NUTRIZIONE ARTIFICIALE

PROCEDURA TERAPEUTICA MEDIANTE LAQUALE E’

POSSIBILE SODDISFARE INTEGRALMENTE IFABBISOGNI NUTRIZIONALI DI PAZIENTI

ALTRIMENTI NON IN GRADO DI ALIMENTARSISUFFICIENTEMENTE PER VIE NATURALI

LA N.A.: nei pazienti che nonpossono alimentarsi adeguatamente

• COMA O ALTERAZIONINEUROLOGICHE con sistema

gastrointestinalefunzionante

Prima e dopo• INTERVENTI CHIRURGICI su

capo, collo, bocca• PAZIENTI CHE NON

VOGLIONO MANGIARE

• PAZIENTI CHE NONPOSSONO AVEREUN’ADEGUATANUTRIZIONE PER OS

CANCRO, SEPSI, TRAUMI,TRAUMI CRANICI

ANZIANI CONFUSIANORESSICI

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

INDICAZIONI:

• MALNUTRIZIONE• RISCHIO DI MALNUTRIZIONE• IPERCATABOLISMO

NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)

• ENTERALE (NE)• PARENTERALE (NPT)

• OSPEDALIERA• DOMICILIARE

NUTRIZIONE ARTIFICIALE

La nutrizione artificiale (parenterale, enterale, mista) èun presidio terapeutico insostituibile sia quando nonè attuabile un’alimentazione fisiologica rispondenteai fabbisogni calorici ed azotati, sia quando ènecessario perseguire la correzione deidismetabolismi propri di molti stati patologici.

Nei pazienti critici, la nutrizione artificiale cessa diessere soltanto alimentazione integrativa osostitutiva di un apporto alimentare deficitario oassente e diviene, ove adeguatamente formulata ecorretta nel tempo, vera e propria terapiafarmacologia (farmaconutrizione).

NUTRIZIONE PARENTERALE

• ACCESSO PERIFERICO• ACCESSO CENTRALE

NUTRIZIONE ENTERALE

• SONDE ENTERALI (NASO-GASTRICA, DUODENALE, DIGIUNALE)

• STOMIE (GASTROSTOMIA – PEG, CHIRURGICA , DIGIUNOSTOMIA)

COMPLICANZE DELLA NA

• METABOLICHE

• GASTROINTESTINALI E MECCANICHE (NE)

• DI INSERZIONE E INFETTIVE DEGLI ACCESSI (NP)

COMPLICANZE METABOLICHE DELLA NA

- SINDROME DA IPERALIMENTAZIONE(Overfeeding Syndrome)

- IPERGLICEMIA- IPOGLICEMIA- ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE- IPERTRIGLICERIDEMIA- COMPLICANZE EPATO-BILIARI (STEATOSI – COLESTASI

INTRAEPATICA)- ERRATI APPORTI

(ANEMIA, NEUTROPENIA, QUADRI SIMIL PARKINSONIANI,MIASTENIA E MIOCARDIOPATIA…)

- DIARREA

SCELTA DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONEINDICAZIONI ALLA NA

FUNZIONE INTESTINALE

ADEGUATA INSUFFICIENTE

VIA ENTERALE VIA PARENTERALEQUANTO TEMPO PREVISTO?

30 gg >30 gg < 15 gg > 15 gg

SNG PEG VIA PERIFERICA VIA CENTRALELA COPERTURA DEI FABBISOGNI

E’ ASSICURATA?

SI’ NO

INTEGRAZIONE CON NP

NUTRIZIONE ENTERALE

Somministrazione di nutrienti all’interno delsistema gastro-enterico (stomaco – duodeno)attraverso l’utilizzo di specifici dispositivi:

• Sondino Naso Gastrico (SNG)• Sondino Naso Digiunale (SND)• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)• Digiunostomia

INDICAZIONI ALLA NE

• INTEGRITA’ ANATOMO-FUNZIONALE DELLAMUCOSA INTESTINALE

VANTAGGI DELLA NUTRIZIONEENTERALE

Rispetto alla NPT la NE:• Mantenimento della funzionalità intestinale• Conservazione della funzione immunologica

attribuita alla mucosa intestinale• Migliore utilizzazione substrati intestinali• Minore incidenza di complicanze metaboliche esettiche• Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione• Costi inferiori

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE(INDICAZIONI ALLA NP)

(1)

