ATTI - Balestra Congressi - Chi siamo DELLA CLINICA ORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI...

ATTIdel

PRIMO CONGRESSO

OvindoliRocca di Mezzo (AQ)4 ~ 7 febbraio 2004

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SESSIONE DELL’ANCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 1

PROTESIZZAZIONE DELL’ANCACON CONSERVAZIONE DEL COLLOM. Manili, N. Fredella, A. Vitullo, R. Sgrambiglia, F.S. SantoriI U.O. di Ortopedia e TraumatologiaOspedale S . Pietro Fatebenefratelli – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 3

THE ABG II CEMENTLESS HIP PROSTHESIS8 YEARS OF EXPERIENCEJ. Adrey m.d.A.B.G. SCIENTIFIC GROUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 4

THE AUTHORS PRESENT THEIR EXPERIENCEDURING THESE LAST 8 YEARSThe French ABG Group . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 5

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA LUSSAZIONECONGENITA DELL’ANCA. ESPERIENZA DELLA CLINICAORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI “TOR VERGATA”E. Ippolito - P. Farsetti - P. VersarClinica Ortopedica Università degli Studi “Tor Vergata“ – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . » 6

FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENTAS A CAUSE OF ARTHRITIS R. Ganz, S. Eggli, Clinica Ortopedica Università di Berna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 7

SESSIONE DELLA SPALLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 15

LE LESIONI ANTERO-SUPERIORI DELLA CUFFIA DEI ROTATORIG. Cerciello, D. Rossetti, A. Laudati, G. ContePresidio ospedaliero “Villa Betania” U.O.C.di chirurgia della spalla e del ginocchio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 17

LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DELL’OMEROPROSSIMALE DOPO RESEZIONE ONCOLOGICAR. Capanna, A. Piccioli*, P. De Biase, P. Caldora, D.A. Campanacci, A. Astone.II Divisione di Ortopedia Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro di RiferimentoRegionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di OncologiaOrtopedica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 18

ROTTURE MASSIVE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI DELLA SPALLA F. Postacchini, S. Gumina, R. PostacchiniDipartimento di Scienze dell’Apparato LocomotoreUniversità La Sapienza, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 19

UP-DATE ON CONCEPTS OF ROTATOR CUFF REPAIRRalph Hertel, M.D. Department of Orthopaedic SurgeryInselspital, University of Berne, Switzerland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 20

SHOULDER INSTABILITY: WHERE HAVE WE BEEN AND WHERE ARE WE GOING?G. Krishnan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 22

SESSIONE DEL GINOCCHIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 29

I RISULTATI A DISTANZA DELLE SUTURE MENISCALIASSOCIATE A RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTOCROCIATO ANTERIOREGuglielmo Cerullo, Giancarlo PudduClinica Valle Giulia – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 31

INDICATIONS FOR REVISION TOTAL KNEE ARTHROPLASTYThienpont E, MDFrancois Rabelais Hospital, Brussels, Belgium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 32

UPDATE SUL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE (LCP)R.P. Jakob, Fribourg, Switzerland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 34

I Congresso Orthonews

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LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DEL GINOCCHIODOPO RESEZIONI ONCOLOGICHER. Capanna, D.A. Campanacci, P. Caldora, A. Astone, P. De Biase, A. Piccioli*,II Divisione di Ortopedia, Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro di RiferimentoRegionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di OncologiaOrtopedica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 36

RUOLO DEL TRABECULAR METALNELL’OSTEOINTEGRAZIONE DELLE PROTESI DI GINOCCHIOM.A. Rosa - V. De Sanctis* - G. Falcone* - A. Fede Clinica Ortopedica Università degli StudiMessina Clinica Ortopedica Università Cattolica – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 37

L’ OXINIUM NELLA PROTESI DI GINOCCHIOA. Carfagni, F. D’Imperio, C.F. De Biase, P. Colletti, M. RazzanoOspedale S. Carlo di Nancy – Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 38

SESSIONE DELLA COLONNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 43

ANESTESIA PERIDURALE PER LA CHIRURGIA DELL’ERNIADISCALE LOMBARE: ESPERIENZA CON 10 CASIPierfrancesco Dauri MD, Simonetta Nava MD, Paolo Rossini MD, C.Maria Posteraro MD.Servizio Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica,Centro Traumatologico Ortopedico, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 45

L’UTILIZZO DELLE CELLULE STAMINALIIN PATOLOGIA VERTEBRALEG. La RosaOspedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 47

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI PRIMITIVIDEL RACHIDE CERVICALEV. DenaroClinica Ortopedica Libera Università Campus Biomedico Roma . . . . . . . . . . . . . . . . » 48

CIFOPLASTICA E VERTEBROLASTICA: INDICAZIONI E LIMITIG. Costanzo, C. Zoccali, A. RamieriUniversità de l’Aquila - Fondazione Don Gnocchi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 49

IL TRATTAMENTO ATTUALE DELLE STENOSI LOMBARIF. Postacchini, G. Cinotti, R. PostacchiniDipartimento di Scienze dell’Apparato LocomotoreUniversità La Sapienza, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 51

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VII

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IL DIAM NEL TRATTAMENTO DELLADISCOPATIA VERTEBRALEM. CrostelliOspedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 52

IMAGING DEI TUMORI DELLA COLONNA VERTEBRALEF. PrioloIstituto di Radiologia - Università Cattolica Sacro Cuore - Roma . . . . . . . . . . . . . . . » 53

LA NUCLEOPLASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIE DISCALICONTENUTE. RISULTATI PRELIMINARIPaliotta V.F*., Piccioli A.**,II U.O.C. Ortopedia Ospedale CTO, Roma * U.O.G. di Patologia Vertebrale**U.O.G. di Oncologia Ortopedica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 54

CIFOPLASTICA CON CALCIO FOSFATO PERIL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TRAUMATICHE TIPO AMaestretti G., Otten Ph.Unità spinale clinica ortopedica, Hôpital cantonal de Fribourg – Svizzera . . . . . . . . . » 55

PROTESI TOTALE LOMBARE TIPO PRODISCMaestretti G., Otten Ph.Unità spinale clinica ortopedica, Friburgo – Svizzera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 57

COMUNICAZIONI LIBERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 67

TRAPIANTI OMOPLASTICI ASSOCIATI A CELLULESTROMALI E GROWTH FACTORS AUTOPLASTICINEL RIEMPIMENTO DI CAVITÀ OSSEER. Capanna, P. De Biase, A. Astone, P. Caldora, A. Piccioli**Dalla II Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’Azienda Ospedaliera Careggi, CTO,Firenze, Centro di Riferimento Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.** II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. di OncologiaOrtopedica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 69

NOBILITAZIONE DELLE SUPERFICI DI SCORRIMENTOCON MATERIALE CERAMICO PER IL MIGLIORAMENTODELL’USURA DELLE ARTROPROTESI DI GINOCCHIORossi R.*, De Palma F., Costumino E.* Lo Storto A.*,Russo R.*, Primario U.O. Di Ortopedia e TraumatologiaOspedale San Filippo Neri, Roma* Divisione di Ortopedia Ospedale Sant’Andrea, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 74


VIII

LA CONDROABRASIONE ROTULEA NELLEARTROPROTESI DI GINOCCHIO:NOSTRA ESPERIENZA E RISULTATI A DISTANZAF. Rodia, P. Palombi, G. Belsito, M. LilloII Divisione di Ortopedia, Ospedale C.T.O – A.Alesini - Roma . . . . . . . . . . . . . . Pag. 75

REIMPIANTI DI GINOCCHIO CON 2 SISTEMI MODULARIE. Barbieri, S. Angelini, P.G. Davini, D. CarielloRegione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo-FucecchioDirettore: Dott. E. Barbieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 77

NOTE DI TECNICA PER L’IMPIANTO ESPANSYS-CBCE. Barbieri, P.G. Davini, C. Zagaglia, A.J.V. SimeoneRegione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo - FucecchioDirettore: Dott. E. Barbieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 78

SIMPOSI SATELLITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 79

L’OFFSET IL RUOLO DEL LATERAL OFFSETF. Pallotta (Rossetti)Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Divisione di Ortopedia e Traumatologia » 81

LA CHIRURGIA PROTESICA ED IL RISCHIOTROMBOEMBOLICO: LINEE GUIDAF. FalezU.O.C. Ortopedia e Traumatologia Polo Ospedaliero S. Spirito – Roma . . . . . . . . . . » 83

FATTORI OSTEOINDUTTIVI:AGGIORNAMENTO DELLA LETTERATURAD. CasilliPharmaceutical and Medical Manager - Stryker Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 84

STORIA, FILOSOFIA E POLITICA DELLE PROTESI DI CAVIGLIAD. Graziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 86

NOSTRA ESPERIENZA NELLA CORREZIONE DELL’ALLUCEVALGO CON OSTEOTOMIA SCARF DEL PRIMO METATARSOA. Gensini, M. Stopponi, A. BasileDivisione Ortopedia e Traumatologia,Az. Ospedaliera S. Giovanni Addolorata, Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 87

ESPERIENZA CON UNA NUOVA ARTROPROTESIDI GINOCCHIO A RISPARMIO DEL LCP E AD ALTORANGE OF MOTIONS. Luziatelli, L. ManciniPoliclinico Militare di Roma “Celio” – Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia » 88

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LE LESIONI DELLA CARTILAGINE ARTICOLAREE. Adriani, F. Treia Clinica Di Lorenzo. Avezzano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 89

APPROCCIO COMBINATO PER LE PROTESI DI GINOCCHIO:MINI – INVASIVO E COMPUTER GUIDATOM. Manili, N. Fredella, R. SgrambigliaOspedale S. Pietro Fatebenefratelli - Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 91

IL PIATTO MOBILE NELLE ARTROPROTESITOTALI DI GINOCCHIOA. MasiniSSD Ortopedia e Chirurgia della SpallaOspedale Cristo Re Roma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 93

PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO LCS®: STATO DELL’ARTOE. Antonini, L. Contardi, F. Marcucci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 95

PROTESI A RISPARMIO DEL COLLO FEMORALECON TRASFERIMENTO DEL CARICO LATERALEF. S. Santori*, M. Manili*, N. Fredella*, N. Santori, A. Lo Storto*Divisione di Ortopedia, S. Pietro FBF Roma; Divisione di Ortopedia, Ospedale S. Giacomo Roma; Divisione di Ortopedia Ospedale S. Andrea II Università di Roma“La Sapienza” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 96

LA ROTULA NELLA PROTESI TOTALE DI GINOCCHIOM. Sbardella, P. CelloccoPoliclinico Città di Pomezia, Pomezia (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 98

I PIATTI MOBILI NELLE PROTESIMONOCOMPARTIMENTALI DI GINOCCHIOM. Sbardella, P. CelloccoPoliclinico Città di Pomezia, Pomezia (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . » 100


X

Cari colleghi,il convegno “Orthonews” di Ovindoli ha dato conferma a quanto ci si potevaaspettare dalle premesse.Un team di relatori di primo ordine ha garantito una magnifica continuità dispessore scientifico alla manifestazione che si è svolta in un contesto di equi-librato dibattito, fecondo di spunti e considerazioni di alta valenza culturale edidattica.Tutto ciò mi pone nel dovere di pubblicare gli atti che mi onoro di presentarvi.I frammenti di spazio per le attività sociali ludico-sportive hanno visto ungrande coinvolgimento dei congressisti, e tutto questo ha contribuito a realiz-zare la finalità che avevo voluto imprimere al convegno, che mirava a creareun evento di rigorosa valenza scientifica in una cornice di amena e sportivaaggregazione collegiale.In considerazione della unanime richiesta dei convenuti, mi sembra doverosoriproporre l’evento “ORTHONEWS” per il prossimo inverno nella stessa cor-nice montanara (dal 2 al 6 febbraio 2005).Nel ringraziare tutti coloro che hanno partecipato all’evento e in particolare iPresidenti S.I.O.T., O.T.O.D.I., A.L.O.T.O., i moderatori, i relatori, gli spon-sor tutti e la Balestra Congressi.

Invio un caloroso arrivederci.PAOLO PALOMBI

Presentazione

XI

Quando il Prof. Palombi mi ha parlato per la prima volta della sua idea divoler organizzare una riunione della nostra Specialità nelle belle montagnedel centro-sud dell’Italia, ha suscitato in me una immediata reazione positiva,ed alla sua domanda di quale poteva essere il gradimento della SIOT neiriguardi di tale iniziativa ho risposto che certamente avrebbe avuto il plausodel Consiglio Direttivo della SIOT che si è poi materializzato nella concessio-ne del Patrocinio scientifico alla manifestazione.Con molto piacere ho partecipato all’incontro ad Ovindoli (Rocca di mezzo) ela manifestazione denominata Orthonews si è subito rilevata utile sul pianoscientifico con una rilevante presenza di Ortopedici del centro-sud alla qualeperò hanno partecipato anche molti colleghi del nord e delle isole.Le relazioni scientifiche hanno toccato molti argomenti alcuni dei quali nuovied interessanti.Come è abitudine ormai la discussione sugli argomenti è stata ampia, serena,pacata e costruttiva.Sono finiti i tempi delle discussioni accese e questo denota la maturità rag-giunta in Italia nel dibattito di tematiche vecchie e nuove.Molto curata è stata l’ospitalità seguita dalla Signora Palombi e l’attenzione del-l’amico Palombi nei riguardi di tutti i partecipanti alle riunioni scientifiche.Encomiabile è stato l’impegno nel pubblicare i lavori svolti durante ilConvegno.Altro merito della riunione è stato quello di averci fatto conoscere una locali-tà molto bella nella quale gli impianti sciistici sono stati realizzati con criterimoderni e ben fruibili.Un grazie particolare vada al Prof. Palombi ed a tutti gli organizzatori conl’augurio che questo appuntamento possa ripetersi.

Presidente SIOTVITTORIO MONTELEONE

Presentazione

XIII

Nei primi giorni del mese di febbraio si è tenuto il primo incontro orto-pedico invernale ORTHONEWS, ottimamente organizzato e voluto dalcollega e amico Paolo Palombi.

Ambientata ad Ovindoli, piccolo paese abruzzese tra la Maiella ed ilGran Sasso, la riunione ha avuto un notevole successo sia per la partericreativa su piste ottimamente innevate, ma soprattutto per il programmascientifico notevolmente interessante. La partecipazione alle riunioni ed idibattiti animati al termine di ogni sessione hanno dimostrato la validitàdi questa formula.

Oggi, a completamento, escono gli atti relativi a tale riunione, dai qualitutti noi possiamo ricavare importanti notizie e consigli per la nostra atti-vità quotidiana.

Come presidente OTODI devo congratularmi con Paolo Palombi e,soprattutto, devo invitarlo a proseguire in questa idea in modo da creare unvero e proprio “appuntamento annuale”.

Il presidente OTODIG. GIARETTA

Presentazione

XV

Caro Paolo,approfitto della tua valida idea di voler pubblicare gli atti della riuscitissi-

ma manifestazione ORTHONEWS, svoltasi nel febbraio u.s. nella suggestivacornice delle montagne di Ovindoli, per inviarti non solo i miei personalicomplimenti, ma anche quelli di tutta la A.L.O.T.O.

Il successo della manifestazione, sicuramente, nasce dalla capacità che haiavuto di coniugare la scienza con lo sport, ma soprattutto di captare l’impor-tanza dell’aggregazione tra specialisti ortopedici, poiché nessuno strumentotecnologico potrà mai sostituirsi al contatto umano, fondamentale anche perla crescita scientifica.

La scelta del luogo, ben strutturato per svolger eventi, vicino, per altro, atante importanti città, ed il taglio dato da te al convegno, mi fanno augurareun futuro di sicuro successo.

È, quindi, con un pizzico di orgoglio, e ne sarei davvero felice, che propriodurante la mia presidenza A.L.O.T.O., la ORTHONEWS possa diventare unincontro fisso annuale nel calendario delle manifestazioni ortopediche italia-ne e perché no, internazionali.

Dandoti quindi la massima disponibilità mia e di tutto il ConsiglioDirettivo perché ciò avvenga, ti rinnovo i più amicali, affettuosi e sinceri com-plimenti e saluti.

