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CLINICA ORTOPEDICA

DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO

WHIPLASH INJURIES

INQUADRAMENTO ED ESAME OBIETTIVO

IL COLPO DI FRUSTA È CAUSATO DA UN MECCANISMO DI

ACCELARAZIONE – DECELERAZIONE

LA CAUSA PIU’ FREQUENTE SONO GLI INCIDENTI STRADALI

IN MOLTI CASI IL RECUPERO AVVIENE RAPIDAMENTE

COMUNQUE LA CERVICALGIA CORRELATA AL COLPO DI FRUSTA PERSISTE APPROSSIMATIVAMNETE NEL 50% DELLE PERSONE A 3

MESI DAL TRAUMA E NEL 35 % A 12 MESI

Clinical guidelines forbest practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. Australia 2008

LE SEQUELE E I SINTOMI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA VENGONO CHIAMATI CON IL TERMINE "DISTURBI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA "

(WAD)

WHIPLASH

ACUTO ( DA 0 A 12 SETTIMANE IL TRAUMA )

CRONICO ( > DI 12 SETTIMANE DOPO IL TRAUMA )

The successful management of acute pain reduces the risk of chronic pain.

Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group

"DISTURBI ASSOCIATI AL COLPO DI FRUSTA "

(WAD)

WHIPLASH


WHIPLASH


IMPORTANZA DI UNA ACCURATA VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE

ADEGUATO TRATTAMENTO

QUEBEC TASK FORCE

STRUTTURE VASCOLARI

STRUTTURE NERVOSE

STRUTTURE MUSCOLO-TENDINEE

STRUTTURE OSSEE

STRUTTURE LINFO-GHIANDOLARI E ORGANI DI SENSO

L’ESAME OBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE

BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO

SUFFICIENTE LA VALUTAZIONE CLINICA

NECESSITÀ DI ULTERIORI

APPROFONDIMENTI COME:

RX , TC O RMN E VALUTAZIONE

MULTIDISCIPLINARE


WHIPLASH

STUDIO NEXUS NATIONAL EMERGENCY X-RADIOGRAPHY

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CHE PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA

VALUTAZIONE:

- DOLORE AL COLLO E DOLORABILITA' DELLA LINEA MEDIANA CERVICALE; - ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE; - INTOSSICAZIONE; - DEFICIT E DISTURBI NEUROLOGICI FOCALI; - LESIONE DOLOROSA DISTRAENTE.

QUESTI PAZIENTI PRESENTANO

INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA COLONNA CERVICALE.

NB: L'APPLICAZIONE DEI CRITERI NEXUS, DI CUI SOPRA, DEVE ESSERE ATTUATA CON

MOLTA PRUDENZA NEI SOGGETTI IN ETA' PEDIATRICA (NEONATI-->8ANNI).

PAZIENTI A BASSO RISCHIO, CHE PRESENTANO AL MOMENTO DELLA PRIMA

VALUTAZIONE:

- NESSUNA DOLORABILITA' CERVICALE LUNGO LA LINEA MEDIANA; - NESSUN DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE; - VIGILANZA NORMALE; - NESSUNA INTOSSICAZIONE; - NESSUNA LESIONE DOLOROSA DISTRAENTE.

QUESTI PAZIENTI NON PRESENTANO

INDICAZIONE ALL'ESECUZIONE DI RX DELLA COLONNA CERVICALE.

