NOVITA’ DELLE LINEE GUIDA BLS PALS

Corrado CecchettiAREA ROSSA

Dipartimento DEA A.R.C.O

Direttore Nicola Pirozzi

XII CONGRESSO

SIMEUPPADOVA 2016

2

ILCOR 2015 si basa su tre principi fondamentali:

1.La incidenza di patologia critica nel paziente pediatrico è molto più bassa

rispetto agli adulti.

2.La risposta fisiopatologica alla malattia in pazienti pediatrici differisce da

quello di un adulto.

3. Molti emergenze pediatriche sono gestite sin dalla fase di esordio da

operatori non esperti in ambito pediatrico

CONCETTI INTRODUTTIVI

3

Problemi Etici

• L’evoluzione delle tecniche di rianimazione impone anche

una evoluzione dei concetti etici ad essa collegati

• Attualmente la decisione per noi non sarà più solo quella di

fornire o meno l’assistenza

• Ma la decisione spesso influenzerà il momento del:

– peri-arresto

– arresto

– post-arresto

4

Problemi Etici

• Questo relativamente all’uso

– della rianimazione cardiopolmonare extracorporea

– ai fattori prognostici intra arresto

– agli score utilizzabili nella rianimazione neonatale

– prognosi per bambini ed adulti dopo un arresto

– funzione degli organi da trapiantare prelevati da un paziente

sottoposto a rianimazione

5

Problematica etica con i bambini e gli

adolescenti

• Queste figure non possono esprimere

autonomamente una decisione legalmente

vincolante

• L’informazione dovrebbe essere fornita a loro:

– nel modo più esteso possibile

– usando un linguaggio appropriato

– e in modo appropriato allo sviluppo del paziente

6

Attenzione

• la definizione

“limitazione di cure”

• cambia

• diventa “limitazione di

interventi”

• É sempre più frequente l’usodell’acronimo

• POLST

• Physician

• Order

• for Life

• Sustaining

• Treatment

7

BLS

8

Le catene della sopravvivenza

cambiano

9

Sequenza della rianimazione

C-A-B

10

Nuovo algoritmo ad

un soccorritore

11

Nuovo algoritmo a

due soccorritori

12

Profondità delle compressioni• In età pediatrica dovrebbe essere 1/3 del diametro

intero posteriore del torace

• nel neonato

» 4 cm

• nel bambino fino alla pubertà

» 5 cm

• dopo la pubertà

» > di 5 cm ma < 6 cm

13

Velocità delle compressioni toraciche

• LG 2010» 100 compressioni/min

• LG 2015» 100 min, 120 max compressione/min

14

Rianimazione eseguita con le sole

compressioni toraciche

• LG 2010• meglio le sole compressioni che nulla

• LG 2015• il bambino deve ricevere sempre compressioni e

ventilazioni

15

PALS

16

Fasi analizzate

FASE PRECEDENTE L’ARRESTO

Efficacia del Medical Emergency Teams o Rapid

Response Teams

Efficacia del PEWS

Atteggiamento restrittivo nella fluidoterapia nello shock

settico

Atropina nella IOT di emergenza

Trattamento delle miocarditi, CMPD per prevenire ACC

17

RAPID RESPONSE TEAM/MEDICAL

EMERGENCY TEAM

Sono molteplici i fattori confondenti sulla

composizione e sugli aspetti organizzativi

che non hano reso possibile un’analisi

obiettiva

Dati osservazionali contradditori non hanno

mostrato una riduzione dell’incidenza

dell’arresto cardiaco e respiratorio

18

PEWS

Risulta forte e consolidato il concetto che l’utilizzo diPediatric Early Warning Scores consente il riconoscimentodell’arresto cardiaco e respiratorio garantendo un efficaceintervento

Non c’è una evidenza che l’uso del PEWS riduce la

mortalità intraospedaliera.

Solo uno studio osservazionale ha dimostrato unariduzione della frequenza degli arresti cardiaci

19

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

FLUIDI

In alcuni contesti, nel trattamento di pazienti pediatrici con patologiefebbrili, l'uso di volumi limitati di soluzioni cristalloidi isotonicheporta ad un miglioramento della sopravvivenza.Questo contrasta con l'idea tradizionale che la somministrazione divolumi maggiori apporti beneficio.

La somministrazione di fluidi isotonici precoce e rapida è un elementochiave del trattamento dello shock settico.