Il presidente A.L.O.T.O.ALFREDO CARFAGNI

Presentazione

XVII

Volume Realizzatocon la collaborazione di:

Titolo

XIX

Titolo

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XXII

SESSIONE DELL’ANCA4 febbraio 2004

PROTESIZZAZIONE DELL’ANCACON CONSERVAZIONE DEL COLLO

M. Manili, N. Fredella, A. Vitullo, R. Sgrambiglia, F.S. SantoriI U.O. di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale S . Pietro Fatebenefratelli – Roma

II mantenimento della maggiore quantità di osso possibile è essenzialequando si esegue una artroprotesi d’anca nei pazienti giovani. A tale scopo,è stato sviluppato uno stelo femorale non cementato che consente una rese-zione femorale minima. Il disegno di questo stelo riempie completamentela metafisi prossimale trasferendo i carichi sia sul “laterale flare” che sul cal-car; tale riempimento, in particolare il “lateral flare” associato alla conser-vazione del collo, ha consentito la riduzione notevole della lunghezza dellostelo che si estende appena 1 cm al di sotto del piccolo trocantere. Tutti gliimpianti, rivestiti in HA, sono stati costruiti per i singoli pazienti sulla basedell’esame radiografico e TC dell’anca affetta.

Dal 1995 sono stati impiantati 95 steli in 86 pazienti. Il follow-up medioè di 55 mesi (max 96- min 6 mesi). Tutti i pazienti sono stati valutati sia cli-nicamente che radiograficamente al follow-up.

Dal punto di vista clinico l’HHS medio è passato dal 42,4 preoperatorioal 98 postoperatorio. Nessun caso di dolore anteriore di coscia è stato ripor-tato a distanza dall’intervento. Dal punto di vista radiografico non sono evi-denziabili casi di mobilizzazione, subsidence, stress shielding, linee diradiolucenza. Il 26,4% dei casi presenta a distanza un rimodellamento dellacorticale esterna del calcar prossimale (entro 5 mm dalla osteotomia delcollo).

I risultati ottenuti a medio termine con questo stelo sono molto entusia-smanti sia in termini di soddisfazione del paziente, data l’assenza di casi didolori anteriori di coscia, sia in termini radiografici; infatti la stabilità pri-maria dello stelo estremamente valida consente una ottima fissazione dellostelo che determina una assenza di casi mobilizzati o con fenomeni di sub-sidence. L’assenza di fenomeni di stress shielding o di riassorbimenti signi-ficativi del calcar conferma che la trasmissione dei carichi avviene in manie-ra estremamente fisiologica.

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Spalla

THE ABG II CEMENTLESS HIP PROSTHESIS8 YEARS OF EXPERIENCE

J. Adrey m.d.A.B.G. SCIENTIFIC GROUP

THE ABG II SYSTEM have been designed by the Surgeons of theABG Scientific Group, using the experience gained with THP ABG I, from1989 to 1995.

The ABG II stem, used since March 1997, has kept from the ABG I stemthe same:

- metaphyseal part,- general anatomic shape,- macro-texture (scales),- HA coating.- The changes concerned:

- the material (TMZF in place of TA6V)- the distal part (reduced in length, diameter and polished)- the Morse taper (V40)- the cervico-diaphyseal angle (135°? 130°)- the coverage of the shoulder by HA.

The ABG II cup and insert system have been designed to manage the riskof osteolysis observed significantly with the ABG I cup & standard PE.

Since October 1995, the ABG II cup is used:- without hole,- with 5 holes,- with an internal side polished.- The ABG II 5 holes can receive ABG I spikes and screws and her-

metic obturators. This cup is used mainly in revision cases.- The new PE insert has an increased stability and since 1997, a bene-

fit of a new process of sterilisation & packaging: DurationTM processintended to improve the resistance to wear and oxidation.

- Since March 1999. the Alumina-Alumina ceramic coupling is usedfor patients Less than 70 years old.

- Finally in April 2001, a revision head in Alumina with Titaniumsleeve inside, is used in revision cases of ABG I & PCA for osteoly-sis, when the stem has not to be changed.


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THE AUTHORS PRESENT THEIR EXPERIENCE DURINGTHESE LAST 8 YEARS

The French ABG Group present:- 2361 ABG II cups (1995Æ 2003)- 1483 no holes cups:- 639 Ceramic/Ceramic Alumina cups- 239 five holes cups (revision cases),- 1363 ABG II stems (1997Æ 2003).

The very good clinical results are identical to those obtained with theABG ITHP. The same observation is done concerning the X Ray results interm of safe osseointegration of the implants. The important difference, isthe complete lack of osteolysis observed with the series of ABG II cup +P.E Duration (PE wear 0.04 mm/ year) and ABG II cup -I- ceramic/cera-mic interface.

The complications (dislocation, femoral fractures, mal positioning),seem to be less numerous than those observed in the 10 years results of theABG I series.

The ABG II results obtained by the A ustralian ABG group (W. Walter)are compared to the ABG I series in term of survival curve. It is demonstra-ted that the main reason of failure of ABG I was osteolysis and that thisdisappeared with ABG II system*

In conclusion:- The ABGII experience is very encouraging, showing that:

the main problem of ABG I was osteolysis.- This problem seems to be solved by no holes cups, PE- Duration & Ceramic/Ceramic interface (Alumina).- The modifications done on the ABG II stern are going in the

sense of improving the femoral bone remodelling.- Nevertheless a longer follow up study is necessary to appreciate the

duration of these observations.

Anca

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IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLALUSSAZIONE CONGENITA DELL’ANCA. ESPERIENZA

DELLA CLINICA ORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀDEGLI STUDI DI “TOR VERGATA”

E. Ippolito - P. Farsetti - P. VersarClinica Ortopedica Università degli Studi “Tor Vergata” - Roma

Dal 1979 ad oggi abbiamo operato di riduzione cruenta per lussazionecongenita dell’anca 38 anche in 24 pazienti. L’età media dei pazienti all’in-tervento era di 16 mesi (4-27 mesi), mentre al controllo 32 anche in 20pazienti avevano un follow-up medio di 19.2 anni, con un minimo di 16 edun massimo di 24 anni. Diciotto pazienti erano femmine e 6 maschi. Primadell’intervento chirurgico in tutti i pazienti era stata applicata una trazionea cerotto per un periodo di tempo medio di 12 giorni. Negli ultimi 13 annii piccoli pazienti venivano mantenuti in trazione presso la loro abitazione.L’intervento veniva eseguito quando l’esame radiografico di controllomostrava la discesa dell’epifisi femorale a livello dell’acetabolo. La via d’ac-cesso impiegata è stata quella mediale di Ludloff modificata da Weinstein ePonseti, Dopo l’intervento veniva applicato un apparecchio gessato femore- bimalleolare in prima posizione per 3 mesi e poi un tutore ortopedico peraltri 3 mesi a tempo pieno e durante la notte per altri 2 anni. In 2 casi si veri-ficava una rilussazione dell’anca in gesso, mentre in 5 casi si osservava unanecrosi parziale dell’epifisi femorale. Dopo la riduzione cruenta, il nostroprotocollo non prevede interventi chirurgici di osteotomia di femore o dibacino fine a termine di accrescimento scheletrico. Solo in una bambina di9 anni, che aveva avuto una rilussazione in gesso dopo la riduzione cruen-ta, veniva effettuata un’osteotomia varizzante del femore. In tre casi è statainvece praticata a termine di accrescimento scheletrico, una triplice osteo-tomia di bacino, perché presentavano dolore e l’acetabolo non si era suffi-cientemente sviluppato con conseguente incompleta copertura della testafemorale. Tutti gli altri casi erano asintomatici al controllo finale ed il qua-dro radiografico dell’anca era più che soddisfacente.


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FEMORO-ACETABULAR IMPINGEMENTAS A CAUSE OF ARTHRITIS

R. Ganz, S. Eggli, Clinica Ortopedica Università di Berna

A multitude of factors including biochemical, genetic, and acquiredabnormalities may contribute to osteoarthritis of the hip. Although thepathomechanism of degenerative process affecting the dysplastic hip is wellunderstood, the exact pathogenesis for idiopathic osteoarthritis has notbeen established. Based on clinical experience, with more than 600 surgicaldislocations of the hip, allowing in situ inspection of the damage patternand the dynamic proof of its origin, we propose femoroacetabular impinge-ment as a mechanism for the development of early osteoarthritis for mostnondysplastic hips. The concept focuses more on motion than on axial loa-ding of the hip. Distinct clinical, radiographic, and intraoperative parame-ters can be used to confirm the diagnosis of this entity with timely deliveryof treatment. Surgical treatment of femoroacetabular impingement focuseson improving the clearance for hip motion and alleviation of femoral abut-ment against the acetabular rim. It is proposed that early surgical interven-tion for treatment of femoroacetabular impingement, besides providingrelief of symptoms, may decelerate the progression of the degenerative pro-cess for this group of young patients.

Anca

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SESSIONE DELLA SPALLA5 febbraio 2004

LE LESIONI ANTERO-SUPERIORIDELLA CUFFIA DEI ROTATORI

G. Cerciello - D. Rossetti - A. Laudati - G. ContePresidio ospedaliero “Villa Betania”

U.O.C. di chirurgia della spalla e del ginocchio

Le lesioni antero-superiori della cuffia dei rotatori sono meno frequentidi quelle postero-superiori, di diagnosi difficile e trattamento delicato.

Tali lesioni coinvolgono in successione il sopraspinoso, l’intervallo deirotatori, il sistema di stabilizzazione del capo lungo del bicipite (CLB), lostesso CLB ed il sottoscapolare.

La lesione di quest’ultimo esordisce prossimalmente per estendersisecondariamente verso la sua parte distale.

Il quadro clinico è quello di una spalla dolorosa cronica, il cui esordiopuò essere; anche post-traumatico.

La semeiotica clinica si affida ai test tipici delle lesioni di questo settore.I test dei sottoscapolare (“lift off test”, “belly press test” e l’iper-rotazioneesterna asimmetrica) non sono sempre e costantemente positivi.

Per questo la lesione del sottoscapolare può passare clinicamente misco-nosciuta.

Pertanto assume un ruolo fondamentale la diagnostica per immagini,specie la RMN e l’artro-TC.

Il trattamento chirurgico si riassume nei seguenti gesti:acromioplastica, se necessaria;reinserzione ossea del sopraspinoso;tenodesi del CLB;reinserzione del sottoscapolare con “ancorette”.Il bilancio anatomo-patologico della lesione del sottoscapolare non è

sempre agevole in quanto la lesione iniziale è rappresentata da una disinser-zione limitata alla porzione più alta e laterale del suo tendine.

Si tratta di un’area di circa un cm. quadrato di trochine che resta denu-dato dall’inserzione tendinea. Tale area ha una collocazione extrarticolare epertanto non è visibile in artroscopia. Questa lesione è molto particolare edè denominata dagli Autori francesi “lésìon caché”. Ciò perché la lesione ènascosta dall’intervallo dei rotatori, che pertanto v i aperto.

Diversa la situazione evoluta della rottura del sottoscapolare ove la disin-serzione del tendine si estende distalmente lasciando libera una parte piùampia della piccola tuberosità.

Spalla

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LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DELL’OMEROPROSSIMALE DOPO RESEZIONE ONCOLOGICA

R. Capanna, A. Piccioli*, P. De Biase, P. Caldora, D.A. Campanacci, A. Astone.II Divisione di Ortopedia Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro diRiferimento Regionale per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.

* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. diOncologia Ortopedica.

La ricostruzione dell’omero prossimale pone diversi problemi ricostruttiviche si concretizzano soprattutto nella funzione e nella stabilità articolare. Incaso di sacrificio dell’omero prossimale per una patologia contenuta nell’ossoe quindi con il risparmio della cuffia dei rotatori e del deltoide la nostra indi-cazione è la ricostruzione con un innesto massivo da cadavere. Le principalicomplicazioni legate a questo tipo di ricostruzione sono la degenerazione arti-colare, la mancata fusione dell’osteotomia e le fratture dell’innesto. La praticadella cementazione dell’innesto e l’utilizzo di placche LCP a maggiore stabili-tà con una migliore compressione dell’osteotomia hanno permesso di diminui-re fratture e pseudoartrosi, mentre la degenerazione articolare può essere risol-ta con l’utilizzo di protesi composite cementate nell’innesto. In caso di sacrifi-cio della cuffia dei rotatori è possibile utilizzare protesi composite di tipoinverso, che mantengono la stabilità e la funzione grazie alla conservazionedella funzione deltoidea. Quando invece anche il gruppo deltoideo o il nervocirconflesso deve essere sacrificato la ricostruzione può essere affidata sempli-cemente ad una protesi da resezione o ad uno spaziatore. La protesi modula-re da resezione è anche una soluzione quando l’innesto osseo non è disponi-bile nella misura adeguata o in pazienti che devono poi essere sottoposti aradioterapia, che aumenta molto le percentuali di pseudoartrosi dell’innesto.In alternativa allo spaziatore può essere indicato anche un’artrodesi di spallache consente di ottenere una funzione accettabile e di consentire l’utilizzo del-l’arto anche per lavori impegnativi.

La ricostruzione del bambino assume invece diversa importanza. Inpazienti sotto gli 8 anni la ricostruzione con protesi o innesti, oltre a neces-sitare di protesi custom made, risulterebbe in una dismetria degli arti moltopronunciata al termine dell’accrescimento. Per tale motivo in questa fasciadi età si privilegiano le ricostruzioni biologiche ed in particolare la ricostru-zione con perone vascolarizzato in accrescimento cioè con conservazionedell’epifisi prossimale che va a sostituire la testa omerale, si è rivelata unametodica affidabile.


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ROTTURE MASSIVE DELLA CUFFIADEI ROTATORI DELLA SPALLA

F. Postacchini, S. Gumina, R. PostacchiniDipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore

Università La Sapienza, Roma

Le rotture massive della cuffia dei rotatori della spalla sono le lesioniche interessano due o più tendini o che hanno dimensioni uguali o supe-riori a 5 cm. Queste lesioni sono quasi sempre sintomatiche e spessosono caratterizzate da gravi deficit di forza. Poiché sono interessati disolito i tendini del sopraspinoso e sottospinoso, il deficit di forza riguar-da questi muscoli, ossia, essenzialmente, la flessione, l’abduzione e l’ex-trarotazione del braccio.

La diagnosi di rottura della cuffia è generalmente facile clinicamente perla presenza del deficit di forza. La diagnosi di rottura massiva è spesso pos-sibile con la RM. Il trattamento è chirurgico quando il paziente, come gene-ralmente avviene, è sintomatico. Nella maggior parte dei casi, la rottura èriparabile, ma esistono casi in cui la rottura è talmente ampia da essere irre-parabile. Quando la rottura è riparabile, la riparazione può essere effettua-ta in artroscopia o a cielo aperto, direttamente o dopo un’iniziale fase artro-scopica. Nelle rotture massive noi preferiamo di solito la riparazione a cieloaperto, spesso dopo la ricognizione artroscopica. Ciò perché la reinserzio-ne con punti transossei, dà maggiori garanzie di tenuta rispetto all’uso disole ancorette, specie nel paziente osteoporotico.

Le rotture irreparabili possono essere trattate con trasposizione delgrande dorsale o del grande rotondo o con una protesi di spalla. Neipazienti di età inferiore a 70 anni, preferiamo la trasposizione muscolare,almeno quando il tendine sottoscapolare è integro; tra i due muscoli piùimpiegati, preferiamo il grande dorsale. Nei soggetti più anziani o in quellicon rottura anche del sottoscapolare applichiamo una protesi di spalla. Sipuò usare un’endoprotesi o una protesi inversa. Ambedue danno buonirisultati riguardo al dolore. La protesi inversa fornisce una migliore mobili-tà attiva della spalla.