NO RX , NO VALUTUTAZIONE ORTOPEDICA

SI RX , SI VALUTUTAZIONE ORTOPEDICA

Utilization Study Group N ENGL J MED, July 2000, VOL. 343: 94-99


UNA VOLTA ESCLUSA LA PRESENZA DI PROBLEMATICHE A LIVELLO MUSCOLO-SCHELETRICO, VASCOLARE E MIDOLLARE CHE POSSANO INTERFERIRE CON LA COMPLETA ESECUZIONE DELLA VALUTAZIONE

CLINICA POSSIAMO PASSARE ALLO SCHEMA CLASSICO DELLA SEMEIOTICA ORTOPEDICA


ISPEZIONE

PALPAZIONE

ESAME DEL MOVIMENTO

ESAME NEUROLOGICO

TESTS SPECIFICI

ANAMNESI

ETÀ , SESSO , LIVELLO DI EDUCAZIONE

CIRCOSTANZA DEL TRAUMA

TEMPO INTERCORSO DAL TRAUMA

SINTOMI , INTENSITÀ DOLORE , RIGIDITÀ , DEBOLEZZA , SINTOMI EXTRA-CERVICALI

LIVELLO DISABILITÀ

PRECEDENTE STORIA DI PROBLEMI AL COLLO INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI O PREGRESSI EPISODI DI “COLPO DI FRUSTA “



VALUTAZIONE ASSE RACHIDE IN STATICA E DINAMICA MENTRE TOGLIE VESTITI

CONFORMAZIONE ( ES: COLLO DI MADELUNG , S. DI KLIPPEL-FEILL )

CICATRICI , ECCHIMOSI , FERITE , FISTOLE.

TUMEFAZIONI FLOGISTICHE O TUMORALI (LINFONODI , VASI , GHIANDOLE SALIVARI , TIROIDE)

ASIMMETRIE CRANIOFACCIALI , ANOMALIE OCULARI ( ES SINDROME HORNER )

A patient with internal carotid artery dissection. Willett GM, Wachholtz NA.

Physical Therapy August 2011 Vol. 91 No. 8 1266-1274


ISPEZIONE


PALPAZIONE OSSEA MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE

ANTERIORE

OSSO IOIDE ( SOPRA CARTILAGINE TIROIDEA CON 2 LUNGHI PROCESSI PALPABILI CHE SI DIRIGONO LETARALMENTE E MEDIALMENTE. FAR DEGLUTIRE IL PAZIENTE PER APPREZZARE BENE IL SUO MOVIMENTO )

CARTILAGINE TIROIDEA

PRIMO ANELLO CRICOIDEO ( PALPARE DELICATAMENTE, PUÒ INSORGERE VOMITO )

TUBERCOLO CAROTIDEO ( LIVELLO C6 NON PALPARLI SIMULTANEAMENTE PER RIFLESSO CAROTIDEO )

MEGLIO SE SUPINO PER DETENDERE STRUTTURE MUSCOLARI E VALUTARE MEGLIO QUELLE OSSEE


PALPAZIONE OSSEA

POSTERIORE

OCCIPITE ( PORZIONE POSTERIORE DEL CRANIO )

INION ( PROTUBERANZA A FORMA DI CUPOLA IN REGIONE OCCIPITALE SULLA LINEA MEDIANA , SEGNA L’ORIGINE DELLA LINEA NUCALE SUPERIORE)

PROCESSO MASTOIDEO DELL’OSSO TEMPORALE

PROCESSI SPINOSI VERTEBRE CERVICALI ( IL PRIMO PALPABILE È C2 , PERCHÉ C1 È TROPPO PROFONDO , VALUTARE EVENTULAE PROCESSI BIFIDI , I PROCESSI DI C7 T1 SONO PIÙ VOLUMINOSI. VALUTARE IL LORO ASSE SU PIANO FRONTALE , LA NORMALE LORDOSI SU QUELLO SAGITTALE E LA DOLORABILITÀ )

FACCETTE ARTICOLARI ( FORMAZIONI CUPOLIFORMI SOTTO MUCOLO TRAPEZIO ,NON SEMPRE FACILMENTE PALPABILI )

