sottostimati in quanto gliepisodi di incontinenza vengono denunciati conr i t rosia sia per imbarazzo che per la comune cre-denza che sia un problema legato all’età e che nonpossa essere trattato con successo. Di conseguenzaviene ad avere un impatto importante dal puntodi vista medico, psico-sociale ed economico.

Le possibili implicazioni possono essere (1):• perdita dell’autostima, depressione e modifica

del comportamento sociale;• disturbi sessuali;• infezioni locali, dermatiti, ulcere da decubito;

infezioni urinarie ed insufficienza renale;• cadute e fratture;• eccessiva dipendenza dal caregiver;• causa di ospedalizzazione o ritardo della

dimissione;• aumentato rischio di istituzionalizzazione;

I fattori determinanti la continenza urinarianell’anziano possono essere (1,2):• integrità dei centri e circuiti nervosi;• integrità delle funzioni cognitive (riconosci-

mento del bisogno di urinare);• autonomia funzionale (spostarsi, vestirsi e sve-

IL RUOLO DEI FARMACI NELL’INCONTINENZA URINARIAIATROGENA NELL’ANZIANOGiuliani G.C., Palazzi L., Grasso A.

Casa di Cura “Villa Iris”, Reparto di Medicina LungoDegenza, Pianezza,Torino

Riassunto: L’incontinenza urinaria costituisce una classica sindrome geriatrica ed aumenta con l’avanzare dell’età.Interessa tra il 15% ed il 30% dei soggetti anziani al domicilio e tra il 45% e il 50% dei soggetti in ambito residen-ziale; costituendo spesso la conseguenza (diretta o indiretta) di una malattia acuta e della stessa ospedalizzazione.Meno esplorato è il ruolo iatrogeno dei farmaci, frequentemente assunti in gran numero da parte degli anziani,esponendo questi ultimi a danni riconducibili al numero delle somministrazioni e delle loro interazioni. Pochesono infatti le segnalazioni in letteratura, anche se deve essere sottolineato come nell’incontinenza urinaria taleruolo possa prevalentemente costituirne un cofattore e/o un fattore precipitante. Nell’attuale contributo vieneesposto lo stato attuale delle conoscenze sulla incontinenza urinaria iatrogena e sui meccanismi fisiopatologici conla quale la stessa si manifesta.

Parole chiave: incontinenza urinaria, danno iatrogeno, anziani.

The role of drugs in the urinary incontinence iatrogenic in the elderly

Summary: Urinary incontinence is a classic geriatric syndrome and increases with advancing age. It affects between 15%and 30% of the elderly subjects at home and between 45% and 50% of those in residential, constituting often the result (direc -tly or indirectly) by an acute illness and hospitalization of the same. Less explored is the role of iatrogenic drug, often takenin large numbers by the elders, exposing them to damage attributable to the number of administrations and their interaction.In fact there are few reports in the literature, although it must be stressed that this role will predominantly in the urinaryincontinence necessarily constituting a cofactor and/or a precipitating factor. In the current contribution is exposed to the cur -rent state of knowledge on urinary incontinence and iatrogenic on pathophysiological mechanism by which the same is mani -fested.

Keywords: urinary incontinence, iatrogenic damage, elderly.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Gian Carlo GiulianiVia La Cassa 13 - 10044 Pianezza (To)Cell.: 338/1393687E-mail: [email protected]

stirsi, utilizzare i servizi igienici);• integrità dell’apparato urinario;• assenza di barriere architettoniche;• indisponibilità del personale di assistenza in

caso di disabilità;• motivazione a mantenere la continenza.

MECCANISMO DELLA MINZIONENormalmente quando il riempimento vescica-

le raggiunge il valore soglia (circa 300 ml), l’au-mento della pressione vescicale induce l’attivazio-ne del nucleo motore che determina la contrazio-ne vescicale, il rilassamento degli sfinteri e l’au-mento della pressione endoaddominale per con-trazione della muscolatura addominale e pelvica(2). La vescica è un organo cavo formato damuscolatura liscia multiunitaria (muscolo detru-sore) nel quale si distinguono il corpo che racco-glie l’urina e il collo connesso con l’uretra.

Lo svuotamento della vescica dipende dallacontrazione del muscolo detrusore ed è impeditodal tono dello sfintere interno (liscio) e dalla con-trazione dello sfintere esterno (striato, sotto con-trollo volontario, usato per impedire la minzione,anche quando lo svuotamento della vescica è sti-molato da comandi involontari) (2).

La contrazione del muscolo detrusore avvienein risposta a stiramento della parete vescicale edell’uretra posteriore; una volta attivato, è autori-generante e comprende una sequenza di eventi:• progressivo e rapido aumento della pressione

vescicale;• mantenimento di pressione vescicale elevata;• ritorno della pressione al livello basale.

Se il riflesso non risulta accompagnato dasvuotamento della vescica, segue un periodo diinibizione, prima che possa iniziare un altro rifles-so. Quando il riflesso della minzione è sufficiente-mente intenso, si ha inibizione riflessa delle sfin-tere esterno; se l’inibizione è più potente deicomandi volontari che tengono lo sfintere esternocontratto, il soggetto urina; in caso contrario lavescica continua a riempirsi finché il riflesso nondiviene ancora più potente.

Il controllo volontario dello svuotamentovescicale si sviluppa dopo la nascita; nei bambinicon età inferiore ai 2-3 anni, lo svuotamento dellavescica è solo un meccanismo riflesso; negli adul-ti la minzione è prevalentemente il risultato di unriflesso spinale autonomo, che può essere facilita-to o inibito dai centri superiori.

Il controllo volontario della minzione è costi-tuito da vari circuiti nervosi localizzati nei lobifrontali, talamo, cervelletto, ponte tra loro collega-ti da fibre afferenti ed efferenti.

Le efferenze motorie parasimpatiche (coliner-giche), determinano contrazione del detrusore erilasciamento dello sfintere uretrale liscio e quin-di svuotamento della vescica.

Le fibre simpatiche (adrenergiche) determina-no rilasciamento del detrusore (recettori beta-a d re n e rgici) e contrazione dello sfintere liscio(recettori alfa-adrenergici) e quindi riempimentovescicale.

EFFETTI DELL’INVECCHIAMENTOSULL’APPARATO URINARIO• Riduzione della capacità vescicale (vescica

sclerotica);• aumento della contrattilità vescicale (contra-

zioni vescicali involontarie: vescica instabile);• aumento del volume residuo post-minzionale;• ridotta abilità a trattenere l’urina (nelle donne

lassità delle strutture pelviche per gravidanzaa caduta estrogenica post-menopausale);

• ipertrofia prostatica;• aumentata produzione notturna di urina.

L’incontinenza urinaria si distingue in (1,2):- Transitoria- Persistente

La Transitoria può essere definita dall’acroni-mo DIAPPERS.

Le condizioni che determinano un’incontinen-za transitoria, ovvero che riconosce una causareversibile sono:- delirio (stato di confusione mentale acuta);- infezione urinaria acuta (può determinare

u n ’ i m p rovvisa genesi di incontinenza urinaria);- atrofia delle mucose uretrali (come si verifica

nelle donne in post-menopausa);- poliuria (indotta da diuretici o da malattie,

come il diabete, lo scompenso cardiaco, ecc);- psicogena (pazienti schizofrenici o con distur-

bo d’ansia);- e ffetto colla terale dei farmaci (quindi re v e r s i-

bile con la sospensione o riduzione del far-m a c o ) ;

- restrizione della mobilità - stipsi (attraverso l’azione meccanica di fecalo-

mi che ristagnano nel basso intestino).

La forma persistente (o stabile), può essereclassificata in:- incontinenza da stress (o da sforzo) causata

da deficit dei meccanismi da cui dipende lacontinenza vescicale e comprende: 1. incontinenza da lesioni sfinteriali seconda-

rie ad interventi chirurgici o endoscopiciprostatici;

2. incontinenza da sforzo nella donna legataad un difetto anatomico ure t ro - c e r v i c a l eassociato ad un deficit di trasmissione dellapressione addominale all’apparato sfinteri-co; in questa varietà di incontinenza la per-dita di urina si realizza in assenza di attivitàdella muscolatura vescicale.


Giuliani G.C., Palazzi L., Antonina G. - Il ruolo dei farmaci nellʼincontinenza urinaria... 213

- Incontinenza da urgenza (Urge incontinence)che comprende: 1. motor urge incontinence dovuta a contrazio-

ni non inibite del detru s o re e si verifica pero s t ruzione cervico-uretrale (patologie pro-statiche), rappresentando un aumento dellasintomatologia di tipo irritativo, ovvero dif-ficoltà ed aumentata frequenza delle min-zioni od urgenza minzionale; per una pato-logia neurologica (ictus, TIA, Parkinson,vasculopatia cerebrale cronica), che determi-na un’alterazione delle componenti neuro l o-giche deputate al controllo volontario dellaminzione; oppure per un’associazione difattori ostruttivi o neurologici, condizioneassai frequente nell’anziano.

2. Sensor urge incontinence in cui si ha un’ab-norme accentuazione della sensibilità vesci-cale con riduzione della capacità del musco-lo detru s o re per processi infiammatorivescicali.

- Incontinenza da rigurgito (Overflow inconti-nence) o iscuria paradossa: caratterizzata darigurgito di urina da distensione vescicale eritenzione totale d’urina; tipica del sessomaschile, legata alla patologia pro s t a t i c a ,determina minzioni frequenti di piccole quan-tità d’urina senza mitto valido; si può arrivareanche ad una ritenzione urinaria acuta passan-do attraverso varie fasi; altro esempio è datodalla presenza di una vescica atonica per causaneurogena (pazienti neurolesi o paraplegici).

L’INCONTINENZA URINARIA DA FARMACI(TABB. 1 E 2)

Il meccanismo di ritenzione urinaria è in partefavorito dalla compliance vescicale, nonché dallacapacità da parte della muscolatura di poter crea-

re una resistenza alla fuoriuscita di urina dallastessa. Disturbi che intacchino il funzionamentodi questi meccanismi sono quelli alla base dell’in-continenza di cui esistono vari tipi (3-7).

In alcuni casi l’incontinenza può essere iatro-gena, ovvero la conseguenza degli effetti collate-rali di alcune classi di farmaci (4).

I farmaci possono essere causa iatrogena diincontinenza urinaria attraverso vari meccanismi: - agendo sul tratto urinario inferiore, - aumentando la produzione di urina, - modificando lo stato di coscienza o la mobilità

del paziente,- provocando stipsi.

Negli anziani fragili l’incontinenza urinariapuò peggiorare la cura di sé e comportare unaumento del fabbisogno assistenziale. Come èrisaputo, la prevalenza e la severità dell’inconti-nenza peggiorano con il passare degli anni; l’im-patto che l’impiego dei farmaci può provocare nelpeggiorare l’incontinenza urinaria è spesso sotto-stimato. Qualunque medicina che agisca sui recet-tori adrenergici o colinergici o che agisca sul livel-lo di coscienza può provocare incontinenza urina-ria (1).

Circa il 90% degli anziani assume almeno unodei farmaci implicati nell’incontinenza urinaria,mentre circa il 36% ne assume tre o più (1-7).

Lo studio Veterans’ MATES (Medicines Adviceand Therapeutics Education Services) 3, svolto inAustralia, costituisce un allarme sulla soglia difarmaci che può essere utilizzata per evitare oridurre l’incontinenza urinaria: se non è possibilesospendere la somministrazione di questa farma-ci, può essere utile ridurne il dosaggio oppuremodificarne la posologia nell’arco della giornata;individuare se un farmaco o l’incremento delladose dello stesso sia responsabile dell’incontinen-za urinaria, è utile per modificare, dove possibile,

Antagonisti a-a d re n e rg i c i Ridotta pressione uretrale D e b o l eB e n z o d i a z e p i n e (IU da stre s s ) D e b o l e

A n t i p s i c o t i c i D e b o l e

Parasimpaticomimetici (diretti ed indire t t i ) Iperattività del detru s o re (IU da urgenza) Te o r i c oA n t i d e p re s s i v i Te o r i c o

Agonisti dei recettori 5HT della sero t o n i n a E q u i v o c oTerapia ormonale sostitutiva Te o r i c o

A n t i c o l i n e r i g i c i Incompleto riempimento vescica Te o r i c oA n t i p a r k i n s o n i a n i (IU da iper- r i e m p i m e n t o ) Te o r i c o

Antagonisti b a d re n e rg i c i Te o r i c o

D i u re t i c i Eccessiva produzione di urina (incontinenza da urg e n z a ) E q u i v o c o

Tab. 1 – Rapporto tra i farmaci che provocano IU ed il loro meccanismo d’azione

F a r m a c i Meccanismo dell’IU Forza dell’evidenza


le prescrizioni oppure evitare l’introduzione dialtri farmaci causa a loro volta di ulteriori effetticollaterali.

L’impatto che certi farmaci possono provocareè sempre difficile da definire e quantificare; molticlinici sottostimano il problema associandoloall’età e pertanto non all’impiego dei farmaci (4).

Spesso inoltre non sono note le condizioni diuna pre-esistente incontinenza, per cui diventapoi importante approfondire se la sospensione ola riduzione di questi stessi farmaci possa ridurla.

È comunque importante ricordare che l’incon-tinenza urinaria non dipende solo da alterazioni acarico del tratto urinario inferiore, ma anche dafattori ambientali: stato cognitivo, condizioni disalute generali, distress psicologici, problemi dimobilità, fattori educazionali e motivazioni delpaziente, nonché dalla combinazione di tutti que-sti fattori.

MECCANISMO DELL’INCONTINENZAURINARIA: GENERALITÀ

Alcuni farmaci possono pro v o c a re I.U. dastress stimolando i recettori a-adrenergici e nicoti-nici; l’I.U. da stress è tipica del sesso femminile edè dovuta ad una insufficiente capacità della vesci-ca di contenere la fuoriuscita di urina. L’I.U. daurgenza affligge entrambi i sessi ed è provocatada una contrazione involontaria del detrusorevescicale.

I farmaci possono provocarla andando adantagonizzare i recettori b3-adrenergici e stimo-

lando i recettori muscarinici.L’I.U. da iper-riempimento è invece provocata

da un eccessivo riempimento vescicale associatoall’incapacità di espellere adeguatamente le urineed è assai diffusa tra gli uomini. Questa può esse-re provocata o dalla debole attività del detrusoreo da una ostruzione dell’efflusso vescicale.

Quando il riempimento vescicale raggiungeun livello molto alto, esso supera l’ostruzione allastessa fuoriuscita dell’urina determinando I.U.; ifarmaci possono provocarla antagonizzando irecettori muscarinici. Tra le varie forme di I.U.,quella da stress è la più frequente, mentre quellada iper-riempimento è la meno frequente.

RIDOTTA PRESSIONE URETRALE (I.U. DA STRESS)- Antagonisti a-Adrenergici: gli antagonisti dei

recettori adrenergici sono di largo impiego peril trattamento dell’ipertensione arteriosa; seb-bene questo tipo di farmaci non sono di primascelta, il loro uso è diffuso tra gli anziani per iltrattamento dell’ipertrofia prostatica benigna(8-12). Ad esempio la correlazione tra la prazo-sina ed I.U. è assai frequente ed è descritta invari case report: gli studi urodinamici hannoriportato che la prazosina riduce la pressione ela forza uretrale.In uno studio caso-controllo è stato valutato ilRR di I.U. in un gruppo di soggetti che utiliz-zavano a-litici, come prazosina, o terazosina odoxazosina; ne è emersa un’incidenza di I.U.

A n t i c o l i n e rgici: ossibutina,anti-istaminici, benzotro p i n e

Ritenzione urinaria Riducono la contrazione della vescica,ritenzione urinaria, deficit cognitivo,

c o s t i p a z i o n e

Inibitori delle colinesterasi: donazepil UI da urg e n z a Aumento della contrazione urinaria

Calcio antagonisti: verapamile, diltiazem Ritenzione di urina Riduce la contrazionedella vescica, costipazione

A c e - i n i b i t o r i UI da stre s s Inducono tosse

D i u retici: furosemide, indopamide, UI da urgenza, ritenzione vescicale Aumentano la produzione i d ro c l o ro t i a z i d e di urina

Antipsicotici: risperidone, alloperidolo, Ritenzione vescicale, UI funzionale Riducono la contrazione vescicale,o l a n z a p i n a costipazione, confusione

A n t i d e p ressivi triciclici: amitriptilina UI funzionale S e d a z i o n e

SSRIs: sertralina UI da urgenza, UI funzionale Aumentano contrazione vescicale,s e d a z i o n e

Oppioidi: codeina, morfina Ritenzione di urina, UI funzionale Riducono la contrazione della vescica,costipazione, confusione

a-litici: prazosina, tamsulosina IU da stress nelle donne Aumentano rilascio vescicale

Terapia ormonale sostitutiva UI d’urgenza, UI da stre s s Rendono inefficace la chiusura ure t r a l e

Tab. 2 – Farmaci che provocano o aumentare IU

F a r m a c i Meccanismo dell’IU Forza dell’evidenza

nel 40,8% dei soggetti valutati su un totale di49 pazienti. La successiva sospensione del farmaco in 18soggetti con I.U. ha ridotto drasticamente taleproblema in 6 soggetti, dimostrandone il nessodi causalità.Tutti gli studi dimostrano una plausibile cau-salità tra I.U. e a-litici, ma gli studi disponibilinon sono ancora sufficienti a dimostrare unacausalità certa.

- Antipsicotici: la ricerca del possibile nesso traI.U. ed uso degli anti-psicotici non è semplicein quanto la psicosi stessa è considerata comepossibile causa di I.U. (13,14). In genere gliantipsicotici classici sono antagonisti dei recet-tori dopaminergici, mentre gli atipici inibisco-no i recettori serotoninergici, inoltre nell’ambi-to di questi farmaci ne esistono anche alcuni abassa potenza che possono comunque agire siasui recettori a- a d re n e rgici che muscariniciantagonizzandoli.Il complesso meccanismo d’azione di questifarmaci rende difficile giustificare il nesso dicausalità tra questi farmaci e l’I.U., però si puòaffermare che l’azione centrale sui recettoridopaminergici e quella periferica sugli a-adre-nergici può provocare il rilasciamento uretraleprovocando I.U. È stato ad esempio associatal’I.U. all’uso della tioridazina e della clorpro-mazina, soprattutto nel determinare enuresinotturna.La clozapina (15,16), tra gli atipici, ha una spic-cata azione sui recettori a-adrenergici e musca-rinici, antagonizzandoli: infatti l’utilizzo inquesti casi di agonisti a-adrenergici (come l’e-fedrina), può migliorare il problema dell’I.U.nei soggetti che fanno uso della clozapina.Studi analoghi sono stati eseguiti utilizzandorisperidone e olanzapina (17,18): è emerso cheil grado di disfunzione uretrale è maggiore perl’olanzapina che non per il risperidone. Ancheper gli anti-psicotici il nesso di causalità certanon è del tutto definito.

- Benzodiazepine: il loro effetto si basa sull’a-zione dei GABA recettori, provocando il rila-sciamento della muscolatura striata. Il rischiodi sviluppare I.U. (19) è stato studiato in unapopolazione anziana (4583 soggetti) valutataal domicilio trattata con BDZ ossidative en o n .L’I.U. è stata rilevata nel 33% dei soggetti, dicui l’8% era in terapia con BDZ. Tra i soggettiin terapia con BDZ e quelli non in terapia, si èosservato un netto aumento dell’I.U. La proba-bilità di I.U. in soggetti in terapia con BDZ èdell’ordine del 45%.

IPERATTIVITÀ DEL DETRUSORE(I.U. DA URGENZA)- Antidepressivi: mentre la maggior parte degli

anti-depressivi hanno un’azione sul reuptakedella norepinefrina e serotonina, molti di essicome i triciclici agiscono anche sui recettoria d re n e rgici, colinergici ed istaminerg i c i .Soprattutto quelli di ultima generazione comegli SSRI hanno minore incidenza di effetti col-laterali. Un recente studio retrospettivo con-dotto su un totale di 450000 pazienti, di cui13531 al primo uso di SSRI, si è osservato unRR di I.U. nei soggetti in terapia dell’ordine di1,75; dopo riaggiustamento per co-morbilità eco-medicamenti, il RR è sceso a 1,61; è statoinoltre dimostrato come l’impiego della sertra-lina sia in grado di aumentare il RR di I.U. a1,72. Alcuni case report hanno riportato comela venlafaxina (20), farmaco che inibisce l’up-take di norepinefrina e serotonina, possa asso-ciarsi alla comparsa di I.U. anche se non esisteuna chiara azione diretta sui recettori dei neu-rotrasmettitori. È emerso inoltre che sia la venlafaxina che laduloxetina hanno effetti nel promuovere lacontinenza nei gatti; sembre rebbe che laduloxetina sia in grado di avere un effettosull’I.U. da stress agendo sul nucleo di Onuf alivello del midollo spinale più basso (21).

- Terapia Ormonale Sostitutiva: è risaputo che isostitutivi degli estrogeni, in associazione omeno con il progesterone, sono in grado dimigliorare l’I.U. tipica del periodo post-meno-pausale. Alcuni studi recenti hanno invece evi-denziato come la T.O.S. possa provocare I.U.;in uno di questi, condotto su quasi 40000donne, è emerso un rischio aumentato di I.U.,soprattutto nel caso di utilizzo di estro-proge-stinici orali (RR di 1,68). Il rischio più alto era per l’I.U. da stress, men-tre il RR di sviluppare I.U. da urgenza era rad-doppiato per le pazienti in TOS con soli estro-geni. Sembrerebbe che l’aumento, soprattuttodell’I.U. da stress, sia imputabile alla perditadi collagene peri-uretrale oltre che all’ineffica-ce chiusura dello sfintere uretrale. Sembrereb-be che la TOS sia utile nelle pazienti in post-menopausa già affette da I.U., mentre può pro-vocarla in donne continenti; quindi la TOSrappresenta il farmaco di seconda scelta neltrattamento dell’I.U. nelle donne in post-menopausa per via della sua capacità di pro-vocarla in donne continenti (22,23).

- Parasimpaticomimetici ( d i retti e indire t t i ) :forza dell’evidenza teorica

- Agonisti del Recettore della Serotonina: forzadell’evidenza equivoca.