20

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

FLUIDI

bolo iniziale di 20 ml/kg

Tuttavia, nel caso di bambini con febbre che si trovano in ambienti senza terapia

intensiva (possibilità di ventilazione meccanica e inotropi) l’approccio deve

essere assolutamente controllato

trattamento individualizzato

rivalutazione clinica frequente

(prima, durante, dopo)

21

Bolo di 20 mL/kg di lattante e bambini con shock è ragionevole

includendo condizioni come la sepsi severa (Class IIa, LOE C-

LD), malaria e Dengue (Class IIb, LOE B-R).

FEAST trial nella gestione di bambini con limitato accesso

all’ICU (VM e inotropi) può essere pericoloso (Class IIb, LOE B-R).

Fondamentale la rivalutazione

(Class I, LOE C-EO).

Cristalloidi o colloidi parimenti efficaci (Class IIa, LOE B-R).

I boli di fluidi non sono sicuri

in tutte le categorie di pazienti

22

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

L'atropina per l'intubazione endotracheale

Non ci sono dati a supporto di dosi minime di routine di atropina come

premedicazione per prevenire bradicardia in intubazione di emergenza.

2010; dose minima di 0,1 mg atropina (presenza di bradicardia paradossa

in bambini molto piccoli)

23

Le evidenze disponibili non supportano l’impiego

routinario dell’atropina nella premedicazione

• Impiego dell’atropina come premedicazione nell’IOT

di emergenza quando c è alto rischio di bradicardia

(es nell’impiego di succinilcolina) (Class IIb, LOE C-

LD).

• Una dose di 0.02 mg/kg di atropina senza dose

minima può essere considerate come

premedicazione (Class IIb, LOE C-LD).

24

Aproccio al bambino/lattante con CMPD

o Miocardite

Non ci sono dati in letteratura che hanno

identificato la migliore strategia, incluso le

tecniche anestesiologiche per pazienti

pediatrici con CMPD o MCRD.

Studi osservazionali limitati a ECMO Rescue in

MCRD

ECMO VA in MCRD (Class IIb, LOE C-EO).

Requisito fondamentale: ECMO Team,

expertise

25

Fasi analizzateDURANTE L’ARRESTO• Efficacia del’ECMO rescue confrontatta con la Rianimazione standard senza ECMO• Ottimizzare la RCP con analisi di end-tidal CO2(ETCO2) • Analisi dei fattori prognostici per predirel’outcome• Impiego del monitoraggio emodinamicodurante la RCP • impiego dei vasopressori• amiodarone vs lidocaina nella VF o VT refrattaria• dose ottimale di energia

26

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

ECMO RESCUE

Solo in centri con experienza ECMO e sopravvivenza

maggiore nei pazienti con patologia cardiaca rispetto a

quelli senza patologia cardiaca

Nel paziente cardiopatico: centri ECMO

(Class IIb, LOE C-LD).

27

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

PaO2 e PaCO2 post ACC

Dopo la RCE nei bambini, somministrare ossigeno per raggiungere valori di normossia

(saturazione ossiemoglobinica del 94% o superiore).

Gradualmente raggiungere una saturazione di ossiemoglobina tra il 94% e il 99% con la più

bassa percentuale di ossigeno inspirata

L'obiettivo: evitare l'ipossiemia, pur mantenendo la normossia.

Allo stesso modo, le strategie di ventilazione nei bambini dopo la RCE dovrebbero mirare a

raggiungere il valore di PaCO2 appropriato per ogni paziente, evitando ipercapnia estrema o

ipocapnia.

28

End-Tidal CO2 per monitorare una RCP

di qualità

La capnografia è utilizzata durante l’ACC per

monitorare sia la ripresa dell’attività cardiac che la

qualità della CPR

LG 2010: se ETCO2 < 15 mmHg ottimizzare il MCE e

ridurre la venilazione

ETCO2 è considerata per valutare la qualità delle

compressioni toraciche, ma non sono stati stabiliti

specifici valori per guidare la terapia nel bambino

(Class IIb, LOE C-LD)

29

ANALISI DEI FATTORI PROGNOSTICI

E PREDIZIONE DELL’OUTCOME

Arresto extraospedaliero OHCA, < 1 anno

Durata dell’arresto

Ritmo di presentazione defibrillabile

Arresto IHCA, età maggiore di 1 year

Durata dell’arresto

Ritmo non defibrillabile

Multiple variabili identificano l’outcome (Class I, LOE C-LD). Nessun fattore

singolo può raccomandare il proseguimento o l’interruzione della RCP

30

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

monitoraggio emodinamico invasivo durante la RCP

Se già in atto il monitoraggio della pressione sanguigna invasiva, questo

può essere usato per ottimizare la CPR (pressione di perfusione nei

bambini con arresto cardiaco)

Se il paziente ha un catetere arterioso, è possibile utilizzare:

• forma d'onda come mezzo per valutare la compressione

• pressione sistolica

Il monitoraggio guida la RCP di qualità (Class IIb, LOE

C-EO). Non sono stati definiti valori target durante RCP nei

bambini

31

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

vasopressori alla rianimazione

adrenalina ancora raccomandata

Sebbene ll livello di raccomandazione si è ridotto perché non

ci sono studi pediatrici di alta qualità che dimostrano

l'efficacia di vasopressori in caso di arresto cardiaco

Il livello di raccomandazione è comunque

elevato (Class IIa, LOE C-LD)

32

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

Terapia antiaritmica nella VF o VT refrattaria

Amiodarone o lidocaina equiparabili

Studio multicentrico rileva un'associazione tra lidocaina con

più alto tasso di ROSC e sopravvivenza a 24 ore, ma senza un

evidente miglioramento della sopravvivenza alla dimissione

ospedaliera.

Amiodarone e Lidocaina nella VF o VT, possono

essere utilizzati (Class IIb, LOE C-LD)

33

DOSE OTTIMALE DI ENERGIA

2-4 J/kg (Class IIa, LOE C-LD),

a scopo didattico 2 J/kg considerare

(Class IIb, LOE C\-EO).

Forme refrattarie 4 J/kg (Class IIa,

LOE C-LD).

Dosi successive 4 J/kg senza

eccedere 10 J/kg ( IIb, LOE C-LD).

34

Fasi analizzate

Postarresto

• Gestione della temperature

• targeted Pao2 strategy

• targeted Paco2

• Fluidi, Inotropi e vasopressori

• Utilizzo dell’ EEG per predire l’outcome

• fattori predittivi

35

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

Gestione della temperatura

Controllo assoluto e prioritario della febbre

Studio randomizzato di ipotermia terapeutica nei bambini con arresto cardiaco

in ospedale non c'era alcuna differenza nei tra ipotermia terapeutica moderata

(mantenendo la temperatura tra i 32 ° C e 34 ° C) e normotermia

(mantenendo la temperatura tra 36° C e 37,5° C).

Pazienti nella fase precoce del post-arresto cardiaco la temperatura deve

essere monitorata continuamente e deve essere prevenuto il rialzo termico

36

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

Gestione della temperatura

Nel post arresto mantenere (36 ° C a 37,5 ° C) per 5 giorni o mantenere

ipotermia continuo (32 ° C a 34 ° C) per 2 giorni e poi mantenere per 3

giorni a normotermia.

Nel caso di bambini che rimangono in coma dopo un arresto cardiaco in

ospedale, non ci sono dati sufficienti per raccomandare l'ipotermia,

piuttosto che normotermia.

Non esistono dati di uno studio controllato randomizzato applicati a

pazienti che sono in coma dopo ROSC per arresto cardiaco

37

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

PaO2 e PaCO2 dopo ACC

Ampio studio osservazionale pediatrico di arresti cardiaci intra ed extra-

ospedaliero

• normossia (definita come PaO2 di 60 a 300 mmHg.) è stato associata ad un

miglioramento della sopravvivenza e riduzione dei tempi di degenza in ICU,

rispetto a la iperossia (PaO 2 superiore a 300 mmHg.).

• Studi negli adulti e negli animali hanno dimostrato un'associazione tra

iperossia e tassi di mortalità più elevati. Inoltre, gli studi negli adulti dopo

la RCE dimostrano un'associazione tra ipocapnia e peggiori esiti dei

pazienti

38

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

fluidi e inotropi dopo arresto cardiaco

Fluidi e Inotropi dovrebbero essere utilizzati per mantenere una

pressione arteriosa sistolica al di sopra del 5 °percentile di età.

monitoraggio della intrarteriosa e trattare l’ipotensione

Non è stato identificato nessuno studio nel quale sono stati valutati

agenti vasoattivi specifici in cui è stato recuperato il ROSC Studi

osservazionali recenti hanno rilevato come la sopravvivenza e

l’outcome neurologico dei bambini con ipotensione erano peggiori

39

EEG

EEG entro la settima giornata stratifica la

prognosi alla dimissione (Class IIb, LOE

C-LD) ma non può essere usato come il

solo criterio

40

PRINCIPALI CAMBIAMENTI

Fattori prognostici nell’ arresto cardiaco e dopo arresto cardiaco

Valutazione delle diverse variabili cliniche nell’arresto e dopo l’arresto

Non è stata identificata nessuna variabile affidabile e precisa per

predirre i risultati clinici

Risulta necessario considerare vari fattori per realizzare la prognosi

durante l’arresto cardiaco e nelle circostanze successive

Sono molteplici i fattori che condizionano la scelta di proseguire o

interrompere un a RCP

41

GRAZIE