Emorragia polmonare neonatale:descrizione di un caso clinico

Dott. Marco Saporito

Università degli Studi di Roma“La Sapienza”

Master universitario di II livello di Terapia Intensiva dell’età pediatrica (0-18 anni)

Direttore: Prof. Corrado Moretti

Anno Accademico 2015-2016

∗ Nata alla 39+6 w ∗ TC d’emergenza per decelerazioni del BCF ∗ Gravidanza normodecorsa∗ Liquido amniotico tinto 3∗ Alla nascita pianto presente, attività respiratoria spontanea, FC >

100 bpm, discreto il tono muscolare∗ Apgar 8/9∗ PN 3940 gr∗ A 10 minuti di vita posto in NCPAP con FiO2 0,30 per la

comparsa di cianosi e rientramenti diaframmatici∗ Trasferito in TIN

Anamnesi

∗ Condizioni generali discrete∗ Colorito roseo; refill < 2 sec. Moncone ombelicale verdastro∗ Toni cardiaci ritmici, no soffi. Respiro aspro diffuso∗ Rientramenti all’inserzione diaframmatica, FR 60 atti/min∗ Addome trattabile∗ Polsi femorali normosfigmici∗ Lieve ipotonia generalizzata∗ SatO2 96%, FC 150 bpm, FiO2 0,35 in NCPAP 5 cmH2O∗ TC 36,2°C. PA 74/44/53 mmHg∗ Cateterizzata vena ombelicale

Esame obiettivo all’ingresso

∗ EAB arterioso: pH 7,12, pCO2 59,4 mmHg, pO2 69,6 mmHg, HCO3- 19 mEq/l, EB -11 mEq/l

∗ Emocromo: GB 27.800/mm3 (N 58,6%, L 38,3%), Ht 50,8%, Hb 16,2 gr/dl, GR 4.840.000/mm3, PLT 216.000/mm3

∗ Glicemia 189 mg/dl ∗ Elettroliti, funzionalità epatica e renale, PCR: nella norma

Esami all’ingresso

NIMV PIP 24 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FRs 50 atti/min

Ipodiafania dei campi polmonari, sfumati addensamenti basali a destra

Rx torace

∗ EGA venoso: pH 7,14, pCO2 68,8 mmHg, pO2 42 mmHg, HCO3

- 23,1 mmol/l, EB -7 mmol/l∗ Improvviso e rapido peggioramento del fabbisogno di

ossigeno (FiO2 1) con SatO2 80% FC 165 bpm∗ Peggioramento dei rientramenti diaframmatici, intercostali e

al giugulo∗ Intubazione oro-tracheale con cannula 3,5∗ Risalita dalla cannula di abbondante quantità di sangue rosso

vivo

Dopo 7 ore

∗ SatO2 35%, FC 40 bpm, FiO2 1, Refill > 2 secondi∗ Aspirazione del sangue risalente dalla cannula∗ Ventilazione con pallone Ambu con FiO2 1 e compressioni

toraciche∗ 2 boli di adrenalina alternati a RCP∗ 2 boli di soluzione fisiologica 10 ml/Kg∗ Lavaggi bronco-alveolari con soluzione fisiologica fredda e

adrenalina (3 ml)∗ Fentanest infusione continua 1,5 gamma/Kg/h∗ SIPPV-ET PIP 35 cmH2O PEEP 8 cmH2O FR 60 atti/min

Decorso

Opacamento massivo dei campi polmonari con broncogrammi aerei

Rx torace

∗ EGA venoso pH 6,68, pCO2 160 mmHg, pO2 13,9 mmHg, HCO3-

18 mmol/l, EB -19,3 mmol/l∗ Emocromo: GB 22.600/mm3 (N 61,2%, L 35,2%), Ht 30,1%, Hb

9,7 gr/dl, GR 2.870.000/mm3, PLT 98.000/mm3

∗ PT 2,5 Ratio, PTT 3,09 Ratio, Fibrinogeno 69 mg/dl, Di-dimero 4676 ng/ml

∗ Vitamina K 1 mg x ev∗ Bicarbonati 11 meq x ev lentamente∗ Trasfusione di GRC 20 ml/Kg, plasma fresco congelato 20 ml/Kg

e piastrine 20 ml/Kg∗ Lavaggi cannula con SF fredda → aspirato sangue rosso vivo∗ Surfactante x ET 200 mg/Kg