Giuliani G.C., Palazzi L., Antonina G. - Il ruolo dei farmaci nellʼincontinenza urinaria... 215

INCOMPLETO RIEMPIMENTO DELLAVESCICA (I.U. DA IPER-RIEMPIMENTO)- Antagonisti b-Adrenergici: anche i b-bloccan-

ti potrebbero teoricamente provocare I.U. inquanto interferiscono sulla capacità dellavescica di contenere l’urina, tuttavia poichéessi agiscono poco sui recettori b3 (che sonoinvece fortemente implicati in questo meccani-smo fisiopatologico), il loro effetto apparepiuttosto blando (4).

- Anti-Parkinsoniani (Anti-Colinergici): la pre-senza di una sintomatologia del basso appara-to urinario viene riportata frequentemente neipazienti affetti da morbo di Parkinson, conprevalenza tra 37 e 70%. Dal 13 al 28% dei pazienti presentano I.U.,spesso associata ad incontinenza fecale. In que-sti soggetti gli agenti ad azione anti-colinerg i c aa n d re b b e ro utilizzati con cautela se già in trat-tamento con terapia con farmaci ad azione anti-c o l i n e rgica, come ad esempio l’amantadina (4).

ECCESSIVA PRODUZIONE D’URINA(INCONTINENZA DA URGENZA)- Diuretici: questa classe di farmaci è ampia-

mente utilizzata tra la popolazione anziana. Ènoto che i diuretici sono in grado di implemen-tare il quantitativo totale di urine, però nonesistono chiari studi che permettano di dimo-strare la correlazione con l’I.U. In uno studiocomposto da soggetti di sesso maschile, si èosservato che coloro affetti da iperattività deld e t ru s o re erano maggiormente incontinentiquando assumevano il diuretico; si pensa checiò avvenga per un’iper-attivazione del detru-sore della vescica indotto dall’eccessivo riem-pimento vescicale (24).

ALTRI GRUPPI DI FARMACI- Ace-Inibitori: possono peggiorare una stress

incontinence.- Antistaminici, Calcio-Antagonisti, Morfinici:

possono interferire con le contrazioni vescicalie peggiorare una stipsi; possono favorire riten-zione d’urina e overflow incontinence.

- Sedativi: possono interferire sulla mobilità epeggiorare una urge incontinence.


1. BENVENUTI F.: U.O. di Geriatria, Ospedale I.N.R.C.A. “I Fraticini”,Firenze. Linee Guida al trattamento dell’incontinenza urinaria nel pazienteanziano. Giorn. Gerotol. 2000; 48: 208-215.2. CARONE R.: Linee Guida sull’Incontinenza – Raccomandazioni ICI 2009– Fondazione Italiana Continenza.3. Therapeutic Brief 26 - The impact of commonly used medicines on urinaryincontinence. Ve t e r a n s ’ Medicines Advice and Therapeutics EducationServices. 2011.4. TSAKIRIS P., OELKE M., MICHEL M .: Drug-Induced UrinaryIncontinence. Drugs Aging 2008; 25 (7): 541-549.5. ANGER J.T., SAIGAL C.S., STOTHERS L.: The prevalence of urinaryincontinence among community dwelling men: results from National Healthand Nutrition Examination Survey. J. Urol. 2006; 176: 2103-2108.6. MICHEL M.C., OELKE M., PETERS S.L.M.: The neuro-urological connec -tion. Eur. Urol. Suppl. 2005; 4: 18-28.7. RESNICK N.M.: Urinary incontinence in the elderly. Lancet 1995; 346:9 4 - 9 9 .8. MATHEW T.H., MCEWAN J., ROBAN A.: Urinary incontinence secon -dary to prazosin. Med. J. Aust. 1998; 148: 305-306.9. MENEFEE S.A., CHESSON R., WALL L.L.: Stress urinary incontinencedue to prescription medications: alpha-blockers and angiotensin convertingenzyme inhibitors. Obstet. Gynecol. 1998; 91: 853-854.10. SRINIVASAN V., BLACKFORD H.N.: Genuine stress incontinence indu -ced by prazosin. Br. J. Urol. 1993; 72: 510.11. MARSHALL H.J., BEEVERS D.G.: Alpha-adrenergic blockade and uri -nary incontinence. J. Hypertens 1993; 11: 1152-1153.12. V RYDAG W., MICHEL M . C . : Tools to study b3 - a d re n o re c e p t o r s .Naunyn-Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 2007; 374: 385-98.13. AMBROSINI P.J., NURNBERG H.G.: Enuresis and incontinence occur -ring with neuroleptics. Am. J. Psychol. 1980; 137: 1278-1279.

14. NURNBERG H.G.: Urinary incontinence in patients receiving neurolep -tics. J. Clin. Psychol. 1979; 40: 271-274.15. FULLER M.A., BOROVICKA M.C., JASKIW G.E.: Clozapine-inducedurinary incontinence: incidence and treatment with ephedrine. J. Clin.Psychiatric. 1996; 57: 514-518.16. WARNER J.P., HARVEY C.A., BARNES T.R.: Clozapine and urinatyincontinence. Int. Clin. Psychopharmacol. 1994; 9: 207-209.17. SAGAR R., VARGHESE S.T., BALHARA H.P.: Olanzapine- induced dou -ble incontinence. Indian. J. Med. Sci. 2005; 59: 163-164.18. VERA P.L., MIRANDA A.: Effects of two atypical neuroleptics, olanzapi -ne and risperidone, on the function of the urinary bladder and the externalurethral sphincter in anesthetized rats. BMC. Pharmacol. 2001; 1: 4.19. LANDI F., CESARI M., RUSSO A.: Benzodiazepines and the risk of uri -nary incontinence in frail older persons living in the community. Clin.Pharmacol. Ther. 2002; 72: 729-734.20. CAVANAUGH G.L., MARTIN R.E., STENSON M.A.: Venlafaxine andurinary incontinence: possible association. Ann. Pharmacother. 1997; 31: 372.21. MOVIG KL., LUEFKENS HG., BELITSER SV.: Selective serotonin reup -take inhibitor-induced urinary incontinence. Pharmacoepidemiol. Drug Saf.2002; 11: 271-279.22. GRIEBLING T.L., NYGAARD I.E.: The role of estrogen replacement the -rapy in the management of urinary incontinence and urinary tract infection inpostmenopausal women. Endrocrinol. Metab. Clin. North Am. 1997; 26: 347-360.23. GRODSTEIN F., LIFFORD K., RESNICK NM.: Postmenopausal hormo -ne therapy and risk of developing urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 2004;103: 254-260.24. FANTL J.A., WYMAN J.F., WILSON M.: Diuretics and urinary inconti -nence in community-dwelling women. Neurourol. Urodyn. 1990; 9: 25-34.

BIBLIOGRAFIA

217

INTRODUZIONEViene definita pseudo-ostruzione colica acuta

(acute colonic pseudo-obstruction, ACPO, nellaletteratura anglosassone) l’entità clinica caratte-rizzata da sintomi, segni e rilievi radiologici com-patibili con una ostruzione colica ma esclusionediagnostica di una causa ostruttiva meccanica (1).Tale condizione viene anche definita con l’eponi-mo di sindrome di Ogilvie dal nome del chirurgoche per primo descrisse tale sindrome (2), peraltroin una casistica omogenea anche dal punto divista etiologico (neoplasia retroperitoneale coninteressamento del plesso splancnico). La realeincidenza di tale patologia non è definita. Studi sucasistiche selezionate dimostrano come tale entitàsia verosimilmente responsabile di circa il 20% deicasi di occlusione colica mentre l’incidenza è dicirca 1% nei paziente degenti per problematicaacuta ortopedica e dello 0.3% nei pazienti ricove-rati in centro ustioni (3,4).

È assai verosimile che tale entità clinica sia sot-tostimata. Le cause di tale sottostima sono molte-plici. Trattandosi di una patologia di confine tra le

competenze del chirurgo e dell’internista spessonon vi è un corretto riconoscimento della patolo-gia, fatta ricadere in una diagnosi generica di sub-occlusione intestinale; in secondo luogo la domi-nanza clinica del quadro acuto concomitanterende ragione di una sottovalutazione del proble-ma addominale, spesso piuttosto silente almenodal punto di vista sintomatologico.

Un corretto inquadramento nosologico è, inve-ce, fondamentale per una corretta impostazionediagnostico-terapeutica dal momento che l’evolu-zione spontanea è raramente benigna con elevatorischio di morbilità e mortalità in caso di compar-sa di complicanze.

Tutti gli studi dimostrano come tale patologiasia relativamente più frequente nella popolazionegeriatrica, in particolare se ospedalizzata od isti-tuzionalizzata, con una lieve prevalenza nel sessomaschile.

PATOGENESI La patogenesi della pseudo-ostruzione colica

acuta non è completamente conosciuta anche perl’assenza di modelli animali sperimentali; la mag-gior parte delle considerazioni fisiopatologichesono, infatti, mutuate dagli studi su modelli dimegacolon tossico ed ileo post-chirurgico (3).

La pro g ressione del contenuto gastro i n t e s t i n a-le, colico in particolare, è garantita da una serie dicontrazioni e rilasciamenti delle fibro c e l l u l e

LA PSEUDO-OSTRUZIONE COLICA ACUTALorenzoni U.°, Carè M.C.*, Pignattari E.°, Lora C.°, Savastano S.*, Chioatto P.°

° Unità Operativa Complessa di Geriatria, Ospedale San Bortolo, Azienda U.L.SS. n° 6, Vicenza* Unità Operativa Complessa di Radiologia, Ospedale San Bortolo, Azienda U.L.SS. n° 6, Vicenza

Riassunto: Viene definita pseudo-ostruzione acuta colica la sindrome caratterizzata da sintomi, segni e rilieviradiologici suggestivi per una ostruzione colica ma esclusione di una causa ostruttiva meccanica. Tale sindrome ècertamente sottostimata ed è più frequente nella popolazione geriatrica; essa è invariabilmente associata a patolo-gia acuta intercorrente, sia medica che chirurgica. L’evoluzione spontanea è raramente favorevole, è pertantonecessario un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico. Una strategia conservativa è efficace nella gran-de maggioranza dei casi; nei pazienti non responsivi è necessario non procastinare un approccio terapeutico far-macologico od endoscopico, entrambi efficaci in una elevata percentuale di casi. La terapia farmacologica di primascelta è la neostigmina e.v.

Parole chiave: pseudo-ostruzione colica acuta, Ogilvie, neostigmina, decompressione endoscopica.


Summary: Acute colonic pseudo-obstruction (ACPO) can be defined as a clinical condition with symptoms, signs and radio -logical findings suggestive of acute large bowel obstruction but exclusion of any mechanical cause. This syndrome is partial -ly underestimated and is more frequent in old people. A spontaneous resolution is rare and complications, such as ischaemiaand perforation, have a catastrophic prognostic impact. So, a correct diagnostic and therapeutic evaluation is mandatory.Conservative strategy is effective in the majority; when this strategy fails, pharmacological and/or endoscopical treatment areeffective. The drug of choice is neostigmine.

Keywords: acute colonic pseudo-obstruction, Ogilvie, neostigmine, endoscopic decompression.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Umberto LorenzoniUnità Operativa di Geriatria, Ospedale San BortoloViale Rodolfi 37 – 36100 VicenzaTel: 0444753677 – 0444753646E-mail: [email protected]

muscolari (5). Il maggiore responsabile di tale atti-vità coordinata è il sistema nervoso enterico,intrinseco di parete; esso è costituito dai plessimioenterico e sottomucoso, mentre sempre mag-giori evidenze riconoscono un ruolo determinantealle cellule interstiziali di Cajal, con funzionepacemaker (6). Il ruolo del sistema nervoso centra-le è solo di modulazione dei pattern motori gene-rati dal sistema intrinseco; esso consta di una com-ponente simpatica (con funzione globale inibentela peristalsi) ed una parasimpatica (con azionef a v o rente). L’innervazione colica estrinseca è dipertinenza del nervo vago fino in prossimità dellaflessura splenica mentre il colon distale è innerva-to da rami che originano dal plesso sacrale.

I maggiori neurotrasmettitori intestinali sonol’acetilcolina, la neurochinina A e la sostanza P,con attività di stimolo, mentre i nervi inibitoriesprimono prevalentemente VIP ed ossido nitrico.Nel tratto gastrointestinale il recettore m-oppioi-de è diffusamente rappresentato, massimamentea livello gastrico ed a livello del colon prossimale.La stimolazione di tale recettore a livello dei neu-roni enterici intrinseci riduce l’eccitabilità neuro-nale ed inibisce il rilascio di acetilcolina.

L’ipotesi prevalente nella patogenesi dellapseudo-ostruzione acuta colica si basa su unadisregolazione a carico dell’innervazione estrinse-ca. Un disequilibrio nell’innervazione autonomicaporta ad una soppressione del sistema parasimpa-tico e/o ad una stimolazione del simpatico.

Ipotesi alternative derivano da studi più recen-ti sulla pseudo-ostruzione colica cronica (7,8). Talepatologia può essere sostenuta da alterazioni acarico della fibrocellula muscolare, delle cellulecostitutive i plessi intra-parietali e a carico dellecellule interstiziali di Cajal. In effetti, studi sullaACPO hanno dimostrato una riduzione della rap-p resentazione gangliare intrinseca (9); inoltrestudi fisiopatologici dimostrano come dopo mani-polazione, come avviene durante intervento chi-rurgico e dopo evento infettivo, vi sia un aumen-to di citochine pro-infiammatorie e di ossido nitri-co che hanno funzione inibente le strutture intrin-seche adibite alla motilità intestinale. Queste con-siderazioni renderebbero ragione della diversarisposta alla terapia con neostigmina e portereb-bero ad ipotizzare quadri distinti di ACPO, alcunisostenuti da una disfunzione acuta del sistemamotorio intrinseco (casi post-chiru rgici, post-infettivi) altri invece prevalentemente dominatida una insufficienza acuta del sistema estrinsecocolinergico. A riguardo molto interessante un casereport in cui ACPO e delirium si sono acutamen-te risolti dopo somministrazione di neostigmina(10).

Un’azione diretta sul recettore m-oppioide alivello colico è probabilmente alla base dellaACPO associata ad uso di farmaci oppioidi.

PRESENTAZIONE CLINICAED INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

La pseudo-ostruzione colica acuta è quasiinvariabilmente associata ad una patologia acutaintercorrente, sia di pertinenza medica che chirur-gica (Tab. 1) (11-14).

I sintomi cardine sono il dolore e la distensio-ne acuta addominale; nausea e/o vomito vengo-no riferiti dal 60% dei pazienti mentre alvo chiusoa feci e/o gas è presente nel 40% dei casi. Il qua-d ro obiettivo è caratterizzato da distensioneaddominale, ipertimpanismo settoriale o diffuso,assenza di segni di peritonismo (se non presenticomplicanze); la peristalsi è solitamente ridotta,di timbro non necessariamente modificato, puòessere presente segno del “guazzo”.

La diagnosi differenziale della APCO è con laostruzione colica da causa meccanica (neoplastica


Patologia card i o v a s c o l a re

Patologia infettiva

Patologia neuro l o g i c a

Patologia chiru rg i c a

A l t re condizionidi ambito internistico

• Infarto miocard i c o• Scompenso card i a c o• Evento ischemico cere b r a l e

• P o l m o n i t e• Sepsi (soprattutto da

Gram negativi)• Colecistite acuta• P a n c reatite acuta• Infezione da Herpes zooster• Ascesso pelvico

• Malattia di Parkinson• Malattia di A l z h e i m e r• S c l e rosi multipla• M i e l o p a t i e

• O s t e t r i c o - g i n e c o l o g i c a(in particolare parto cesare o )

• A d d o m i n o - p e l v i c a• Ortopedica (in particolare

c h i ru rgia anca)• U rologica (rara)• N e u ro c h i ru rgica (rara)• Toracica (rara)

• Metaboliche (disioniemie)• Farmaci • Neoplasia (re t ro p e r i t o n e a l e ,

leucemia, neoplasiametastatizzata, radioterapiap e l v i c a )

• I n s u fficienza re s p i r a t o r i a• I n s u fficienza re n a l e• I n s u fficienza epatica• Abuso alcolico

Tab. 1 – Patologie acute associatea pseudo-ostruzione colica acuta

Lorenzoni U., Carè M.C., Pignattari E., et al. - La pseudo-ostruzione... 219

e non) e con il megacolon tossico complicante unacolite infettiva, in particolare se sostenuta daClostridium difficile (15).

È necessaria un’accurata anamnesi farmacolo-gica, dal momento che in circa la metà dei casi diAPCO sono coinvolti farmaci con potenzialenegativo sulla peristalsi colica, in particolareoppioidi, anti-colinergici e calcio-antagonisti( Tab. 2).

L’inquadramento diagnostico iniziale pre v e d el’esecuzione di esami bioumorali (in particolaree l e t t roliti sierici, compreso magnesio). È necessa-rio eseguire coprocoltura e ricerca di tossina A e Bdi Clostridium difficile (diagnosi diff e re n z i a l econ megacolon tossico complicante una colitei n f e t t i v a ) .

Diagnosi radiologica. L’esame radiograficodiretto dell’addome è eseguito di prassi come ini-ziale orientamento diagnostico nella maggiorparte dei casi di sintomatologia addominale,quindi anche nel sospetto di occlusione/pseudo-occlusione. L’ e ffettuazione di adeguati radio-grammi può essere limitata dalle condizioni clini-che del paziente, soprattutto in soggetti geriatrici,spesso non in grado di variare il decubito od inca-paci di mantenere la posizione eretta (16). La mag-gior parte delle volte, quindi, si eseguirannoradiogrammi in posizione supina con riscontro disegni aspecifici di distensione gassosa del colon e,in proiezioni tangenziali, di ampi livelli idro-gas-sosi. L’intestino tenue non contiene significativilivelli idro-gassosi né appare significativamentedisteso, a meno di incontinenza della valvola ileo-cecale. Alcuni dati riguardanti la distribuzione delgas e la posizione delle anse dilatate possono indi-rizzare la diagnosi differenziale tra ostruzionemeccanica e pseudo-ostruzione, sebbene non sias e m p re possibile una distinzione certa.L’evoluzione acuta o cronica del processo da cuidipende la distensione colica, a causa dell’adatta-mento all’incremento pressorio intraluminale,determina il contenuto del viscere: una prevalen-za di gas indica un processo acuto, mentre neiprocessi cronici predomina il contenuto liquido.Nelle forme ostruttive il colon presenta unadistensione discontinua in relazione al punto di

occlusione, più frequentemente localizzato nelcolon sinistro: a monte è dilatato, a livello dell’o-struzione si occlude bruscamente, mentre a vallecontiene minima o nulla quantità di gas (segnodel “retto vuoto”). L’evoluzione progressiva e l’in-cremento graduale della pressione intraluminaledeterminano tipicamente una distensione a pre-valente componente liquida, con formazione dilivelli idro-gassosi a monte dell’occlusione. In unaprima fase le haustrae coliche sono accentuate consetti ravvicinati ma gradualmente si riduconod’altezza sino all’appiattimento. Se la valvola ileo-cecale è continente, si ha un quadro di marcatadilatazione colica per rapido aumento della pres-sione intra-luminale, con iperdistensione del ciecoche mostra pareti assottigliate, mentre il contenu-to gassoso del tenue è modesto. Se la valvola ileo-cecale è incompetente, la distensione gassosa inte-ressa anche il tenue, le pareti coliche sono fre-quentemente ipertrofiche, specie quelle del cieco,e le haustrae sono ispessite. Nelle ostruzioni coli-che basse può essere impossibile riconoscere ilpunto di occlusione del viscere. Un radiogrammain decubito laterale con appoggio sul fiancodestro, in assenza di occlusione, può dimostrare ilpassaggio di gas nel sigma e nel retto. I quadri didilatazione colica senza causa ostruttiva meccani-ca inquadrabili come pseudo-ostruzioni sono: l’i-leo paralitico, la sindrome di Ogilvie ed il mega-colon tossico. Nelle pseudo-ostruzioni la dilata-zione colica può essere segmentaria o diffusa e,generalmente, il retto contiene gas. In particolare,nella sindrome di Ogilvie è evidente una marcatadistensione colica prossimale a monte di un trattodi transizione (segmento di calibro ridotto o direlativa minor distensione), localizzato alla flessu-ra splenica o nelle porzioni coliche contigue,senza brusco passaggio tra il colon normale ed ilcolon dilatato. Nell’ileo paralitico è presente unadiffusa dilatazione sia del tenue che del colon,senza evidenza di un punto di transizione tra unaporzione di viscere dilatata ed una porzione concalibro conservato. Nel megacolon tossico è carat-teristica la marcata distensione di un segmentocolico, che presenta ispessimento parietale e per-dita della haustrae. Sia nei casi di occlusione sia inquelli di pseudo-occlusione, è necessario ricercareeventuali segni di perforazione intestinale (falciaeree sottodiaframmatiche nei radiogrammi inortostasi, gas libero a distribuzione anteriore neiradiogrammi a paziente supino in proiezione tan-genziale e zone di anomala iperdiafania).

Dopo aver posto il sospetto diagnostico dip s e u d o - o s t ruzione mediante clinica ed esameradiografico diretto dell’addome, il clisma opacoconsente la conferma dell’assenza di una causaostruttiva distale, anche con qualche effetto tera-peutico decompressivo nei casi di sindrome diOgilvie (17). È necessario, però, ricordare che il

• A n t i d e p re s s i v i• F e n o t i a z i n e• Farmaci anti-Parkinson• A n t i c o l i n e rg i c i• O p p i o d i / n a rc o t i c i• C a l c i o - a n t a g o n i s t i• C l o n i d i n a• A m f e t a m i n e• S t e ro i d i

Tab. 2 – Farmaci associati a pseudo-ostruzione colica acuta


clisma opaco è sempre controindicato nel sospet-to di perforazione od in condizioni di elevatorischio di tale complicanza, come in presenza diiperdistensione cecale o nei casi di sospetto mega-colon tossico. L’esame TC con somministrazionee.v. di mezzo di contrasto, se non controindicato,permette di ottenere numerose informazioni conun elevato grado di sicurezza, grazie anche allericostruzioni multiplanari (18-20): può evidenzia-re la presenza, la natura (neoplasia, volvolo,diverticolite, fecaloma, IBD) e la sede di una pato-logia ostruttiva, oppure può dimostrarne l’assen-za; consente di valutare la severità del quadro, did i a g n o s t i c a re precocemente le complicanze(perforazione, sofferenza o ischemia di parete) edi individuare eventuali comorbilità. I segnidescritti all’esame radiografico dell’addome siripropongono in modo più chiaro e definito all’e-same TC. Nella sindrome di Ogilvie all’esame TCsi riscontra la distensione significativa del colonprossimale con evidenza alla flessura splenica onei tratti adiacenti del segmento di transizione, incorrispondenza del quale è assente una causaostruttiva. La distensione colica è prevalentemen-te gassosa, con evidenza di liquido a livelli idro-gassosi al colon destro. Le pareti del colon nonsono ispessite, se non nel caso di un quadro avan-zato in cui si sia già instaurata una sofferenzaischemica. L’intestino tenue non è significativa-mente disteso, tranne nel caso di marcata inconti-nenza della valvola ileo-cecale.