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UP-DATE ON CONCEPTS OF ROTATOR CUFF REPAIR

Ralph Hertel, M.D.Department of Orthopaedic Surgery

Inselspital, University of Berne, Switzerland

Recent enthusiasm about arthroscopic rotator cuff repair requires apositive but critical analysis. In the last five years 60% of papers on therotator cuff reported on all-arthroscopic and 25% on arthroscopic-assi-sted-mini-open rotator cuff repair and 15 % on standard open techniques.Open rotator cuff repair seems to be doomed to oblivion. Nevertheless, itappears that there is an increasing gap between what is actually done in thecommunity and what is taught by experts in the field.

Although it may well be that technical expertise and the necessary equip-ment is not available everywhere, other practical and conceptual reasonsneed to be considered:

– Pathoanatomy. Knowledge of the anatomy of rotator cuff lesions isgenerally insufficient. The relevance and the frequency of so-called“cleavage lesions” (or delaminations) of the supra-infraspinatus has,with a few exceptions, not been considered. The reason is probablythe concealed nature of the lesion, therefore explaining why itremains so often unrecognized and untreated. Other aspects such asmuscle atrophy and/or degeneration deserve inclusion in the equa-tion.

– Mobilization of the muscle-tendon unit is an important issue whenrestoration of best possible function is aimed at. This is only possiblewhen differential tissue gliding is restored. Advantages of arthroscopy(good visualization) and disadvantages (moderate to poor instrumentaccess and swelling) must be weighted.

– Reinsertion of the cuff requires special attention. A biologically andmechanically adequate reinsertion is obviously the key element forstructural healing. In spite of the progress in suture and suture-anchors techniques, structural restoration and full footprint contactis best obtained by using traditional trans-osseous sutures.Technical aspects such as full thickness Mason-Allen tendon gra-sping can hardly be performed arthroscopically. Stable tendon rein-sertion, i.e. full tendon to bone contact under compressive preloadis, so far, not achievable with suture anchors.


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ConclusionsIn the light of the outstanding short-term results that have been publis-

hed on less invasive techniques accepting of the less than optimal anatomi-cal reconstructions, the relative importance of the anatomical lesion requi-res reevaluation. It is conceivable that randomized, long-term comparativestudies will eventually offer some trustworthily answers.

In the meantime standard care remains open rotator cuff repair.

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SHOULDER INSTABILITY: WHERE HAVE WE BEEN AND WHERE ARE WE GOING?

G. Krishnan

The open surgical treatment of instability of the glenohumeral joint hasbeen the gold standard in shoulder reconstructive procedures. However,several authors have recently reported less successful results with the opentreatment of shoulder instability when compared to previously publishedwork. In addition, recent peer-reviewed published studies have demonstra-ted improving outcomes with the arthroscopic treatment of glenohumeralinstability that match and even exceed those open results.

With this in mind, it is clear that there remains no “gold standard” forthe treatment of glenohumeral instability. Treatment should be individuali-zed both by the experience of the treating physician and by the satisfactionof the patient. This paper critically reviews the current state-of-the-art inthe treatment of shoulder instability.


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SESSIONE DEL GINOCCHIO6 febbraio 2004

I RISULTATI A DISTANZA DELLE SUTURE MENISCALIASSOCIATE A RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO

CROCIATO ANTERIORE

Guglielmo Cerullo, Giancarlo PudduClinica Valle Giulia – Roma

Tra il 1983 e il 2001 abbiamo eseguito più di 300 suture meniscali, asso-ciate a ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Per la revisio-ne abbiamo preso in considerazione una casistica omogenea di 258 ginoc-chia operate di sutura a cielo aperto del corno posteriore del menisco inter-no associata a ricostruzione del LCA con tendine rotuleo. Abbiamo rivisto77 pazienti, con un follow-up medio di 7,3 anni (min 2; max 20). I risulta-ti funzionali sono stati molto buoni, sovrapponibili a quelli operati di solaricostruzione del LCA. In 7 casi su 77 (9%) si è avuta una rerottura delmenisco interno, ma l’artroscopia ha evidenziato in questi una sede di lesio-ne diversa (più centrale) da quella della sutura; la sutura invece era guaritain tutti e 7 i casi.

Ginocchio

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INDICATIONS FOR REVISION TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Thienpont E, MDFrancois Rabelais Hospital, Brussels, Belgium

Despite the very good long term results of most of the use .knee designs,the indications for revision TKA, are increasing. This is related to die gro-wing number of implanted TKA’s in every country end the lower thresholdin Indication for primary implants.

Revision TKA can be considered as any re-intervention after previoussurgery (primary TKA) due to failure of the objective or subjective resultfor both he patient and the surgeon.

Important: Determine the failure mechanismRule out sepsis

Indication algorithmAseptic loosening: frequency tibia> femur> patellaPotyeftyleae wear & osteolysis:- early wear:

- analyse malalignment- malrotation - soft tissue balance- design related wear

3. Infection:- acute- subacute- chronic

4. Instability:- AP- ML- Rotatory

5. Extensor mechanism dysfunction:- unresurfaced patella- patellar tilt- patellar subluxation- patellar dislocation


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6. Extensor mechanism disruption:- patellar fracture- quadriceps tendon rupture- patellar tendon, rupture

7. Periprostatic fracture:- Femur- Tibia

8. Progressive disease in unicondylar or patellofemoral arthroplasty

9. Arthrofibrosis

Depending on the indication implant choice will vary between primarycomponents, revision components with long stems and increased stability(PS, TS, CCK….) or even rotating hinges.

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UPDATE SUL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE (LCP)

R.P. Jakob, Fribourg, Switzerland

I risultati della ricostruzione del LCP non sono ancora soddisfacenti perle seguenti ragioni. Inanzitutto la diagnosi iniziale di lesione del LCP spes-so è ritardata o passa inosservata soprattutto quando ci si trova confrontatia un paziente politraumatizzato con associate altre lesioni che la maschera-no (per esempio la frattura della diafisi femorale o tibiale). In questi casi èmolto difficile diagnosticare inizialmente la lesione soprattutto per la diffi-coltà nella fase acuta di eseguire l’esame clinico anche se è eseguito da unospecialista. In una fase sub acuta le radiografie funzionali in stress anterio-re e posteriore, in valgo e varo, la proiezione di Puddu e una radiografia incarico monopodale possono dimostrare la vera entità della lesione.L’artrometria col KTI o piu semplicamente col Rolimeter (Aircast) permet-te di evidenziare e quantificare oggettivamente l’instabilità. Per esempio sela lesione sospettata sulle immagini radiologiche in stress mostra una diffe-renza di 8 mm al cassetto posteriore col Rolimeter, si ha sicuramente unalesione del LCP combinata che entra in considerazione per un trattamentooperatorio.

Considerando la tecnica operatoria ci troviamo di fronte alla difficoltàdi un legamento che anatomicamente si constituisce di due fasci distinti chemostrano una anisometria di 5-6 mm tra uno e l’ altro. Per la ricostruzionedel «anterolateral bundle» ,fascio più importante in volume messo sottotensione a 90° di flessione, per evitare che il trapianto soffra al punto d’u-scita preferiamo da 12 anni una via d’abordo posteriore diretta. Questa per-mette di fissare il blocco osseo del legamento rotuleo con una tecnica di«posterior inlay» evitando così il problema del «killerturn». Erroneamenteabbiamo sempre pensato che la componente femorale era meno importan-te che la tibiale,ma la frizione nel punto d`entrata del trapianto nel condilointerno e molto più pronunciata perché questo è situato nell’asse della fles-sione.Il trapianto deve dunque uscire e fare una flessione di 70°, durante laflessione a 130° è sottomesso a una grave torsione meccanica che può pro-vocare una abrasione e una rapida rottura specialmente quando si tratta diun trapianto sprovvisto di blocco osseo. Analizzando i nostri insuccessi neicasi di reruttura ci siamo accorti che erano provocati da rottura a livellofemorale più che tibiale.

Sulla base di questi risultati insoddisfacenti abbiamo cambiato la nostra tec-nica operatoria. Da due anni preferiamo fissare il blocco femorale in una “log-


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gietta” al tetto della gola intercondilare che è preparata molto anteriormentein linea col legamento. Questa tecnica porta il nome «Inlay-Inline». Il bloccofemorale è fissato con una vite da 2,7, vi è anche la possibilità di fissare dueblocchi uno accanto all’altro quando si predilige la ricostruzione a «doublebundle». Le lesioni associate nel ginocchio devono essere trattate nello stessointervento. Per esempio se si ha una lesione del PCL associata con la lesionedel legamento collaterale laterale, procediamo nello stesso senso utilizzandoper la ricostruzione un trapianto prelevato dal tendine quadricipitale con bloc-co osseo rotuleo. Questo viene fissato prossimalmente in una «loggietta»femorale con tecnica «inlay-inline», distalmente viene ancorato con suture ovite dopo aver passato in un tunnel entrante dalla punta più alta e anterioredel perone e uscente sulla fascia anteriore della testa del perone. Per la rico-struzione del popliteo entriamo nella parte dorsale del perone tendendo il tra-pianto anteriormente.

La riabilitazione è una fase cruciale da cui dipende una buona parte delsuccesso dell’intervento. A differenza della riabilitazione nella ricostruzio-ne del crociato anteriore il ginocchio deve essere protetto dal cassettoposteriore dovuto dalla gravità se no vi è il rischio nei primi mesi che il tra-pianto si allunghi durante la fase di rimodellamento. In questa fase bisognaanche evitare una ripresa della mobilità troppo rapida. Per supplire a que-sti problemi abbiamo sviluppato una stecca dinamica che mantiene unapressione constante anteriore riducendo così il cassetto posteriore mante-nendo la mobilità (P.C.L. Jack, Albrecht, Rosenheim, Germania). Questoapparecchio prefabbricato prima dell’intervento viene applicato al quintogiorno postoperatorio e mantenuto per quattro mesi giorno e notte. Lastecca deve essere solo tolta per la doccia e durante la fisioterapia quandoil paziente è posizionato sulla pancia. I primi giorni postoperatori il pazien-te è posizionato in modo tale che il tibia sia sollevato su un tipo di amacamantenendo così la riduzione verso l’anteriore. In alcuni casi di lesione iso-lata del LCP abbiamo trattato i pazienti solo conservativamente con questastecca dinamica ottenendo dei risultati soddisfacenti.

Fino adesso i risultati del trattamento operatorio isolato non hanno per-messo una stabilità protratta soddisfacente con una perdita del 50% dellariduzione iniziale al follow up. Attualmente pensiamo che questi risultatipossono essere migliorati se si rispettano i principi legati alla tecnica opera-toria a cui fa seguito una riabilitazione seguita e protetta nei primi mesipostoperatori.

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LE RICOSTRUZIONI ARTICOLARI DEL GINOCCHIODOPO RESEZIONI ONCOLOGICHE

R. Capanna, D.A. Campanacci, P. Caldora, A. Astone, P. De Biase, A.Piccioli*, II Divisione di Ortopedia, Az. Osp. Careggi, CTO, Firenze. Centro

di Riferimento Regionale per la ChirurgiaOncologica e Ricostruttiva.

* II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G. diOncologia Ortopedica

Le resezioni articolari del ginocchio per motivi oncologici pongono pro-blemi ricostruttivi diversi a seconda che ci si trovi di fronte a pazienti pedia-trici o pazienti già al termine dell’accrescimento. In pazienti pediatrici laresezione del femore distale o della tibia prossimale comporta un sacrificiodi una delle due cartilagini di accrescimento più attive dell’arto inferiore.Per evitare il sacrificio dell’epifisi di accrescimento risparmiata è possibileutilizzare un innesto massivo osteoarticolare. In caso di resezioni che con-sentano di risparmiare la cartilagine articolare è possibile ricostruire il seg-mento resecato con un innesto massivo accoppiato ad un perone vascola-rizzato sfruttando la resistenza meccanica dell’innesto massivo per proteg-gere il perone vascolarizzato durante il suo processo di fusione ed ipertro-fia. Negli adulti la resezione del femore distale viene ricostruita medianteuna protesi modulare tumorale, così come per la tibia prossimale. Nellatibia prossimale è però necessario ricostruire le inserzioni tendinee e perquesto motivo si può utilizzare la protesi composita in cui il tendine rotu-leo dell’ospite viene reinserito su un innesto massivo di tibia prossimale cheviene cementato allo stelo tibiale. In casi in cui l’intera articolazione deveessere sacrificata si può accoppiare un protesi modulare di femore distalead una composita di tibia prossimale in cui l’innesto massivo tibiale è prov-visto dell’apparato estensore in toto. In casi in cui sia necessario sacrificareanche il compartimento estensore del ginocchio si possono associare unaricostruzione protesica con un trapianto muscolare vascolarizzato e inner-vato oppure si può scegliere una artrodesi di ginocchio con innesto interca-lare.


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RUOLO DEL TRABECULAR METALNELL’OSTEOINTEGRAZIONE DELLE PROTESI DI GINOCCHIO

M.A. Rosa - V. De Sanctis* - G. Falcone* - A. Fede Clinica OrtopedicaUniversità degli Studi

Messina Clinica Ortopedica Università Cattolica - Roma

II problema della stabilità meccanica immediata e dell’osteointegrazionebiologica della componente tibiale, rappresenta tuttora un argomento divivo dibattito nella chirurgia protesica del ginocchio.

Noi siamo tra gli autori che sostengono la necessità della cementazionedel piatto tibiale per evitare il rischio di fallimento meccanico dovuto alleelevate forze di torsione all’interfaccia.

Infatti mentre sul versante femorale una buona stabilità può essere otte-nuta anche con impianti non cementati, la stabilità della componente tibia-le è difficile da ottenere anche con gli impianti cementati.

Per risolvere il problema, è stato proposto l’impiego di viti, perni per fis-sare meglio il piatto tibiale.

La componente tibiale monoblocco in tantalio, rappresenta la nuovarisposta a questo problema.

Essa consiste in una componente tibiale non cementata costituita da tan-talio poroso fuso ad un monoblocco in polietilene.

Le caratteristiche fisico-chimiche e biologiche del tantalio poroso sonomolto simili a quelle del titanio. La porosità del materiale trattato èdell’80% (2-3 volte rispetto al plasma spray, alle biglie e al “fiber mesh”) edi pori, il cui dia netto è di 650 micron, sono completamente interconnessialla struttura dell’impianto.

Questa struttura trasecolare, che non è un rivestimento, permette all’os-so all’interfaccia di crescere all’interno dei pori, e di ottenere un’ ottima sta-bilità. In aggiunta la fusione del polietilene nel tantalio elimina completa-mente i problemi relativi al back side wear. Con questa tecnologia è attual-mente in uso una componente acetabolare per le protesi d’anca con la qualenoi abbiamo un’esperienza di lunga data e adesso: disponibile il piattotibiale.

Nonostante la nostra ancor breve esperienza, le proprietà del tantalioporoso, già dimostrate per il cotile, rappresentano un’alternativa all’anco-raggio convenzionale della componente tibiale.

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L’ OXINIUM NELLA PROTESI DI GINOCCHIO

A. Carfagni, F. D’Imperio, C.F. De Biase, P. Colletti, M. RazzanoOspedale S. Carlo di Nancy - Roma

Gli autori presentano la loro esperienza con le protesi di ginocchio inoxinium. Lo studio è stato condotto dal 2001 al 2003, su 24 pazienti 22donne e 2 uomini di età media di 69 anni con un follow up medio di 1 anno.L’oxinium, che non è una ceramica, ha caratteristiche tribologiche miglioririspetto al CrCb in quanto presenta un minor coefficiente d’attrito, resi-stenza all’abrasione ed alla rottura simile al metallo, nonché una ridottapotenzialità allergizzante per la non significativa presenza di nichel. I risul-tati clinici valutati mediante la scheda knee society scoring system sono statiottimi in 23 pazienti e discreti in un caso per la presenza ad 1 mese di unamodesta contrattura in flessione. Radiograficamente non sono state rileva-te linee di radiolucenza né aree di osteolisi periprotesica, in un caso è statariscontrata una linea di radiolucenza sulla componente tibiale silente clini-camente a 2 anni. A breve termine quindi la componente femorale cemen-tata in oxinium presenta risultati analoghi alle protesi in CrCb. Nel temposi valuterà l’effettiva riduzione della usura del polietilene, che rappresentala principale causa di mobilizzazione delle protesi di ginocchio con rotulanon protesizzata.