IDENTIFICAZIONE LIVELLO

OSSO IOIDE

CARTILAGINE CRICOIDEA

CARTILAGINE TIROIDEA

VERTEBRA PROMINENTE

C3 C4

C6 C7

C5

PALPAZIONE OSSEA


MUSCOLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO ( FREQUENTEMENTE STIRATO NEI TRAUMI IN IPERETENSIONE APPARE DOLENTE ALLA PALPAZIONE , FAR VOLTARE IL CAPO DAL LATTO OPPOSTO A QUELLO DA ESAMINARE , UNA TUMEFAZIONE PALPABILE NEL SUO CONTESTO PUÀ INDICARE UN EMATOMA )

CATENA LINFATICA LUNGO IL BORDO MEDIALE DELLO SCM

POLSO CAROTIDEO

GHIANDOLA PARODITE ( ALL’ANGOLO DELLA MANDIBOLA )

FOSSA SOPRACLAVICOLARE ( RICOPERTA DAL PLATISMA , RICERCARE TUMEFAZIONI LINFONODALI ED EVENTUALE PRESENZA DI COSTA CERVICALE SE PALPABILE )

ANTERIORE


PALPAZIONE TESSUTI MOLLI

TRAPEZIO ( AMPIA INSERZIONE DALL’INION A T12 E LATERALMENTE SU CLAVICOLA ACROMION E SPINA DELLA SCAPOLA. LA PORZIONE SUPERIORE FREQUENTEMENTE STIRATA E QUINDI DOLENTE NEI TRAUMI IN FLESSIONE. INNERVATO DA XI PAIO DI NERVI CRANICI , N. ACCESSORIO ASSIEME ALLO SCM )

NERVI GRANDI OCCIPITALI ( PALPABILI SE IN STATO DI FLOGOSI )

LIGAMENTO NUCALE SUPERIORE ( ORIGINA DALL’INION E SI ESTENDE FINO A C7 , PALPARE EVENTUALE AREE DOLENTI PER LESIONI O STIRAMENTO DEL LIGAMENTO )


PALPAZIONE TESSUTI MOLLI POSTERIORE

FLESSIONE ( IL 50 % AVVIENE TRA OCCIPITE E C1 , IL RIMANENTE 50 % È DISTRIBUITO UNIFORMEMENTE TRA LA ALTRE VERTEBRE CON UN LIEVE AUMENTO TRA C5 E C6 )

ESTENSIONE

ROTAZIONE ( CIRCA IL 50% HA LUOGO TRA C1 E C2 )

INCLINAZIONE


ESAME DEL ROM

ESAME DELLA MOTILITÀ ATTIVA

FLESSIONE ( CHIEDERE AL PAZIENTE DI TOCCARE CON IL MENTO IL TORACE E DI GUARDARE IL SOFFITTO)

ROTAZIONE ( NORMALMENTE IL PAZIENTE RIESCE A PORTARE LA BOCCA IN LINEA CON LE SPALLE )

INCLINAZIONI LATERALI ( NORMALMENTE L’INCLINAZIONE MASSIMA È 45° )

VALUTARE EVENTUALE RIDUZIONE DEL ROM E LA FLUIDITÀ DEL MOVIMENTO

ESAME DELLA MOTILITÀ PASSIVA


ESAME DEL ROM

ESAME DEI MUSCOLI

INTRINSECI

ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI

PER LIVELLI NEUROLOGICI


ESAME NEUROLOGICO

FLESSORI: SCM

SECONDARI: SCALENI E PREVERTEBRALI

ESTENSORI: PARAVERTEBRALI ( SPLENIO SEMISPINALE DELLA TESTA ) E TRAPEZIO

SECONDARI: VARI PICCOLI MUSCOLI INTRINSECI DEL COLLO

ROTATORI: SCM


INCLINATORI: SCALENO ANTERIORE, MEDIO E POSTERIORE



ESAME NEUROLOGICO ESAME DEI MUSCOLI

INTRINSECI

MANOVRE CONTRORESISTENZA

IL PLESSO BRACHIALE È FORMATO DALLE RADICI DA C5 A T1

I NERVI PERIFERICI CHE VI ORIGINANO SONO PRINCIPALMENTE :