È di frequente riscontro una minima faldaliquida libera endo-peritoneale. La presenza digas libero in addome è indicativa di una perfora-zione. La presenza nella sindrome di Ogilvie dellazona di transizione consente la diagnosi differen-ziale rispetto all’ileo paralitico, in cui la dilatazio-ne intestinale è diffusa. La sede tipica della zonadi transizione, alla flessura splenica od in conti-guità ad essa, permette inoltre di discriminarealcuni casi di occlusione o sub-occlusione da ade-renze, in cui può riscontrarsi un segmento dicolon di calibro ridotto che mima la porzione ditransizione localizzata in sede differente (21). LaTC è un valido ausilio per quantificare in modopreciso la distensione colica (22). I valori oltre aiquali l’incremento dimensionale è ritenuto pato-logico sono: un calibro maggiore di 6 cm per ilcolon trasverso ed un calibro maggiore di 9 cm

per il colon-cieco. Le misurazioni possono essereeffettuate grossolanamente nei radiogrammi del-l’addome, ma residui fecali, contenuto liquido esovrapposizione di anse possono non consentirela completa visualizzazione dei margini del visce-re, mentre le misurazioni TC sono facili da effet-tuarsi e precise, grazie anche alla possibilità diricostruzioni multiplanari.

Il ruolo diagnostico della colonscopia è moltomarginale. Infatti, a fronte di un certo vantaggionello studio della parete colica rispetto alla TC, ilrischio di complicanza è certamente maggioredelle indagini radiologiche. Ciò considerato, allostato attuale non si ritiene l’esame endoscopicoutile con sole finalità diagnostiche, riservandoload opzione con finalità prevalentemente terapeu-tiche.

L’evoluzione clinica spontanea è raramentefavorevole. Ischemia della parete colica (soprat-tutto a livello del cieco) e perforazione con secon-daria peritonite sono le temute complicanze, checompaiono nel 3-15% dei casi e comportano unamortalità di circa il 50%, indipendentemente dal-l’intensità di cura. I fattori di rischio associati acomplicanza sono soprattutto l’entità della dilata-zione e la durata della stessa. Altri fattori dirischio sono l’età, la presenza di comorbidità e lostato della parete colica (Tab. 3). In particolare, perquanto riguarda l’entità della dilatazione, la mag-gior parte degli studi considera come limite deci-sionale un diametro cecale di 12 cm, con valori di9-12 cm considerati zona grigia. Valori superiori ai14 cm sono considerati come suggestivi di perfo-razione imminente.

TERAPIATerapia di supporto

La gestione terapeutica può essere inizialmen-te solo di supporto (Tab. 4): è indicato il digiunoassoluto per os. È necessario posizionare un son-dino naso-gastrico in aspirazione ed una sondarettale in leggera aspirazione. È indicata lasospensione di lassativi osmotici (in particolarelattulosio/lattitolo), che aumentano la formazio-ne di gas intestinale, e dei farmaci con potenzialenegativo sulla peristalsi colica, in particolareoppioidi, anticolinergici, anti-Parkinson e calcio-antagonisti. Va intrapresa adeguata idratazioneparenterale e vanno corretti gli squilibri elettroli-tici. Sono favoriti ripetuti cambi di decubito e,qualora possibile, la deambulazione. Tale atteg-giamento conservativo porta a risoluzione delquadro acuto nella maggioranza dei casi ( > 85%),in un tempo medio di 3 giorni. Loftus e coll. (23)hanno indagato i fattori predittivi di risposta: unacondizione post-chirurgica ed un pregresso uso dioppioidi sono risultati negativamente correlatialla risoluzione del quadro con atteggiamentoconservativo.

• C o m o r b i d i t à• E t à• Stato della parete colica• Massimo diametro del cieco (> 12 cm)• Durata della distensione ( > 6 giorni)

Tab. 3 – Fattori prognostici sfavorevoli(rischio di complicanza: perforazione o ischemia)

Tale approccio non dovrebbe superare le 48-72ore; durante tale periodo è necessaria un’attentasorveglianza (ogni 12-24 ore) clinica, bioumorale eradiologica al fine di cogliere quanto più precoce-mente l’imminente comparsa di complicanze. Lacomparsa di segni di tossicità sistemica (febbre,tachicardia, ipotensione, modificazioni dello statosensoriale), di segni di flogosi (VES/PCR, leucoci-tosi) e l’aumento del diametro cecale alla radio-grafia addominale diretta, rendono necessario uncambio di strategia terapeutica (farmacologica odendoscopica).

Terapia farmacologicaA partire dallo studio di Ponec e coll. (24),

molti altri studi randomizzati in doppio ciecohanno dimostrato l’efficacia terapeutica della neo-stigmina (25-28). La neostigmina è un inibitorereversibile dell’acetilcolinesterasi. L’assorbimentogastrointestinale è assolutamente non prevedibilee pertanto il farmaco deve essere somministratoper via parenterale. La posologia utilizzata varia,nei diversi studi, tra 2-2.5 mg e.v. in bolo lento (1-60 minuti); in un unico studio la somministrazio-ne e.v. è stata in infusione continua nelle 24 ore(0.4-0.8 mg/h). L’efficacia di tale terapia è di circal’80%. Loftus e coll. (23) hanno indagato i fattoripredittivi di risposta: il sesso femminile, l’etàavanzata, l’assenza di recente intervento chirurgi-co e l’assenza (o la ridotta posologia) di terapiacon oppioidi sono risultati fattori predittivi indi-pendenti di risposta favorevole alla terapia conneostigmina. La terapia con neostigmina è solita-mente ben tollerata, tuttavia durante l’infusione ilpaziente va monitorato con ECG e rilevazione dip ressione arteriosa. Gli effetti collaterali piùimportanti sono broncospasmo, bradicardia edipotensione arteriosa, dolore addominale.Controindicazioni alla terapia sono l’infarto mio-cardico, l’attivo broncospasmo necessitante tera-pia broncoattiva, l’insufficienza renale (creatininasuperiore a 3 mg/dl) e l’uso concomitante di far-maci beta-bloccanti.

La piridostigmina è un inibitore dell’acetilcoli-nesterasi con azione protratta. Tale farmaco puòessere somministrato per via orale ed è di utilizzo

molto frequente nella miastenia gravis; gli effetticollaterali sono molto meno frequenti rispetto allaneostigmina. O’Dea e coll. (29) hanno utilizzato lapiridostigmina, in uno studio prospettico nonrandomizzato, in pazienti con pseudo-ostruzionecolica acuta non responsivi a terapia con neostig-mina e/o decompressione endoscopica: sono statisomministrati 10-30 mg di piridostigmina in duesomministrazioni giornaliere ottenendo una riso-luzione del quadro addominale.

Ulteriori studi sono necessari per precisare ilruolo della piridostigmina nella terapia dellaACPO; in particolare, due contesti in cui tale far-maco potrebbe essere utilmente impiegato è quel-lo della pseudo-ostruzione ricorrente e quello delpaziente non elegibile (per controindicazioni) allaterapia con neostigmina.

Un altro farmaco teoricamente utilizzabilenella ACPO è l’eritromicina. Tale farmaco è statoutilizzato con efficacia nella gastroparesi diabeti-ca. L’efficacia come procinetico è conseguente adun mimetismo molecolare con la motilina; agiscepertanto come agonista recettoriale della motilina.Il farmaco viene somministrato per os, tuttavia labreve emivita ed il rapido sviluppo di tachifilassirendono poco maneggevole la terapia stessa.Pochi studi condotti specificamente sulla APCOhanno dimostrato risultati poco incoraggianti,probabilmente anche per una scarsa rappresenta-zione nel colon umano del recettore per la motili-na (30).

Altri farmaci con potenzialità procinetica coli-ca, di più recente introduzione, sono molecoleagoniste recettoriali specifiche per 5HT4.Tegaserod, renzapride e prucalopride sono statistudiati nella pseudo-ostruzione colica cronica enella stipsi cronica ma non vi sono dati in lettera-tura sull’utilizzo nella forma acuta (31).

Il metilnaltrexone è un antagonista del re c e t t o-re periferico µ-oppioide, la cui efficacia terapeuti-ca nella stipsi indotta da oppioide è ben conosciu-ta (32,33). Weinstock et al. (34) hanno riportato uncaso di ACPO in cui tale farmaco è risultato eff i c a-ce dopo mancata risposta a neostigmina. La doseraccomandata di metilnaltrexone, in adulti conpeso corporeo compreso tra 62 e 114 Kg, è di 12 mgsottocute ogni 48 ore, fino ad un massimo di 12 mgs.c. al giorno. I principali effetti collaterali sonod o l o re crampiforme, nausea, diarrea, acufeni.

Almivopan, un altro farmaco antagonista peri-ferico per il recettore µ-oppioide, ha dimostratoparziale efficacia nel trattamento dell’ileo post-operatorio (35) ma non vi sono dati in letteraturasull’efficacia nella ACPO.

Il dexpantenolo (o D-pantenolo o acido panto-tenico) è un farmaco talvolta utilizzato, nella pra-tica clinica, nella terapia della ACPO. Esso agiscecome componente del coenzima A inducendo ace-tilazione di colina ad acetilcolina. Non esistono


• D i g i u n o• C o r rezione di eventuali squilibri idro - e l e t t ro l i t i c i

(in particolare K e Mg)• SNG in aspirazione• Sonda re t t a l e• Sospensione di farmaci che possano ridurre la motilità

colica (oppiacei, anti-colinergici) e lassativi(es. lattulosio) che promuovono la formazione di gas

• F requenti cambi di decubito, se possibile deambulazione

Tab. 4 – Terapia di supporto

studi controllati sull’efficacia di tale farmaco nellaACPO, essendo riportati in letteratura solo casereports (36).

Terapia endoscopicaIl primo studio che ha riportato l’efficacia della

decompressione endoscopica nella ACPO è statoquello di Kukora e Dent nel 1977 (37). Fino agliinizi del 2000 tale procedura ha goduto di unacerta popolarità, giustificata anche dal fatto chenon esistevano terapie farmacologiche eff i c a c i(scarsa efficacia dei procinetici allora disponibili –cisapride, metocloramide – emergenza di datisugli effetti collaterali cardiovascolari degli stessi;il primo studio sull’efficacia delle neostigmina diPonec è del 1999) ed, in pratica, l’alternativa allaterapia endoscopica era rappresentata dalla chi-rurgia convenzionale, gravata da morbilità e mor-talità molto elevate.

Pur non esistendo studi randomizzati e con-trollati, numerosi studi (38) riportano una effica-cia iniziale variabile dal 61-95%; il problema è,tuttavia, rappresentato dall’elevata percentuale direcidive (circa 40%). In uno studio recente (39),peraltro retrospettivo, la decompressione endo-scopica è risultata più efficace in confronto allaterapia con neostigmina.

La procedura deve essere eseguita da un ope-ratore esperto, con minima insufflazione di aria,con strumento a largo canale; non è necessarial’intubazione cecale perché la decompressione alivello della flessura epatica è solitamente efficace.Non è indicata la preparazione intestinale. In caso

di necessità di sedazione deve essere preferito l’u-tilizzo di benzodiazepine piuttosto che farmacioppioidi. In mani esperte, il tasso di complicanzeè piuttosto basso (2% di perforazione) con tasso dimortalità dell’1%.

Può essere utile il posizionamento di un tubodi drenaggio, previo posizionamento di filo guidae fluroscopia, successivamente mantenuto in lieveaspirazione; tuttavia, tale procedura, relativamen-te comune negli Stati Uniti, non poggia su eviden-ze scientifiche solide (40). Un’altra pro c e d u r aendoscopica di relativamente recente introduzio-ne è la colostomia percutanea endoscopica; talep rocedura, tuttavia, è gravata da un elevatonumero di complicanze (42%) (41).

Sia per la terapia farmacologica che per lad e c o m p ressione endoscopica la pro b l e m a t i c aprincipale è l’elevata percentuale di re c i d i v e .Sgouros e coll. (42) hanno evidenziato il ruolofavorevole della terapia con macrogol per os adun dosaggio di 29.5 g/die nel ridurre le recidivedopo efficace terapia in acuto sia farmacologicache endoscopica.

Terapia chirurgicaLe opzioni chiru rgiche sono la cecostomia e la

colectomia. In effetti la ACPO è una delle pochis-sime indicazioni alla cecostomia; può essere re a-lizzata in laparoscopia o mediante minima lapa-rotomia. La laparotomia è indicata in caso disospetta ischemia o perforazione. Le pro c e d u rec h i ru rgiche sono gravate da elevata morbilità emortalità (43).



1. BATKE M., CAPPELL M.S.: Adinamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am 2008; 92: 649-670.2. OGILVIE H.: Large-intestine colic due to sympathetic deprivation; a newclinical syndrome. Br Med J, 1948; 2: 671-673.3. DE GIORGIO R., KNOWLES C.H.: Acute colonic pseudo-obstruction. BrJ Surgery, 2009; 96: 229-239.4. SAUNDERS M.D.: Acute colonic pseudo-obstruction. Best Practice andresearch clinical gastroenterology, 2007; 21(4): 671-687.5. JAIN A., VARGAS H.D.: Advances and challenges in the management ofacute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome). Clin Colon Rectal Surg,2012; 25: 37-45.6. RANDA M.M., YASSER M.M., HOSAM H.: Interstizial cells of Cajal, themaestro in health and disease. World J Gastroenterol, 2010; 16 (26): 3239-3248.7. DE GIORGIO R., SARNELLI G., CORINALDESI R., et al.: Advances inour understanding of the pathology of chronic intestinal psueo-obstruction.Gut, 2004; 53: 1549-1552.8. DE GIORGIO R., COGLIANDRO R.F., BARBARA G., et al.: Chronicintestinal pseudo-obstruction: clinical features, diagnosis and therapy.Gastroenterol Clin North Am, 2011; 40 (4): 787-807.9. JAIN D., MOUSSA K., TANDOM M., et al.: Role of interstitial cells ofCajal in motility disorder of the bowel. Am J Gastroenterol, 2003; 98 (3): 618-624.10. LANKARANI-FARD A., CASTLE S.C.: Postoperative delirium andOgilvie’s syndrome resolving with neostigmine. J Am Geriatr Soc, 2006; 54(6): 1016-1017.11. SAUNDERS M.D., KIMMEY M.B.: Systematic review: acute colonicpseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 917-925.12. EDELMAN D.A., ANTAKI F., BASSON M.D., et al.: Ogilvie syndromeand herpes zoster: case report and review of the literature. J Emerg Med 2010;39(5): 696-700.13. NELSON J.D., URBAN J., SALSBURY T.L., et al.: Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome) after arthroplasty in the lower extremity. JBone Joint Surg, 2006; 88 (3) : 604-610.14. ATIQ M., ADULI W., REFAL K., et al.: Postpolipectomy acute colonicpseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome). Endoscopy, 2008; 40: E163.15. AUTENRIETH D.M., BAUMGART D.C.: Toxic megacolon. InflamBowel Dis, 2012; 18 (3) : 584-591.16. ADLER Y.T., DRATHS K.G., MARKEY W.S.: Pseudo-obstruction ingeriatric population. Radiographics, 1986; 6: 995-1005.17. KRNIC A., KAPETANOVIC D., SIMAC-KUBAT G., et al.: Ogilvie’ssyndrome. Eurorad case 2042.18. CHOI J., LIM J.S., CHOI J.Y., et al.: Colonic pseudo-obstruction: CT fin -dings. AJR, 2008; 190: 1521-1526.19. TONOLINI M., IPPOLITO S.: Acute colonic pseudo-obstruction(Ogilvie’s syndrome): role of multidetector CT. Eurorad case 8566.20. AUFORT S., CHARRA L., LESNIK A., et al.: Multidetector CT of bowelobstruction: value of post-processing. Eur Radiol, 2005; 15: 2323-2329.21. DELABROUSSE E., LUBRANO J., JEHL J., et al.: Small bowel obstruc -tion from adhesive bands and matted adhesion: CT differentiation. AJR, 2009;192: 693-697.22. KRAJEWSKI K., SIEWERT B., EISENBERG R.L.: Colonic dilatation.AJR, 2009; 193: W363-W372.23. LOFTUS C.G., HAREWOOD G.C., BARON T.H.: Assessment of predic -

tors of response to neostigmine for acute colonic pseudo-obstruction. Am JGastroenterol 2002; 97 (12): 3118-3122.24. PONEC R.J., SAUNDFERS M.D., KIMMEY M.B.: Neostigmine for thetreatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Eng J Med, 1999; 341: 137-141.25. DAABOUL B., EAKER E.Y.: Successful decompression of colon pseudo-obstruction with neostigmine. Am J Gastroenterol, 1999; 94: 3371-3372.26. DE GIORGIO R., BARBARA G., STANGHELLINI V., et al.: Review arti -cle: the pharmacological treatment of acute colonic pseudo-obstruction. AlimetPharmacol Ther, 2001; 15: 1717-1727.27. KAYANI B., SPALDING D.R., JIAO L.R., et al.: Does neostigmine impro -ve time to resolution of symptoms in acute colonic pseudo-obstruction? Int JSurg 2012; 10(9): 453-457.28. ELSNER J.L., SMITH J.M., ENSOR C.R.: Intravenous neostigmine forpostoperative acute colonic pseudo-obstruction. Ann Pharmacother 2012; 46(3): 430-435.29. O’DEA C.J., BROOKS J.H., WATTCHOW D.A.: The efficacy of treatmentof patients with severe constipation or recurrent pseudo-obstruction with piri -dostigmine. Colorectal Dis, 2010; 12 (6): 540-548.30. EMMANUEL A.V., SHAND A.G., KAMM M.A.: Erythromycin fortreatment of chronic intestinal pseudo-obstruction: description of six cases witha positive response. Aliment Pharmacol Ther, 2004; 19 (6): 687-694.31. CAMILLERI M.: New treatment options for chronic constipation: mecha -nism, efficacy and safety. Can I Gastroenterol, 2011; (suppl. B): 29B-35B.32. CAMILLERI M.: Opioid-induced constipation: challenges and therapeuticopportunities. Am J Gastroenterol, 2011; 106: 835-842.33. THOMAS J., KARVER S., COONEY G.A., et al.: Methylnaltrexone foropioid-induced constipation. N Engl J Med, 2008; 358 (22): 2332-2343.34. WEINSTOCK LB, CHANG AC.: Methylnaltrexone for treatment of acutecolonic pseudo-obstruction. J Clinic Gastroenterol, 2011; 45 (10): 883-884.35. GONENNE J., CAMILLERI M., FERBER L., et al.: Effect of almivopanand codeine on gastrointestinal transit: a randomized controlled study. ClinGastroenterol Hepatol, 2005; 3 (8): 784-791.36. KUHN R., SCHULZ H.U., PROSS M., et al.: Ogilvie’s syndrome: a rarecause of the acute abdomen. Z Gastroenterol, 2003; 41 (2): 177-180.37. KUKORA J.S., DENT T.L.: Colonoscopic decompression of massive cecaldilatation. Arch Surg, 1977; 112: 512-517.38. GELLER A., PETERSEN B.T., GOSTOUT C.J.: Endoscopic decompres -sion for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 1996; 44: 144-150.39. TSIRLINE V.B., ZEMLYAK A.Y., AVERY M.J., et al.: Colonoscopy issuperior to neostigmine in the treatment of Ogilvie’s syndrome. Am J Surg,2012; 204 (6): 849-855.40. EISEN G.M., BARON T.H., DOMINITZ J.A., et al.: Standards of practi -ce committee of the American society for gastrointestinal endoscopy. Acutecolonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc, 2002; 56: 789-792.41. LYNCH C.R., JONES R.G., HILDEN K., et al.: Percutaneous endoscopiccecostomy in adults: a case series. Gastrointest Endosc, 2006; 64: 279-282. 42. SGOUROS S.N., VLACHOGIANNAKOS J., VASSILIADIS K., et al.:Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients withacute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospec -tive, randomized, placebo controlled trial. Gut, 2006; 55: 638-642.43. MALONEY N., VARGAS H.D.: Acute colonic pseudo-obstruction(Ogilvie’s syndrome). Clin Colon Rectal Surg, 2005; 18(2): 96-101.

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUZIONELe infezioni delle vie urinarie (IVU) sono un

processo infiammatorio di natura infettiva a cari-co di una parte o di tutto il tratto urinario che vadai calici all’uretra, caratterizzato dalla presenzadi una carica batterica >105 CFU/ml e di almenoun altro segno d’infezione. Le IVU possono esseresuddivise in:- infezioni non complicate delle basse vie urina-

rie (cistite) o delle alte vie urinarie (pielonefri-t e ) ;

- infezioni complicate con o senza pielonefrite;- urosepsi;- uretrite;- infezioni a livello del tratto genitale maschile

come prostatite, epididimite, orchite.Per IVU non complicata s’intende un’infezione

in un paziente con vie urinarie strutturalmente efunzionalmente normali, mentre l’IVU complicataè un’infezione in un paziente con una compromis-

sione strutturale o funzionale delle vie urinarie.Una IVU complicata si definisce sulla base dellapresenza di almeno due fattori: urinocoltura posi-tiva e almeno uno dei fattori schematizzati intabella 1. Inoltre, mentre le IVU non complicatesono generalmente associate a un ristretto spettrodi agenti patogeni che vengono solitamente eradi-cati da un breve ciclo antibiotico per via orale, leIVU complicate sono sostenute da un più ampiospettro di batteri, spesso resistenti a numerosi far-maci e richiedono cicli prolungati di antibiotici.

OBIETTIVIObiettivo di questa breve review è di mettere a

fuoco gli aspetti essenziali e le criticità correlate alcorretto approccio e alla gestione del pazienteanziano con infezione delle basse vie urinarie adomicilio, ospedalizzato o istituzionalizzato e delpaziente portatore di catetere vescicale.