• OCCLUSIONE O SUBOCCLUSIONE CRONICA INTESTINALE DI ORIGINEMECCANICA

• GRAVE ISCHEMIA INTESTINALE SU BASE NON IPOVOLEMICA• ADEGUATA NUTRIZIONE PER VIA ORALE• MANCANZA DI ADEGUATA FUNZIONE INTESTINALE ASSORBENTE• COMPROMISSIONE TRANSITO INTESTINALE• NEGATO CONSENSO DEL PAZIENTE O TUTORE• DIARREA SEVERA• VOMITO INTRATTABILE

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA NE(INDICAZIONI ALLA NP)

(2)

• FISTOLE DIGIUNALI O ILEALI AD ALTA PORTATA (OUTPUT > 400ML/DIE)

• PERITONITE• ALTERATE FUNZIONI INTESTINALI• EMORRAGIE DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE• MEGACOLON TOSSICO• ATRESIA DIGIUNO-ILEALE• SINDROME INTESTINO CORTO CON MENO DI 60 CM DI ILEO

RESIDUO• CAHESSIA GRAVE

COMPLICANZE GASTROINTESTINALIDELLA NE

• DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI

• DIARREA

• VOMITO, RIGURGITO E ASPIRAZIONE

COMPLICANZE MECCANICHE DELLA NE

SONDE NUTRIZIONALI

• OSTRUZIONE• ANGOLATURA• DEPOSIZIONAMENTO O

RIMOZIONE ACCIDENTALE• EMORRAGIE E PERFORAZIONI• INFIAMMAZIONE, INFEZIONE,

NECROSI• INTUBAZIONE TRACHEALE

STOMIE NUTRIZIONALI

• PERITONITE PRECOCE• INFEZIONI- EROSIONE

-DECUBITO DELL’INGRESSOCUTANEO

• ROTTURA E MIGRAZIONEDELLA SONDA DA STOMIA

• OCCLUSIONE INTESTINALE

GASTROSTOMIA ENDOSCOPICAPERCUTANEA (PEG)

Inserimento attraverso la pareteaddominale di una sonda

nutrizionale nello stomaco con tecnicaendoscopica medico--chirurgica..

NON RICHIEDE ANESTESIA GENERALEABBATTIMENTO DEI COSTISI PUO’ ESEGUIRE AMBULATORIALMENTEIntrodotta visualizzando endoscopicamente lo

stomacoLa sonda fuoriesce attraverso un’incisione nel

quadrante sup sx addominale

GASTROSTOMIA/DIGIUNOSTOMIA

E’ UNA SONDA CHE PUO’ ESSERE INSERITASE E’ NECESSARIA UNA DECOMPRESSIONEE UN’ALIMENTAZIONE IN CONTEMPORANEA.UTILIZZATA IN PAZIENTI CON• ILEO GASTRICO• RITARDATO SVUOTAMENTO GASTRICO• RESEZIONI GASTRICHE

L’INTRODUZIONE DELLA SONDADIGIUNALE, PUO’ ESSERE EFFETTUATAIN UN’UNICA PROCEDURA CON LASONDA PERCUTANEA DAGASTROSTOMIA ENDOSCOPICA (PEG)

LA SONDA DIGIUNOSTOMICA SIINSERISCE NELLA SONDA

GASTROSTOMICA E, ATTRAVERSOQUESTA, VIENE FATTA PASSARE NEL

TENUE

Assistenza infermieristica alla p.a.portatrice di PEG

OBIETTIVIMantenere una cute pulita,,integra,, asciuttaEvitare/ ridurre il rischioinfettivoEvitare/ ridurre il rischio dimacerazione o lesioni dadecubito

ACCERTAMENTO FISICO MIRATOOsservare:• Integrità cutanea• Segni di infiammazione e/o• infezione, presenza di materiale• purulento e/o di succhi gastrici• Posizione della sonda

INTERVENTI• Garantire la privacy del paz e informarlo• Effettuare le medicazioni nel rispetto dei principi diasepsi• Riportare sulla cartella inf.ca nota degli interventieffettuati• Effettuare il monitoraggio previsto per paz. conNE

Caratteristiche delle miscele per nutrizione enterale. I prodotti per nutrizione enterale contengono tutti i

nutrienti fondamentali o solo alcuni di essi inpercentuale variabile a seconda delle indicazioni d’uso.

Le proteine possono essere di origine animale e/ovegetale , intere oppure idrolizzate fino ad arrivare aisingoli aminoacidi,allo scopo di renderle più facilmentedigeribili. Possono inoltre essere arricchite inaminoacidi essenziali.

I glucidi sono rappresentati sia da polisaccaridi (amido)che da mono e disaccaridi come il fruttosio e ilsaccarosio.

I lipidi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono unbuon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia,trigliceridi a catena media (MCT) e lunga (LCT).