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SESSIONE DELLA COLONNA7 febbraio 2004

ANESTESIA PERIDURALE PER LA CHIRURGIA DELL’ERNIADISCALE LOMBARE: ESPERIENZA CON 10 CASI

Pierfrancesco Dauri MD, Simonetta Nava MD, Paolo Rossini MD,C.Maria Posteraro MD.

Servizio Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica,Centro Traumatologico Ortopedico, Roma

Gli interventi per ernia del disco lombare sono generalmente effettuatiin anestesia generale. In letteratura sono riportate poche serie di casi ese-guiti con blocchi centrali.

La maggior riluttanza da parte degli anestesisti ad effettuare un bloccocentrale è dovuta al timore d’interferire con eventuali complicanze neuro-logiche conseguenti alla patologia o all’intervento stesso ed attribuibili altipo di anestesia effettuata. Altri sostengono che la posizione prona, è maltollerata dai pazienti e che la sedazione non è utilizzabile per la scarsa acces-sibilità delle vie aeree.

L’anestesia loco-regionale offre però degli indubbi vantaggi specie se uti-lizzata in pazienti selezionati e con chirurghi consenzienti, quali: riduzionedel sanguinamento nel campo operatorio, maggiore stabilità emodinamica,più rapida mobilizzazione del paziente, miglior controllo del dolore posto-peratorio.

Materiali: 10 pazienti, classe ASA I-II, di età compresa tra i 35 e i 62anni, 6 maschi e 4 femmine, peso tra i 57 ei 76 Kg, candidati a chirurgia perernia del disco lombare ( L4-L5; L5-S1), sono stati sottoposti ad anestesiaperidurale.Tutti sono stati premedicati, un’ora prima, con diazepam 10 mg,per os.

L’anestesia peridurale è stata eseguita a paziente seduto,con ago Thuohy18 G, posizionato con la tecnica del mandrino gassoso a livello di L3-L4 oL4-L5. Sono stati somministrati 8 ml di ropivacaina 0.75% e sufentanil 25 g.

Dopo 20 m dall’esecuzione del blocco se ne è verificata la riuscitamediante: Bromage score modificato e pinprick test.

I principali parametri: PA, FC, SatO2 sono stati monitorati a tempozero, dopo 10 minuti dall’anestesia, ogni 5 minuti durante l’intervento finoal termine della procedura.

Durante l’intervento è stata somministrata una blanda sedazione conmidazolam 0.06 mg/Kg e clonidina 2-3 mg/Kg ev.

I tempi medi della chirurgia sono stati di 40 minuti.

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La soddisfazione del paziente è stata misurata utilizzando una scala a 4punti (1= completamente insoddisfatto, 2= poco soddisfatto, 3= abbastan-za soddisfatto, 4= completamente soddisfatto).

La soddisfazione del chirurgo è stata misurata analogamente.La durata media dell’analgesia è stata di 6 ore. Risultati: tutti i pazienti hanno espresso un elevato grado di soddisfazio-

ne. I chirurghi hanno espresso soddisfazione soprattutto per le scarse per-dite ematiche che hanno permesso di lavorare più agevolmente. I parame-tri monitorati si sono mantenuti stabili per tutta la durata dell’intervento.Non si sono verificate complicanze né intra né postoperatorie.

Conclusioni: l’utilizzo dell’anestesia peridurale, rappresenta una validaalternativa nella chirurgia dell’ernia lombare. È riservata ad un gruppo sele-zionato di pazienti ed è indispensabile la competenza e la collaborazionedel chirurgo.

La nostra casistica è, per ora, ancora ridotta ma i risultati sono incorag-gianti.


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L’UTILIZZO DELLE CELLULE STAMINALIIN PATOLOGIA VERTEBRALE

G. La RosaOspedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma)

Le cellule staminali stanno trovando ogni giorno nuovi campi di appli-cazione.

Anche nella patologia vertebrale è possibile avvalersi di cellule stamina-li in particolari patologie in casi selezionati.

L’Autore presenta i risultati preliminari della propria esperienza ariguardo.

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TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI PRIMITIVIDEL RACHIDE CERVICALE

V. DenaroClinica Ortopedica Libera Università Campus Biomedico Roma

Il trattamento dei tumori ossei primitivi del rachide cervicale presentanumerose problematiche.

Esso si manifesta solitamente con intense cervicalgia e/o cervicobrachial-gia, talora con deficit radicolari o a quattro arti.

Il dolore e la compromissione neurologica possono essere causati dall’in-stabilità secondaria alla distruzione locale o dall’invasione diretta della stes-sa massa tumorale.

Gli obiettivi principali del trattamento sono la stabilità vertebrale e ladecompressione delle strutture nervose ovvero la prevenzione di entrambe.

In molti casi a questi si aggiunge anche la necessità di raggiungere unadiagnosi di certezza del tipo tumorale e il trattamento del dolore spessoribelle a qualsiasi trattamento.

Gli autori presentano la propria casistica.


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CIFOPLASTICA E VERTEBROLASTICA: INDICAZIONI E LIMITI

G. Costanzo, C.Zoccali, A. RamieriUniversità de l’Aquila - Fondazione Don Gnocchi

Vertebroplastica e cifoplastica sono due tecniche relativamente recentiche vanno incontrando sempre maggiore applicazione nel trattamento dellefratture vertebrali osteoporotiche. Non sono tuttavia del tutto esenti dacomplicanze, anche gravi; ed è perciò fondamentale conoscerne indicazio-ni, controindicazioni e limiti.

È stato ormai dimostrato che le fratture vertebrali osteoporotiche sonoassai meno benigne nelle conseguenze di quanto si credesse fino a poco fa,grazie allo studio del follow up su larghe casistiche, che hanno dimostratol’elevata frequenza negli esiti di dolore cronico invalidante, recidive, invali-dità e aumento della mortalità. In particolare la funzionalità polmonarerisulta fortemente diminuita in seguito alle fratture vertebrali toraciche elombari.

Di conseguenza, il trattamento deve avere lo scopo di diminuire il dolo-re e, quando possibile, correggere la deformità.

La vertebroplastica riduce il dolore, ma non la deformità, nell’80% deicasi; necessita di un cemento (polimetilmetacrilato) più fluido per facilitar-ne la penetrazione nella spongiosa vertebrale, con il rischio che possa dif-fondersi al di là della struttura ossea nei plessi epidurali invadendo il cana-le; tale eventualità si verifica in circa un caso su due, anche se è assai raroche le conseguenze siano gravi.

La cifoplastica ottiene una diminuzione del dolore fino al 90% dei casitrattati; la possibilità di diffusione del cemento è assai ridotta perché la pre-parazione di una cavità, con l’introduzione di un catetere e il gonfiamentodi un palloncino, consente l’uso di un cemento più denso, che diffonde piùdifficilmente oltre lo spazio preparato. Inoltre, l’esecuzione entro le prime2-3 settimane dalla frattura consente il più delle volte una buona riduzionedella deformità a cuneo. Esistono solo due inconvenienti per questa tecni-ca: il costo elevato ed una maggior precisione nell’introduzione e nel posi-zionamento del catetere con il palloncino.

Esistono naturalmente delle controindicazioni all’impiego di questemetodiche: la principale è l’esistenza di turbe della coagulazione, con pos-sibili pericolosi sanguinamenti; anche la presenza di estese comminuzionidel corpo con rottura e protrusione del muro posteriore aumentano ilrischio di fuoriuscita del cemento osseo.

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In conclusione, queste tecniche percutanee consentono in casi ben sele-zionati una immediata remissione del dolore e, con la cifoplastica, unadiscreta riduzione delle fratture recenti.


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IL TRATTAMENTO ATTUALE DELLE STENOSI LOMBARI

F. Postacchini, G. Cinotti, R. PostacchiniDipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore

Università La Sapienza, Roma

Le stenosi lombari di più comune osservazione sono le costituzionali, ledegenerative semplici e quelle associate a spondilolistesi degenerativa. Lestenosi costituzionali sono caratterizzate da un’abnorme ristrettezza primi-tiva del canale spinale – canale stretto – che diviene stenotico quando siassociano lievi alterazioni degenerative articolari e/o protrusioni dell’anellofibroso. Le stenosi degenerative semplici sono dovute esclusivamente adalterazioni artrosiche, solo o essenzialmente, delle articolazioni posteriori.Quelle associate a spondilolistesi degenerativa sono causate dall’olistesi ver-tebrale (da artrosi delle articolazioni posteriori e/o da disposizione abnor-memente sagittale delle apofisi articolari) associata o meno a ristrettezzacostituzionale del canale vertebrale. Si distinguono stenosi centrali in cui èristretto l’intero canale spinale e stenosi laterali in cui la ristrettezza riguar-da il canale radicolare.

Il trattamento è chirurgico quando la compressione delle strutture ner-vose è marcata e la sintomatologia è cronica e resistente ai trattamenti con-servativi. Le stenosi costituzionali centrali possono essere trattate con lami-notomie multiple (laminotomia bilaterale ad un solo livello o laminotomiea più livelli), soprattutto se è presente un’ernia discale, poiché la discecto-mia riduce la stabilità vertebrale, già ridotta dalla laminotomia bilaterale e,ancor più, dalla laminectomia centrale. Le stenosi degenerative semplicicentrali possono essere trattate con laminotomie multiple quando la steno-si è moderata. In presenza di una stenosi marcata è più indicata una lami-nectomia centrale. Un’artrodesi non è necessaria se il rachide è preoperato-riamente stabile. Nelle spondilolistesi degenerative con stenosi centralemarcata, è indicata una laminectomia centrale associata ad artrodesi divario tipo. Nelle stenosi laterali, si deve di solito effettuare una laminotomiasenza artrodesi, qualunque sia il tipo di stenosi.

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IL DIAM NEL TRATTAMENTO DELLADISCOPATIA VERTEBRALE

M. CrostelliOspedale Bambino Gesù – Palidoro (Roma)

Il trattamento della discopatia è un argomento ampiamente discusso econtroverso.

L’intervento classico di discectomia sembra eccessivo e non scevro dicomplicanze quali, la discite, le fistole liquorali, gli errori di livello, l’insta-bilità maggiore iatrogena, gli ematomi, ecc.

L’asportazione del disco, inoltre, può comunque esser causa di uno squi-librio meccanico locale che porta inesorabilmente alla microinstabilità seg-mentarla ingravescente, causa essa stessa della discopatia, con risoluzioneanche radiografica della patologia in alcuni casi.

Grazie alla sua configurazione e al materiale di cui è composto, infatti, ilDiam consente di ridare al segmento trattato il giusto grado di tensione evi-tando lo squilibrio meccanico sul disco.

Gli autori presentano la propria esperienza a riguardo.


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IMAGING DEI TUMORI DELLA COLONNA VERTEBRALE

F. PrioloIstituto di Radiologia - Università Cattolica Sacro Cuore - Roma

La Risonanza Magnetica Nucleare ha consentito di studiare in manieraestremamente più approfondita le lesioni tumorali ossee.

A seconda delle sequenze adottate è possibile in qualche caso orientarsiperfino sulla natura stessa del tumore.

È possibile evidenziarne l’estensione e l’eventuale ripetitività.Con le sequenze a valenza angiografica è anche possibile determinare le

connessioni vascolari e l’eventuale presenza di aumentato afflusso locale,nozioni che favoriscono il planning operatorio.

In particolare nello studio delle lesioni neoplastiche vertebrali è possibi-le determinare la compromissione neurologica o comunque i rischi chequesta avvenga.

L’Autore presenta la propria esperienza e riguardo.

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LA NUCLEOPLASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE ERNIEDISCALI CONTENUTE. RISULTATI PRELIMINARI.

Paliotta V.F*., Piccioli A.**,II U.O.C. Ortopedia Ospedale CTO, Roma

* U.O.G. di Patologia Vertebrale**U.O.G. di Oncologia Ortopedica.

La nucleoplastica eseguita con la tecnica di coblazione si è dimostratauna valida alternativa nel trattamento delle ernie discali contenute. Lametodica è stata introdotta nel 1997 e consente di decomprimere il discocentralmente e, quindi conseguentemente, ridurre la compressione perife-rica. È sufficiente la sola anestesia loco-regionale e il paziente può quindiessere trattato in regime di Day-Hospital. La metodica prevede l’inserzionedi un terminale attraverso un introduttore di piccole dimensioni (17 gauge).Sotto controllo fluoroscopico se ne osserva l’avanzamento fino al nucleopolposo. Raggiunto il centro del disco si fa quindi avanzare la punta inmodalità di ablazione e si arretra in seguito coagulando. Si ripete l’opera-zione almeno per sei volte scavando nel disco differenti canali di erosione.Non è necessario l’uso di alcun corsetto postoperatorio. È comunque con-sigliabile un trattamento riabilitativo per almeno 1-2 mesi.

Dai primi 27 casi eseguiti, follow-up medio 12 mesi, si è osservata unabuona risoluzione della sintomatologia dolorosa, anche se nel 18% deipazienti si è comunque osservata una lombalgia cronica saltuaria che nonha comunque comportato una sensibile alterazione del normale stile di vita.In due casi è stato necessario eseguire in seguito l’intervento di discectomia.

In conclusione la tecnica di plastica mediante coblazione è una validaalternativa nel trattamento della lombalgia causata da un’ernia del discocontenuta anche se, essendo una metodica di recente acquisizione, necessi-ta di un follow-up più lungo per una più corretta valutazione.


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CIFOPLASTICA CON CALCIO FOSFATO PERIL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TRAUMATICHE TIPO A

Maestretti G., Otten Ph.Unità spinale clinica ortopedica, Hôpital cantonal de Fribourg Svizzera

IntroduzioneIl trattamento appropriato delle fratture traumatiche della giunzione

dorso lombare resta un soggetto controverso. Malgrado vi siano delle meto-diche standardizzate di trattamento per questo tipo di fratture abbiamo stu-diato un’altra possibilità di trattamento che possa ridurre l’ospedalizzazio-ne e il ritorno precoce alle attività sportive e lavorative senza mettere arischio la stabilità.

MetodoDa agosto 2002 a agosto 2003 28 pazienti con 33 fratture traumatiche di

tipo A1, A3.1 o A3.2 sono stati trattati con cifoplastica a palloncino(Kyphon) con cemento a base di calcio fosfato (Calcibon) per via mini inva-siva trans-cutanea trans o extra peduncolare. La durata media dell’interven-to in anestesia generale è stata di 60 min, la pressione finale di riduzione 233PSI e il riempimento è stato di 6.8 ml di Calcibon per corpo vertebrale. Ipazienti sono stati seguiti prospettivamente pre post-operatorio, 1 giorno,7 giorni, 2, 12 mesi con controlli radiologici convenzionali e in carico nelpost-operatorio insieme a una valutazione clinica in associazione ai dei sco-res di valutazione (VAS, Roland Morris). Un CT è stato effettuato in pre,post-operatorio e a 12 mesi.

RisultatiLa deformazione iniziale era in media di 17°, ridotta in post-operatorio

(sotto carico a 1 giorno) a 6° e peggiorata a 10° al controllo a 1 anno. Lacifosi segmentale inizialmente era di +6° a 24h –1° e +4 a 1 anno. L’indicedi Beck era inizialmente di 0.70 a 24h 0.87 e 0.83 a 1 anno. I scores VAS eRoland Morris sono migliorati nel corso del follow-up. Tutti i pazienti conmono traumatismo sono stati mobilizzati senza corsetto liberamente a 6 hpost-op. hanno lasciato l’ospedale al più tardi al secondo giorno riprenden-do tutti il loro medesimo lavoro al 100% prima dei 3 mesi.

ConclusioniLa cifoplastica con calcio fosfato è una alternativa promettente per il

trattamento delle fratture traumatiche di tipo A. I nostri risultati mostrano

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l'efficacia della tecnica mini invasiva con un ritorno precoce alle proprieattività. La tecnica rimane a causa delle proprietà intrinseche del cemento(tempo troppo corto di cristallizzazione) di difficile utilizzazione, per que-sto motivo nuovi cementi di calcio fosfato (es: Kyphos) adattati alla cifopla-stica sono allo studio clinico. La perdita della iniziale correzione seppurminima merita dei follow-up a lungo termine.