PREVALENZA E FATTORI DI RISCHIONell’anziano ospedalizzato e/o istituzionaliz-

zato le IVU sono la più frequente causa di batte-riemia e di infezioni sistemiche. Si stima che leIVU asintomatiche negli anziani istituzionalizzatiabbiano una prevalenza negli uomini del 15-37%e nelle donne del 25-53%. In questi soggetti, lacateterizzazione vescicale aumenta di 40 volte laprobabilità di sviluppare una batteriemia.

PROBLEMATICHE INFETTIVE NELL’ANZIANO:LE INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIENobili A.IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Riassunto: Le infezioni delle vie urinarie (IVU) nel paziente anziano sono una patologia frequente specialmentese ospedalizzato e/o istituzionalizzato. Le IVU costituiscono argomento di grande interesse sia per il medico siaper gli altri operatori sanitari per le molte problematiche che tale patologia offre quotidianamente quali: difficoltàinterpretative e terapeutiche di molti casi, tendenza di alcuni casi a recidivare, possibilità di evoluzione verso lapielonefrite cronica e l’insufficienza renale progressiva. Questa breve review, a partire dalle linee guida più attua-li, ha l’obiettivo di mettere a fuoco gli aspetti essenziali e le criticità correlate al corretto approccio e alla gestionedel paziente anziano con infezione delle basse vie urinarie a domicilio, ospedalizzato o istituzionalizzato e delpaziente portatore di catetere vescicale.

Parole chiave: infezioni delle basse vie urinarie, anziani, terapie farmacologiche.


Summary: Urinary tract infections (UTI) are a common condition in the elderly especially if hospitalized and/or institutio -nalized. UTIs are a topic of great interest for both clinicians and other health care professionals because of the many problemsthat this disease offers daily, such as the difficulties in interpretation and treatment of many patients, the tendency to recurin some cases, the possibility of progression to chronic pyelonephritis and renal failure. This brief review, using the most recen -tly updated guidelines, aims to focus on the essential and critical issues related to the proper approach and management ofelderly people with lower urinary tract infection at home, hospitalized or institutionalized and the prevention and manage -ment of UTI in catheterized patients.

Keywords: lower urinary tract infection, elderly, drug therapies.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Alessandro NobiliCapo del Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Curee dei Servizi per l’Anziano e Responsabile del ServizioInformazione sui Farmaci nell’AnzianoIRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”Via Giuseppe La Masa, 19 - 20156 MilanoTel.: 02-39014512 - Fax.: 02-39001916E-mail: [email protected]

Da un punto di vista clinico si possono distin-guere le IVU basse e quelle alte: le prime non coin-volgono il parenchima renale che è invece interes-sato nelle IVU alte. Come già detto in precedenzain questa review ci occuperemo solo delle IVUbasse.

In tabella 2 sono riportati gli agenti patogenipiù comunemente isolati nelle IVU del pazienteanziano. L’Escherichia coli è il patogeno piùcomunemente isolato sia a livello di comunità sianelle istituzioni geriatriche, presentando perònotevoli differenze di sensibilità agli antibiotici.

La tabella 3 riassume i principali fattori dirischio per le IVU asintomatiche e sintomatichenel paziente anziano.

APPROCCIO DIAGNOSTICOLa diagnosi di IVU nel paziente anziano è

spesso complicata dall’estrema variabilità dei cri-teri diagnostici utilizzati. Negli anziani a domici-lio, la presenza dei classici sintomi e segni qualidisturbi minzionali, pollachiuria, bruciore min-zionale, tenesmo vescicale, dolore sovrapubicosono presenti in oltre la metà dei casi e possonoessere associati a ematuria, febbre e brividi. A dif-

ferenza che nell’adulto, dove le donne rappresen-tano la popolazione più a rischio, negli anziani ladifferenza tra sessi tende a diminuire e spesso, perla presenza di sintomatologie più sfumate e menocaratteristiche, l’anziano ospedalizzato e/o istitu-zionalizzato è a maggior rischio di diagnosi tardi-va, soprattutto se presenta un deterioramentocognitivo e funzionale.

QUADRI CLINICI DI INFEZIONEDELLE BASSE VIE URINARIENEL PAZIENTE ANZIANO

Batteriuri asintomaticaNelle donne si definisce come la presenza in

almeno due campioni consecutivi di urine non-contaminati di > 105 CFU (unità formanti colo-nie)/mL di una o più specie batteriche (nell’uomoè sufficiente un solo campione di urine), in assen-za di sintomi, indipendentemente dalla presenzao meno di catetere vescicale. Si tratta in genere diuna condizione benigna che non richiede il tratta-mento con antibiotici e raramente evolve in infe-zioni sintomatiche. Non è causa di insufficienzarenale né di ipertensione arteriosa e non aumenta


• C a t e t e re vescicale a intermittenza o a permanenza

• U ropatia ostruttiva di qualsiasi eziologia (urolitiasi, ipertrofia prostatica, neoplasie uro g e n i t a l i )

• Stent o splint uretrale, ureterale o renale

• Residuo urinario al termine della minzione > 100 ml

• Anomalie anatomiche, reflusso vescico-ureterale o altre anomalie funzionali

• Sintomatologia persistente per più di 7 giorni nonostante la terapia antibiotica

• Sintomatologia caratterizzata da dolore addominale, nausea, vomito, febbre > 38°C

• Ematuria macro s c o p i c a

• Diabete mellito, menopausa, demenza, fragilità

• Danno chimico o dopo radiazione dell’epitelio delle vie urinarie

• IVU peri o post-chiru rg i a

• IVU nelle ultime due settimane

• I n s u fficienza renale e trapianto, diabete mellito, sindromi da immunodeficienza

Tab. 1 – Fattori indicativi di una IVU complicata

Germi GRAM-Negativi Germi GRAM-Positivi

Escherichia Coli E n t e rococcus species (Streptococco gruppo D)

P roteus species S t reptococcus agalactiae

Klebsiella species Staphylococcus aure u s

E n t e robacter species Staphylococcus epidermidis

Serratia marc e n s e s Staphylococcus sapro p h y t i c u s

Pseudomonas aeru g i n o s a Mycobactrium tuberc u l o s i s

P rovidencia species

M o rganella species

Salmonella species

Tab. 2 – Agenti patogeni più frequentemente isolati nelle IVU del paziente anziano

Nobili A. - Problematiche infettive nellʼanziano: le infezioni delle basse vie urinarie 227

la mortalità. L’uso di antibiotici non riduce la fre-quenza delle infezioni sintomatiche, mentreaumenta il rischio di reazioni avverse e l’insor-genza di antibiotico-resistenza.

Il trattamento con antibiotici deve essere riser-vato in alcune situazioni a rischio quali:- presenza in ospedale o istituzioni geriatriche

di ceppi batterici particolarmente aggressivi oche causano un’alta incidenza di batteriemia(es. Serratia marcescens),

- pazienti immunodepressi o a rischio di com-plicanze gravi,

- anziani che devono essere sottoposti ad inter-venti chirurgici urologici o impianti protesici.Sebbene la tipologia di anziani con batteriuria

asintomatica sia molto variabile, non esistonostudi validi che abbiano valutato l’efficacia deltrattamento antibiotico nei singoli sottogruppi.

IVU sintomatica non complicataÈ un’infezione acuta delle basse vie urinarie

che in genere non si accompagna a fattori dirischio locali e/o generali, sostenuta nella mag-gior parte dei casi dall’Escherichia Coli (75-90%dei casi) che si caratterizza per la presenza didolore alla minzione, urgenza minzionale, polla-chiuria, dolore sovrapubico. All’esame delle urinevi è batteriuria di > 105 CFU/mL, piuria, ematu-ria, nitriti. Questa sintomatologia può essere asso-ciata a febbre e brividi.

La forma più comune è la cistite acuta noncomplicata, una patologia molto comune nelpaziente anziano, in cui la percentuale di germidifferenti dall’Escherichia Coli tende ad aumenta-re come agente eziologico (in particolare, ceppi diProteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus,e Staphylococcus). Oltre ai classici sintomi delleIVU non complicate, nel paziente anziano, soprat-tutto se fragile e ospedalizzato o istituzionalizza-to, sono piuttosto comuni sintomi quali deliriume alterazioni dello stato cognitivo, che possono inmolti casi rappre s e n t a re i sintomi di esord i o .Questa presentazione “anomala” rende spessodifficile la diagnosi.

Oltre ai sintomi e segni clinici, è importanteanche la valutazione dell’esame delle urine.L’esecuzione dell’urinocoltura non è sempre indi-cata nelle donne anziane con segni e sintomi chia-ri di cistite acuta non complicata.

Nelle donne senza segni di deficit funzionale,l’urinocoltura è indicata solo in caso di non rispo-sta al trattamento antibiotico, in caso di formericorrenti e/o recidivanti. Nelle donne e negliuomini istituzionalizzati o con IVU di sospettaorigine ospedaliera, con segni e sintomi compati-bili per una cistite non complicata, l’urinocolturadovrebbe essere richiesta solo in presenza di piu-ria o di positività a stick-test urinari per nitriti oesterasi leucocitaria.

IVU non complicata ricorrenteSi parla di IVU non complicate ricorrenti quan-

do nel corso di un anno si presentano almeno treepisodi o due negli ultimi 6 mesi. Nella maggiorparte dei casi si manifestano in assenza di altera-zioni anatomiche e/o funzionali delle vie urina-rie. L’eziologia è sovrapponibile a quella dellacistite acuta non complicata. Può essere determi-nata sia da una ricaduta sia da una reinfezione.L’80-90% delle IVU non complicate ricorre n t isono dovute a reinfezione (nuovo ceppo batteri-co). I principali fattori di rischio sono: - un trattamento antibiotico inadeguato dell’e-

pisodio precedente, - un interessamento del parenchima renale, - la presenza di calcolosi renale e di prostatite

cronica (nell’uomo). Sebbene la profilassi antibiotica diminuisca il

numero di episodi, non sembra però modificare lastoria naturale delle IVU ricorrenti. Ancora didubbia efficacia sono nelle donne in menopausagli estrogeni somministrati per via intravaginale,il succo di mirtillo e i prodotti che modificano ilpH urinario.

IVU complicateSi definisce complicata un’infezione delle

basse vie urinarie che si manifesta in pazienti confattori di rischio locale e/o generali (vedi tabella1), che possono rendere l’infezione più grave opersistente. In particolare la cistite acuta compli-cata ha una prevalenza di circa il 7-10% nelledonne sopra i 70 anni e del 20% nelle donne ultra-ottantenni. Negli uomini la prevalenza è stimataintorno al 10% dopo gli ottant’anni.

L’Escherichia Coli è responsabile di circa il55% delle IVU complicate: sono stati inoltre isola-ti ceppi di Klebsiella, Proteus, altre Entero-bacteriacee, Enterococchi, Pseudomonas e Sta-phylococcus.

In questi casi, la probabilità di individuare inmodo empirico l’agente patogeno e/o la sua sen-sibilità agli antibiotici è piuttosto bassa, quindi,

• E t à

• Stato post-menopausale per le donne

• I p e r t rofia prostatica per gli uomini

• P recedenti episodi di IVU in giovane età o in età adulta

• D e m e n z a

• C o m p romissione dello stato funzionale(disabilità)

• F r a g i l i t à

• Comorbilità che può alterare la funzione vescicale(diabete mellito, stroke, malattia di Parkinson)

Tab. 3 – Principali fattori di rischio di batteriuria nel paziente anziano


quando possibile e prima di iniziare qualsiasiterapia antibiotica, è opportuno pre l e v a re uncampione di urine per eseguire una urinocoltura.In ogni caso le linee guida consigliano di iniziarecomunque un trattamento antibiotico empirico ein caso di mancata risposta clinica modificarel’antibiotico scelto in base al risultato dell’antibio-gramma.

IVU nel paziente anziano portatore di cateterevescicale

Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomialiriguarda le vie urinarie e l’80% di queste si verifi-cano nei portatori di catetere vescicale. I pazienticon catetere vescicale sviluppano batteriuria conuna incidenza che va dal 3 al 10% per ogni giornodi permanenza in situ del catetere. La batteriuriaassociata a catetere vescicale è definita come lapresenza asintomatica di batteri nelle urine a unlivello > 105 CFU/mL di uno o più germi uropa-togeni.

Una IVU in portatori di catetere vescicale èdefinita come una batteriuria di > 103 CFU/mL diuno o più uropatogeni in un paziente con sintomidi IVU in assenza di una causa nota di IVU. In unpaziente in cui è stato inserito per la prima voltaun catetere vescicale è sufficiente per parlare diIVU una batteriuria di > 102 CFU/mL. Non c’ènessun consenso per i cateteri tipo “preservativo”.

Tra gli anziani ospedalizzati, dal 10 al 30% pos-sono essere cateterizzati durante la degenza.Sebbene in questi pazienti, nella maggior partedei casi, la permanenza del catetere sia di qualchegiorno, non è infrequente la cateterizzazione per30 o più giorni. Negli anziani istituzionalizzati dal5 al 10% è portatore di catetere a permanenza.

La batteriuria associata a cateterismo vescicaleè spesso il risultato di un uso inappropriato delcatetere vescicale sia in ambito ospedaliero chenelle istituzioni geriatriche.

La durata di permanenza del catetere è il piùimportante fattore di rischio per lo sviluppo dibatteriuria. Le linee guida europee parlano dicateterizzazione di breve durata per la permanen-za del catetere per meno di 7 giorni, mentre siparla di cateterizzazione cronica o a lungo termi-ne quando la permanenza del catetere è di più di28 giorni. Negli anziani con catetere a breve per-manenza, la batteriuria è spesso sostenuta da ununico germe, mentre in quelli con catetere a lungotermine è in genere associata a due o più germi.

Nei pazienti con catetere a breve permanenza,le specie batteriche più comunemente isolatesono: Escherichia Coli, Proteus mirabilis,Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginisa egli enterococchi, mentre negli anziani con cateterea lunga permanenza oltre ai patogeni prima citatiè possibile isolare patogeni non urologici quali:Providencia stuartii e Morganella norganii.

La tabella 4 riassume schematicamente i prin-cipali fattori di rischio per lo sviluppo di batteriu-ria nel paziente anziano portatore di cateterevescicale.

ESAME DELLE URINELa diagnostica di laboratorio, se utilizzata cor-

rettamente, può essere un valido supporto nellagestione dei pazienti con IVU, anche se da studirecenti in caso di sospetto di IVU in oltre l’80% deicasi i risultati delle analisi di laboratorio nonmodificano la condotta terapeutica.

L’esame delle urine è il primo test di scelta nelsospetto di IVU, in quanto è in grado di dare rapi-damente informazioni diagnostiche che in molticasi sono sufficienti per la gestione del paziente.Consente di identificare la presenza di batteriuriae leucocituria (piuria).

Le linee guida sono concordi nell’affermareche la diagnosi di IVU è una diagnosi clinica,basata sul rilievo di segni e sintomi clinici e non dibatteriuria e/o leucocituria.

Quindi, i test che suggeriscono o provano lapresenza di batteri o leucociti urinari possono for-nire informazioni aggiuntive utili nella gestionedel paziente con IVU, ma raramente sono fonda-mentali per la diagnosi.

L’esecuzione di esami delle urine (stick, esamemicroscopico, urinocoltura) eseguiti routinaria-mente e non guidati dalla clinica andrebbero evi-tati poiché vi è un alto rischio di risultati falsa-mente positivi e come già detto la presenza di bat-teri nelle urine in assenza di sintomi non è unamalattia e non va ricercata né curata tranne neicasi a rischio.

URINOCOLTURAL’utilizzo dell’urinocoltura per fare diagnosi

di IVU è tuttora oggetto di pareri controversi esolleva numerosi dubbi. Essi derivano in parte daicriteri utilizzati per porre diagnosi di IVU. Infatti

• Età avanzata

• Sesso femminile

• Gravità del quadro clinico

• Diabete mellito

• Danno re n a l e

• Elevati livelli di creatinina serica al momentodella cateterizzazione

• D e m e n z a

• Coltura positiva a livello del meato uretrale

• Scarsa qualità della cura durante le manovredi cateterizzazione

• Colonizzazione a livello della sacca di dre n a g g i o

Tab. 4 – Principali fattori di rischio di batteriurianel paziente anziano portatore di catetere vescicale

una urinocoltura si definisce positiva se il nume-ro di unità formanti colonie (CFU) è > 105 per mL.In alcuni Paesi, la soglia di positività è variabile eviene messa in relazione alla presentazione clinicadella IVU, al tipo di germe isolato e alle caratteri-stiche del paziente.

Va ricordato che le modalità di raccolta delcampione di urine sono cruciali per il rischio dicontaminazioni. Dato che nella pratica i campionidi urina sono abitualmente ottenuti dal mittointermedio, si deve tener presente che, per quanteprecauzioni si possano prendere, ci sarà sempre ilrischio di contaminazione e di un risultato falsa-mente positivo. Quindi, in base a queste conside-razioni e alle evidenze disponibili, l’uso dell’uri-nocoltura dovrebbe essere riservato alle condizio-ni riassunte in tabella 5.

APPROCCIO TERAPEUTICO

Batteriuria asintomaticaIn generale, il paziente anziano con batteriuria

asintomatica non richiede un trattamento farma-cologico. I dati disponibili dalla letteratura dimo-strano che il trattamento con antibiotici non ridu-ce il rischio di IVU sintomatiche, né la prevalenzadi batteriuria, né modifica la sopravvivenza.

Il trattamento è indicato per i pazienti con bat-teriuria asintomatica che devono essere sottopostia procedure urologiche invasive a elevato rischiodi sanguinamento nel tratto urinario, come peresempio la resezione prostatica trans-uretrale, ledonne con una persistente batteriuria da catetereche persiste dopo 48 ore dalla rimozione del cate-tere.

Negli anziani fragili, cognitivamente compro-messi o con gravi problemi di comunicazione,parlare di sintomaticità delle IVU è particolar-mente difficile. Ne consegue che il rilievo di un’u-rinocoltura positiva in questi soggetti non puòe s s e re sempre semplicisticamente inquadratocome batteriuria asintomatica.

IVU sintomatica non complicataTutte le forme sintomatiche di IVU nell’anzia-

no esigono un trattamento farmacologico. Da unpunto di vista generale, la scelta del farmaco deveessere battericida, avere un adeguato spettro d’a-zione e consentire rapide e elevate concentrazionidi farmaco nelle urine e nel tessuto renale. Tra glierrori più comuni nel trattamento delle IVU nel-l’anziano, oltre a trattamenti non necessari, vannoricordati: la scelta del dosaggio del farmaco, lamancata considerazione delle alterazioni farma-cocinetiche, il ricorso all’automedicazione, la poli-terapia e il rischio di interazioni farmacologicheper aumentata o ridotta efficacia del trattamento.

Nella scelta dell’antibiotico si dovrà inoltretener conto della resistenza batterica. Dati da

studi in Italia dimostrano che in soggetti anzianivi è una differente sensibilità degli antibiotici con-tro l’Escherichia Coli che rappresenta ancora ilpatogeno più frequente delle IVU, a seconda delfatto che il paziente sia al domicilio o in ospedaleo istituzionalizzato. In particolare, nelle IVU noncomplicate, è emersa una resistenza all’ampicilli-na del 38%, a cotrimossazolo del 30%, a cipro-floxacina del 17% e a levoflocacina del 16%.

Nel caso della ciprofloxacina ci sono dati chedocumentano una resistenza dell’Escherichia Colidel 19% negli anziani ambulatoriali, che sale al52% negli anziani in lungodegenza; lo stesso si èregistrato anche per le cefalosporine di III genera-zione per le quali si passerebbe nelle stesse popo-lazioni dal 5 al 25%.

Per le infezioni delle basse vie urinarie, la tera-pia breve di tre giorni è molto discussa nellapopolazione anziana femminile, poiché sonomolto frequenti i fallimenti terapeutici. Si è per-tanto orientati a prolungare la terapia antibioticaper almeno 7 giorni per l’elevato rischio di pas-saggio dell’infezione al parenchima renale.

In caso di ricaduta dopo la sospensione dellaterapia è indicato effettuare un trattamento diquattordici giorni. Nell’uomo, dopo urinocolturasi procede con l’antibiotico per una durata di 7-14giorni. In tabella 6 sono riportati alcuni farmaciattivi nel trattamento delle IVU non complicate.

IVU non complicata ricorrenteIl trattamento degli episodi acuti in donne che

soffrono di IVU ricorrenti è lo stesso di qualsiasiepisodio acuto di IVU non complicata: i farmaci discelta sono nitrofurantoina (50-100 mg quattrovolte la giorno per 3-5 giorni) o sulfametossazolo800 mg + trimetoprim 160 mg due volte al giornoper 3 giorni o fosfomicina trometamolo in mono-dose (3 g alla sera). I fluorochinoloni dovrebberorappresentare la seconda scelta.

In caso di ricomparsa dei sintomi entro due


• Donna non gravida con cistiti acute che nonmigliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro due settimane dallafine del trattamento

• Uomini con segni e sintomi suggestivi di IVU

• Paziente portatore di catetere vescicale con segnie sintomi suggestivi di IVU

• Sospetto di pielonefrite

• Prima di un intervento di prostatectomia t r a n s - u retrale o di interventi/pro c e d u re sul trattogenitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa

Tab. 5 – Principali situazioniin cui fare ricorso all’urinocoltura

settimane dalla fine dell’antibiotico è indicata l’u-rinocoltura sulla base della quale andrà quindiscelto l’antibiotico.

In casi di IVU ricorrenti non vi è completoaccordo unanime sulla profilassi antibiotica chenon andrebbe effettuata di routine, dato che vi èun elevato rischio di ricomparsa dei sintomi allasua sospensione.

Ancora controverso è il ruolo del succo di mir-tillo rosso, che sembra più efficace nelle donne gio-vani rispetto a quelle anziane, dove tra l’altro puòi n t e r a g i re con il warfarin aumentando l’INR. Nonci sono invece prove di efficacia sufficienti per con-s i g l i a re l’uso di estrogeni ectopici nelle donne conIVU ricorrenti in età post-menopausale.