Decorso

Scissura interemisferica in asse. Sistema ventricolare in asse non dilatato. Plessi corioidei iperecogeni. Marcata iperecogenicità periventricolare bilaterale

Ecografia encefalo

∗ PA 47/18/27 mmHg∗ Bolo di soluzione fisiologica 10 ml/Kg∗ Infusione continua di∗ Dopamina 10 gamma/Kg/min → 15 → 20∗ Dobutamina 10 gamma/Kg/min → 15 → 20∗ Noradrenalina 0,5 gamma/Kg/min → 1 → 1,2

∗ Esame neurologico: reattività assente, assente risposta agli stimoli dolorosi, midriasi fissa, assente il riflesso corneale

A 10 ore di vita

∗ SatO2 pre- e post-duttale 85%, FC 143 bpm, FiO2 1∗ EGA venoso: pH 7,20, pCO2 58,5 mmHg, pO2 20,9 mmHg,

HCO3- 22,2 mmol/l, EB -11,1 mmol/l

∗ Bicarbonati 6,5 mEq x ev lentamente∗ Ecocardiografia color doppler: morfologia, struttura e cinesi

nella norma; PAPs 45 mmHg∗ SIPPV-ET PIP 38 cmH2O PEEP 8 cmH2O FR 60 atti/min

A 18 ore di vita

∗ Non fuoriuscita di secrezioni ematiche dai lavaggi ET∗ Esame neurologico: reazione agli stimoli dolorosi, pupille

isocoriche, normoreagenti alla luce, presente riflesso di ammiccamento

∗ EGA arterioso: pH 7,34, pCO2 55 mmHg, pO2 110 mmHg, HCo3

- 32 mmol/l, EB 4,7 mmol/l∗ Normalizzazione della PA e progressiva riduzione delle

amine∗ Progressiva riduzione dei parametri ventilatori e della FiO2∗ Estubazione a 5 giorni di vita

A 24 ore di vita

Rx torace

Dopo 24 ore Dopo 48 ore

Episodio critico di ipertono generalizzato e clonie ai 4 arti

A 30 ore di vita

Bolo di fenobarbitale a 20 mg/Kg x ev

Bolo di fenobarbitale a 10 mg/Kg x ev

Bolo di fenobarbitale a 10 mg/Kg x evMantenimento 1,5 mg/Kg x 2

Scissura interemisferica in asse. Sistema ventricolare in asse con ventricoli laterali e terzo ventricolo con lumi spiccatamente iperecogeni

come da versamento emorragico

Ecografia encefalo

∗ EEG∗ ECG con QTc∗ Ecocardiografia color doppler∗ Visita oculistica∗ Otoemissioni acustiche∗ Ecografia addome

Esami strumentali

Nella norma

Ecografia encefalo(4 giorni)

Scissura interemisferica in asse. Sistema ventricolare in asse non dilatato; invariato il versamento emorragico nei ventricoli laterali e nel terzo ventricolo

RMN encefalo(7 giorni)

Sanguinamento endo-ventricolare che colma i trigoni ventricolari e in parte le celle medie dei due ventricoli. Assenti anomalie di segnale a

carico del parenchima cerebrale. Assente idrocefalo

Ecografia encefalo

Dopo 11 giorni

Dopo 13 giorni

RMN encefalo(16 giorni)

Trasferito c/o centro di NCH per posizionamento drenaggio ventricolo-peritoneale

∗ Evento acuto caratterizzato da massiva fuoriuscita di sangue dalle vie aeree superiori o dal tubo endotracheale

∗ Descritta per la prima volta nel 1855∗ Incidenza 1-12/1000 nati vivi∗ Insorgenza media: 46 ore se EG< 34 w, 6 ore se >34 w∗ Mortalità 38-57%∗ Riscontro autoptico: 7-10% (80% pretermine estremi)

Emorragia polmonare

Berger T et al. Journal of Perinatology 2000;(20)5:295-30oAlfaleh K et al. Pediatrics 2008;121(2):e233-e238

Fattori di rischio

∗ Prematurità∗ IUGR∗ gemellarità∗ Sesso maschile∗ Necessità di rianimazione∗ Asfissia perinatale∗ RDS, SAM∗ PDA∗ Sepsi