N. MUSCOLOCUTANEO

N. MEDIANO

N. ULNARE

N. ASCELLARE

N. RADIALE


ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI

DISTRIBUZIONE DELLA SENSIBILITÀ

C5 faccia laterale del braccio ( n. ascellare )

C6 faccia laterale avambraccio, pollice, indice e metà del medio ( n. muscolocutaneo )

C7 faccia dorsale del braccio e dell’avambraccio fino al dorso della mano e delle dita centrali

C8 anulare, mignolo, faccia mediale avambraccio ( n. cutaneo mediale avambraccio )

T1 faccia mediale del braccio ( n. cutaneo mediale del braccio )


ESAME NEUROLOGICO

C5 C6 C7 C8-T1

ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI

LIVELLO C5

MUSCOLARE

DELTOIDE PURO SU C5 ( 3 PORZIONI: LA PRIMA FLETTE , LA SECONDA ABDUCE , LA TERZA ESTENDE LA SPALLA) ( N. ASCELLARE )

BICIPITE ( C5 – C6 ) FLESSORE SPALLA E GOMITO , SUPINATORE AVAMBRACCIO ( N. MUSCOLOCUTANEO )

RIFLESSI

RIFLESSO BICIPITALE CHE INTERESSA LE RADICI C5-C6 SI ELICITA PONENDO UN DITO DELL’ESAMINATORE NELL’INCAVO DEL

GOMITO DEL PAZIENTE, CON IL BRACCIO IN SEMI-FLESSIONE E SOSTENUTO DALL’ESAMINATORE. IL MARTELLETTO PERCUOTE IL DITO (E QUINDI ILTENDINE DEL MUSCOLO BICIPITE) E IN RISPOSTA SI OSSERVANO UNA FLESSIONE ED UNA LIEVE SUPINAZIONE DELL’AVAMBRACCIO


ESAME NEUROLOGICO ESAME ESTREMITÀ SUPERIORI PER LIVELLI NEUROLOGICI

MUSCOLARE

NESSUN MUSCOLO È PURO DI C6

BICIPITE ( C5 – C6 ) FLESSORE SPALLA E GOMITO , SUPINATORE AVAMBRACCIO

( N. MUSCOLOCUTANEO )

GRUPPO ESTENSORI POLSO ( C6 - C7 )

( N. RADIALE )

RIFLESSI

RIFLESSO BICIPITALE

BRACHIO-RADIALE O STILO-RADIALE O SUPINATORE O RADIO-FLESSORE, CHE INTERESSA LE RADICI

C5-C6 MAGGIORMENTE C6 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO DELICATAMENTE IL POLSO ALL’ALTEZZA DEL PROCESSO STILOIDEO DEL RADIO, CON L’AVAMBRACCIO SEMI-PRONATO E SEMI-FLESSO. IL RISULTATO È LA SUPINAZIONE DEL POLSO E LA FLESSIONE DELL’AVAMBRACCIO PER CONTRAZIONE DEL MUSCOLO LUNGO SUPINATORE.


ESAME NEUROLOGICO

LIVELLO C6


MUSCOLARE

TRICIPITE ( C7 ) ESTENSORE GOMITO ( N. RADIALE )

GRUPPO DEI FLESSORI DEL POLSO FRC ( N. MEDIANO ) ( C7 ) E FUC ( N. ULNARE ) ( C7 E ANCHE C8)

ESTENSORI DELLE DITA ECD , EPI , EPM ( C7 E C8 ) ( N. RADIALE )

RIFLESSI

TRICIPITALE CHE INTERESSA LE RADICI C7-C8 ( N. RADIALE ). SI ELICITA PERCUOTENDO IL TENDINE DEL TRICIPITE SUBITO SOPRA IL GOMITO (SUBITO SOPRA ALL’OLECRANO), AD ARTO SEMIFLESSO. SI OSSERVA UN’ESTENSIONE E UNA PRONAZIONE DELL’AVAMBRACCIO.