IVU complicateEsiste unanime accordo sulla necessità di trat-

tare subito tutte le IVU batteriche quando sinto-matiche, senza attendere l’eventuale risultato del-l’urinocoltura. Il trattamento antibiotico inizialesarà quindi necessariamente empirico, sulla basedi criteri clinico-anamnetstici, e dovrà essere fattocaso per caso, considerando tutti i possibili ele-menti e fattori di rischio del paziente e del conte-sto in cui si trova.

La scelta potrà quindi andare da un semplicedisinfettante delle vie urinarie a un fluorochinolo-ne a diffusione sistemica per os, fino ad uno o piùantibiotici iniettivi nel caso di sospetta infezioneda germe ospedaliero multi resistente.

L’antibiotico dovrebbe essere in grado dicoprire gli agenti eziologici più frequenti ed uti-lizzato alla dose raccomandata per l’utilizzo nelleIVU. La durata del trattamento secondo quantoindicato nei diversi studi clinici dovrebbe andareda un minimo di 7 ad un massimo di 14 giorni neicasi più gravi o in caso di recidive dell’infezione.

Nell’anziano istituzionalizzato con IVU com-

plicata non esistono prove di efficacia del tratta-mento antibiotico a breve termine (1-3 giorni).

IVU nel paziente anziano portatore di cateterevescicale

Il trattamento delle IVU nel paziente portatoredi catetere vescicale inizia con una corretta sceltadelle condizioni e dei pazienti in cui il cateterismoè l’unica soluzione praticabile, passa quindi perl’applicazione delle procedure corrette di posizio-namento del catetere e dalla corretta gestione delpaziente una volta inserito il catetere. È quindifondamentale in ogni setting (domiciliare, ospe-daliero o residenziale) dotarsi di protocolli opera-tivi che facciano riferimento alle linee guida piùaccreditate e formare il personale che assiste ilpaziente.

L’instillazione in vescica di liquidi di lavaggio(wash-out) non è efficace nel ridurre le IVU, anzipotrebbe causare effetti avversi e pertanto nondeve essere utilizzata. L’irrigazione vescicale,quando necessaria, andrebbe eseguita utilizzandouna tecnica sterile.

L’impiego dell’antibiotico al cambio del catete-re non riduce il rischio di IVU, ma aumenta quel-lo della colonizzazione di ceppi batterici resisten-ti, pertanto deve essere evitato.

I pazienti con catetere vescicale non vanno sot-toposti a screening della batteriuria asintomatica ein caso di riscontro occasionale di batteriuria, inassenza di sintomi, non va effettuato nessun trat-tamento con antibiotici.

I sintomi su cui si base il sospetto di IVU inanziani portatori di catetere vescicale sono, oltrealla febbre, il dolore sovrapubico o al fianco, ilmalessere generale, lo stato confusionale e l’alte-razione delle funzioni cognitive. In questi casi,dopo aver raccolto un campione di urine (cheandrebbe conservato a 4°C per circa 8 ore) per l’u-


Principio attivo D o s a g g i o Frequenza e durata*

N i t ro f u r a n t o i n a 100 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

S u l f a m e t o s s a z o l o + Tr i m e t o p r i m 800 mg + 160 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

A m o x i c i l l i n a 500 mg Ogni 8 ore per 3-5 giorni

Amoxicillina+Acido clavulanico 875 mg + 125 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

F o s f o m i c i n a 3 g Dose singola alla sera

C e f a l e x i n a 500 mg Ogni 8 ore per 3-5 giorni

C e f i x i m a 400 mg Ogni 24 ore per 3-5 giorni

C i p ro f l o x a c i n a 250 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

L e v o f l o x a c i n a 250 mg Ogni 24 ore per 3-5 giorni

L o m e f l o x a c i n a 400 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

M o x i f l o x a c i n a 400 mg Ogni 24 ore per 3-5 giorni

N o r f l o x a c i n a 400 mg Ogni 12 ore per 3-5 giorni

* Nei pazienti a maggior rischio il trattamento può essere continuato fino a 7 giorni.

Tab. 6 – Principali farmaci per il trattamento delle IVU non complicate nel paziente anziano

rinocoltura, bisognerebbe per prima cosa sostitui-re o rimuove il catetere se in sede da più di 7 gior-ni. In caso di sintomi esclusivamente locali è pos-sibile attendere il risultato dell’urinocoltura inmodo da scegliere in maniera mirata l’antibiotico.Se invece i sintomi sono sistemici, oltre all’urino-coltura si raccomanda di iniziare una terapia anti-biotica ad ampio spettro in base alla suscettibilitàlocale, da riaggiustare eventualmente sulla basedei risultati dell’urinocoltura. Qualora sulla basedei sintomi e del quadro clinico si abbia unsospetto di sepsi, andrebbero eseguite anche dueemocolture e il paziente andrebbe ricoverato inospedale.

Nel caso di terapia empirica, la scelta dell’anti-biotico dovrebbe privilegiare i farmaci ad azioneanti-Pseudomonas quali per esempio ciprofloxa-cina, levofloxacina, ceftazidime, cefopime, pipera-cillina+tazobactam con o senza l’aggiunta di unaminoglicoside. La disponibilità di dati locali diresistenza batterica rilevati con indagini microbio-logiche in ambiente ospedaliero o nelle istituzionigeriatriche possono aiutare e guidare nella sceltadell’antibiotico su base empirica.

La durata media del trattamento può variaredai 7 ai 14 giorni o arrivare sino a 21 giorni in rela-zione al tipo di microrganismo, alla risposta allaterapia, alle comorbilità e alla fragilità del pazien-te. Nelle IVU con sintomi esclusivamente locali enei portatori di catetere a permanenza la terapiaantibiotica dovrebbe protrarsi per un totale di 5-7giorni, per minimizzare l’insorgenza di resistenze.Nelle IVU con sintomi d’infezione sistemica ladurata del trattamento antibiotico dovrebbe esse-re compresa tra 10-14 giorni.

CONCLUSIONILa gestione delle IVU nella popolazione anzia-

na presenta una serie di problemi per il clinico inrelazione alle differenti “popolazioni anziane" che

vanno dai soggetti in buona salute ai pazientiospedalizzati o istituzionalizzati in residenze peranziani. Inoltre la presenza di comorbidità, tra cuila demenza e ictus, possono rendere difficile ladiagnosi.

La presenza di batteriuria asintomatica comu-ne nella popolazione anziana aumenta le diffi-coltà diagnostiche e può portare a una iperprescri-zione di antibiotici. È quindi importante che ven-gano sviluppati criteri diagnostici specifici perquesta popolazione e che le stesse linee guida ditrattamento, ancora in gran parte rivolte a popola-zioni più giovani, rendano espliciti riferimenti eindicazioni per la popolazione anziana. In questipazienti, la maggiore presenza di patogeni urina-ri diversi dall’Escherichia Coli e l’aumentocostante di uropatogeni resistenti ha portato imedici a dover ampliare il loro armamentario diantibiotici spesso senza chiari riferimenti specificiin termini di beneficio/rischio globale soprattuttonegli anziani in politerapia.

È però importante tener presente che anchevecchi farmaci come cotrimossazolo e nitrofuran-toina possono ancora essere considerati farmaci discelta per la gestione di molte IVU non complica-te. Inoltre nella scelta dell’antibiotico è sempreopportuno considerare le caratteristiche specifi-che del paziente, la sua funzione renale, la comor-bilità e le terapie già in atto.

Infine, per quanto concerne la valutazione e laprevenzione delle IVU nell’anziano portatore dicatetere vescicale sono richieste una maggioreattenzione e applicazione delle indicazioni e delleprocedure per il posizionamento del catetere ealla selezione dei pazienti che necessitano di cate-terismo a lungo termine. In questo contesto c’èquindi ancora molto spazio per la ricerca clinicamirata a questa popolazione di pazienti in conti-nuo aumento nella nostra società.



1. BERGMAN J., SCHJØTT J., BLIX H.S.: Prevention of urinary tract infec -tions in nursing homes: lack of evidence-based prescription? BMC Geriatr.2011; 11: 69.2. BEVERIDGE L.A., DAVEY P.G., PHILIPS G., et al.: Optimal managementof urinary tract infections in older people. Clin Interventions in Aging 2011;6: 173-180.3. BUHR G.T., GENAO L., WHITE H.K.: Urinary tract infections in long-term care residents. Clin Geriar Med 2011; 27: 229-239.4. Guidelines on Urological Infections - European Association of Urology, 2013( h t t p : / / w w w. u ro w e b . o rg/guidelines/online-guidelines/) (data accesso il15/4/2013).5. HAGEN S., SINCLAIR L., CROSS S.: Washout policies in long-termindwelling urinary catheterisation in adults. Cochrane Database Syst Rev.2010 Mar 17.6. HOOTON T.M.: Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection.N Engl J Med 2012; 366: 1028-1037.7. Infezioni delle vie urinarie nell'adulto. Linea guida regionale. Dossier 190.( w w w.snlg-iss.it/cms/files/LG_ER_infez_vie_urinarie_2010.pdf) (accesso il9/4/2013).

8. LITTLE P., MOORE M.V., TURNER S., et al.: Effectiveness of five diffe -rent approaches in management of urinary tract infection: randomised control -led trial. BMJ. 2010; 340: c199.9. LUTTERS M., VOGT-FERRIER N.B.: Antibiotic duration for tre a t i n guncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderlywomen. Cochrane Database Syst Rev. 2008.10. MATTHEWS S.J. AND LANCASTER J.W.: Urinary tract infections inthe elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 2011; 9: 286-309.11. National Guideline Clearinghouse. Urinary tarct infection. University ofMichigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): University ofMichigan Health System; 2011. (http://guideline.gov/content.aspx?id=34419)(data accesso il 15/4/2013).12. NICOLLE L.E., BRADLEY S., COLGAN R., et al.: Infectious DiseasesSociety of America; American Society of Nephrology; American GeriatricSociety. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis andtreatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005; 40:643-654.13. WOODFORD H.J., GEORGE J.: Diagnosis and management of urinarytract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc. 2009; 57: 107-114.

BIBLIOGRAFIA

233

INTRODUZIONEIl delirium è una sindrome psico-org a n i c a

caratterizzata da una transitoria e fluttuante alte-razione dello stato di coscienza, ad esordio acutoo subacuto, con deficit di attenzione e pensierodisorganizzato. È caratterizzato da una variabilitàdi sintomi, sia in termini quantitativi che qualita-tivi, con compromissione dello stato di vigilanza,dell’attenzione, dell’orientamento, del pensieroastratto, della memoria, del comportamento e delritmo sonno-veglia. Ha un impatto sfavorevolesugli outcomes a lungo termine, quali la duratadell’ospedalizzazione, le attività cognitive e fun-zionali, il rischio di ri-ospedalizzazione, di istitu-zionalizzazione e di mortalità (1,2).

Il delirium può essere classificato in base allecaratteristiche cliniche con le quali si manifesta:ipercinetico, ipocinetico e misto (3). Il primo ècaratterizzato da ansia, iperattività e aggressività;il secondo da apatia, ipoattività e/o letargia ed ilterzo dalla presenza contemporanea o a fasi alter-ne entrambe le condizioni (2).

La durata è un altro elemento distintivo.Sebbene il delirium sia stato considerato a lungocome una sindrome transitoria, largo interessenegli ultimi anni è stato manifestato per la forma“persistente”. Vari studi hanno infatti dimostratoche il delirium ed i sintomi ad esso associati pos-

sono persistere nel tempo (4,5). I pazienti in cuipersiste la sintomatologia sembrano essere piùanziani, con più comorbidità e affetti da demenza(6). Si è anche dimostrato che i soggetti con deli-rium persistente sono anche coloro che più facil-mente sviluppano complicanze cliniche, vengonoriospedalizzati e muoiono (6).

Il delirium in pazienti con preesistente demen-za è un problema comune, con serie implicazioniprognostiche. Può infatti peggiorare la prognosidella demenza (7). Nonostante questo, il deliriumsovraimposto a demenza è soventemente misco-nosciuto (8). Una delle principali motivazioni diquesto fatto è che il corteo sintomatologico deldelirium è erroneamente attribuito alla demenza.In aggiunta la somministrazione di farmaci neu-rolettici tradizionali potrebbe, in questi casi, peg-giorare la sintomatologia del delirium ed allunga-re i tempi per la risoluzione clinica, essendo glistessi dotati di un potente effetto anticolinergico,potenzialmente nocivo (2).

CASO CLINICOIl signor E.I., di anni 79, coniugato, scolarità

e l e m e n t a re (3 anni), viene inviato dal Medico diMedicina Generale nel Novembre 2012 all’ambu-latorio U.V.A.- Geriatria per iniziale decadimentocognitivo (deficit mnesici, in particolare dellamemoria a breve termine e saltuari episodi didisorientamento anche in ambienti noti). Ilpaziente vive al domicilio con la moglie, è auto-s u fficiente dal punto di vista motorio.Alimentazione autonoma, igiene adeguata, con-t rollo sfinterico completo. In anamnesi sono pre-

CASO CLINICO. DELIRIUM: UNA PROBLEMATICANON SEMPRE PRONTAMENTE GESTITAPassamonte LM.°, Floris P.°, Bordoni P.*, De Filippi F.°° S.C.R.G. Geriatrica, Cure Sub Acute, A.O. della Valtellina e della Valchiavenna* S.C. Chirugia Generale, Ospedale di Sondrio, A.O. della Valtellina e della Valchiavenna^ Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università degli Studi Milano Bicocca

Riassunto: Il delirium sovraimposto a demenza è spesso misconosciuto nei reparti non geriatrici. La valutazionemultidimensionale geriatrica è indispensabile per una corretta gestione perioperatoria dell’anziano, soprattutto inpresenza di deterioramento cognitivo.

Parole chiave: delirium, deliurium sovraimposto a demenza, deterioramento cognitivo, setting chirurgico.

Clinical report. Delirium: a problem not always quickly managed

Summary: Delirium superimposed on dementia is often underestimated in non-geriatric departments. Multidimensionalgeriatric evaluation and collaboration are essential for the management of perioperative elderly, especially in presence of cogni -tive impairment.

Keywords: delirium, deliurium superimposed on dementia, cognitive impairment, surgical setting.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Francesco De FilippiAzienda Ospedaliera della Valtellina e della ValchiavennaE-mail: [email protected]

senti modesta dislipidemia ed ipertrofia pro s t a t i c abenigna. Nel Settembre 2009 ricovero per polmo-nite ostruttiva da pneumococco e adenopatiamediastinica in lesione ostruente lobare superioredestra (alla biopsia linfonodite cronica). NelN o v e m b re 2009 ricovero per aspergillosi polmo-n a re e BPCO. Durante tale degenza, in concomi-tanza di iperpiressia, sono stati segnalati stato diagitazione psicomotoria, confusione e disorienta-mento spazio\temporale. Riferita risoluzionespontanea dei sintomi in breve tempo. DisponibileTC encefalo che evidenzia atrofia corticale.

All’esame obiettivo si segnala protesi dentaria,cute ipoelastica; torace ipoespansibile agli atti delrespiro, MV diffusamente aspro, non rumori pato-logici aggiunti; addome globoso per adipe,meteorico, dolente in ipocondrio sinistra. Esameobiettivo neurologico nella norma. Esame delleprincipali funzioni psichiche: attenzione e com-p rensione discontinue, pensiero frammentato,umore depresso.

È stato quindi sottoposto a test psicometrici di1° livello con i seguenti risultati MMSE = 20.75/30(aprassia costruttiva, acalculia anche per calcolisemplici, deficit memoria rievocazione, scarsoorientamento S/T, frequenti inceppi anomicidurante l’eloquio), GDS > 24. Barthel Index =92/100.

Visto il punteggio patologico viene posta indi-cazione ad esecuzione degli abituali esami emato-chimici e esami strumentali quali: ECG,E c o c o l o rdoppler TSA (vista la dislipidemia),SPET HM PAO, TC encefalo di controllo ed ecoto-mografia dell’addome.

Il paziente non si presenta al controllo ambula-toriale successivamente programmato.

Il 22 Marzo 2013 viene ricoverato in ChirurgiaGenerale con diagnosi di occlusione intestinale dastenosi neoplastica del discendente.

Il 4 Aprile 2013 è stato pertanto sottoposto acolectomia sinistra alta videoassistita (all’istologi-co: adenocarcinoma infiltrante ben differenziato-G1). Nel post-operatorio comparsa di agitazionepsicomotoria persistente. Viene sottoposto a con-tenzione fisica (manicotti e spondine) e farmaco-logica con benzodiaziepine ed acido valproicodopo esecuzione di consulenza psichiatrica. Daltrattamento impostato non si evince migliora-menteo della sintomatologia.

In data 16 Aprile 2013 è stata richiesta ed ese-guita valutazione geriatrica (12a giornata post-intervento) con indicazione a trasferimento inarea demenziale geriatrica (18 Aprile 2013 -14a

giornata). In attesa del trasferimento è stata intro-dotta idratazione ev, riduzione graduale terapiain atto e introduzione di trattamento a “ponte”con aloperidolo. Proseguita terapia con EBPM,PPI e lassativi.

All’ingresso in area geriatrica il paziente si è

presentato disorientato nel tempo e nello spazio,confuso, confabulante, affaccendato, a trattiaggressivo verbalmente, agitazione psicomotoriae doppia incontinenza. Eseguita CAM positivaper delirium. Barthel Index= 0\100. CIRS indicedi severità 1.9, indice di comorbidità 2.

Il paziente è stato alloggiato in camera singola,è stata evitata la contenzione fisica chiedendoanche la collaborazione dei familiari per una pre-senza attiva e governata. Sono stati sospesi defini-tivamente Escitalopram, benzodiazepine edAcido Valproico. In considerazione della persi-stente disidratazione delle mucose visibili e dellacute è stata mantenuta idratazione per via endo-venosa e supporto nutrizionale adeguato. Inoltre,vista la tendenza a rifiutare le compresse, si èdeciso di intraprendere terapia con risperidonesoluzione orale (0.5 ml mattino e sera; dopo tregiorni incrementato a 1 ml) e aloperidolo in casodi necessità per via intramuscolo (2 mg/ml ogni2-3 h).

Sono stati eseguiti esami ematochimici com-p rensivi di elettroliti sierici, dosaggio di Vi t a m i n aB12, folati e ormoni tiroidei, urinocoltura e radio-grafia del torace per escludere ipotesi di una gene-si flogistica (risultato nella norma). È stata esegui-ta altresì TC encefalo nel sospetto di eventualilesioni ripetitive encefaliche, risultata negativa.

Nella seconda parte della degenza il paziente èstato supportato dal personale addetto all’assi-stenza al recupero della deambulazione e delleabilità residue riuscendo a vestirsi con minimoaiuto, a pettinarsi e a utilizzare i servizi igienici. Il2 Maggio 2013, è stata effettuata visita fisiatricaper avviare il trattamento riabilitativo motorio;non è stata posta però indicazione in quanto ilpaziente aveva già riacquistato la propria antece-dente autonomia motoria.

Il 6 Maggio 2013 il paziente è stato dimesso peril domicilio con diagnosi di “delirium ipercineticosovraimposto a demenza”. Le condizioni clinicheappaiono evidentemente migliorate rispettoall’ingresso (Barthel Index =58/100) con interes-sante recupero dello status cognitivo quo ante(MMSE =18). Programmata visita di controllo c/oambulatorio UVA.

DISCUSSIONEIl caso riportato offre lo spunto per alcune con-

siderazioni. La diagnosi di delirium non è stataformulata nell’immediato. Ciò può dipenderedalla scarsa conoscenza del delirium nelle areedegenziali non geriatriche e dal convincimentoche i disturbi comportamentali in una personaanziana siano un’inevitabile conseguenza di undeterioramento cognitivo. Questo induce a tratta-re i sintomi del delirium senza ricercarne le cause.Nel caso clinico in esame un’ulteriore fattore èstata la presenza di preesistente noto deteriora-


Passamonte LM., Floris P., Bordoni P., et al. - Caso clinico. Delirium: una problematica... 235

mento cognitivo, comportando quindi un’ulterio-re elemento di difficoltà per porre diagnosi didelirium.

Al momento dell’insorgenza di delirium ènecessario ricercarne le cause e intraprendere trat-tamento con neurolettici (es. aloperidolo), ridu-cendo solo ai casi di effettiva necessità l’utilizzodella contenzione fisica.

Vi è la necessità di diffondere nel personaleaddetto all’assistenza la conoscenza di questa pro-blematica in modo tale da permetterne il ricono-

scimento sin dalle prime manifestazioni, la ricercadelle cause e il trattamento della sintomatologia.

La valutazione multidimensionale geriatrica ela stretta collaborazione geriatra-chirurgo sonoindispensabili per una corretta gestione periope-ratoria del paziente anziano, soprattutto se porta-tore di declino cognitivo.

Sarebbe auspicabile che le informazioni clini-co-gestionali ottenute con l’implementazione delmodello ortogeriatrico (9) vengano estese a tuttol’ambito chirurgico.

1. MORANDI A., BELLELLI G., TRABUCCHI M.: Il delirium sovraimpostoa demenza, Psicogeriatria 2013; 1-supplemento.2. SPECIALE S., BELLELLI G., TURCO R., et al.: Il delirium: marker dell’e -voluzione clinica di un anziano fragile affetto da patologia acuta, G Gerontol2006; 54; 28-40.3. LIPOWSKI Z.J.: Transient cognitive disorders (delirium, acute confusionalstate) in the elderly. Am J Psychiatry 1983; 140: 1426-1436.4. O’KEEFFE S.H., LAVAN J.: Clinical significance of delirium subtypes inolder people. Age Agening 1999; 8: 115-119.5. LEVKOFF S.E., EVANS D.A., et al.: Delirium: The Occurrence and persi -stence of syntoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992;152: 334-340.6. MARCANTONIO E.R., SIMON S.E., et al: Delirium symptoms in posta -

cute care. Prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. JAm Geriatr Soc 2003; 51: 4-9.7. FICK D.M., KOLANOWSKI A.M., et al: Delirium superimposed ondementia in a community-dwelling managed care population: a 3 years retro -spective study of occurrence, cost and utilizzation. J Gerontol Med Sci 2005;60: 748-753.8. FICK D., FOREMAN M.: Consequences of not recognizing delirium supe -rimposed on dementia in hospedalized elderly individuals. J Gerontol Nurs2000; 26: 30-40.9. MAZZOLA P., DE FILIPPI F., CASTOLDI G., et al.: A comparisonbetween two co-managed geriatric programmes for hip fracture elderlypatients. Aging Clin Exp Res 2012; 23: 431-433.