Vitamine e sali minerali sono presenti in quantità variabile.

Alcuni prodotti contengono fibre (fibre naturali opolisaccaridi isolati dalla soia).

Il contenuto di acqua varia dal 60% al 85%.L’assenza di glutine e lattosio nelle diete per NE le rende

utilizzabili anche nei pazienti celiaci e nei soggetti conintolleranza al lattosio.

Quando nella composizione rientrano tutti i nutrientifondamentali, le formule si definiscono nutrizionalmentecomplete e possono rappresentare, se necessario,l’unica fonte di nutrimento per il paziente.

Vengono invece definite incomplete quando contengono unsolo nutriente e sono destinate all’integrazione di unadieta, naturale o artificiale, quando questa non fornisceun apporto adeguato di quel nutriente.

Le diete nutrizionalmente complete sono bilanciatequando contengono tutti i nutrienti in proporzioniche rispecchiano quelle di una normalealimentazione equilibrata: il 50-65% delle Kcal totaliè fornito sotto forma di glucidi, il 15-20% diproteine ed il 20-30% di lipidi.

Esistono poi diversi prodotti in cui il rapportoreciproco dei vari nutrienti si può discostare daqueste proporzioni (diete non bilanciate) peradattarli alle varie esigenze.

In base alle caratteristiche dei nutrienti, le dietecomplete in commercio si possono dividere indiete elementari o semielementari e dietepolimeriche.

Le diete elementari o semielementaricontengono i nutrienti in forma facilmenteassimilabile e trovano indicazione in casodi compromissione delle capacità digestive(monomeriche).Sono somministrabili pressochéesclusivamente per sonda, data la loroscarsa palatabilità.Le diete polimeriche, costituite da nutrientiintatti, sono adatte per pazienti che hannouna normale capacità digestiva e sonoanche quelle di più largo impiego.

COMPATIBILITA’ FARMACI-NUTRIZIONEENTERALE

Norme generali per la somministrazione dei farmaci. La somministrazione dei farmaci per sonda

enterale richiede preferibilmente l’utilizzo diforme farmaceutiche liquide, quando disponibili,o la triturazione delle forme solide.

Consigli per una corretta somministrazione deifarmaci:

 considerare la possibilità dell’utilizzo di formefarmaceutiche diverse da quelle che richiedonouna manipolazione, come: supposte, soluzioniiniettabili, cerotti transdermici, compresse sub-linguali, aerosol;

scegliere la forma farmaceutica più appropriata econveniente;

assicurarsi che la formulazione orale frantumata esolubilizzata con un liquido opportuno nonoccluda il sondino per eccessiva viscosità oaggregazione del prodotto risultante;

verificare che non esistano incompatibilità o interazioni delfarmaco scelto con la sonda e che il calibro di questa siaadeguato;

utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con ilsito dove è collocata la sonda;

utilizzare acqua minerale o sterile in relazione alla sede diposizionamento della sonda o al farmaco da diluire odissolvere;

usare solo siringhe da 60 ml cono catetere o luer-lock.Siringhe di calibro inferiore potrebbero provocare unapressione troppo elevata e rompere la sonda;

effettuare il lavaggio della sonda con almeno 30 ml di acquaminerale naturale prima e dopo la somministrazione difarmaci;

adottare particolari tecniche di somministrazione per queifarmaci che richiedono una condizione di “stomaco vuoto”per il loro ottimale assorbimento.

 

Modalità di somministrazione Non aggiungere mai direttamente i farmaci nelle miscele nutrizionali

per i seguenti motivi:si possono alterare le caratteristiche fisico-chimiche del farmaco;si produce instabilità nella mescolanza;si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del farmaco;si può ostruire la sonda;si possono produrre interazioni farmaco-nutriente,alterandone la

biodisponibilità.Politerapia non mescolare i farmaci nella stessa siringa;lavare la sonda con 5-10 ml di acqua minerale naturale tra un

farmaco e l’altro;somministrare per prime le forme liquide lasciando per ultime quelle

più dense o solide.

Tecniche di preparazione per la somministrazione deifarmaci per sonda

Le compresse devono esseremacinate in un mortaio o in untrituracompresse fino a riduzionedelle stesse a polveri fini edomogenee per favorire un miglioreassorbimento ed evitarel’ostruzione della sonda.La polvere deve essere introdottain una siringa da 60 ml (dopo avertolto lo stantuffo) con 15-30 ml diacqua, si agita e si somministraimmediatamente in modo lento. Non mescolare simultaneamentenella stessa siringa più medicinali.