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PROTESI TOTALE LOMBARE TIPO PRODISC

Maestretti G., Otten Ph.Unità spinale clinica ortopedica, Friburgo - Svizzera

IntroduzioneIl trattamento di scelta attualmente standardizzato per il trattamento dei

dolori lombari cronici di origine discogenica resistenti ai trattamenti con-servatori seguiti per almeno sei mesi, è la spondilodesi. I risultati riportatinella letteratura sono variabili con complicanze conosciute quali pseudoar-trosi, rottura di materiale di fissazione e rischio accresciuto di degenerazio-ne discale nei segmenti adiacenti.

A dipendenza dell’entità della degenerazione discale sono apparsi negliultimi anni dei trattamenti alternativi dinamici che permettono di mantene-re la mobilità. In questo contesto la protesi totale si inserisce come tratta-mento alternativo alla spondilodesi definitiva quando la degenerazionediscale è tale che il disco non è più funzionale. Al momento le protesi mag-giormente utilizzate clinicamente e in ordine di apparizione sono tre:Charité (Link tipo non constraint, 3 pezzi con polietilene interposto),Prodisc (Spine Solution Stratec tipo semi constraint, 3 pezzi con polietile-ne interposto), e la Maverick (Medtronic semi constraint, 2 pezzi metallo-metallo). Lo scopo principale delle protesi è la rimozione della sorgente deidolori (disco), la restaurazione della statica sagittale con riproduzione dellabiomeccanica funzionale diminuendo così lo stress nei segmenti adiacenti eprevenendo in futuro la degenerazione discale degli stessi.

MetodoLe indicazioni e la selezione del paziente per l’impianto di una protesi

tipo Prodisc sono i punti cruciali da cui dipenderà il risultato finale. Perarrivare alla diagnosi di dolore d’origine discale, bisogna cercare di utilizza-re oltre l’esame clinico un iter diagnostico oggettivabile con dei score (VAS,Oswestry, SF 36) e degli esami specifici quali radiografie convenzionali incarico con funzionali, RMN, «CT + Angio» per una migliore pianificazio-ne pre-op., discografia e infiltrazione facettaria a seconda dei segni clinici.Le indicazioni attualmente sono: età inferiore ai 65 anni (a causa dell’osteo-porosi), LBP discogenico mono o multilivello con altezza minima del discodi 2mm, sindrome post nucletomia o del segmento adiacente (artrosi dellefacette articolari di al massimo secondo grado). Oltre alle controindicazio-

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ni standard come patologie tumorali, infettive, deformità scoliotiche, insta-bilità maggiori, osteopenia o osteoporosi ecc.. tecnicamente bisognerà con-siderare come possibili contraindicazioni la forma dei plateaux (a ondaaccentuato o a concavità eccessiva) o la profondità insufficiente (minimo 27mm), l’orientamento delle facette articolari e la morfologia vascolare.L’abordo chirurgico è trans o extraperitoneale quest’ultimo preferito inquanto meno invasivo e con una ripresa postoperatoria più rapida. Si con-siglia per L5-S1 un abordo da destra in quanto vi è un minor rischio dilesione del plesso ipogastrico e per poter mantenere intatta la parte sinistraqualora si dovesse procedere a una revisione o all’impiantazione di una pro-tesi secondariamente nel livello adiacente. Importante è la preparazionecorretta della linea arcuata che una volta incisa permette la preparazionedello spazio retroperitoneale e in seguito del disco. Per accedere al discoL4-L5 si dovrà procedere alla legatura della vena ilio-lombare permettendopoi lo spostamento dei grossi vasi verso la destra.

RisultatiLa nostra casistica si riferisce a 68 livelli in 45 pazienti operati dal mag-

gio 2002 fino a ottobre 2003 con Prodisc (27 un livello, 16 due livelli, 2 trelivelli), analizzati prospettivamente nello studio. Ad almeno 1 anno di fol-low-up (19 pazienti) i risultati preliminari sono: 85% buoni (ODI miglio-rato >20%) per un livello, 80% per due livelli e per tre livelli il numero esi-guo non ci consente una valutazione. Considerando il singolo livello 10%sono risultati mediocri (ODI 10-20%) e 5 % presenta nessun cambiamen-to. Soggettivamente tutti i pazienti sono restati soddisfatti del risultato ope-ratorio. Tutte le protesi controllate a 1 anno mostrano nelle radiografie fun-zionali una mobilità mantenuta senza migrazione alcuna. Nelle complica-zioni dobbiamo segnalare 3/16 lesioni vascolari minime (16 pazienti L4-L5), 5/16 effetti collaterali simpatici transitori. Nel postoperatorio imme-diato vi sono 2 revisioni per ematomi, 1 doppia revisione per linfocele e 1ernia cicatriziale. Al follow-up vi è 1 protrusione mono-laterale di 2 mmdella protesi senza conseguenze cliniche, 1 trombosi profonda e 1 eiacula-zione retrograda.

ConclusioniI risultati a corto termine del Prodisc sono incoraggianti con risoluzione

dei dolori, riduzione dell’ospedalizzazione e un possibile ritorno precocealle attività sportive e lavorative. A dipendenza del numero di livelli effet-


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tuati bisognerà avere pazienza per apprezzare il risultato finale in quantosarà necessario attendere il ribilanciamento muscolare dovuto alla restaura-ta statica lombare. E troppo presto per pronunciarsi sulla reale efficaciadelle protesi nella prevenzione della degenerazione discale dei segmentiadiacenti.

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COMUNICAZIONI LIBERE

TRAPIANTI OMOPLASTICI ASSOCIATI A CELLULESTROMALI E GROWTH FACTORS AUTOPLASTICI

NEL RIEMPIMENTO DI CAVITÀ OSSEE

R. Capanna, P. De Biase, A. Astone, P. Caldora, A. Piccioli**

Dalla II Divisione di Ortopedia e Traumatologia dell’AziendaOspedaliera Careggi, CTO, Firenze, Centro di Riferimento Regionale per la

Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva.** II Divisione di Ortopedia e Traumatologia del C.T.O. di Roma U.O.G.

di Oncologia Ortopedica.

La rigenerazione ossea è costruita sulla sinergia di tre elementi: 1) l’o-steoconduzione affidata alla matrice minerale dell’osso; 2) l’osteoinduzioneaffidata alla matrice proteica (Demineralized Bone Matrix: DBM), la cuiazione in tal senso è svolta principalmente dalle proteine morfogenetiche(Bone Morphogenetic Protein: BMP) che stimolano la proliferazione e ladifferenziazione in senso osteoblastico delle cellule staminali; 3) l’osteoge-nesi diretta garantita dalla presenza di cellule osteoblastiche o staminalimesenchimali (Mesenchimal Stem Cells: MSC) con potenzialità di differen-ziazione in senso osteogenetico.

L’osteoconduzione può avvenire sia partendo da substrati biologici cheda substrati sintetici. Tra i substrati biologici l’osso autologo è stato il primomateriale usato, ma in realtà esso non possiede solo le proprietà osteocon-duttive che sembrano dipendenti dalla matrice minerale; infatti esso espri-me anche proprietà osteoinduttive legate alla matrice proteica e proprietàosteogenetiche in quanto conserva, utilizzato immediatamente, la popola-zione cellulare propria. Per tale motivo spesso l’innesto di osso autologo èconsiderato il temine di paragone per gli altri materiali utilizzati nella rige-nerazione ossea. L’osso omologo è un altro materiale largamente usato, indiverse forme meccaniche (stecche, chips di varie dimensioni). Qualunquesia il metodo di conservazione e sterilizzazione (congelamento a differentitemperature, liofilizzazione, irradiazione) non conserva ovviamente né lapopolazione cellulare originaria né le proteine della matrice ed è da consi-derare un materiale quasi esclusivamente osteoconduttivo.

I substrati sintetici negli ultimi 10 anni circa hanno conosciuto una note-vole espansione (Bauer, 2002), sia per la loro disponibilità commerciale, siaper la completa assenza di rischio di malattie trasmissibili. Solo i biomate-riali che presentano proteine di derivazione animale comportano ancora il

Comunicazioni Libere

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rischio ipotetico di trasmettere malattie legate ad agenti (prioni) che nonvengono denaturati dai trattamenti ai quali vengono sottoposti questi mate-riali nei processi di sterilizzazione. I più conosciuti ed utilizzati tra questisubstrati sintetici sono l’idrossiapatite, il solfato di calcio, il tricalcio fosfa-to ed i cementi bioattivi (Bucholz, 2002).

Il processo di osteoconduzione si realizza attraversando diverse fasi cheiniziano quando il materiale osteoconduttivo viene inserito a colmare ildifetto osseo. Tra le trabecole (se si tratta di osso omologo) o i cristalli delmateriale rimangono degli spazi vuoti che vengono invasi dallo stravasoematico e dalle cellule del sangue circolante. Dopo alcuni giorni tali cellule(Urist, 1965) iniziano la loro differenziazione in cellule di tipo infiammato-rio con la comparsa di quello che al microscopio viene identificato cometessuto di granulazione. Nel 10% circa dei casi questa reazione infiamma-toria dà origine ad una popolazione cellulare formata prevalentemente dicellule differenziatesi in senso osteoclastico che iniziano il riassorbimentodel materiale osteoconduttivo. Questa eventualità si traduce a livello clini-co in una graduale atrofia dell’innesto che viene sostituito da tessuto fibro-so meccanicamente non valido e all’aspetto radiografico si riscontra unascomparsa dell’opacità calcarea dell’innesto. Nella maggior parte dei casi,invece, il microambiente che si crea a livello dell’innesto stimola la differen-ziazione delle cellule infiammatorie in senso prevalentemente osteoblastico.Appaiono quindi a livello microscopico nuovi canali vascolari che riempio-no gli spazi tra le trabecole e filiere di cellule simil osteoblastiche che inizia-no ad apporre nuova matrice ossea lungo le vecchie trabecole che vengonoin parte anche riassorbite da una ridotta popolazione cellulare di osteocla-sti. La matrice ossea di nuova formazione viene rapidamente mineralizzatae presenta le classiche lacune popolate da cellule. Nel giro di circa 3 mesi sigiunge quindi ad una condizione di trabecole ossee provenienti dall’inne-sto, disabitate ed incapsulate da nuove trabecole ossee che gradualmente siorganizzano in lamelle e incrementano il loro numero e la loro resistenzameccanica.

Il secondo meccanismo che concorre alla rigenerazione ossea è l’osteoin-duzione. Le capacità autoinduttive del tessuto osseo ed in particolare dellamatrice proteica demineralizzata (DBM) sono state evidenziate da vari anni(Urist, 1965). Lo studio delle capacità osteoinduttive della DBM ha porta-to all’isolamento di diverse molecole, in massima parte citochine cioè pep-tidi o proteine extracellulari e proteine intracellulari che influiscono inmaniera diretta od indiretta sulla rigenerazione ossea (Yoon, 2002). Lafamiglia più conosciuta e testata è quella delle proteine morfogenetiche


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(BMP) che sono delle glicoproteine transmembrana a basso peso molecola-re presenti in vivo come dimeri (omodimeri o eterodimeri) tra le quali quel-le più attive a livello osteoinduttive sono le BMP-2, 4, 6, 7 (quest’ultimachiamata anche Osteogenic Protein-1: OP-1)(Iwata, 2002).

Le difficoltà legate allo studio dell’azione di queste proteine sono statein larga parte determinate dalle difficoltà di isolare tali proteine contenutein misura minima nella matrice proteica e facilmente denaturabili dai mec-canismi utilizzati per demineralizzare l’osso: infatti gli enzimi proteolitici(tripsina), il riscaldamento > 50° C, l’irradiazione, il congelamento a bassetemperature sono tutti processi che hanno un effetto distruttivo sulla BMP.L’avvento della ingegneria genetica con la possibilità di produrre in formaricombinante tali proteine ha facilitato molto la sperimentazione e l’utiliz-zo delle BMP (La Manna, 1999; Valentin-Opran, 2002). Un fattore cheinfluenza direttamente le capacità osteoinduttive delle BMP è la quantità ela concentrazione utilizzata. La preparazione delle BMP non è stata la soladifficoltà incontrata nell’utilizzo delle loro proprietà osteoinduttive: il car-rier utilizzato per veicolare le BMP ne influenza l’attività sulla rigenerazio-ne ossea (Martin, 1999).

Le BMP non sono le uniche molecole con capacità osteoinduttive; altremolecole in grado di influenzare la rigenerazione ossea sono i fattori di cre-scita derivati dalle piastrine (Platelet-derived Growth Factors: PDGF), lafamiglia dei Transforming Growth Factor-Beta (TGF-b), il fattore di cresci-ta insulino-simile (Insulin-like Growth Factor: IGF-I) e i fattori di crescitadei Fibroblasti (Fibroblast Growth Factor acid and basic: FGF). Tutti que-sti fattori di crescita agiscono in sinergia con le BMP modulandone l’azio-ne e svolgendo attività induttiva e proliferativa sulle linee cellulari deputa-te a rigenerare la matrice ossea (Kasperk, 1990). L’utilità dei diversi fattoridi crescita non è però accettata da tutti in letteratura. Opinioni discordan-ti sono state espresse sull’azione dei FGF, IGF e TGF-b. I PDGF sembra-no quelli capaci di riscuotere i maggiori consensi (Jiang, 1999; Stephan,2000). In un modello sperimentale i PDGF e l’IGF-I rilasciati da una matri-ce amorfa venivano assorbiti in quantità dipendente dalla concentrazioneda una matrice collagene mineralizzata. Il rilascio di tali fattori avveniva neigiorni successivi ed era in grado nei casi in cui erano presenti i PDGF di sti-molare la crescita di cellule osteoblastiche in quantità significativamentemaggiore rispetto alla matrice non trattata, ma non provocava differenzesignificative nei casi trattati con l’IGF-I. I PDGF sono naturalmente pre-senti nella zona del callo di frattura o nella zona dove viene apposto l’inne-sto osseo. Infatti durante la cascata coagulativa che si verifica in tale sede la


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trombina attivata dal fibrinogeno porta alla formazione di trombi e alladegranulazione piastrinica con rilascio dei PDGF che a loro volta attivanoun meccanismo a cascata insieme a tutti i fattori di crescita autologhi(Autologous Growth Factor: AGF) promuovendo la angiogenesi tramite ilVascular Endotelial Growth Factor (VEGF) che attrae osteoblasti e cellulestaminali all’interno della zona di innesto dove ne viene promossa la diffe-renziazione grazie alle BMP, ai PDGF e TGF-b in nuove cellule.

Nella pratica clinica corrente i PDGF e gli AGF in genere vengono otte-nuti tramite la plasmaferesi del sangue circolante dello stesso paziente 1 o2 giorni prima dell’intervento chirurgico. Si ottiene quindi un concentratopiastrinico associato al “buffy coat” che contiene altri fattori di crescita.Tale concentrato piastrinico può essere poi utilizzato come materialeosteoinduttivo insieme alla matrice osteoconduttiva.

Il terzo ed ultimo pilastro su cui poggia la neoformazione ossea è l’osteo-genesi vera e propria che dipende dalla presenza di cellule capaci di pro-durre matrice ossea neoformata. Nel processo di riabitazione degli innestitale ruolo è svolto dagli osteoblasti che derivano da cellule staminali proge-nitrici (MSC) che vengono stimolate nella differenziazione dai fattoriosteoinduttivi appena discussi (Muschler, 2002). L’utilizzo di cellule stami-nali mesenchimali è stato ampiamente studiato nella letteratura. Le celluleprelevate dal midollo osseo sono adsorbite su carrier tipo il tricalcio fosfa-to che sono riassorbiti molto rapidamente o su substrati a lento riassorbi-mento come l’idrossiapatite. Il carrier e la matrice ideale devono averecome proprietà una alta viscosità per ottenere una adesione cellulare, unamacroporosità tale da facilitare la diffusione capillare, la migrazione cellu-lare e l’angiogenesi, proprietà strutturali meccaniche in maniera da resiste-re alla deformazione, un tempo di riassorbimento tale da permettere la cre-scita ossea, una superficie vasta per incrementare l’interazione tra cellule ematrice, proprietà osteoconduttive e osteoinduttive ed infine, ma nondisprezzabile, un costo accettabile (Fleming, 2000). Gli studi effettuati siasu modelli animali che su modelli clinici hanno dimostrato le capacità rige-nerative e di guarigione delle cellule staminali (Connolly, 1989, 91; Boden,1999).