BIBLIOGRAFIA


237

INTRODUZIONELa fibrillazione atriale è la più comune aritmia

cardiaca; ne sono affetti circa il 10% dei soggetticon età superiore ai 65 anni e la sua incidenzaaumenta con l’età. Il profilo di sicurezza dei far-maci antiaritmici (es. A m i o d a rone, Chinidina,Flecainide, Propafenone, Sotalolo) non è ottimale.Questi, infatti, possono causare gravi effetti inde-siderati, in alcuni casi responsabili della maortedel paziente. Inoltre sono scarsamente efficaci nelmantenimento del ritmo sinusale.

Il trattamento con Amiodarone, in particolare,è gravato da un numero considerevole di gravieffetti indesiderati, tra cui l’epatotossicità (elevatilivelli enzimatici: 15-30%; epatite e cirrosi: menodel 3% (0.6% all’anno).

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICOPaziente femmina di 83 anni; ha sempre lavo-

rato come barista nel bar di famiglia; è stata unabuona fumatrice, anche se attualmente ha ridottoil numero di sigarette; è affetta da cardiomiopatiaipertensivo-fibrillante e da insufficienza renale.

È in terapia con amiodarone e furosemide. Daalcuni mesi riferisce progressivo incremento pon-

derale, edema agli arti inferiori, aumento delledimensioni dell’addome, dispnea ingravescenteai minimi sforzi, pallore cutaneo e delle mucose.

L’esame obiettivo all’ingresso evidenziavap a l l o re cutaneo e delle mucose, marcata astenia,lingua impaniata, soffio carotideo bilaterale,PAO 100/60 mmHg, ottusità plessica bilaterale(da versamento pleurico), addome disteso,“segno del fiotto”, edemi duri agli arti inferiori,fino alle cosce, Babinsky a dx, andatura a basea l l a rgata.

ACCERTAMENTI ESEGUITIDegli esami ematochimici eseguiti ricordiamo

GB 10.300, GR= 3.100.000, Hb 9.3 g/dl, MCV 76.4fl, plts 76.000, ferro 19 mg/dl, VES 102 mm, fibri-nogeno 231 mg/dl, colesterolo HDL 32 mg/dl,uricemia 2.4 mg/dl, Bilirubina totale 2.95 mg/dl,diretta 2,10 mg/dl GOT 76 UI/L GPT = 14 UI,GGT= 411 UI, Fosfatasi Alcalina= 235 UI,Creatinina = 1.48 mg/dl, Calcemia = 7.4 mg/dl,Albuminemia = 2,3 g/dl, Hb = 9.8 gr/dl, Hct =29.9%, LDH 243 U/L, CEA 5.7 ng/ml, CA 125 =411 UI/ml, BNP 420.4 pg/ml, PCR 98.1 mg/L,ammoniemia 82 mg/dl, colinesterasi 1350 UI/L.

Nel range di norma i restanti esami di ro u t i n ee HbsAg, anticorpi anti HCV, HIV1-2, anticorpianti CMV IgM, anticorpi anti CMV IgG, anticorpianti muscolo liscio, anti mitocondri LKM, A N A e dENA, cupremia, alfa 1 antitripsina, acidi biliari.

ECG registrava ritmo sinusale regolare. PR eQT nei limiti. Molto modeste atipie della ripola-

LA CIRROSI EPATICA IATROGENAZocca N.

Unità Operativa di Medicina Interna, Casa di Cura Eretenia, Vicenza

Riassunto: Paziente di 83 anni; ha sempre fatto la barista; discreta fumatrice dalla giovane età; giunta alla nostraosservazione per edemi agli arti inferiori, dispnea, versamento libero addominale ed anemia. A domicilio nonaveva eseguito alcun accertamento, ma assunto solamente diuretici, calcio antagonisti, alfa-litici, associati ad amio-darone, perché affetta da fibrillazione atriale. Quello che preoccupava maggiormente il medico curante era ladispnea marcata, gli edemi che arrivavano alle cosce e l’incremento delle dimensioni dell’addome. Le nostre inda-gini, indirizzate verso una forma di epatopatia, associate ad una adeguata terapia farmacologica, portarono allacompleta scomparsa dei sintomi.

Parole chiave: edemi agli arti inferiori, dispnea, ascite, anemia.

The cirrhosis of the liver by drugs

Summary: Patient of 83 years, has always been the bartender; discreet smoke from a young age; come to our observation forleg edema, dyspnea, abdominal free fluid anda and anemia. A home had not performed any investigation, but only given diu -retics and amiodarone, because suffering from atrial fibrillation. What worried the doctor was most marked dyspnea, edemaarriving at the thighs and the increase in size of the abdomen. Our investigations, directed to a form of liver disease associa -ted with an adequate drug therapy, resulted in the complete disappearance of symptoms.

Keywords: leg edema, dyspnea, ascites, anemia.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Nadir Zocca Casa di Cura EreteniaViale Eretenio, 12 – 36100 VicenzaTel.0444994639; 3471107010E-mail: [email protected]

rizzazione ventricolare.Colonscopia evidenziava diverticolosi iniziale

del discendente-sigma.EGDS mostrava varici esofagee F1 bleu.

Gastropatia antrale aspecifica.Ecocardiogramma vedeva atrio sinistro lieve-

mente dilatato. Mitrale normale con lieve insuffi-cienza.

Aorta con valvola tricuspide normofunzionan-te e tratto toracico nei limiti. Ventricolo sx conspessori lievemente aumentati, deficit diastolicodi I grado, diametri e cinesi globale e segmentarianei limiti. Atrio dx moderatamente dilatato, lieveinsufficienza tricuspidale con ipertensione pol-monare (PAPs 45 mmHg), polmonare e ventricolodx nei limiti. Non versamenti pericardici. Nonversamenti pleurici. Normali i restanti flussi tran-svalvolari.

Rx del torace rilevava ispessimento capillaredella pleura interlobare dx. Poco evidente l’accen-tuazione della trama interstizio-parenchimale acarico di entrambi i campi polmonari. Ili vasaliimmodificati. Cuore immodificato per morfologiae diametri. Aorta allungata all’arco con lamellacalcifica. Liberi i seni costofrenici.

Ecografia dell’addome completo non eviden-ziava alterazioni significative della morfologia edella struttura del fegato; in particolare non evi-denti lesioni focali. Non litiasi della colecisti nédilatazione delle vie biliari. Pervio l’asse spleno-mesenterico-portale. Pancreas, milza e rene sn diaspetto regolare. Cisti del diametro di 2.7 cm alterzo medio-superiore del rene dx. Regolare ilcalibro dell’aorta addominale. Vescica discreta-mente espansa con profili conservati. Nei limitiper l’età le strutture utero-annessiali. Presentefalda ascitica di discreto grado in sede peri-epati-ca, lungo le docce parieto-coliche e nello scavopelvico.

TAC dell’addome vedeva il versamento liqui-do, già segnalato in ambito peritoneale, piùabbondante in sede peri-epatica, peri-splenica enei settori declivi della regione pelvica. Il fegato èa margini bozzuti. Non sono apprezzabili lesionifocali nel suo contesto. Vie biliari intraepatiche evia biliare principale con calibro regolare. La cole-cisti appare discretamente distesa a pareti un po’ispessite circondata da alone ipodenso, come neicasi di disprotidemia.

Asse spleno-portale bene opacizzato. Marcatee diffuse note di atrofia della regione pancreatica.Come di norma la milza, le regioni surrenali ed ireni. Lesione liquida, di tipo cistico, a dx con dia-metro assiale massimo di 3 cm circa. Bacinetti nondilatati. Coesiste marcato ispessimento di granp a rete delle radici del ventaglio mesenterico.Ispessito anche il mesocolon trasverso. Ispessiteappaiono anche le pareti del colon dx con mam-mellonatura di alcuni tratti dei suoi profili (tali

aspetti necessitano di valutazione endoscopica).Grossolane e sfumate strie dense nel tessuto gras-so peri-viscerale.

La vescica è discretamente distesa a paretiregolari. Utero di tipo senile. Non alterazioni dirilievo a carico delle regioni annessiali.Calcificazioni estese lungo le pareti dell’aortaaddominale e degli assi arteriosi iliaco-femorali.

La TAC del torace faceva rilevare campi pol-monari discretamente espansi; qualche sottilestria densa, di tipo distelettasico, ad entrambe lebasi. Non lesioni parenchimali a focolaio inatto.Non versamento pleurico. La trachea e lediramazioni bronchiali principali pre s e n t a n oregolari decorso e calibro. In sede mediastinicanon sembrano essere riconoscibili adenopatie.

C u o re ingrandito in tutti i suoi diametri.Dilatazione dell’arco aortico con lamelle calcifichelungo le sue pareti.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONIAppena giunta in reparto, dopo i prelievi biou-

morali di routine e la misurazione dei parametrivitali, la paziente è stata sottoposta a paracentesievacuativa (liquido giallo citrino, trasudatizio,proteine > 1.5 g/L, LDH 132 U/L; citologico ecell-block negativo per cellule neoplastiche e conpresenza di granulociti neutrofili).

Successivamente, dopo la visione dei primiesami bioumorali, che mostravano aumento delletransaminasi, leucocitosi neutrofila, piastrinope-nia, anemia normocromico-normocitica, aumentodella bilirubina totale (prevalentemente diretta),lieve insufficienza renale, ipocalcemia, ipoalbumi-nemia, aumento del BNP, della PCR, dell’ammo-niemia e riduzione della colinesterasi, è stata ini-ziata terapia parenterale con furosemide e canre-none, sospesi la doxazosina, l’amlodipina e l’a-m i o d a rone, assunti a domicilio, quest’ultimoanche su consiglio del cardiologo, con ripresadella diuresi, riduzione degli edemi e del versa-mento ascitico ed evidente beneficio.

L’aumento degli enzimi epatici è l’eff e t t oavverso più comunemente segnalato (fino al 40%)in letteratura (1). L’epatite acuta è rara, ma poten-zialmente mortale. L’epatotossicità è generalmen-te dose e durata-dipendente.

La scheda tecnica dell’Amiodarone riportaoltre al moderato aumento delle transaminasi,generalmente isolato ed eccezionalmente associa-to ad ittero, soprattutto all’inizio del trattamento,alcuni casi di epatite, in qualche caso eccezionalecon evoluzione irreversibile. Per questo motivoviene raccomandato il controllo periodico dellafunzionalità epatica.

Tuttavia un aumento (2-4 volte la norma) asin-tomatico delle sole transaminasi non sembracostituire indicazione alla sospensione del farma-co. Lo studio di Pollak (2) ha dimostrato che il


Zocca N. - La cirrosi epatica iatrogena 239

valore dellle ALT sieriche è il parametro di sceltaper il controllo degli effetti dell’amiodarone sullafunzione epatica e suggerisce il seguente pro-gramma di controllo ottimale: (a) annotare il valo-re basale di ALT, AST, ALK e di LDH per il con-fronto futuro; (b) misurare il valore delle ALTdopo 1 mese di terapia per eliminare l’eventualesensibilità idiosincrasica ad amiodarone; (c) con-trollare le ALT a 3 e 6 mesi per determinare larisposta massima da accumulo di amiodarone; (d)fissare dei controlli semestrali per annotare even-tuali effetti ritardati, lo stato del paziente e comeprocede la terapia.

Secondo questo studio, un’ulteriore indaginesulla funzionalità epatica dovrebbe essere richie-

sta soltanto se il valore delle ALT supera di 3 voltei limiti o si sviluppano sintomi epatici. I meccani-smi di epatotossicità ipotizzati sono stati l’esposi-zione al diluente, polisorbato 80, nella formaparenterale (3) o cause di natura immunologica(4). Entrambi i casi mortali sono associati allasomministrazione parenterale di una alta doseiniziale (1500 mg entro 5 ore).

Tuttavia, l’epatite acuta è stata descritta siadopo somministrazione parenterale (1,5,6) che inseguito a terapia orale (400 – 800 mg/die dopo 6settimane di trattamento) (7). Dai nostri dati, sievince che la tossicità epatica da amiodarone simanifesta indipendentemente dalla via di sommi-nistrazione del farmaco.


1. PYE M.: Acute hepatitis after parenteral amiodarone administration. BrHeart J. 1988; 59 (6): 690-691.2. POLLAK, YOU.: Monitoring of hepatic function during amiodarone the -rapy. Am J Cardiol. 2003; 91 (5): 613-616.3. RHODES, et al.: Early acute hepatitis with parenteral amiodarone: a toxiceffect of the vehicle? Gut. 1993; 34 (4): 565-566. 4. BREUER H.W., et al.: Amiodarone-induced severe hepatitis mediated byimmunological mechanisms. Int J Clin Pharmacol Ther. 1998; 36 (6): 350-352.

5. GREGORY S.A., et al.: Acute hepatitis induced by parenteral amiodarone.Am J Med. 2002; 113 (3): 254-245.6. JAMES P.R., HARDMAN S.M.: Acute hepatitis complicating parenteralamiodarone does not preclude subsequent oral therapy. Heart. 1997; 77 (6):583-584.7. JAIN D., et al.: Granular cells as a marker of early amiodarone hepatotoxi -city. J ClinGastroenterol. 2000; 31 (3): 241-243.

BIBLIOGRAFIA

241

DESCRIZIONE DEL CASO CLINICOArriva alla nostra osservazione una paziente

femmina di 84 anni, vegetariana, con anemia side-ropenica; lamentava una sintomatologia caratte-rizzata da astenia, febbre, con brivido, alvo diar-roico, gambe “fasciate”, edemi declivi, calo pon-derale. L’EGDS eseguita in urgenza mostravamucosa atrofica antrale (eseguite biopsie multi-ple; EI: gastrite cronica antrale a lieve intensità eminima attività HP2+), duodeno con mucosa ipe-remica ed edematosa , con alcune erosioni super-ficiali (EI: mucosa duodenale con lieve flogosi cro-nica del corion); la colonscopia vedeva prolassomucoso rettale con emorroidi di II grado esterne,non sanguinanti; dal sigma, fino alla valvola ileo-ciecale presenza di mucosa ulcerata e mammello-nata, con ulcere, a tratti, confluenti e con segmen-ti a calibro del lume ristretto (EI: compatibile conIntestinal Bowel Disease); presenti anche numero-si pseudopolipi; la TAC total body descrivevafalda di versamento pleurico in entrambe le doccecosto-vertebrali, un po’ più spessa a dx. Falda diversamento pericardico, prevalentemente dispo-

sta attorno alle cavità di dx. Fegato con valori dif-fusamente ed estremamente ridotti tipo steatosi digrado estremo; non sicure lesioni focali; non dila-tate le vie biliari intra ed extra epatiche. Perviol’asse spleno-mesenterico-portale.

Pancreas, milza, reni e surreni di aspetto rego-lare; non dilatate le cavità calico-pieliche renali.Regolare il calibro dell’aorta addominale. Spessafalda ascitica in sede peri-epatica, peri-splenica,lungo le docce parieto-coliche e nello scavo pelvi-co disposta attorno all’utero con aspetti saccati; lavescica apariva ribattuta contro il pavimento pel-vico in aspetto bilobato; dagli esami bioumoraliemerse anemia sideropenica (GR 3.040.000, Hb 8.5g/dl, sideremia 14 mg/dl), trombocitosi seconda-ria (plts 465.000), aumento della VES (32 mm),iperglicemia (113 mg/dl), riduzione del colestero-lo HDL (13 mg/dl), aumento di GGT (37 U/L),ALP (171 U/L), LDH (375 U/L), iponatriemia (Na133 mmol/l, ipokaliemia (K 3.3 mmol/l), ipopro-teinemia (proteine totali 4.5 g/dl, albumina 1.3g/dl), aumento della calprotectina (> 600 mg/g),aumento degli anticorpi antitireoperossidasi (87.7UI/ml), significatività del lattosio test (delta 14mg/dl), aumento del CA 125 ( 828.1 UI/ml), CA15.3 ( 34.5 UI/ml), iperparatiroidismo secondarioda carenza di vitamina D (PTH 122 pg/ml), infe-zione delle vie urinarie (urinocoltura positiva perE. coli), positività dell’esame delle feci per s.o.(positivi 3 campioni), ipocalcemia (calcio 6.9

LA RETTOCOLITE ULCEROSA DELL’ANZIANOCOMPLICATA DA INFEZIONE DA CYTOMEGALOVIRUS Zocca N.

Unità Operativa di Medicina Interna, Casa di Cura Eretenia, Vicenza

Riassunto: Viene descritto il caso di una donna 84enne, affetta, da almeno 4 mesi, da marcata astenia; giunge allanostra osservazione per astenia, febbricola, alvo diarroico, senso di gambe fasciate, edemi declivi, calo ponderale.Le nostre indagini evidenziano una anemia sideropenica, grave ipoalbuminemia, aumento della calprotectina, ipo-natriemia, significatività del test del lattosio, positività alla ricerca del sangue occulto nelle feci, grave epatopatiaed aumento degli anticorpi IgM anti CMV. Dopo il riscontro endoscopico di sospetta malattia infiammatoria delgrosso intestino ed inizio della terapia adeguata per via parenterale, attraverso CVC, si è assistito ad una ripresadella cenestesi, ad un aumento del peso corporeo e ad una regolare funzione intestinale.

Parole chiave: astenia, febbricola, alvo diarroico, senso di gambe fasciate, edemi declivi, calo ponderale.

Ulcerative colitis complicated by cmv infection of the elderly

Summary: We describe the case of a 84 year old woman, suffering from at least 4 months, marked by fatigue, came under ourobservation for fatigue, fever, bowel diarrhea, sense of bandaged legs, peripheral edema, weight loss. Our investigations showan iron deficiency anemia, severe hypoalbuminemia, increased calprotectin, hyponatremia, significance of the test of lactose,the positive occult blood in the stool, severe apatopatia and elevation of IgM antibodies to CMV. After the endoscopic detec -tion of suspected inflammatory disease of the large intestine and start of appropriate therapy for injecting, through CVC, therehas been a revival of coenaesthesia to an increase in body weight and a gradual recovery of bowel function.

Keywords: fatigue, fever, bowel diarrhea, sense of bandaged legs, peripheral edema, weight loss.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Nadir ZoccaCasa di Cura EreteniaViale Eretenio, 12 – 36100 VicenzaTel.0444994639; 3471107010E-mail: [email protected]

mg/dl), presenza di anticorpi anti CMV (positiviIgM e IgG), ridotta funzionalità epatica (colineste-rasi 2015 U/L), carenza di acido folico (2.5ng/ml), proteinuria (425.5 mg/g creat). Abbiamotrattato l’anemia con emotrasfusione (infondendoalla paziente tre unità di emazie concentrate), conripresa della crasi ematica (alla dimissione Hb12.5 g/dl); attraverso CVC, posizionato in succla-via dx, abbiamo sottoposto la paziente a nutrizio-ne parenterale totale (NPT), infondendo giornal-mente kabiven 40 ml/kg/die, albumina 50 ml,metilprednisolone 60 mg (a scalare), mesalazina 1gr, furosemide 40 mg, idratazione adeguata; dopo25 giorni di ricovero, la paziente è ritornata al pro-prio domicilio, con remissione di malattia, bennutrita e sfebbrata.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONILa colite ulcerosa (RCU) è una malattia infiam-

matoria cronica idiopatica dell’intestino, caratte-rizzata da una diffusa ed intensa flogosi dellamucosa rettocolica, con impegno solo marginaledella sottomucosa, senza interessamento, di soli-to, degli strati muscolari, della sierosa e dei linfo-nodi. La sua attività e la sintomatologia, che colpi-scono il paziente, possono essere da lievi a severi;la maggior parte dei nostri pazienti anziani, affet-ti da colite ulcerosa (circa il 90%) presentano ungrado di attività lieve-moderato di malattia.

La Rettocolite ulcerosa può essere localizzataal solo retto o può estendersi in senso prossimale,in modo simmetrico e continuo, e coinvolgere laparte sinistra del colon o l’intero colon, senza chevi siano aree intermedie di mucosa risparmiatedalla malattia. Circa due terzi dei pazienti hannoun coinvolgimento infiammatorio distale fino allaflessura splenica. Molti studi sono stati condottisulla epidemiologia delle Malattie InfiammatorieCroniche Intestinali. L’incidenza geografica delleMICI varia considerevolmente. La più alta inci-denza di casi è riportata nell’Europa Nord -Occidentale e nel Nord America, mentre il piùbasso numero di casi si riscontra in Africa, SudAmerica e Asia, inclusa la Cina. Il fatto che questepatologie siano più diffuse nei paesi maggiormen-te sviluppati e industrializzati suggerisce che l’ur-banizzazione sia da considerare un potenziale fat-tore di rischio.

Il picco massimo di incidenza delle malattieinfiammatorie intestinali è tra i 20 e i 40 anni,senza differenze tra maschi e femmine; il 20% ditutti i pazienti interessati da questa patologia svi-luppano sintomi durante l’infanzia e tra questi,per il 5% circa si ha la diagnosi prima dei 10 annidi età. Circa il 25% dei nostri pazienti anziani,affetti da malattia infiammatoria cronica del colon(IBD) ha una storia familiare positiva di malattiainfiammatoria intestinale. Nonostante ciò non cisono differenze note tra anziani “sani” e anziani

a ffetti da tale patologia, per quanto riguard asesso, intolleranze alimentari, precedenti patolo-gie gastrointestinali o stress emozionali. L’aspettocaratteristico della colite ulcerosa consiste nell’e-stensione uniforme e continua, limitata alla muco-sa, delle lesioni. Il retto è generalmente interessa-to (95% dei casi) e la progressione del processoinfiammatorio, che avviene in senso prossimale,può essere di entità variabile (1). Dal punto divista microscopico, si osserva un’infiltrato diPMN neutrofili a livello di mucosa e sottomucosaresponsabile della progressiva distruzione epite-liale e della conseguente formazione di lesioneulcerose. La presenza dei neutrofili nelle cripte dàluogo alla formazione di caratteristici ascessi. Lacronicizzazione del processo infiammatorio com-porta la comparsa di fibrosi di modica entità acarico della sottomucosa; caratteristica è la forma-zione di pseudopolipi di natura infiammatoriaconseguente a fenomeni rigenerativi della muco-sa, circondati da aree disepitelizzate e ulcerate.Nei casi di malattia di lunga durata, si possonoosservare aspetti di displasia dell’epitelio, cheassume il significato di lesione precancerosa. Ilriscontro di displasia grave in corso di prelievobioptico è correlato ad elevato rischio di carcino-ma, che può essere localizzato a qualunque seg-mento del colon, e può condizionare l’eventualericorso alla colectomia.