Triturare e dissolvere

Alcune compresse aliberazione immediata nonnecessitano di esseretriturate, queste si possonointrodurre direttamente in unasiringa da 60 ml (dopo avertolto lo stantuffo) con 15-30ml di acqua, si agita e sisomministra immediatamentee lentamente. Non mescolaresimultaneamente nella stessasiringa più medicinali.

Introdurre edissolvere

Compresse o capsuledimedicamenticitostatici

E’ consigliabile non triturare omanipolare, infatti esiste ilrischio di inalazione delfarmaco.Solo quando è strettamentenecessario, è obbligatoriomaneggiare il farmaco sottocappa a flusso laminareverticale, ricorrendo a tutte lenorme di manipolazionepreviste per questa tipologia difarmaci. 

Forme farmaceuticheliquide

Quando possibile, l’uso di formefarmaceutiche liquide orali crea unrischio minimo di ostruzione dellasonda e garantisce unassorbimento adeguato delmedicamento.Tuttavia le formulazioni liquideiperosmolari necessitano diappropriata diluizione. Nella praticaroutinaria, poiché spesso non ènota l’osmolarità del preparato, èconsigliabile diluire il farmaco con30 ml di acqua per rendernecompatibile la somministrazione insede gastrica, per prevenirefenomeni diarroici da effettoosmotico ed evitare gelificazionecon ostruzione delle sonde perl’elevata viscosità.

Problemi derivati da una metodica scorretta

diminuzione della dose di farmaco somministratoalterazione della farmacocineticadiminuzione dell’effetto terapeuticoaumento degli effetti avversiostruzione delle sondecomparsa di effetti secondari a livello intestinalesospensione del supporto nutrizionale

TECNICHE DI ALIMENTAZIONEARTIFICIALE E CORRETTO UTILIZZO DEI

DISPOSITIVI

La nutrizione enterale: assistenza infermieristica

A cura di : Elena Teci

NUTRIZIONE PARENTERALE

Somministrazione di macro e micro nutrientiattuata per via venosa in pazienti in cuil’alimentazione per via enterale non siapraticabile, attraverso:

• Via venosa perifica: soluzioni normo/isoosmolari

• Via venosa centrale: soluziono normo/iperosmolari

CONTROINDICAZIONI ALLA NPT

• Casi in cui si può attuare una NE• Gravi coagulopatie• Sindromi flebitiche

Complicanze dei C.V.C.: classificazione

1. Complicanze legate alla manovra diinserzione

2. Legate al mantenimento in sede del CVC(tardive):

a) Complicanze meccanicheb) Complicanze infettive

Complicanze meccaniche ed infettive:fattori che le determinano

• La scelta dell’accesso venoso• Tecnica di inserzione• Esperienza dell’impiantatore• Tipo di dispositivo scelto• Condizioni anatomo-cliniche del paziente• Modalità di gestione• Compliance del paziente• Esperienza dello staff a cui è affidata la gestione

Complicanze legate all’inserzione• Immediate:

– Pnx– Aritmie– Puntura arteriosa accidentale– Malposizionamento della punta del CVC

• Tardive:– Infettive– Trombotiche ( per CVC femorale)

Complicanze tardive non infettive

A. Trombotiche (trombosi venosa centrale oformazione di fibrina nel trattointravascolare del CVC)

B. Meccaniche (del tratto extravascolare)C. Meccaniche (del tratto intravascolare)

Strategie efficaci nella prevenzionedelle infezioni:

• Qualsiasi manovra sul CVC deve rispettare le tecniche asettiche• Eseguire la tricotomia, se necessaria, subito prima dell’inserzione• La medicazione deve essere effettuata con guanti e presidi sterili e

le soluzioni da protocollo; è auspicabile utilizzare pellicolatrasparente adesiva

• La sostituzione delle prolunghe e rubinetti deve essere effettuataogni 4 giorni con tecnica specifica

• Segnalare tempestivamente eventuali arrossamenti cutanei opresenza di essudato

SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE

In presenza di controindicazioni all’utilizzo dellaNE o quando la NE non è in grado di assicurare ifabbisogni nutrizionali, è indicata la NP(nutrizione parenterale).Può essere totale, integrativa ad unaalimentazione per via naturale o combinata aduna NE.Va considerato che: la via di accesso indica se la modalità disomministrazione è per via centrale o periferica. 