Le MSC nella pratica clinica vengono ricavate mediante un prelievo dimidollo osseo dalle creste iliache. Si calcola che nel midollo di un individuogiovane circa 1 su 50.000 sia una MSC, valore che si abbassa ad 1 su2.000.000 in un adulto. La metodica di aspirazione del midollo producecirca il 5% di MSC, mentre il 95% della popolazione cellulare ottenuta èrappresentata da cellule emopoietiche, piastrine linfociti e cellule endotelia-


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li che hanno peraltro una loro importanza in quanto apportatrici di citochi-ne e AGF (Muschler, 1997).

La tecnica che viene utilizzata dagli ematologi del nostro centro prevedeuna serie di punture in sedi diverse lungo le creste iliache con aspirazionedi 5-10 ml di midollo per ogni puntura, fino ad ottenere un volume totaledi 100-150 ml a seconda del difetto osseo che deve essere trattato. Il midol-lo così ottenuto può essere utilizzato immediatamente o essere concentratomediante centrifugazione o espansione in vitro. L’utilizzo immediato preve-de l’uso di un ago differente da quello usato per il prelievo con iniezionedel midollo in una sede sottoperiostale in prossimità di inserzioni muscola-ri. Nella maggior parte dei casi però preferiamo centrifugare il midollo conun apposito macchinario in maniera da moltiplicare per 4 volte la concen-trazione cellulare. Un altro metodo di concentrazione è quello di filtrare ilmidollo sfruttando biomateriali che possiedono una capacità adesiva per lecellule staminali mesenchimali. Normalmente il midollo osseo prelevatoviene concentrato dagli ematologi mediante centrifugazione.

Successivamente il midollo concentrato viene riportato in sala operato-ria e miscelato sul substrato osteoconduttivo che è di solito rappresentatoda osso omologo fornito dalla Banca dell’Osso. L’osso presenta caratteristi-che tridimensionali tali da favorire l’adsorbimento delle cellule staminaliche vengono quindi ulteriormente concentrate fino a 20 volte.

Sulla base dei dati della letteratura ed al fine di migliorare la qualità e lavelocità della rigenerazione ossea abbiamo intrapreso uno studio prelimina-re che prevede per la riparazione di grosse perdite di sostanza ossea e il trat-tamento di pseudoartrosi l’associazione dell’effetto osteoconduttivo degliinnesti di banca (omoplastici) all’effetto osteoinduttivo e osteogenetico diuna miscela di PDGF e cellule staminali autologhe prelevate dallo stessopaziente nell’immediato preoperatorio.

Dai risultati preliminari, la metodica si distingue per una più rapida edomogenea riabitazione dei trapianti ossei con conseguente più rapido recu-pero funzionale dei pazienti. La riabitazione delle cavità è stata ottenuta incirca 3 mesi anziché i 6 generalmente osservati nella casistica storica. Intutti i casi si è avuta la riabitazione della perdita di sostanza.

NOBILITAZIONE DELLE SUPERFICI DI SCORRIMENTOCON MATERIALE CERAMICO PER IL MIGLIORAMENTO

DELL’USURA DELLE ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

Rossi R.*, De Palma F., Costumino E.*, Lo Storto A.*,Russo R.*, Primario U.O. Di Ortopedia e Traumatologia

Ospedale San Filippo Neri, Roma* Divisione di Ortopedia Ospedale Sant’Andrea, Roma

Attualmente uno dei problemi principali nella durata delle componentiprotesiche è rappresentato dall’usura delle superfici articolari che dipendedalle caratteristiche del materiale, dalle sollecitazioni individuali da partedel paziente (attività svolta) e dal corretto posizionamento intra-operatoriodell’impianto. Il nostro studio sul titanio “ceramizzato” è finalizzato allavalutazione del comportamento tribologico del materiale allo scopo di stu-diare la problematica dell’usura dell’inserto di PE rispetto ai materialiattualmente utilizzati. È stato osservato sperimentalmente che il titanio“ceramizzato” con tecnica PVD (Physical Vapour Deposition, processo fisi-co sottovuoto che consente depositi duri, compatti ed aderenti su materia-li al di sotto dei 300°), acquisisce caratteristiche ultrastrutturali che confe-riscono peculiarità intrinseche di minor attrito a contatto con il UHMWPEe pertanto minor usura abrasiva di quest’ultimo ed un eccellente compor-tamento nella trasmissione delle sollecitazioni. Si rileva inoltre che il TiN sidimostra dotato di una elevata bio-tollerabilità (protezione da ioni metalli-ci allergenici).


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LA CONDROABRASIONE ROTULEA NELLEARTROPROTESI DI GINOCCHIO:

NOSTRA ESPERIENZA E RISULTATI A DISTANZA

F. Rodia, P. Palombi, G. Belsito, M. LilloII Divisione di Ortopedia, Ospedale C.T.O – A. Alesini - Roma

Una delle problematiche più dibattute nella chirurgia protesica delginocchio, riguarda da sempre l’articolazione femoro-patellare soprattuttoper quanto concerne l’atteggiamento di protesizzare o meno la rotula.Infatti la scelta di protesizzare o meno la rotula a seconda del quadro ana-tomico,di una componente femorale con troclea pronunciata, del buon“tracking” e dell’allineamento rotuleo sono ritenute condizioni fondamen-tali per il buon funzionamento di un impianto protesico. Un “patellar-trac-king” anomalo può comportare una ridotta escursione articolare, un dolo-re anteriore di ginocchio, un’instabilità rotulea dalla sublussazione alla lus-sazione. Gli autori, attraverso un esame della letteratura attuale in materia,descrivono la loro esperienza sul trattamento di gonartrosi primitive conpredominanza di varismo femoro-tibilale e con presenza di artrosi femoro-rotulea di grado elevato, mediante impianto di artroprotesi non cementateassociate alla condroabrasione rotulea. Quest’ultima è stata sempre preferi-ta alla protesizzazione sulla base delle complicanze descritte dalla letteratu-ra quali fratture, lussazioni, rottura del tendine rotuleo, algie rotulee croni-che e necrosi avascolare. Le difficoltà tecniche incontrate hanno riguarda-to la correzione della deformità assiale in varo-valgo, l’impianto con corret-ta rotazione delle componenti proteiche femorali e tibiali sempre senzal’ausilio della cementazione ed il preciso orientamento rotuleo. Per quantoriguardo la componente rotulea, essa è stata sempre trattata mediante larimozione degli osteofiti marginali e la regolarizzazione della superficie car-tilaginea articolare. In un solo caso si è reso necessario effettuare un “late-ral release” per un più corretto centraggio della rotula La casistica operato-ria comprende 34 artroprotesi non cementate di ginocchio impiantate dalsettembre 2001 al dicembre 2003. Sono stati riosservate a distanza, con unfollow-up medio di 12 mesi, 25 pazienti di cui 3 con protesi bilaterali. Nellavalutazione a distanza sono stati applicati dei criteri soggettivi (dolore, forzamuscolare, articolarità) ed obiettivi (esami radiografici standard ed assiali dirotula a 60°). Nel 67% dei casi si è riscontrato un buon centramento rotu-leo ed uno spessore rotuleo pressoché inalterato, mentre nel 33% dei casisi è osservata una lateralizzazione della rotula, una progressiva riduzione


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dell’altezza ed una parziale degenerazione della neo-articolazione. In con-clusione dall’esperienza maturata gli autori concludono come il successodei casi operati sia dovuto ad un ripristino degli assi di carico fisiologici, dalrispetto degli assi rotazionali e da una corretta contrazione rotulea. Di con-tro gli eventuali insuccessi sono quasi sempre dovuti ad un’errata condroa-brasione rotulea e ad un insufficiente recupero muscolare.


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REIMPIANTI DI GINOCCHIO CON 2 SISTEMI MODULARI

E. Barbieri, S. Angelini, P.G. Davini, D. CarielloRegione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo-Fucecchio

Direttore: Dott. E. Barbieri

La protesizzazione di ginocchio consente di ottenere risultati brillantiper quanto riguarda il dolore e la ripresa funzionale.

La letteratura inoltre dimostra sopravvivenza degli impianti in oltre il90% dei pazienti a 10 anni dall’intervento.

I fallimenti intervengono quindi nei primi anni dall’intervento e variesono le cause. Importante è la ricerca precisa delle cause di fallimento nelpreoperatorio onde non trovarsi impreparati all’atto della revisione e porrequindi le basi di un ulteriore fallimento.

Abbiamo usato due sistemi modulari per questo tipo di intervento conottimi risultati clinici e radiografici.


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NOTE DI TECNICA PER L’IMPIANTO ESPANSYS-CBC

E. Barbieri, P.G. Davini, C. Zagaglia, A.J.V. SimeoneRegione Toscana Az.usl n° 11 Ospedale S. Piero Igneo - Fucecchio

Direttore: Dott. E. Barbieri

Dal gennaio 2002 abbiamo iniziato ad impiantare il cotile EspanSys asso-ciato allo stelo CBC.

I motivi della scelta del cotile trovano espressione nel press-fit equatoria-le, nella lega in titanio, nelle creste (ribs) presenti sulla superficie delle alet-te e la possibilità di optimizzare la posizione della spalletta antilussante.

I motivi della scelta dello stelo CBC sono da ricercare nel press-fit pros-simale quadrangolare, nella presa metafisaria, nella presenza delle aletteantirotazionali, nella lega in titanio.

Le patologie da noi trattate sono l’artrosi primaria e secondaria, le frat-ture, l’artrite reumatoide, la osteonecrosi, la displasia e la coxa profonda.

In alcuni casi abbiamo forzato le indicazioni elevando il limite di età,riponendo fiducia in osso povero, ma in soggetti attivi, estendendo l’im-pianto a canali di transizione.

La curva di apprendimento per questo impianto è breve. Per quanto riguarda lo stelo va posta attenzione alla preparazione molto

laterale del femore prossimale.Avendo a disposizione uno strumentario non ingombrante anche per

quanto riguarda lo stelo sono semplificate le manovre di applicazione.Noi utilizziamo sempre la via di accesso postero-laterale con paziente in

decubito laterale.Nella relazione vengono presentate le fasi più importanti della tecnica ed

alcuni casi clinico-radiografici esemplificativi.


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L’OFFSET IL RUOLO DEL LATERAL OFFSET

F. Pallotta (Rossetti)Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Divisione di Ortopedia e

Traumatologia

Con il termine di offest femorale si intende la distanza calcolata su unaretta perpendicolare fra il centro di rotazione della testa femorale e l’assedella diafisi femorale. Analogamente l’offset di una protesi è la distanza cal-colata sulla perpedicolare che unisce il centro di rotazione della testina pro-tesica e l’asse dello stelo protesico; l’offset è un parametro diverso dalla lun-ghezza e dall’angolo di inclinazione del collo protesico.

Già Charnley enfatizzò l’importanza, per il buon risultato di un impian-to protesico di anca, di un ripristino di una corretta biomeccanica, e unodei principali aspetti era proprio il ripristino di un giusto offset.

Infatti un offset correttamente lungo mette in giusta tensione i muscoliabduttori dando una maggiore stabilità all’impianto e quindi diminuisce ilrischio di lussazioni. Ma oltre alla stabilità, migliora l’azione dei muscoliabduttori grazie ad un aumento di lunghezza del braccio di leva, inoltreallontana e lateralizza il femore dal bacino e non solo previene da eventua-li rischi di impingment fra le due strutture ossee ma favorisce ovviamenteuna maggiore ampiezza dei movimenti.

Invece un offset corto con effetto contrario sulla tensione, sul braccio dileva e sulla forza dei muscoli abduttori può portare ad una zoppia da insuf-ficienza muscolare e ad un dolore laterale all’anca legata all’inefficienteazione biomeccanica che si ripercuote anche sulla colonna vertebrale.

Tali concetti già espressi sull’offset non sono da considerarsi una novitàin quanto già Charnley ne era a conoscenza e la sua prima protesi avevaeffettivamente un Offset di 45 mm, tuttavia le tecniche di metallurgia del-l’epoca resero questo offset eccessivo per la resistenza della protesi e siebbero molte fratture da fatica del collo protesico per cui fu necessarioridurre la lunghezza dell’offset con un nuovo modello di protesi con offsetdi 40 mm.

La ricerca più moderna di uno standard sulla procedura chirurgica ha tut-tavia rilanciato la necessità di una revisione del disegno dello stelo femorale, ingrado di ripristinare grazie alle proprie caratteristiche il giusto offset.

Lo sviluppo di uno stelo definito medializzato e, come nella Synergy, lapossibilità di avere un doppio impianto uno con offset ancora maggiore,pare avere portato un grosso contributo nella ricerca del giusto offset.

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L’impiego dell’offset allungato ma in particolare la possibiltà di averenello stesso modello due steli con offset lungo o ancora più lungo è sicura-mente un vantaggio, dai dati riportati nella divisione di ortopedia diToronto emerge che già in un planning preoperatorio si evince che circa il60% dei pz. hanno necessità di un High offset ma che poi nella realtà dellasala operatoria viene utilizzato più spesso di quanto programmato nel plan-ning.


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LA CHIRURGIA PROTESICA ED IL RISCHIOTROMBOEMBOLICO: LINEE GUIDA

F. FalezU.O.C. Ortopedia e Traumatologia Polo Ospedaliero S. Spirito - Roma

La chirurgia protesica (artroprotesi d’anca e di ginocchio), è una chirur-gia ad elevato rischio di sviluppo tromboembolico come dimostrato ancheda numerosi lavori scientificative riportano significative percentuali di TVPed EP laddove venga omessa una adeguata profilassi antitrombotica.

Nonostante l’impiego di eparina a basso peso molecolare, che attual-mente rappresenta la terapia tromboprofilattica più raccomandata e di piùlargo uso, è ancora molto elevato, nella chirurgia protesica, il rischio diTEV alla luce, tra l’altro, del continuo incremento del numero di pazientiche si sottopongono a tale tipo di intervento.

È stato dimostrato che l’estensione del periodo di trattamento profilatti-co a 4-5 settimane dopo un intervento di artroprotesi d’anca riduce ilrischio di TVP rispetto ad un periodo di trattamento più breve.

Recente è l’introduzione, nel campo della profilassi del TEV, di un pen-tasaccaride solfato, il fondaparinux sodico, la cui attività antitromboticaderiva da una potente inibizione selettiva del fattore della coagulazione Xa.

La sua somministrazione viene iniziata a 6/12 ore dalla fine dell’interven-to e protratta con monosomministrazioni giornaliere di 2,5 mg per via sot-tocutanea, fino a mantenimento della terapia nell’ambito del reparto diricovero ospedaliero o, sempre in regime di ricovero, in quello riabilitativo,per un totale di 30 giorni.

Dopodiché (iniziando 24 ore dopo l’ultima somministrazione di fonda-parinux) si proseguirà con una EBPM, anche a domicilio, per ulteriori 30giorni.

Importanti studi hanno dimostrato come il fondaparinux sia in grado diridurre sino a più del 50% il rischio di TEV nella chirurgia ortopedica mag-giore rispetto all’uso delle eparine a basso peso molecolare aumentandosolo lievemente le complicanze emorragiche.

Per tale motivo riteniamo che sebbene a tutt’oggi l’uso delle EBPM rap-presenti comunque una efficace e collaudata terapia tromboprofilattica, inuna chirurgia ad elevato rischio di TEV quale è quella protesica, il fonda-parinux rappresenti un enorme progresso di rischio tromboembolico.

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FATTORI OSTEOINDUTTIVI:AGGIORNAMENTO DELLA LETTERATURA

D. CasilliPharmaceutical and Medical Manager - Stryker Italia

Si definisce osteoinduzione “un fenomeno in cui si osserva mitogenesi daparte di cellule mesenchimali indifferenziate perivascolari che porta allaformazione di cellule osteoprogenitrici con la capacità di formare nuovoosso” .