ESAME NEUROLOGICO

LIVELLO C7


MUSCOLARE

FLESSORE SUPERFICIALE DITA ( N. MEDIANO )

FLESSORE PROFONDO DITA ( N. MEDIANO LATO RADIALE E N. ULNARE LATO ULNARE )

RIFLESSI

NESSUN RIFLESSO


ESAME NEUROLOGICO

LIVELLO C8



ESAME NEUROLOGICO

LIVELLO T1

RIFLESSI

NESSUN RIFLESSO

MUSCOLARE

ABDUTTORI DITA

INTEROSSEI DORSALI - ABDUTTORE DEL 5° DITO ( N. ULNARE )


TEST DELLA DISTRAZIONE

SI DISTRAE IL RACHIDE CERVICALE

IL TEST È POSITIVO SE C’È SCOMPARSA DEL DOLORE QUANDO SI APPLICA LA

TRAZIONE

RIDUCE RESTRINGIMNETO FORAMI DI CONIUGAZIONE

RIDUCE PRESSIONE SULLE CAPSULE ARTICOLARI INTERVERTEBRALI

ALLEVIARE LO SPASMO MUSCOLARE FACENDO RILASSARE I MM CONTRATTI


TESTS SPECIFICI

COMPRESSIONE ASSIALE DA SDRAIATO O SEDUTO DEL RACHIDE CREVICALE

POSITIVO SE C’È DOLORE LOCALIZZATO SUL RACHIDE

ED EVENTUALI IRRADIAZIONI AGLI ARTI SUPERIORI


TEST DELLA COMPRESSIONE

TESTS SPECIFICI

POSITIVO SE C’È DOLORE E IRRADIAZIONE AGLI ARTI SUPERIORI

INCLINAZIONE LATERALE TESTA DAL LATO OPPOSTO ALL’ARTO DA ESAMINARE

STIRAMENTO RADICI NERVOSE


TEST DI STIRAMENTO RADICOLARE

TESTS SPECIFICI

TEST TROPPO SOGGETTIVO

CHIEDENDO AL PAZIENTE DI ESEGUIRE LA MANOVRA DI VALSAVA (TRATTENERE IL FIATO E SPINGERE COME PER PONZARE) AUMENTA LA PRESSIONE INTRADURALE E DA’ DOLORE CON EVENTUALE IRRADIAZIONE PERIFERICA

DOLORE ALLA DEGLUTIZIONE PER PATOLOGIE A CARICO PARTE ANTERIORE RACHIDE CERVICALE COME OSTEFITI , TUMORI , EDEMI TESSUTI MOLLI , EMATOMI INFEZIONI

TESTS SPECIFICI

PROVA DI VALSALVA

TEST DELLA DEGLUTIZIONE


E’ LA MANOVRA PIÙ CONOSCIUTA ED UTILIZZATA PER LA DIAGNOSI DI SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE.

IL PAZIENTE È SEDUTO E L’ESAMINATORE AFFERRA IL POLSO PER APPREZZARE L’ARTERIA RADIALE. MENTRE IL PAZIENTE RUOTA IL CAPO VERSO L’ARTO ESAMINATO, L’ESAMINATORE RUOTA LATERALMENTE ED ESTENDE LA SPALLA. AL PAZIENTE VIENE CHIESTO DI INSPIRARE A FONDO E TRATTENERE IL RESPIRO


TEST DI ADSON

TESTS SPECIFICI

L’EVENTUALE SCOMPARSA DEL POLSO RADIALE INDICA LA POSSIBILE PRESENZA DI UNA SINDROME DELLO STRETTO TORACICO SUPERIORE.

CONCLUSIONI

COMPLETA VALUTAZIONE CLINICA

NON SOLO STRUTTURE MUSCOLO-SCHELETRICHE

MA COMPLESSITÀ ANATOMICA DEL DISTRETTO CERVICALE


CORRETTO ITER TERAPEUTICO

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