La sintomatologia è dominata dalla modifica-zione dell’alvo in senso diarroico, con feci non for-mate miste a secrezioni muco-ematiche (2). Puòessere presente dolore addominale. La presenzadi diarrea mucosanguinolenta è di grande utilitàper la diagnosi differenziale con la sindrome del-l’intestino irritabile. Nelle proctiti, ovvero nelleforme limitate al solo retto, si ha la tendenza allastipsi con tenesmo. La localizzazione del doloreaddominale dipende dall’estensione di malattia.Il dolore è presente in fossa iliaca sinistra quandoil coinvolgimento infiammatorio è distale, mentresi presenta diffuso se si tratta di pancolite. Ipazienti pediatrici, rispetto all’anziano, presenta-no più frequentemente un coinvolgimento ditutto il colon, un’estensione di malattia in sensoprossimale più precoce e un rischio più alto dicolectomia.

Nelle forme più severe possono associarsi sin-tomi sistemici quali calo ponderale, febbricola,anemizzazione e manifestazioni extraintestinaliche sono per lo più espressione di meccanismiimmunologici comuni alle manifestazioni intesti-nali, ma in gran parte ancora sconosciuti; gliapparati più spesso coinvolti sono: il sistemamuscolo scheletrico, l’apparato tegumentario,oculare, fegato e vie bilio-pancreatiche, rene e vieurinarie, sistema ematopoietico (3). Nell’etàpediatrica le manifestazioni d’esordio prevalentipossono essere legate a ritardo di crescita, mentre


Zocca N. - La rettocolite ulcerosa dellʼanziano complicata... 243

nell’anziano la malattia tende ad assumere unandamento più indolente. Il decorso clinico ècaratterizzato da alternanza di periodi di remis-sione clinica e di periodi di acuzie e la complican-za più grave è rappresentata dal megacolon tossi-co (quadro di addome acuto legato all’abnormedilatazione colica che impone la risoluzione chi-rurgica). È importante escludere la presenza dipatogeni intestinali che possano mimare le malat-tie infiammatorie croniche intestinali: Salmonella,Shigella, Campylobacter, A e romonas, Plesio-monas, Yersinia, Eschericha coli O157:H7, Clostri-dium difficile, Giardia lamblia, Histoplasma,Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus eEntamoeba histolytica.

I pazienti con colite ulcerosa possono avereanche una concomitante infezione all’esordio, mai loro sintomi non si risolvono in seguito al tratta-mento specifico nei confronti del patogeno oppu-re ricorrono dopo giorni o settimane. L’esameendoscopico permette l’osservazione diretta dellamucosa intestinale, con la possibilità di definirel’estensione del processo infiammatorio e di ese-guire nel contempo biopsie multiple. Il ruolo del-l’endoscopia risulta, quindi, fondamentale sianella diagnosi sia nel follow up del paziente.

Se il retto appare indenne, aspetto questo fre-quentemente presente in caso di terapia topicaprecoce, una sicura diagnosi differenziale richiedel’esame istologico. La valutazione endoscopicasicuramente rappresenta un momento fondamen-tale nell’assessment iniziale di un paziente concolite severa. Vi sono in effetti molte evidenze, chein presenza di lesioni endoscopiche severe, vi è unmaggior rischio di fallimento della terapia medicaed un maggior rischio di complicanze.

Tuttavia va sottolineato che l’esecuzione diuna colonscopia in presenza di un colon partico-larmente danneggiato può essere pericolosa,soprattutto nell’anziano, con mucosa più fragilerispetto a quella dell’adulto giovane, e va esegui-ta con cautela; inoltre una colonscopia completanon è necessaria ai fini diagnostici, anche se lamappatura dei segmenti colici è di grande rile-vanza diagnostica. Raccomandata è, quindi, unaattenta rettosigmoidoscopia, senza preparazione econ una bassa insufflazione di aria per minimiz-zare i rischi di una dilatazione traumatica acuta odi una perforazione, senza parlare della grossasofferenza a cui vengono sottoposti gli anzianicostretti a tale manovra.

La presenza di un quadro severo con profondeulcerazioni e isole mucose è altamente predittivodi fallimento della terapia, anche se i criteri clinicinon sussistono. In conclusione, come approccioiniziale in un paziente con CU severa è necessarioeseguire: un esame colturale e parassitologicodelle feci per escludere un’infezione (CMV,Clostridium difficile); una colonscopia distale con

biopsie (utile anche per escludere l’infezione daCMV), una radiografia dell’addome in bianco perescludere la presenza di un megacolon tossico eper mettere in evidenza eventuali segni progno-stici negativi, esami ematici completi. È fonda-mentale una stretta collaborazione con i chirurghiin modo da individuare precocemente la necessitàdi un intervento chirurgico. Indicazioni assoluteall’intervento chirurgico sono il megacolon tossi-co, la perforazione, il sanguinamento massivo e ildeterioramento rapido delle condizioni delpaziente.

La colite ulcerosa in fase di severa attività nonè una patologia locale, ma una patologia sistemi-ca. I pazienti devono essere valutati clinicamentepiù volte al giorno con attenzione; vanno sommi-nistrati liquidi per ripristinare e mantenere l’equi-librio idro-elettrolitico e sangue se necessario; ipazienti vanno trattati con alte dosi di steroidi ev;lo stato nutrizionale va ottimizzato ma il “riposointestinale” non influenza l’outcome dell’attacco,anche se viene considerato. Vanno evitati antispa-stici e antidiarroici.

Gli obiettivi della terapia medica nella coliteu l c e rosa sono lo spegnimento del pro c e s s oinfiammatorio durante le fasi di attività e il man-tenimento della remissione una volta ottenuta.Per un corretto approccio terapeutico, è necessa-rio valutare sia la severità che l’estensione dellamalattia. Il trattamento di scelta nelle coliti distalilievi-moderate è l’acido 5 aminosalicilico (5-ASA)in somministrazione topica. Se il paziente nonrisponde dopo 2/4 settimane di terapia topica e/oorale con 5-ASA (o sulfasalazina), può essere con-siderato l’uso di nuovi steroidi, quali budesonidee beclometasone dipropionato somministraticome clisteri. In caso di persistente refrattarietà onei casi in cui i sintomi siano particolarmente pro-blematici sono indispensabili gli steroidi conven-zionali. Solitamente viene utilizzato il prednisonealla dose di 40-60 mg/die fino ad un sostanzialemiglioramento dei sintomi a cui segue la gradua-le riduzione della dose dapprima di 5-10 mg/set-timana fino al raggiungimento dei 20 mg/die poidi 2,5 mg/settimana fino a sospensione.

Nei pazienti con attività cronica di malattia oche non possono essere svezzati dagli steroidi, èstato dimostrato che la Azatioprina alle dosi di 2-2,5 mg/Kg/die o la mercaptopurina alle dosi di 1-1,5 mg/kg/die possono essere efficaci nel mante-nimento della remissione.

Nelle forme severe di CU, nel tentativo di evi-tare l’intervento chirurgico, deve essere tentato untrattamento medico intensivo. È raccomandatoiniziare la terapia con alte dosi di prednisone pervia endovenosa (0,7-1 mg/kg/die massimo 60mg/die) e successivamente, raggiunto il migliora-mento clinico, scalare il dosaggio gradualmente.Nel mantenimento gli aminosalicilati orali sono la

terapia di scelta, in quanto modificano il decorsonaturale di malattia, riducendo il numero di reci-dive (soprattutto severe) e il rischio di displasia.

A dispetto dell’efficacia e della sicurezza degliaminosalicilati topici nelle forme di CU distale,l’80% dei pazienti nel lungo termine preferiscecomunque il trattamento orale. Nel caso di intol-leranza o allergia alla 5-ASA/sulfasalazina o neipazienti steroidi-dipendenti, l’unico trattamento

in grado di mantenere la remissione della malattiaè quello con gli immunosoppressori (azatioprinaalla dose di 2- 2,5 mg/kg, 6-mercaptopurina alladose di 1-1,5 mg/kg). I principali effetti collatera-li di questi farmaci sono la soppressione delmidollo osseo, epatite e pancreatite, per cui vafatto un attento monitoraggio della conta dei leu-cociti, degli enzimi epatici e pancreatici per iprimi mesi (4).


1. STROBER W., FUSS I., MANNON P.: The fundamental basis of inflam -matory bowel disease J Clin Invest. 2007; 117 (3): 514-521.2. LAKATOS P.L.: Recent trends in the epidemiology of inflammatory boweldiseases: Up or down? World J Gastroenterol 2006; 12 (38): 6102-61083. VENTURI A., GIONCHETTI P., RIZZELLO F., et al.: Impact on the com -position of the fecal flora by a new probiotic preparation: preliminary data on

manteinence treatment of patient with ulcerative colitis. Aliment PharmacolTher, 1999; 13: 1103-1108. 4. DUMITRESCU G., DRANGA M., PINTILIE I.A., et al.: The prevalence ofanemia in patients with inflammatory bowel diseases. Rev Med Chir Soc MedNat Iasi. 2012; 116 (4): 968-974.

BIBLIOGRAFIA

Riassunto: L’ospedalizzazione rappresenta per molti anziani uno straordinario fattore di rischio di declino funzio-nale e cognitivo, di altre sindromi geriatriche e, in ultima analisi, di istituzionalizzazione e morte. I bisogni dei sog-getti anziani, disabili e fragili, sono bisogni complessi, la risposta ai quali deriva dal saper integrare le risposte diciascuno all’interno di una visione globale del problema di salute della persona.Il gruppo infermieristico e tecnico della SC di Geriatria ha attivato un percorso finalizzato ad implementare il pri-mary nursing, considerato in grado di rispondere alle esigenze di: presa in carico globale del paziente e della suafamiglia/care-giver, soddisfazione lavorativa e valorizzazione delle competenze proprie e distintive dell’infermie-re di geriatria. Studi successivi all’implementazione di tale modello saranno necessari per valutare i risultati otte-nuti su pazienti, professionisti ed organizzazione.

Parole chiave: struttura complessa, geriatria, modello organizzativo, primary nursing, briefing.

Combine complexity and fragile: the plan of reorganization of the nursing model in the geriatric unit of the SantaMaria Nuova hospital in Reggio Emilia

Summary: Hospitalization is for many elderly a unique risk factor for cognitive and functional decline, other geriatric syn -dromes and, ultimately, institutionalization and death. The needs of the elderly, disabled and fragile, are complex and theanswer to which comes from knowing how to integrate the responses of each individual within a global vision of the problemof health of the person. Nursing team of the Geriatric Ward has started a process aimed to implement the primary nursing,considered able to meet the needs of: overall care of the patient and his family/caregiver, job satisfaction and enhancement oftheir skills and distinctive nurse geriatrics. Subsequent studies the implementation of this model will be needed to evaluatethe results obtained on patients, professionals and organization.

Keywords: geriatric ward, primary nursing, organization, nursing care, briefing.

CONIUGARE COMPLESSITÀ E FRAGILITÀ:IL PROGETTO DI RIORGANIZZAZIONE DEL MODELLOASSISTENZIALE NELLA STRUTTURA COMPLESSADI GERIATRIA DELL’AZIENDA OSPEDALIERA,IRCCS SANTA MARIA NUOVA REGGIO EMILIAVezzani E., Iemmi M., Ferrari A., Amaducci G.

Azienda Ospedaliera, IRCCS Santa Maria Nuova, Reggio Emilia

INTRODUZIONE

Analisi del contesto organizzativoe delle criticità

L’invecchiamento della popolazione ha, tra lesue conseguenze, un aumento significativo deiricoveri ospedalieri di pazienti anziani: in Italia,recenti valutazioni confermano come i tassi diricovero siano nettamente superiori per le classipiù anziane (età 65-74 anni: 220,74 per 1000 abi-tanti; ultrasettantacinquenni: 332,04 per 1000 abi-tanti), verso gli adulti tra i 45 e i 64 anni (112,70per 1000 abitanti). Rispetto alla media dei sogget-ti ricoverati, gli anziani trascorrono in ospedaleun numero di giorni più di 3 volte maggiore (1).

Se il ricovero in ospedale è un evento semprepiù frequente e necessario al crescere dell’età, l’o-

spedalizzazione rappresenta per molti anziani –soprattutto, per soggetti con pre-esistente fragilità– anche uno straordinario fattore di rischio dideclino funzionale e cognitivo, di altre sindromigeriatriche e, in ultima analisi, di istituzionalizza-zione e morte (2).

La Struttura Complessa (SC) di Geriatria faparte del Dipartimento Neuromotorio dellaAzienda Ospedaliera A rcispedale Santa MariaNuova. Affluiscono a questa divisione pazientiappartenenti a una fascia d’età indicativamentesuperiore a 75 anni, che presentano patologieacute (cardiovascolari, ictus) o polipatologie inriacutizzazione, a rischio di perdita dell’autosuffi-cienza. La struttura complessa di Geriatria dispo-ne di 43 posti letto di degenza ordinaria, divisifisicamente in due settori A e B, rispettivamente di21 e 22 posti letto, con al centro le 2 guardioleinfermieri (Tab. 1).

Il modello organizzativo in uso presso la SC diGeriatria è il modello tecnico. Poiché tale modellodetermina la scomposizione delle attività in chia-ri e precisi compiti ed è orientato all’efficace ese-

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Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Emanuela VezzaniDirigente Infermieristico Dipartimento Neuro-Motorio eMedicina Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio EmiliaE-mail: [email protected]

ORGANICO INFERMIERISTICO E TECNICO

N ° F O R M A Z I O N E A N Z I A N I T À

C o o rd i n a t o re 1 Corso di perfezionamento 25 anni

in Management

I n f e r m i e r i 10 turnisti + 10 Formazione - 10 oltre 5 anni

Totale 16 6 diurnisti Universitaria (DU o CL) - 4 fra 3 e 5 anni

6 Scuola re g i o n a l e - 2 meno di 3 anni

O S S / A S S 10 turnisti + Corso di Formazione - 3 oltre 5 anni

Totale 14 4 diurnisti R e g i o n a l e - 11 meno di 2 anni

Tab. 1 – Indicatori sanitari geriatria e organico infermieristico e tecnico


cuzione delle attività attraverso l’efficiente utiliz-zo delle risorse a disposizione, il professionistarischia di perdere la visione completa della perso-na e dei suoi bisogni.

I bisogni dei soggetti anziani, disabili e fragili(3), sono bisogni complessi la risposta ai qualideriva non solo dalla capacità di svolgere efficace-mente e con competenza il singolo compito, madal saper integrare le risposte di ciascuno all’in-terno di una visione globale del problema di salu-te della persona. Ciò può essere garantito damodelli organizzativi di tipo professionale – qualipiccole equipes o il primary nursing – che preve-dono l’attribuzione ad un infermiere di uno o piùpazienti. Quest’ultimo è il responsabile degli esitidel percorso assistenziale, ed attraverso la meto-dologia della progettazione per obiettivi, scegliele modalità più adatte a conseguire gli specificirisultati e si avvale della collaborazione di altricolleghi e di personale di supporto (4).

Il gruppo della SC di Geriatria dopo aver rico-nosciuto i limiti del modello organizzativo percompiti, ha attivato un percorso finalizzato adimplementare un modello organizzativo che perle sue peculiarità e sulla base dei dati di letteratu-ra, fosse in grado di superarli (Tab. 2). Lo studio el’approfondimento di modelli organizzativi haportato il gruppo ad orientarsi verso il modelloper primary nursing, infatti è stato considerato ilmodello assistenziale in grado di rispondere alleesigenze di: - presa in carico globale del paziente e della sua

famiglia/care-giver e la continuità delle cure adomicilio;

- soddisfazione lavorativa attraverso la respon-sabilizzazione sugli esiti dell’assistenza e valo-rizzazione delle competenze proprie e distinti-ve dell’infermiere di geriatria.

Primary Nursing aspetti concettualied operativi

Il primary nursing (5) è un approccio logico alprendersi cura delle persone ammalate. È unsistema per l’erogazione dell’assistenza infermie-

ristica che fa leva sulla responsabilità che l’infer-miere assume nella presa di decisione circa le cureda erogare ai pazienti a lui assegnati. Tale model-lo organizzativo offre agli infermieri l’opportunitàdi sviluppare un ruolo pienamente professionalenell’assistenza infermieristica ospedaliera.

Il cuore del primary nursing è rappre s e n t a t odall’assegnazione chiara ed individualizzatadella responsabilità nell’assunzione di decisionirelative all’assistenza del paziente. In quantoresponsabile dell’assistenza prestata al suopaziente nel corso dell’intera giornata, l’infermie-ra primaria (primary nurse), oltre a decidereautonomamente il tipo di assistenza da ero g a re ,deve assicurare l’esecuzione delle prestazioni disua competenza, direttamente e personalmente,o v v e ro affidandola al personale di supporto a ciòqualificato, ma comunque, sotto la sua personaleresponsabilità (4).

Autonomia e responsabilità, due facce di unastessa medaglia, legate da un inscindibile rappor-to. L’autonomia, intesa come la capacità del singo-lo professionista di organizzarsi e di prenderedecisioni all’interno del proprio ambito di compe-tenze, presuppone necessariamente la responsabi-lità del singolo professionista, quale capacità dirispondere di comportamenti e decisioni autono-me, che tengono conto dei limiti posti, da un lato

I N D I C ATORI SANITA R I

PRIMO SEMESTRE 2012

Posti letto assegnati 4 3

P resenza media giornaliera 4 1 , 8

sui posti assegnati

Degenza media su PL 9,78 die

Indice di occupazione 9 7 , 2 1 %

posti letto assegnati

N u m e ro ricoveri anno 2011 1 3 1 8

1 . Analisi del contesto organizzativo e delle criticità

2 . Implementazione del processo di riorg a n i z z a z i o n e

• Condivisione con la dirigenza e con le Org a n i-

zzazioni Sindacali

• Coinvolgimento del coord i n a t o re, del personale

medico, infermieristico e OSS

• Apertura all’esterno (fase della formazione)

3 . Il cambiamento ossia a piccoli passi verso l’imple-

mentazione del Primary Nursing

4 . Va l u t a z i o n e

Tab. 2 – Fasi del progetto di riorganizzazione nella SC di Geriatria. Dal modello tecnico al Primary Nursing

dalla persona assistita che decide su cosa è meglioper sé dopo una puntuale e corretta informazionee, dall’altro, dagli specifici ed altrui ambiti dicompetenza (6).

L’IMPLEMENTAZIONE DEL PROGETTODI RIORGANIZZAZIONEDal modello organizzativo tecnicoal primary nursing

L’implementazione del sistema di primarynursing ha come principali presupposti (5):- la condivisione/sostegno con la linea manage-

riale;- il coinvolgimento del personale della unità

operativa. L’implementazione della riorganizzazione ha,

perciò, preso le mosse dalla condivisione e studiodi fattibilità del progetto con dirigenza sanitariaed infermieristica, cui ha fatto seguito la decisionecomune, da parte del team medico, infermieristi-co e del personale di supporto della SC diGeriatria circa l’adozione del modello organizza-tivo primary nursing per l’erogazione dell’assi-stenza.

I professionisti stessi hanno successivamentedeciso collegialmente le modalità di attuazionedella riorganizzazione. In particolare il gruppo hacondiviso che il cambiamento org a n i z z a t i v odovesse procedere in sinergia con un cambiamen-to di tipo culturale che, attraverso una riflessionesul profilo di competenza specifico dell’infermie-re di geriatria, consentisse loro di riacquistarepadronanza di sé, consapevolezza del proprioruolo e motivazione. La riflessione in corso hapermesso di aprirsi all’esterno (fase della forma-zione) attraverso percorsi di:1. Benchmarking

• Visita a Brescia: Unità Operativa di GeriatraBrescia Fondazione Poliambulanza (12 gen-naio 2012);

• Visita a Bolzano: Unità Operativa diGeriatra presso l’Ospedale Regionale diBolzano (21 giugno 2012);

con la finalità di vedere l’applicazione pratica delmodello in una realtà di Geriatria, confrontarsisulle problematiche organizzative e sulla moda-lità di presa in carico del paziente, il ruolo agitodall’infermiere PN, quello dell’associato e del per-sonale di supporto.2. Formazione in Primary Nurse

Ruolo, competenze, modello organizzativo edesperienze cliniche presso Scuola di formazio-ne alla salute Formazione in Agorà diretta daLuisa Anna Rigon.

3. Ingresso di osservatori esterni al gruppoquali: una studentessa frequentante il Masterin Coordinamento ed una studentessa fre-quentante il Corso di Laurea Specialistica inScienze Infermieristiche ed Ostetriche.

Gli esiti di tutti i sopraccitati percorsi sono staticondivisi in incontri informativi/formativi estesia tutto il personale infermieristico, medico e disupporto. In tale occasione è stato confermatol’accordo nel procedere nel cammino di adozionedel primary nursing ed attivati tre gruppi di lavo-ro multidisciplinare rispettivamente preposti a: - identificazione e successiva sperimentazione

di una innovativa modalità informativa framedico ed infermiere (il Briefing);

- revisione di strumenti operativi ed assistenzia-li al fine di pervenire alla costruzione di per-corsi clinico-assistenziali condivisi;

- r i c e rca organizzativa, con modalità before -after, per indagare la pratica collaborativa framedici e infermieri.

RISULTATI A PICCOLI PASSI VERSOL’IMPLEMENTAZIONE DEL PRIMARYNURSINGIl cambiamento culturale

L’implementazione del cambiamento dimodello organizzativo-assistenziale è stato realiz-zata in modo graduale a partire dai bisogniespressi da parte degli stessi professionisti. Lascelta è stata quella di partire da un bisogno pre-valente del gruppo rappresentato dalla valorizza-zione delle competenze proprie e distintive del-l’infermiere di geriatria, bisogno coerente con ilfondamento del primary nursing rappresentatodall’assegnazione chiara ed individualizzata dellaresponsabilità nell’assunzione di decisione nel-l’assistenza al paziente. La presa di decisioneresponsabile ha alla base la necessità e capacità dicondividere le informazioni con e sul paziente (4).