∗ Ipotermia∗ Ipotensione∗ Ventilazione meccanica e O2terapia∗ Terapia con surfactante∗ Coagulopatie, CID∗ Piastrinopenia∗ Eritroblastosi fetale∗ Mancata profilassi steroidea

prenatale∗ Utilizzo materno di cocaina∗ Difetti del ciclo dell’ureaFerreira CH et al. J de Pediatr. 2014; 90(3):316-322

Zahr RA et al. Neoreviews 2012. Vol 13 No5:e302-e306 Kluckow et al. J of Pediatr 2000;137(1) 68-72Berger T et al. J of Perinat 2000; (20)5:295-30o

Ipotesi patogenetica

Danno polmonare Ipervolemia

↑ tensione superficiale polmonare

↓ proteine plasmatiche

Deficit miocardico

↓ R e ↑ Pmicrocircolo polmonare

Edema polmonare emorrragico

Ht < 15-20%Conc. proteine >rispetto al sangue intero

Cole VA et al. Pediatrics 1973;51 (2): 175-187West JB et al. Lancet 1992; 340 (8822): 762-767Berger T et al. J of Perinat 2000;(20)5:295-30o

Clinica

Peggioramento respiratorio

∗ ↑ lavoro respiratorio∗ Necessità di VM∗ ↑ fabbisogno di ossigeno∗ ↑ pCO2∗ Apnea

Deterioramento clinico generale

∗ Riduzione Ht∗ Pallore, cianosi∗ Vasocostrizione periferica∗ Scarsa perfusione∗ Bradicardia, ipotensione∗ Shock

Zahr RA et al. Neonatal Pulmonary Hemorrhage. Neoreviews 2012. Vol 13 No 5 May: e302-e306

∗ Quadro radiologico non specifico

∗ Dipende dall’entità dell’HP e dal timing∗ opacità diffuse∗ opacità focali a vetro smerigliato∗ “white out” lung

∗ Miglioramento entro 24-48 ore dalla risoluzione

Radiografia del torace

Zahr RA et al. Neonatal Pulmonary Hemorrhage. Neoreviews 2012. Vol 13 No 5 May: e302-e306

Terapia

∗ Ventilazione meccanica∗ ventilazione convenzionale

(PEEP 6-10 cmH2O e ↑ MAP)∗ HFVO∗ Aumento FiO2 (SatO2 > 90%)∗ Aspirazione endotracheale∗ Lavaggio con SF fredda∗ Adrenalina per ET 0,1 ml/Kg

diluita 1:10.000 (controverso)

∗ Correzione acidosi∗ Correzione disordini coagulativi∗ Correzione anemia e

piastrinopenia∗ Fattore VII ricombinante attivato

50 mg/Kg x 2 per 2-3 giorni se HP refrattaria nei VLBW

∗ Surfactante per ET

Zahr RA et al. Neonatal Pulmonary Hemorrhage. Neoreviews 2012. Vol 13 No 5 May: e302-e306

∗ Mistura purificata di enzimi estratta dal veleno del serpente brasiliano “Bothrops atrox”

∗ Effetto tromboplastino-simile∗ No trials randomizzati controllati per sicurezza e l’efficacia∗ Somminitrato per via ET∗ terapia 0,5 KU (Klobusitzky Unit) ogni 4-6 ore fino alla risoluzione∗ profilassi 0,25 KU ogni 4-6 ore per 3-5 giorni

Emocoagulasi

∗ 75% deficit neurosensoriali o morte

∗ Aumentata incidenza di PCI

∗ Aumentata incidenza di ritardo cognitivo

∗ Aumentato rischio di convulsioni

∗ Aumentato rischio di PLV

Outcome a 18 mesi

Kluckow et al. J of Pediatr 2000;137(1) 68-72Alfaleh K et al. Pediatrics 2008;121(2):e233-e238

∗ L’emorragia polmonare è un evento drammatico ad elevata mortalità

∗ Necessario trattamento tempestivo → rapida evoluzione a shock ipovolemico

∗ Prevenzione con una adeguata gestione del pre- e peri-partum∗ Stretto monitoraggio dei pazienti per possibili complicanze∗ Outcome a 18 mesi nei sopravvissuti sfavorevole nel 75% dei

casi

Conclusioni