Mentre numerosi fattori di crescita (GFs) sono coinvolti nella sequenzadi eventi che esita nella neoformazione ossea, inclusi il PDGF (PlateletDerived GF), il TGF beta (Transforming Growth Factor beta, precursoredelle BMPs), il VEGF (Vascular Endothelial GF), l’IGF (Insulin GrowthFactor), l’FGF (Fibroblast GF) le evidenze disponibili suggeriscono chesolo le Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) dette anche OsteogenicProteins (OPs) sono capaci di iniziare l’intero processo di neoformazioneossea. Delle numerose BMP note, infine, solo la BMP 7 e la BMP 2 hannouna documentazione clinica che ne supporta l’uso nell’uomo.

Le BMPs grazie all’ingegneria genetica sono disponibili in quantitàfarmacologiche. Un punto focale è però rappresentato dal veicolo por-tante la BMP (carrier) che idealmente deve assicurare un’adeguata per-manenza nel sito di applicazione, permettere la crescita del nuovo tessu-to osseo (essere cioè osteoconduttivo), essere biocompatibile, bioriassor-bibile, dotato di resistenza meccanica e scevro da rischi di contaminazio-ne batterica o virale.

La prima BMP ricombinante umana ad essere stata approvata per l’usoclinico come farmaco in Europa, Australia e Canada (negli USA la moleco-la è classificata dcome device) è la BMP 7 (OP-1). Lo status di farmaco con-ferisce alla molecola l’onere di dimostrare in clinica con studi randomizza-ti un positivo rapporto rischio beneficio. Va anche ricordata la garanzia daparte degli Enti di controllo di una farmacovigilanza che, tipica dei farma-ci, continua a sorvegliare nel tempo il prodotto a tutela del medico e soprat-tutto del paziente.

L’OP-1 risulta dotato di un carrier adeguato (collagene di tipo 1) ossiaosteoconduttivo, biocompatibile, bioriassorbibile e sicuro, che risponde amolti dei requisiti del carrier ideale.

OP-1/collagene ha prodotto evidenza di efficacia con un trial randomiz-zato nella più complessa delle situazioni cliniche in traumatologia ossia la


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pseudoartrosi tibiale ed in particolare in quella refrattaria all’autotrapianto(condizione nella quale il farmaco è indicato in Europa); si è rivelato in que-sto studio di efficacia clinica e radiologica analoga all’autotrapianto con unamigliore tollerabilità ossia l’assenza di complicanze locali (in primis il dolo-re cronico), la riduzione della perdita ematica intraoperatoria e dell’osteo-mielite post-operatoria.

Esistono inoltre positive evidenze anche in casi di pseudoartrosi di varieossa lunghe alcune delle quali particolarmente gravi con numerosi interven-ti pregressi e lunga durata della malattia.

Circa le evidenze cliniche in altri possibili ambiti applicativi, si disponead oggi di studi nelle fratture tibiali esposte, ove il farmaco si è dimostratoin grado di prevenire significativamente la pseudoartrosi e nelle artrodesispinali, nelle quali mostra analoga efficacia rispetto all’autotrapianto, men-tre in chirurgia ricostruttiva gli studi clinici sono in corso e si dispone almomento di dati incoraggianti ma isolati.

Il profilo di tollerabilità di OP-1 appare al momento favorevole nonessendosi riscontrati effetti collaterali gravi ad esso imputabili; il farmaconon deve essere usato in alcune condizioni tra cui l’immaturità scheletrica,le malattie autoimmuni, le infezioni locali o generali in atto, in caso di frat-ture patologiche, particolari condizioni della frattura, neoplasie, gravidan-za.

STORIA, FILOSOFIA E POLITICA DELLE PROTESI DI CAVIGLIA

D. Graziano

La patologia articolare della caviglia caratterizzata da una usura impor-tante delle superfici di affrontamento articolare vuoi a causa di un proces-so degenerativo dimetabolico vuoi per esiti traumatici vuoi per pregressaartrite reumatica è sempre stata affrontata, in Italia, con un’unica propostaterapeutica: l’Artrodesi.

L’artrodesi di caviglia a sua volta ha subito la proposta di innumerevolitecniche di cui sono state elencate le più consuete.

La ragione di tale scelta terapeutica nasce dalla constatazione che taleatto chirurgico è ben conosciuto, poggia su una tradizione vecchia di deci-ne di anni e per contro si conoscono gli effetti sull’organismo.

Tale coscienza terapeutica ha contrastato in Italia l’avvio, come al con-trario è avvenuto negli altri paesi europei, di una nuova proposizione: laprotesizzazione.

Non solo questo ma la contemporanea oggettiva difficoltà a risolvere iproblemi biomeccanici di sostituzione protesica della caviglia, sino ad unrecente passato, l’offerta di oggetti non affidabili hanno sino ad ora ridottol’ortopedia italiana ad essere il fanalino di coda di questa chirurgia!

Negli ultimi anni però, grazie agli studi ed alle esperienze di colleghistranieri sia americani che francesi e soprattutto tenendo conto degli innu-merevoli follow-up pubblicati in tutto il mondo che riportano tempi disopravvivenza protesica e di affidabilità paragonabili alle altre protesi dianca e di ginocchio non si vede per qual motivo non si cerchi di affrontarein chiave moderna questo problema diffondendo la possibilità di ricorreresempre più spesso all’uso della protesi di caviglia.

Tale diffusione è auspicata anche alla luce del fatto che ormai i prodotticommerciali sono da considerarsi “affidabili” in quanto perfettamenterispondenti ai più moderni criteri della protesizzazione e se ne traccia unelenco dei più affidabili.

In questa ottica si auspica la costituzione di punti superspecialistici diattuazione protesica della caviglia con la possibilità per ogni punto diimpiantare un solo tipo di protesi in modo da uniformare i criteri diimpianto: mano chirurgica-prodotto impiantato. Questo razionalizzerebbesenz’altro un primo approccio e permetterebbe nel contempo l’elaborazio-ne di statistiche capaci di confrontarsi con quelle straniere.


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NOSTRA ESPERIENZA NELLA CORREZIONE DELL’ALLUCEVALGO CON OSTEOTOMIA SCARF DEL PRIMO METATARSO

A. Gensini, M. Stopponi, A. BasileDivisione Ortopedia e Traumatologia, Az. Ospedaliera S. Giovanni

Addolorata, Roma

L’osteotomia scarf del primo metatarso, per la sua versatilità, stabilità erispetto della prima articolazione metatarso-falangea, è da considerareun’ottima tecnica correttiva per l’alluce valgo.

Gli interventi da noi effettuati tra il febbraio 1996 e il novembre 2002(f.up minimo 1 anno) sono stati 235, su 213 pazienti. 111 pazienti sono statitrattati con osteotomia lunga e sintesi con 2 viti, mentre su 124 è stata effet-tuata una osteotomia corta, sintetizzata con vite singola. Il punteggioAOFAS, dell’American Academy è passato da 43 preoperatorio a 88. Lacorrezione media dell’angolo di valgismo dell’alluce è stata di 26.5°.L’angolo intermetatarsale è stato corretto di 6.5° in media. Vi è stato un otti-mo miglioramento del dolore. Nell’87% dei casi sono state associate altreosteotomie (Akin del 1° dito, Weil dei metatarsi laterali).

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ESPERIENZA CON UNA NUOVA ARTROPROTESIDI GINOCCHIO A RISPARMIO DEL LCP E AD ALTO

RANGE OF MOTION

S. Luziatelli, L. ManciniPoliclinico Militare di Roma “Celio” – Dipartimento di Ortopedia e

Traumatologia

Il legamento crociato posteriore rappresenta il principale controlloredella traslazione tibiale posteriore a tutti i gradi di flessione (Hugston ’80),due distinti fasci anatomici esplicano la stessa azione ma a gradi flessori dif-ferenti. Laskin in uno studio prospettico randomizzato del ‘94 ha dimostra-to una sovrapponibilità dei risultati tra artroprotesi a conservazione e asacrificio del LCP. Valutando quelli che sono i possibili vantaggi, svantaggie le controindicazioni assolute al mantenimento di tale legamento noi optia-mo sempre per un suo risparmio, ove possibile.

Scopo di questo lavoro è riportare le impressioni iniziali sulla artropro-tesi NexGen CR-Flex, progettata inizialmente per le popolazioni dell’Estasiatico, che per aspetti religioso-culturali richiedono elevati gradi flessori.Le caratteristiche principali di tale impianto sono rappresentate da condilifemorali con raggio di curvatura variabile e asimmetrici per favorire un roll-back femorale fisiologico; profilo posteriore dei condili femorali prolunga-to per ottenere un’ampia superficie di contatto fino ai 155° di flessione;ampliamento del raggio della superficie mediale del condilo laterale perridurre l’impingment con il LCP; inserto in polietilene ad alta reticolazionespecifico per protesi di ginocchio con ampio incavo anteriore per evitareconflitto tra il tendine rotuleo e l’inserto alle alte flessioni; opzione minusche consente al bilanciamento legamentoso, in cui si osservi un gap suffi-ciente in estensione ma troppo ridotto in flessione, la sostituzione dellacomponente femorale senza tagli ossei aggiuntivi.

La breve casistica di questo impianto ci impedisce di fornire dati scien-tifici rilevanti ma abbiamo osservato un più rapido recupero articolare, ilcui grado è funzione del ROM preoperatorio, nessuna complicanza intra opostoperatoria, estrema validità dell’opzione minus. A nostro parere taleprotesi presenta ampie possibilità di indicazione ma è specifica in pazienti“più giovani” o in coloro che abbiano richieste funzionali aumentate.


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LE LESIONI DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE

E. Adriani, F. Treia Clinica Di Lorenzo. Avezzano.

Già nel 1743 con Hunter e successivamente nel 1853 con Paget ci si èposti il problema del trattamento delle lesioni cartilaginee. Da allora moltiAutori hanno cercato di affrontare questo problema riuscendo però fino adora a risolverlo solo in parte.

Il tessuto cartilagineo è un tessuto molto complesso con eccellenti capa-cità di adattamento al carico ed in assenza di lesioni di rilievo, sovraccaricoo degenerazione accelerata, può durare per tutta la vita. La cartilagine è untessuto connettivo scheletrico che deriva dal mesoderma e possiede un’or-ganizzazione caratteristica, è costituita da matrice extracellulare con un solotipo di cellula il condrocita. Dopo una lesione cartilaginea esistono duemeccanismi di riparazione: uno intrinseco ossia la capacità dei condrociti disintetizzare una nuova matrice (dimostrata solo negli animali), e l’altroestrinseco legato alle concomitanti lesioni sinoviali e dell’osso subcondrale.Esistono numerose classificazioni per questo tipo di lesioni comunquequelle prese da noi in considerazione sono quella di Outerbridge che ledivide in 4 gradi, quella di Bauer-Jackson che invece le divide in 6 tipi e laclassificazione I.C.R.S., tutte queste per dare una identificazione della lesio-ne (dimensioni, profondità, sede, aspetto macroscopico, consistenza).Seguire la storia naturale di una lesione cartilaginea non trattata è molto dif-ficoltoso, queste lesioni comunque portano alla degenerazione del tessuto ead una progressiva perdita della funzionalità articolare. La plurifattorialitàdelle lesioni condrali impone un trattamento che deve mirare primariamen-te alla correzione dei fattori causali della patologia. Non sempre è necessa-ria o opportuna una chirurgia riparativa del danno condrale in sé. Il meto-do di trattamento non chirurgico per queste lesioni è quello di diminuirel’attività, perdita di peso, fans, fisioterapia, iniezioni di con steroidi o acidoialuronico, tutori. Esistono peraltro trattamenti chirurgici che non hannoimpatto sul difetto cartilagineo: il lavaggio artroscopico e/o debridementcon una azione di rimozione dei detriti cartilaginei e degli enzimi di degra-dazione, ma con un effetto temporaneo (Jackson ’96 202 ginocchia F.U. >3aa. Età media 47aa. Lavaggio 45% buoni, debridment 68% buoni ). L’usodi radiofrequenze monopolari e bipolari è ora proposto anche nel tratta-mento delle lesioni condrali. Le frequenze monopolari sembrano presenta-re rischi di necrosi condrocitaria. In realtà non esistono ancora informazio-

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ni attendibili con follow up a lungo termine sul migliore tipo di trattamen-to delle lesioni condrali (the acute effects of radiofrequency energi inArticular Cartilage: an vitro Study lee kaplan, John W. Uribe, arthro 2000).Mentre invece il trattamento con stimolazione midollare che viene fattamediante le perforazioni subcondrali sec. Steadman e le microfratture sec.Pridie determina una autoriparazione con elementi mesenchimali, ed anchein questo caso i risultati a medio e lungo termine sono insoddisfacenti e abreve imprevedibili. Appare oggi promettente il trattamento con gli innestiessi siano osteocondrali, pericondrali, periostali che di condrociti, tuttequeste sono comunque tecniche molto complesse, con indicazioni che dif-ficilmente si standardizzano, alti costi ed anche qui follow-up breve. Comeabbiamo potuto vedere la varietà di tecniche attualmente impiegate indica-no che il problema del trattamento delle lesioni condrali non è stato anco-ra risolto, le innovazioni tecnologiche come gli innesti, e la grande quantitàdi risorse economiche e scientifiche che si stanno impiegando in questocampo fanno ben sperare per una prossima soluzione del problema. Quindiper il futuro sarebbe augurabile lo sviluppo di studi multicentrici, prospet-tici con severi criteri di valutazione, uno sviluppo di nuovi tessuti dall’inge-gneria come gli “scaffolds” per le cellule, fattori di crescita e lo sviluppo ditecniche chirurgiche artroscopiche.

APPROCCIO COMBINATO PER LE PROTESI DI GINOCCHIO:MINI – INVASIVO E COMPUTER GUIDATO

M. Manili, N. Fredella, R. SgrambigliaOspedale S. Pietro Fatebenefratelli - Roma

I risultati consolidati che si ottengono con l’applicazione della protesi diginocchio, in caso di artrosi dolorosa, sono oggi in via di ulteriore migliora-mento, grazie soprattutto alla elevata ripetibilità e affidabilità di detti siste-mi.

La introduzione, inoltre, di nuovi materiali con superfici più resistenti, econ la disponibilità di poli-etileni di altissima qualità, fanno anche sperareche detti risultati possano mantenersi intatti negli anni, e che pazienti anchenon anziani possano sottoporsi a tale procedura con maggior fiducia.

Accanto alle evoluzioni migliorativi appena accennate, sono state affian-cate dall’intervento di protesi di ginocchio due novità.

Una delle due nuove frontiere, è quindi oggi rappresentata dalla richiestadi un recupero ancora più rapido, dalla necessità di combattere il dolore post-operatorio e abbattere le complicazioni legate all’intervento. Su questi para-metri l’influenza della chirurgia mini-invasiva è decisiva grazie ad una ridottaincisione, al modesto scollamento e alla bassissima perdita ematica.

Associando ad una ridotta incisione chirurgica, uno scollamento mode-sto, un risparmio dei componenti del meccanismo estensore, evitando il lac-cio, l’uso di guide endomidollari, risparmiando il legamento crociato ante-riore si può parlare quindi di un approccio globalmente di basso impatto equindi mini-invasivo.

I reperti anatomici sono chiaramente individuabili con l’accesso mini-invasivo (linea di Whiteside, epicondili, condili posteriori, ecc.) tanto darendere semplice la determinazione della taglia, il corretto orientamentorotazionale e il giusto grado di vero-valgo e di stabilità articolare.

Inoltre, tutti i release si possono facilmente effettuare.In supporto alla chirurgia mini-invasiva è recentemente entrato a pieno

titolo il navigatore, che consente una riduzione ulteriore della aggressionechirurgica insieme ad una aumento della precisione (allineamento arto,bilancio legamentoso, resezione ossea, ecc.).