La letteratura indica come accettabili a grandi linee(ma occorre verificare sempre le condizioni clinico-patologiche specifiche) l’utilizzo per vena perifericadi soluzioni ad osmolarità contenuta (inferiore alle800mOsm/l. ; mentre soluzioni ad osmolaritàsuperiore devono essere somministrate soltanto pervena centrale. Le soluzioni si definiscono binarie, se contengonomiscele aminoacidiche e glucidiche, e ternarie, seassociate ad una quota lipidica.Nel caso in cui si voglia aggiungere una quotalipidica ad una miscela binaria ,al fine di ridurre lamanipolazione della sacca, si consiglia lasomministrazione separata dei lipidi ancheutilizzando la stessa via venosa.

L’infusione della soluzione può essere continua nelle24 ore o intermittente. In generale, per evitaresintomi di intolleranza, gli apporti devono essere:

glucosio ≤ 4-5 mg/kg/min corrispondenti a5.76-7.2 g/kg/die;

azoto ≤ 0.4 g/kg/die;lipidi 2.5 g/kg/die

Nel paziente critico si consiglia di non superare i 5g/kg/die di carboidrati e 1g/kg/die di lipidi (SINPE).

Sulla base di questi riferimenti è effettuato il calcolodella velocità e della dose massima disomministrazione di ciascuna soluzione. In casoperciò di infusione intermittente dovrà essereconsiderata principalmente la velocità massimapossibile. In caso di somministrazione continuadovrà essere considerata invece principalmente ladose massima somministrabile die. In caso disomministrazione intermittente, per un periodo dialmeno trenta minuti, all’avvio dell’infusione eprima del termine, la velocità di infusione deveessere dimezzata.

Da qualche anno esistono in commercio sacche per nutrizioneparenterale a formulazione definita e caratterizzate dallaregistrazione come specialità medicinali.

 La gamma di sacche pronte presenti sul mercato è

sufficientemente ampia ed è perciò sempre più rara la mancatacorresponsione tra fabbisogni del paziente e prodotti delcommercio.

In questo specifico caso tuttavia (insufficienza d’organo, squilibrielettrolitici…) ed in assenza di un servizio di farmacia in gradodi allestire autonomamente preparazioni nutrizionali , èconsigliabile rivolgersi all’industria per il reperimento disacche magistrali o ad altre farmacie caratterizzate dastandard adeguati alla preparazione delle miscele.

L’aggiunta di elettroliti , vitamine ed oligoelementi all’interno dellesacche pronte deve essere fatta solo previa valutazione della stabilità. Ogni aggiunta senza questo tipo di valutazione deve essereconsiderata come personale responsabilità. Per migliorare il compenso metabolico durante l’infusione della saccaè prevista l’aggiunta di insulina rapida in sacca con un dosaggio di 1UI per 10 g di glucosio. Nelle sacche binarie è possibile l’aggiunta di vitamine e oligoelementima non l’aggiunta di vitamine liposolubili;L’utilizzo di sacche prive di elettroliti può essere utile in ambienteintensivo per pazienti con elevata instabilità clinica. Lasomministrazione di elettroliti deve avvenire comunque sempreconsiderando la dose massima testata per la stabilità della soluzione.

I tempi massimi di infusione delle sacche sono di 24ore sia per le soluzioni ternarie che binarie.

Nelle sacche ternarie (KABIVEN) è possibileaggiungere elettroliti in base ad una concentrazionemassima per sacca.

La problematica della stabilità della soluzione ècondizionata dall’aggiunta dello ione calcio che puòfare precipitare la soluzione.

Per evitare problematiche si consiglia di infondereelettroliti attraverso via alternativa.

E’ vietata l’aggiunta di farmaci tranne insulina evitamine ove possibile.

Modalita’ di somministrazione• La sacca va infusa immediatamente dopo la sua preparazione

o apertura• In casi eccezionali in cui sia necessario posticipare la

somministrazione, la soluzione va conservata in frigorifero pernon più di 2 o 3 ore

• In caso di somministrazione di lipidi separatamente, lasoluzione deve essere infusa lentamente (100 ml al 20% inalmeno 2-3 ore) nell’accesso più prossimale al punto diinserzione (il set utilizzato per l’infusione dei lipidi va gettatosubito dopo l’uso)

• Utilizzare sempre la pompa peristaltica per l’infusione

CONTROLLO DEL PAZIENTE• Il paziente verrà sottoposto a controlli ematici giornalieri

(elettroliti ecc.) e glicemia. Quest’ultima nelle prime oredall’inizio della parenterale andrà controllata ogni 3-6 ore.

• Secondo programma prestabilito, ogni 5-6 gg, verrannoeseguiti ulteriori controlli ematici specifici

• E’ fondamentale in un paziente in NPT il controllo della diuresigiornaliera

• Rilevazione di segni e sintomi sul paziente per l’individuazioneprecoce di complicanze (sudorazione, allergie…)