La principale modalità informativa nei repartimedici è ancora oggi il giro visita al letto delpaziente, in molte realtà italiane ma anche ameri-cane e anglosassoni. Affinché la partecipazionedegli infermieri al giro visita sia efficace è neces-sario che si preparino partecipando a momenti diincontro con i medici, affinché abbiano modo diconoscere e discutere i casi prima di andare alletto dei pazienti. Ciò consente agli infermieri diavere un ruolo maggiormente attivo nel giro visi-ta, di essere a conoscenza di problemi dei pazien-ti e migliorare il passaggio dell’informazione aiturni successivi (7-8-9). Da tali considerazioni, ilgruppo ha deciso di implementare una nuovamodalità di trasmissione delle informazioni sulpaziente: il Briefing.

Il Briefing è definito come il “meccanismo,luogo, contesto per favorire e facilitare la comuni-cazione in modo sistematico e metodologicamen-te efficace” consente una gestione integrata delleinformazioni relative ai bisogni del paziente enasce proprio dal ripensamento della sua presa incarico, affinché sia il più possibile personalizzata,univoca, condivisa attraverso tutti gli attori della

Vezzani E., Iemmi M., Ferrari A., et al. - Coniugare complessità e fragilità: il progetto di... 247


cura (10).La possibilità di condividere uno spazio all’in-

terno di un gruppo con competenze diversificateè un’occasione di arricchimento personale e pro-fessionale, in quanto consente di analizzare inmodo più completo i bisogni del malato, in rela-zione anche al sistema paziente-famiglia-profes-sionals (4).

Il gruppo professionale, avvalendosi, nellarevisione della letteratura, della collaborazione diuna tirocinante del Corso di Laurea Specialisticain Scienze Infermieristiche ed Ostetriche, ha estra-polato due schede finalizzate ad orientare inmaniera sistematica e logica il Briefing e la succes-siva visita al letto del paziente.

La prima scheda proposta (11) (Tab. 3) è unostrumento facile da usare, che struttura lo scam-bio di informazioni in un breve periodo di tempoe che promuove la collaborazione tra i medici e gliinfermieri. Il Briefing è condotto prima del giro

visita del mattino (tipicamente alle 7.30) e tre sonole domande che lo orientano:1. Che cosa è successo durante la notte che devo

sapere? 2. Da dove dovrei cominciare il giro visite? 3. Quali sono le tue preoccupazioni in merito alle

potenziali problematiche di oggi? La seconda scheda (12) (Tab. 4) è il risultato

dello sviluppo e dell’implementazione di un elen-co di obiettivi giornalieri finalizzata all’esplicita-zione e condivisione dei compiti che devono esse-re completati, del piano di cura e delle informa-zioni da trasmettere a paziente/famiglia o altricaregivers.

Questo strumento è stato elaborato per facilita-re la comunicazione fra i membri del team, attra-verso l’esplicita e condivisa definizione gli obietti-vi della giornata: è completato per ogni pazientedurante il giro visita, compilato dal medico,acquisito ed implementato dall’infermiera

Tab. 3 – Scheda guida per il briefing del mattino (liberamente tradotta da Thompson et al., 2005)

S C H E D A 1: BRIEFING DEL M AT T I N O

I. Che cosa è successo durante la notte che devo sapere?

P ro c e d e re con l’aggiornamento di quanto successo nella notte, se è avvenuto in evento avverso, iniziare un processo di

investigazione dell’evento

es. il paziente X della stanza N necessita di una intubazione e non è possibile dimetterlo come era stato pre v i s t o .Il paziente Y …

II. Da dove cominciare il giro visita?

È presente lo schema che permette di rivedere il gruppo dei pazienti e il piano di ammissioni e dimissioni. In base alla

valutazione fatta dopo aver esaminato le seguenti domande, si dovrebbe essere in grado di accertare se iniziare il giro

basandosi sulla gravità dei pazienti o in base ai pazienti pronti per essere trasferiti/dimessi per pre p a r a re in modo più eff i-

ciente un nuovo ricovero .

S ì / N o Nome/_______ Nr

C a m e r a

1. C’è un paziente che richiede la mia immediata attenzione?

2. Quali pensi siano i pazienti che verranno trasferiti/

dimessi oggi dall’unità operativa?

3. Per quali pazienti è stata scritta la lettera di dimissione?

4. Quante dimissioni sono previste oggi?

5. A che ora è la prima dimissione?

6. Quanti letti liberi abbiamo?

7. C’è un qualche paziente che ha problemi su un’unità di degenza?

Vezzani E., Iemmi M., Ferrari A., et al. - Coniugare complessità e fragilità: il progetto di... 249

Tab. 4 – Scheda elenco degli obiettivi quotidiani (tradotta da Pronovost et al., 2003)

S C H E D A 2: ELENCO DEGLI OBIETTIVI QUOTIDIANI

N u m e ro della camera____

D a t a _ _ / _ _ / _ _

____obiettivi iniziali ___obiettivi che sono stati rivisti

7 . 0 0 - 1 5 . 0 0 1 5 . 0 0 - 2 3 . 0 0 2 3 . 0 0 - 7 . 0 0

Che cosa deve essere fatto per il paziente prima di essere dimesso?

Qual è il rischio più grande per la sicurezza di questo paziente?

Come possiamo ridurre il rischio?

Gestione del dolore / S e d a z i o n e

Attività card i o c i rcolatoria e volemia

Attività re s p i r a t o r i a

M o b i l i z z a z i o n e

Stato immunitario (Infezioni, colture, terapia antibiotica)

Attività gastro i n t e s t i n a l e / a l i m e n t a z i o n e

Cambio di medicazione (può essere interro t t a ? )

Esami diagnostici e stru m e n t a l i

Revisione esami di laboratorio, esami mattutini e RX torace

C o n s u l e n z e

Comunicazioni con i servizi sul territorio

Comunicazioni con la famiglia

Possono essere tolti cateteri/dre n a g g i ?

Questo paziente sta ricevendo la profilassi per: t rombosi venosa profonda, ulcera peptica?

responsabile del paziente, viene aggiornato 3volte al giorno (ogni cambio turno).

Il gruppo di lavoro è attualmente impegnatonell’adattamento dei due strumenti alle caratteri-stiche dei pazienti ed alle peculiarità del contesto,trattandosi di schede tratte da contesti di terapiaintensiva. Una volta conclusa la fase di adatta-mento delle schede, queste verranno applicate eseguirà una valutazione (attraverso audit) dellaloro effettiva adeguatezza nonché delle ricadutesulla qualità dello scambio di informazioni.

Il cambiamento organizzativo-gestionaleIl cambiamento organizzativo-gestionale si è

concretizzato in una prima fase che ha visto i duesettori, dapprima divisi per genere, successiva-mente misti (uomini e donne).

Ciò al fine di uniformare il carico assistenziale,quale primo passo per l’attribuzione dei pazientisulla base del case method così come previsto dalprimary nursing. In una logica di assegnazionebasata sul metodo dei casi, infatti, gli infermieried i pazienti sono abbinati in base ai bisogni edalle abilità degli operatori, non, invece, in relazio-ne alle caratteristiche della struttura e/o alladislocazione dei pazienti nelle camere di degenza.

A ffinché nell’assegnazione giornaliera dipazienti vi sia la migliore corrispondenza fra larisoluzione dei bisogni degli assistiti e le abilitàdegli operatori disponibili, sarà necessario prov-vedere alla mappatura delle competenze degliinfermieri e del personale di supporto ed la revi-sione di strumenti informativi clinico-assistenzia-li al fine di addivenire all’elaborazione di percorsiclinico-assistenziali condivisi fra i diversi profes-sionisti (4).

LA VALUTAZIONEIl progetto di riorganizzazione dell’attività cli-

nico-assistenziale nella Struttura Complessa diGeriatria, ha rappresentato per la Direzione delleProfessioni Sanitarie un’importante opportunitàper implementare un progetto di ricerca sulla pra-tica collaborativa fra medici ed infermieri con lafinalità di descrivere, attraverso uno studio osser-vazionale before-after, quali sono le ricadute, sudi essa, prima del cambiamento organizzativo esuccessivamente, dopo un tempo definito, dal-l’implementazione.

La valutazione dei risultati attesi sarà inoltremisurata oggettivamente, attraverso il riferimentoad ulteriori indicatori quali:


- reclami /elogi dell’utenza prima e dopo l’im-plementazione del progetto,

- turn-over del personale, - soddisfazione del personale (attraverso la

somministrazione di un questionario).

CONCLUSIONIL’invecchiamento della popolazione ha, tra le

sue conseguenze, anche un aumento significativodei ricoveri ospedalieri di pazienti anziani. Lacomplessità che caratterizza bisogni e problemidei soggetti anziani disabili e fragili richiede, unapproccio sistemico e la presa in carico struttura-ta rappresenta la modalità di risposta più adegua-ta ai bisogni di questi pazienti (3).

L’organizzazione del lavoro deve essere di tipocollaborativo (13), con l’adozione di modelli orga-

nizzativo-assistenziali orientati alle cure persona-lizzate, che veda coinvolte più figure professiona-li che condividono gli obiettivi di salute e di con-tinuità delle cure, con frequenti scambi di infor-mazioni (14).

Il gruppo della SC di Geriatria ha identificatonel primary nursing il modello assistenziale, cheper le sue peculiarità e sulla base dei dati di lette-ratura, è in grado di rispondere efficacemente aibisogni del paziente anziano ed ai bisogni dei pro-fessionisti e sulla base di questo ha avviato unprocesso di riorganizzazione del proprio modelloassistenziale.

Studi successivi all’implementazione di talemodello nella SC di Geriatria, saranno necessariper valutare i risultati ottenuti su pazienti, profes-sionisti ed organizzazione.

1. MINISTERO DELLA SALUTE. Rapporto annuale sull’attività di ricoveroospedaliero. Dati SDO 2007.2. FERRARI A.: Il Lavoro in Equipe: il Geriatra e le altre figure Assistenziali.Atti del Convegno “Geriatria: una metodologia multidisciplinare per la qualitàdi vita” XV Congresso Società Italiana di Geriatria Roma 16-19 Maggio 2012.3. ZANETTI E.: Anziani in ospedale: complessità e continuità dell’assistenza.Tempo di Nursing 54/2009; Collegio IP.AS.VI di Brescia, 12-17.4. BUCCIOLI A., BARBINI E., TACCIOLI M., et al.: Il primary nursing comestrumento di management dell’assistenza infermieristica. Mondo Sanitario;2009; 10: 6-10.5. MANTEY M.: La pratica del Primary Nursing. L’erogazione dell’assisten -za basata sulle relazioni e guidata dalle risorse. Pensiero Scientifico Editore,Roma, 2008.6. ESPOSITO M.: Gestione del team infermieristico: Strumenti e Metodologie.Hoepli, Milano, 2007.7. PALESE A.: Riti e miti: follow up a trent’anni e nuove rischiose tendenze.AIR. 2012; 31 (1): 14-19.8. LANGEWITZ W., CONEN D., NÜBLING M., et al.: Communication mat -

ters-deficits in hospital care from the patients' perspective. Psychoter PsycosomMed Psycol, 2002; 52 (8): 348-354.9. WEBER H., STOCKLI M., NUBLING M., et al.: Comunication duringward rounds in Internal Medicine: An anlisys of patient-nurse-physician inte -raction using RIAS; Patient Educ. Couns., 2007; 67 (3) 343-348. 10. LINGARD L., REGEHR G., CARTMILL C., et al.: Evaluation of a preo -perative team briefing: a new communication ruotine results in improved cli -nical practice. British Medical Journal Quality and Safety. 2012; 20: 475-48211. THOMPSON D., HOLZMUELLER C., CAFEO C., et al.: A morningbriefing: setting the stage for a clinically and operationally good day. Jt CommJ Qual Patient Saf. 2005; 31 (8): 476-479.12. PRONOVOST P., BERENHOLTZ S., DORMAN T., et al.: Improvingcommunication in the ICU using daily goals. J Crit Care. 2003; 18 (2): 71-75.13. HAZZARD W.R.: I am a geriatrician. J Am Geriatr Soc. 2004; 52 (1): 161.14. REBELLATO M., ALONZI D., ROSSO B., et al.: Il ruolo del nursing nelprevenire la disabilità durante la fase acuta di malattia della persona anziana.Geriatria. 2009; 21: 223-226.

BIBLIOGRAFIA

LA POLIFARMACOLOGIA NELL’ANZIANOSenza la pretesa (o l’ingenuità) di scrivere una

mini-review, vorremmo, in tema di polifarmaco-logia, precisare o commentare alcuni punti cheancora ci appaiono confusi o mal conosciuti,quando ci succede di leggerli in qualche articolo avario titolo scientifico o di ascoltarli tra un corso eun convegno.

Assodato che per polifarmacologia si intendel’uso di 4 o più farmaci (1, 2), rimangono visibilialcuni spazi vuoti o grigi su cui abbiamo fermatola nostra attenzione, in attesa, ovviamente, di con-ferme o di smentite dai nostri dieci lettori.

I FARMACI PRESCRITTI E QUELLI ASSUNTI Nella conta dei farmaci vanno considerati,

oltre a quelli prescritti dai medici, i farmaci auto-prescritti, e cioè i farmaci d’affezione, i prodotti dabanco, da erboristeria, da passa-parola. Inoltre ifarmaci consigliati per ogni sintomo risolto dagliamici, e quindi obbligatori da provare: per ilsonno e l’insonnia, per la confusione e l’attenzio-ne, per la tristezza, il dolore, la maldigestione, irigurgiti, la disuria, la stipsi. E poi i farmaci per lasalute senza limiti, cioè i farmaci per il benesserefisico, psichico e sociale nella società degli immor-tali: i supporti alimentari e le vitamine essenzialidopo aver mangiato ogni cosa, i sali minerali, gliantiradicali liberi eccetera.

Nell’aumento del numero delle prescrizioni c’èinfine anche da conoscere un fenomeno ancora tra-scurato, e cioè che “l’incremento della richiesta disalute si osserva anche nelle fasi estreme della vita,per l’enorme avanzamento delle conoscenze suibenefici di alcuni trattamenti terapeutici per pato-logie terminali”(3). Tanto che da alcuni anni si sug-gerisce di riconsiderare le terapie negli anziani allafine della vita, e si suggeriscono algoritmi decisio-nali di deprescrizione farmacologica (4-6).

Sulle terapie appropriate nei pazienti anzianiterminali abbiamo scritto in un precedente nume-ro di questa rivista.

POLIFARMACOLOGIA, REAZIONI AVVERSE ED ETÀ

Si dice che il numero di farmaci aumenta con

l’età. Il che è vero, ma fino a ottanta anni circa,perché, dopo circa ottanta anni il numero dei far-maci tende a diminuire (7). E comunque le reazio-ni avverse non correlano con il numero degli annima con il numero dei farmaci. Insomma, come datempo ha dimostrato il GIFA, l’età non rappre-senta, di per sé, un fattore di rischio indipendentedi reazione avversa, ma si associa a rilevantimodificazioni della farmacocinetica e della farma-codinamica che predispongono il paziente anzia-no a un maggiore rischio (8).

FARMACI E COMORBILITÀ E SPECIALISTIL’acquisizione clinica della comorbidità l’ab-

biamo raggiunta tutti da tempo, e in maniera defi-nitiva, dopo la drastica affermazione di Tinetti (9):“The End of the Disease Era”.

L’alta prevalenza di patologie croniche favori-sce un elevato consumo di farmaci nella popolazio-ne anziana. Ed è proprio “l’incremento del numerodi pazienti anziani con patologie croniche multipleche, oltre ad aumentare l’uso dei farmaci, fa lievita-re pro g ressivamente i costi della spesa farmaceuti-ca per il Servizio Sanitario Nazionale.” Tuttavia ilrischio di ricevere più farmaci (e di maggiori pos-sibilità di interazione tra di essi) – sappiamo datempo (10) – aumenta anche (e più) con il numerodi medici prescrittori. Nello stesso periodo storicodel precedente articolo Hamilton (11) scriveva cheil 56% dei suoi pazienti intervistati aveva dichiara-to di avere tre o più medici curanti.

In un nostro lavoro del 2005 (12) si diceva enfa-ticamente: “Il fiorire delle specializzazioni (…) haframmentato la persona (EHRENREICH, 1977) emedicalizzato la salute, determinando “iperspeci-ficità“ (LUHMANN, 1993) ed “inflazione” medica(COCHRANE, 1972). (…) usando estesamentestrumenti terapeutici affinati ma non perfetti eabilità diagnostiche non sempre al massimo dellaqualità, si è arrivati a produrre iatrogenesi (ILLI-CH, 1976). Da qui la necessità di una strategia dicontenimento della sommazione polispecialistica,fonte di eventi avversi spesso fatali e scontati.”

Il finale è descritto in modo più semplice edincisivo in un articolo di Gurwitz, riferito daZuccaro (13): “Man mano che i pazienti della

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VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.con la collaborazione di Mauro Passamonti*, Eleonora Orsini **, Ibar Sabatini***

*Medico del Distretto dellʼArea Vasta 5 – Marche** Medico di Medicina Generale in formazione*** Studente di Ingegneria gestionale Politecnico di Milano

terza età vanno avanti con gli anni, spesso passan-do da medici a medici, aumenta il rischio cheaccumulino strati su strati di terapie farmacologi-che, così come accade con il reef che con il passa-re del tempo accumula strati su strati di corallo.”

FARMACI E LINEE GUIDANell’ormai popolare esempio di Tinetti (14) si

osservava che le raccomandazioni prodotte daalcune linee guida sono una causa importantedella polifarmacologia nell’anziano e dell’eccessodi scienza a lui applicato; si contavano circa undi-ci (11) farmaci per una ipotetica anziana signorasana, qualora si fossero seguite razionalmente lelinee guida. Lo stesso concetto è ribadito in moltilavori scientifici, anche recentemente (2).

Il problema metodologico importante è che leraccomandazioni delle linee guida sono general-mente mirate alla singola malattia, e nella quasitotalità dei casi non tengono in considerazione lacoesistenza di altre patologie croniche e dei relati-vi trattamenti farmacologici (8).

Ma c’è di più e di peggio. Le raccomandazionisi allargano (o vengono allargate arbitrariamente)anche per le età non studiate nei trial oppure,come si dice da secoli, su persone anziane che, conle popolazioni studiate condividono soltanto l’etàanagrafica.

L’IRRAZIONE E IL RAZIONALE DI ALCUNEPOLITERAPIE

La “cascata prescrittiva” descritta da Rochon(15) è ben conosciuta, come il ragionamento che lasostiene: un sintomo, effetto collaterale non ricono-sciuto di un farmaco o una sua reazione avversanon considerata, viene interpretato dal medicocome una nuova condizione clinica, che lo inducealla prescrizione di un nuovo farmaco, che esporràil paziente verso nuovi effetti collaterali o avversi.

Inoltre esistono anche associazioni farmacolo-giche insensate, anch’esse da tempo conosciute;per esempio gli antiacidi, usati per ogni farmacomal sopportato dallo stomaco, e magari associatia farmaci che hanno bisogno, per essere assorbiti,del pH acido.

Esiste infine, e andrebbe riconsiderato, ancheil contrario di quanto denunciato finora, cioè ilrazionale di alcune politerapie. E l’esempio anticoche mi torna in mente è quello della terapia steroi-dea cronica, dove per neutralizzare gli effetti col-laterali del farmaco (ritenzione idrosalina, iperaci-dità gastrica, osteoporosi, soppressione dell’im-munità ritardata, iperglicemia, aumento dellapressione intraoculare) si dovrebbe ricorrere a sei(6) farmaci, compreso un ciclo semestrale di profi-lassi antitubercolare.

POLIFARMACOLOGIA ESOTTOPRESCRIZIONI DI FARMACI

“La sottoutilizzazione di farmaci potenzialmen-te efficaci nell’anziano va considerata come unavera e propria espressione di inappropriatezza pre-scrittiva.” (8) Incredibilmente uno dei fattori pre-dittivi di sottoutilizzazione (citato dalla stessafonte) è descritto su un lavoro del 2007 del gru p p oO L D Y (Old people drugs e dyrefulations) (16), checonclude: “Abbiamo trovato una chiara re l a z i o n etra polifarmacologia e sottoprescrizioni.”

La spiegazione più plausibile di questa appa-rente discrepanza può essere legata all’atteggia-mento del medico contro l’inserimento di altri far-maci per pazienti che già ne assumono in numeroelevato. Viene così a realizzarsi il cosiddetto“treatment-risk paradox”, ovvero i pazienti chepresentano i rischi più elevati a causa delle loromolteplici patologie croniche sono anche quelliche meno probabilmente ricevono il trattamentofarmacologico raccomandato (8).


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Review. Deve trattare un argomento di attualità ed inte-resse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argo-

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mento, analizzare le differenti opinioni sul problematrattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse. Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel-le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

Preparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spaziodue, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) econ margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contene-re il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’i-stituzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indiriz-zo completo di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassun-to e le parole chiave in inglese; il riassunto deve essereal massimo di 150 parole.Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovràessere così suddiviso:Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare loscopo del lavoro.Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti dettagliata-mente.Risultati.Discussione.Conclusioni.Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate enumerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volu-me, pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indi-care cognome e iniziali del nome dell’Autore (o degliAutori), titolo per esteso, nome e città dell’editore,anno, volume, pagina iniziale e finale.Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e devonoessere contraddistinte da un numero arabo (con riferi-mento dello stesso nel testo), un titolo breve ed unachiara e concisa didascalia.Didascalie delle illustrazioni: devono essere prepara-te su fogli separati e numerate con numeri arabi corri-spondenti alle figure cui si riferiscono; devono conte-nere anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce,numeri o lettere che identificano parti delle illustrazio-ni stesse.Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scrittosul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate

nel testo, il cognome del primo Autore ed una frecciaindicante la parte alta della figura.I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero sufondo bianco o stampati su carta lucida ed avere unabase minima di 11 cm per un’altezza massima di 16cm.Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sarannorifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute sarannoa carico dell’Autore.I lavori accettati per la pubblicazione diventano di pro-prietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e nonpotranno essere pubblicati altrove senza il permessoscritto dell’Editore.I lavori vengono accettati alla condizione che non sianostati precedentemente pubblicati.Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda, chesarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, ilnumero degli estratti che intendono ricevere e ciò avràvalore di contratto vincolante agli effetti di legge.Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono redattisotto la responsabilità degli Autori.

N.B.: I lavori possono essere inviati via e-maila [email protected] oppure perposta su CD o pen drive salvati in word.


O S P E DALE E TERRITORIO R O MA 15 17 MAGGIO 2014 Settembre... · p reziosissimi come la dott.ssa...

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