Ancora più specificamente il navigatore evita la penetrazione del canalemidollare, l’applicazione della fascia ischemica, riduce la perdita ematica eil rischio di embolia.

Accanto a questo, col navigatore si realizza il controllo totale della accura-tezza delle resezioni ossee grazie allo ”instant feed back” del gesto chirurgico.

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In conclusione con la chirurgia mini-invasiva il navigatore contribuiscealla correzione dell’asse dell’arto inferiore, alla giusta tensione legamentosa,al miglioramento della escursione articolare.

Nella nostra esperienza nel settore della protesica di ginocchio abbiamopotuto osservare una notevole riduzione del dolore post-operatorio e mai siè resa necessaria una trasfusione ematica.


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IL PIATTO MOBILE NELLE ARTROPROTESITOTALI DI GINOCCHIO

A. MasiniSSD Ortopedia e Chirurgia della Spalla

Ospedale Cristo Re Roma

L’artroprotesi totale di ginocchio a piattaforma rotante PFC Sigma RPnasce nel 1997 con il nome di P-ROM, come evoluzione della artroprotesitotale di Insall Burnstein ad opera del gruppo di studiosi della materia com-posto da C. Ranawat, R.D. Scott, J.J. Callaghan, D.A. Dennis, R. DickeyJones, T. Thornhin, ed attraverso varie modifiche nel tempo giunge allaattuale configurazione nel 2000.

È caratterizzata da un piatto tibiale in titanio a basso profilo con fittoneconico ed alette antirotazionali che può essere impiantato con e senzacemento, sul quale viene applicato un inserto rotante ad alta congruenza inpolietilene reticolare ad altissimo peso molecolare.

Sua caratteristica peculiare è il notevole grado di congruenza soprattut-to posteriore, che fornisce notevole stabilità ed aumento del ROM agliestremi gradi di flessione ed ha la possibilità di rotare di 10 gradi sia in unsenso che nell’altro. La rotazione dell’inserto in polietilene da un lato per-mette una migliore funzionalità articolare e dall’altro consente di compen-sare piccoli errori rotazionali al momento dell’impianto.

Lo strumentario dedicato, razionale e di semplice uso, permette un cor-retto impianto e soprattutto un adeguato bilanciamento legamentoso, comenoto passaggio cardine per un impianto correttamente e durevolmente fun-zionante.

CasisticaNel periodo 2001-2003 sono state impiantate presso l’ospedale Cristo

Re 69 artroprotesi totali di ginocchio PFC Sigma RP, con un follow upminimo di 1 anno, fornendo risultati buoni e ottimi secondo il KneeSociety Scoring System nel 97,1% dei casi; nel 41.8% dei casi sono stateimpiantate componenti a sacrificio del LCP e nel 58.2% a conservazio-ne del LCP.

La rotula non è stata protesizzata nel 97,2% dei casi, in accordo conquanto sostenuto da Whiteside (2003), che afferma essere inutile la sostitu-zione della rotula per l’alta qualità degli impianti attuali, per l’assenza didifferenze significative del dolore anteriore di rotula e per la diminuzionedelle complicanze legate specificamente alla protesizzazione della rotula.

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In conclusione riteniamo che la piattaforma rotante nelle artroprotesitotale di ginocchio fornisca notevoli vantaggi quali: l’aumento della con-gruenza articolare, l’aumento della stabilità, l’aumento del ROM ed infineperdona qualche errore al momento dell’impianto e contribuisce significa-tivamente a diminuire il dolore.


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PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO LCS® : STATO DELL’ARTO

Dr. E. Antonimi, Dr. L. Contardi, Dr. F. Marcucci

La storia dell’artroplastica totale di ginocchio ci ha insegnato che unodei fattori più importanti per ottenere ottimi risultati a lungo termine èminimizzare l’usura meccanica del polietilene.

Tale obiettivo può essere reggiunto attraverso un design protesico carat-terizzato da un’alta congruenza femore-inserto, unita alla mobilità di que-st’ultimo.

La scelta di un impianto protesico adeguato nel design non può comun-que prescindere da una tecnica chirurgica basata sull’accurata gestionedelle parti molli e sul ripristino dell’allineamento frontale dell’arto.

Alla luce di questi principi fondamentali della TKR abbiamo adottatocome design protesico la protesi a menisco mobile LCS® (Low ContactStress), il cui razionale si basa sull’alta congruenza femore-inserto nell’arcodi movimento tra 0° e 30° di flessione, cioè nei momenti di maggior cariconel ciclo del passo.

Tale sistema protesico si avvale inoltre di uno strumentario progettatoper poter gestire passo dopo passo, in modo estremamente accurato, ilbilanciamento legamentoso sia in flessione che in estensione, secondo lafilosofia di J. Insall.

Il design della protesi a menisco mobile LCS®, che è rimasto invariatodal 1977, vanta dei risultati clinici eccellenti.

Lo studio multicentrico mondiale, che ha considerato 4773 protesi LCS®

con follow-up tra 5 e 18 anni, ha infatti dimostrato che l’usura del polietile-ne rappresenta un problema minimo (nessuna revisione per osteolisi) e chela fissazione delle componenti protesiche è affidabile e durevole.

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PROTESI A RISPARMIO DEL COLLO FEMORALECON TRASFERIMENTO DEL CARICO LATERALE

F. S. Santori*, M. Manili*, N. Fredella*, N. Santori°, A. Lo Storto^ *Divisione di Ortopedia, S. Pietro FBF Roma; °Divisione di Ortopedia ,

Ospedale S. Giacomo Roma; ^Divisione di Ortopedia Ospedale S. Andrea II Università di Roma “La Sapienza”

Le tecniche chirurgiche ortopediche come nella chirurgia in generale,tendono sempre più ad approcci mini invasivi; queste tecniche si sono evo-lute per ridurre il “danno” chirurgico al paziente e migliorare i suoi tempidi guarigione.

La chirurgia mini invasiva (m.i.s.) dovrebbe determinare un minordanno cutaneo con una incisione di piccole dimensioni, ma anche una con-servazione muscolo-tendinea e delle parti molli in generale.

Inoltre, in campo ortopedico, la chirurgia mini invasiva dovrebbe cerca-re di consentire una maggiore conservazione del capitale osseo, per garan-tire in futuro, un’eventuale sostituzione dell’impianto protesico nella revi-sione.

La minivasività sull’osso, nell’ambito della protesica dell’anca, si puòavvalere dell’impiego di artroprotesi particolari, come quelle a conservazio-ne del collo femorale o quelle a protesi di ricopertura.

Sebbene l’utilizzo delle protesi convenzionali cementate e non cementa-te, nelle loro precise indicazioni, offra risultati soddisfacenti, queste presen-tano ancora delle problematiche: sacrificio del bone-stock, fenomeni distress-shielding che portano spesso a mobilizzazioni protesiche gravantiulteriormente sul capitale osseo, già inizialmente scarso, a disposizione delchirurgo.

Ciò complica l’intervento di revisione protesica, di per sé tecnicamentedifficile, dal momento che necessita spesso di interventi particolari per unottimale ricostituzione del bone-stock.

Nella m.i.s. l’utilizzo della protesi custom-made con stelo ultra-short,offre molteplici vantaggi: la conservazione di tutto il collo, una maggiorconservazione del capitale osseo anche a livello diafisario, un esteso“appoggio” laterale, vale a dire il trasferimento di tutte le forze a livelloprossimale, sia medialmente che lateralmente e una maggior stabilità siarotazionale che assiale della componente protesica. Studi biomeccanici(Walker e coll.; Braud e Freeman) hanno evidenziato come la conservazio-ne del collo e il lateral flare riducano la migrazione dell’impianto protesico.


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Il nostro primo impianto tipo custom made risale al 1995; i primi 100impianti hanno un follow-up medio di 5,1 aa fino ad un max di 9 aa e conun Harris-score pre-operatorio di 42,4 e un punteggio post-operatorio di98,9. I risultati clinici di 125 interventi con protesi ultra-short custom madenon ci hanno condotto a nessun episodio di revisione, infezione o dolorefemorale.

Tuttavia si sono verificati 4 episodi di crack (trattati con semplici cer-chiaggi) e un solo episodio di lussazione protesica. Studi di valutazioneossea periprotesica con esame Dexa (moc) hanno evidenziato la buona con-servazione prossimale del bone stock che avviene intorno alla artroprotesi.

Nella valutazione radiografica del follow-up non si sono osservati nédeviazioni in varo-valgo, né segni di subsidence e/o di mobilizzazione pro-tesica.

In soli due casi si sono evidenziati segni di riassorbimento del calcar edun solo caso di radiolucenza (inferiore ad 1mm in zona di Gruen 1°), peral-tro stabile al follow-up.

L’utilizzo decennale di questo tipo di protesi conferma quanto segue: laconservazione del collo femorale in associazione al lateral-flare garantiscecertamente un’ottima stabilità, anche in assenza della componente diafisa-ria dello stelo.

Inoltre la protesi ultra-short custom made facilita gli approcci di chirur-gia minivasiva riducendo il danno ai tessuti molli e preservando il bonestock a fronte di ciò, vengono meno le problematiche legate ad eventualiinterventi di conservazione ed ottimizzazione del capitale osseo.

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LA ROTULA NELLA PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO

M. Sbardella, P. CelloccoPoliclinico Città di Pomezia, Pomezia (RM)

La protesizzazione della rotula (PR) nell’ambito delle protesi tricompar-timentali di ginocchio rappresenta un problema ancora aperto. La biblio-grafia al riguardo è vasta: dal 1979 ad oggi esistono oltre 80 lavori pubbli-cati sull’argomento ‘patellar resurfacing’. I vari autori si dispongono su unasostanziale parità di opinioni, anche se nella letteratura statunitense vi è unacerta propensione alla PR d’emblée. Contro la PR si asserisce che senza diessa si conserva una maggiore fisiologia del ginocchio e che si riduce il tassodi complicanze dovute all’impianto. A favore della PR vengono portatiargomenti quali l’inutilità della conservazione della rotula nativa in unginocchio la cui fisiologia viene sostanzialmente alterata dalla protesizzazio-ne. Il razionale della nascita e dello sviluppo della PR risiede nella presen-za di numerosi casi di dolore anteriore di rotula residuo dopo protesizza-zione totale del ginocchio. A fronte di scarsi risultati ottenuti negli anni ’70e ’80, gli studi più recenti indicano migliori risultati, forse legati all’evolu-zione della tecnica chirurgica e della progettazione degli impianti. Alcunirecenti studi (prospettici randomizzati) sono a favore della PR, con percen-tuali di reinterventi dovuti a dolore anteriore di ginocchio, in pazienti senzaPR, molto maggiori di quelle dovute alla necessità di revisionare gli impian-ti rotulei. Sembra attualmente che le diverse strategie per la decisione dieseguire una PR possano distinguersi in: PR sempre, PR mai e PR in casiselezionati. I criteri di inclusione (Picetti, 1990) sono considerati la presen-za di artriti infiammatorie, la presenza di dolore anteriore di ginocchioprima della protesizzazione del medesimo, la presenza di alterazioni radio-grafiche dell’articolazione femoro-rotulea, un’altezza maggiore di 160 cm eun peso superiore a 60 Kg. Nonostante la vasta bibliografia in merito, adun’analisi approfondita di tali lavori sembra potersi concludere che i risul-tati della protesizzazione totale del ginocchio sono sostanzialmente sovrap-ponibili, sia con che senza PR. Un’alternativa alla PR risiede classicamentedella spongiosizzazione e denervazione della rotula (Ficat, 1979), che pre-vede l’asportazione completa degli osteofiti, una resezione ossea conserva-tiva, ma sino alla spongiosa, il debridement dei tessuti molli perirotulei e ladenervazione con cauterio. Nella nostra casistica, che va dal 1996 ad oggi,sono state impiantate 318 protesi di ginocchio in diversi modelli e solo in 7casi sono state eseguite PR. I risultati valutati con HSS score sono stati


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mediamente ottimi con oltre l’80% dei pazienti che riportavano risultatisoggettivi buoni o eccellenti. Secondo noi la spongiosizzazione rotulea rap-presenta quindi una soluzione ottimale da utilizzare come routine negliinterventi di protesizzazione totale del ginocchio. In definitiva, si può con-cludere con Barrack (2000) che la decisione di protesizzare o meno la rotu-la va individualizzata sulla base dell’esperienza del chirurgo e della valuta-zione intraoperatoria dell’articolazione femoro-rotulea.

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I PIATTI MOBILI NELLE PROTESIMONOCOMPARTIMENTALI DI GINOCCHIO

M. Sbardella, P. CelloccoPoliclinico Città di Pomezia, Pomezia (RM)

I menischi mobili nella chirurgia protesica del ginocchio sono stati intro-dotti alla metà degli anni ’70 da due autori, con due diversi sistemi di pro-tesi tricompartimentali: nel 1976 fu introdotta la Oxford Knee (Goodfellowe O’Connor) e nel 1977 fu la volta della LCS (Buechel). Da questi sistemiderivano le protesi monocompartimentali oggi più note: la Oxford III(Biomet Merck) e la Preservation (DePuy). Riteniamo di poter modificare iclassici criteri di operabilità descritti da Kozinn e Scott (1989) nel senso diuna più vasta indicazione all’intervento di protesizzazione monocomparti-mentale, soprattutto riguardo al peso del paziente e al dolore a riposo(secondo noi ininfluenti) e alle condizioni del LCA (che secondo noi nondeve essere necessariamente intatto, ma soprattutto valido). Le indicazionialla protesizzazione monocompartimentale sono ad oggi quelle classica-mente accettate: osteonecrosi dei condili femorali, artrosi mono o bicom-partimentale, esiti di fratture degli emipiatti tibiali e fallimenti di osteoto-mie. L’usura del polietilene rappresenta, insieme alla mobilizzazione asetti-ca delle componenti, uno dei principali motivi di fallimento di una protesi,sia essa totale o monocompartimentale. Tale usura è dovuta alla conforma-zione delle superfici di contatto delle componenti protesiche, in quanto undisegno a menisco fisso determina alte pressioni e forze di taglio sullasuperficie del polietilene; al contrario, la presenza di menischi fissi con-gruenti riduce le pressioni di superficie, ma non consente il fisiologico roll-back meniscale, così che in massima flessione viene maggiormente sollecita-to il becco posteriore del menisco in polietilene. La soluzione sembra dun-que quella del menisco mobile e congruente. L’articolazione mobile o conmeniscal bearing è un attraente sistema per aumentare al massimo l’area dicontatto e diminuirne gli stress. I due sistemi attualmente in commerciopresentano il vantaggio di avere i menischi mobili e le superfici articolarialtamente congruenti, tanto da ridurre al minimo gli stress da contatto,determinando così una minore produzione di forze di taglio sulla superfi-cie articolare e sull’interfaccia protesi-osso. Nella nostra casistica, su oltre300 protesi di ginocchio impiantate dal 1996 ad oggi, circa il 33% sonomonocompartimentali. Delle circa 100 protesi monocompartimentali sino-ra impiantate, circa il 70% sono a menischi fissi, in quanto solo recente-

mente ci siamo avvicinati alla protesizzazione monocompartimentale amenischi mobili. Utilizziamo una via d’accesso mini-open, che consente undanno minimo alle strutture cutanee, sottocutanee, dell’apparato estensoree vascolari del ginocchio; la rotula non viene lussata e pertanto lo sfondatosovrarotuleo resta indenne. Da una preliminare analisi della casistica, nonsembrerebbero esistere differenze sostanziali negli indici clinici di valuta-zione dei risultati, anche se le protesi a menisco mobile e congruente man-tengono una certa superiorità concettuale, anche se nella chirurgia protesi-ca monocompartimentale la presenza del piatto mobile non è concettual-mente inderogabile. L’anatomia del ginocchio protesizzato non viene infat-ti sovvertita, in quanto nelle monocompartimentali non si devono corregge-re gli angoli di varo-valgo.

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Hanno partecipato al congresso:

Stampato nel mese di luglio 2004presso gli Stabilimenti Tipografici Carlo Colombo S.p.A. – 00176 Roma

ATTI - Balestra Congressi - Chi siamo DELLA CLINICA ORTOPEDICA DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI...

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