Clinica Ortopedica Ferrara LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO Prof. Gian Carlo Traina.

Clinica Ortopedica FerraraClinica Ortopedica FerraraClinica Ortopedica FerraraClinica Ortopedica Ferrara

LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIOLESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO

Prof. Gian Carlo TrainaProf. Gian Carlo Traina


L’articolazione del ginocchio è mantenuta stabile, oltre che dalla attività muscolare, da 4

importanti ligamenti:

L’articolazione del ginocchio è mantenuta stabile, oltre che dalla attività muscolare, da 4

importanti ligamenti:1.1. COLLATERALE MEDIALECOLLATERALE MEDIALE

2.2. COLLATERALE LATERALECOLLATERALE LATERALE

3.3. CROCIATO ANTERIORE CROCIATO ANTERIORE

4.4. CROCIATO POSTERIORECROCIATO POSTERIORE

1.1. COLLATERALE MEDIALECOLLATERALE MEDIALE

2.2. COLLATERALE LATERALECOLLATERALE LATERALE

3.3. CROCIATO ANTERIORE CROCIATO ANTERIORE

4.4. CROCIATO POSTERIORECROCIATO POSTERIORE


I collateralicollaterali stabilizzano l’articolazione sul piano frontale

I crociaticrociati sul piano sagittale

I collateralicollaterali stabilizzano l’articolazione sul piano frontale

I crociaticrociati sul piano sagittale


Il collaterale mediale si oppone alle sollecitazioni in valgo

Il collaterale laterale a quelle in varo

Il collaterale mediale si oppone alle sollecitazioni in valgo

Il collaterale laterale a quelle in varo


Anatomia del ginocchioAnatomia del ginocchio

http://www.sport.it/popupfoto.php?element=144992


Il crociato posteriore si oppone allo scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore

Il crociato anteriore allo scivolamento anteriore

Il crociato posteriore si oppone allo scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore

Il crociato anteriore allo scivolamento anteriore


Ligamenti, capsula articolare, menischi

agiscono comunque e sempre in sinergia

garantendo i rapporti tra le ossa costituenti il ginocchio

Ligamenti, capsula articolare, menischi

agiscono comunque e sempre in sinergia

garantendo i rapporti tra le ossa costituenti il ginocchio


Ogni ligamento è formato da più componenti la cui struttura è orientata in modo da essere nella

giusta tensione in ogni momento della escursione

articolare

Ogni ligamento è formato da più componenti la cui struttura è orientata in modo da essere nella

giusta tensione in ogni momento della escursione

articolare


Le componenti dei ligamenti collaterali sono a strati

sovrapposti

Le componenti dei ligamenti crociati sono avvolte tra di loro

Le componenti dei ligamenti collaterali sono a strati

sovrapposti

Le componenti dei ligamenti crociati sono avvolte tra di loro


Una forza che superi la capacità di resistenza dei

ligamenti provoca la lesione di uno o più di questi, spesso

anche dei menischi

Una forza che superi la capacità di resistenza dei

ligamenti provoca la lesione di uno o più di questi, spesso

anche dei menischi


EpidemiologiaEpidemiologia•Giovani adulti

• (+ frequente 15 – 40anni)

• Incidenza in aumento• attività ricreative• diagnosi

•60% dei casi: trauma da sport•80% dei traumi sportivi ai tessuti molli

sono lesioni legamentose del ginocchio•2° posto per incidenti sul lavoro•USA: 3 milioni di lesioni / anno (1,5 % ca.)•LCM: lesione + frequente•LCA : lesione + invalidante

•Giovani adulti• (+ frequente 15 – 40anni)

• Incidenza in aumento• attività ricreative• diagnosi

•60% dei casi: trauma da sport•80% dei traumi sportivi ai tessuti molli

sono lesioni legamentose del ginocchio•2° posto per incidenti sul lavoro•USA: 3 milioni di lesioni / anno (1,5 % ca.)•LCM: lesione + frequente•LCA : lesione + invalidante


LIGAMENTI COLLATERALILIGAMENTI COLLATERALI

La lesione può essere di semplice “sfibramento”,

senza una vera interruzione del ligamento e interessare

anche solo lo strato più superficiale

La lesione può essere di semplice “sfibramento”,

senza una vera interruzione del ligamento e interessare

anche solo lo strato più superficiale


In progressione possiamo immaginare l’estendersi verso i piani più profondi del danno,

con graduale stiramento e lacerazione dei vari strati, fino alla capsula ed al paramenisco

(collaterale mediale)

In progressione possiamo immaginare l’estendersi verso i piani più profondi del danno,

con graduale stiramento e lacerazione dei vari strati, fino alla capsula ed al paramenisco

(collaterale mediale)


Quando la forza ledente ha provocato la interruzione

completa di un collaterale, della capsula e del paramenisco,

difficilmente i crociati restano indenni

Quando la forza ledente ha provocato la interruzione

completa di un collaterale, della capsula e del paramenisco,

difficilmente i crociati restano indenni


Gradi di lesione (collaterali)Gradi di lesione (collaterali)

I grado II grado III grado

I grado II grado III grado


CLINICA:

Spesso il paziente ricorda la meccanica dell’incidente

LESIONE SUPERFICIALE:

Dolore spontaneo e pressorio in sede di lesione, dolore allo stiramento del ligamento

forzando in varo o in valgo

CLINICA:

Spesso il paziente ricorda la meccanica dell’incidente

LESIONE SUPERFICIALE:

Dolore spontaneo e pressorio in sede di lesione, dolore allo stiramento del ligamento

forzando in varo o in valgo


LESIONE PROFONDA (che non supera la capsula)

La sollecitazione del ligamento è dolorosa, l’esaminatore ha la

sensazione della “apertura” della articolazione: instabilità

in varo o in valgo

LESIONE PROFONDA (che non supera la capsula)

La sollecitazione del ligamento è dolorosa, l’esaminatore ha la

sensazione della “apertura” della articolazione: instabilità

in varo o in valgo


LESIONE PROFONDA (che supera la capsula)

Va valutata come una possibile lesione dei

ligamenti crociati

LESIONE PROFONDA (che supera la capsula)

Va valutata come una possibile lesione dei

ligamenti crociati


Esame obiettivo - inizialeEsame obiettivo - iniziale

Ballottamento rotuleo

Ballottamento rotuleo

Escursione articolare

Escursione articolare


Esame obiettivo - collateraliEsame obiettivo - collaterali

Stress varo-valgo in

estensione

Stress varo-valgo in

estensione

Stress varo-valgo in flessione

Stress varo-valgo in flessione


TERAPIA DELLE LESIONI ISOLATE DEI COLLATERALLI:

E’ conservativa (apparecchi gessati, tutori ortopedici)

Si associano FANS, crioterapia

Durante il periodo di immobilizzazione,nei casi meno

gravi, può essere concesso il carico

TERAPIA DELLE LESIONI ISOLATE DEI COLLATERALLI:

E’ conservativa (apparecchi gessati, tutori ortopedici)

Si associano FANS, crioterapia

Durante il periodo di immobilizzazione,nei casi meno

gravi, può essere concesso il carico


LIGAMENTI CROCIATILIGAMENTI CROCIATI

La lesioni di questi ligamenti è tipica dello sportivo (84%)

•41% calcio

•11% basket

•11% sci

•8% corsa

•9% altri sport

•16% eventi accidentali

La lesioni di questi ligamenti è tipica dello sportivo (84%)

•41% calcio

•11% basket

•11% sci

•8% corsa

•9% altri sport

•16% eventi accidentali


Nel 90% dei casi :sesso maschile età dai 17 ai 50

anni

Nel 52% dei casi: si associa lesione meniscale

Nel 90% dei casi :sesso maschile età dai 17 ai 50

anni

Nel 52% dei casi: si associa lesione meniscale


L’evento traumatico è importante

Il paziente ricorda l’evento non la modalità del trauma

(distorsione?)

L’evento traumatico è importante

Il paziente ricorda l’evento non la modalità del trauma

(distorsione?)


Meccanismi lesiviMeccanismi lesivi

Iperestensione

Iperestensione

IperflessioneIperflessione

Valgismo rotazione esterna

Valgismo rotazione esterna

Valgismo rotazione Interna

Valgismo rotazione Interna

Varismo rotazioneVarismo rotazione


La lesione è caratterizzata da :

•un rumore (scroscio),

•una sensazione di cedimento dell’articolazione,

•dalla rapida comparsa di versamento articolare per emorragia (emartro)

La lesione è caratterizzata da :

•un rumore (scroscio),

•una sensazione di cedimento dell’articolazione,

•dalla rapida comparsa di versamento articolare per emorragia (emartro)


Il paziente giunge in ospedale in barella, l’articolazione è gonfia, dolente, mal esplorabile anche dopo avere drenato l’emartro

Le manovre di semeiotica manuale sono spesso rifiutate dal paziente ed in realtà non molto utili in fase

acuta

Il paziente giunge in ospedale in barella, l’articolazione è gonfia, dolente, mal esplorabile anche dopo avere drenato l’emartro

Le manovre di semeiotica manuale sono spesso rifiutate dal paziente ed in realtà non molto utili in fase

acuta


Manovre di semeiotica “classiche”

Manovre di semeiotica “classiche”

Difficile da eseguire in acuto perché dolorose

Possono venire eseguite con paziente in anestesia, prima di iniziare l’intervento chirurgico

Utili nelle fasi croniche, a ginocchio detumefatto

Difficile da eseguire in acuto perché dolorose

Possono venire eseguite con paziente in anestesia, prima di iniziare l’intervento chirurgico

Utili nelle fasi croniche, a ginocchio detumefatto


Cassetto anterioreCassetto anteriore•Ginocchio flesso 90°

•Muscolatura rilasciata

Le mani dell’esaminatore abbracciano la gamba vicino al ginocchio.

La tibia viene trazionata in avanti e si apprezza e vede in suo sublussarsi anteriore

(lesione crociato anteriore)

•Ginocchio flesso 90°

•Muscolatura rilasciata

Le mani dell’esaminatore abbracciano la gamba vicino al ginocchio.

La tibia viene trazionata in avanti e si apprezza e vede in suo sublussarsi anteriore

(lesione crociato anteriore)


Cassetto posterioreCassetto posteriore

Stessa posizione del ginocchio e delle mani dell’esaminatore

La tibia viene spinta in dietro e si apprezza il suo sublussarsi

posteriore

(lesione crociato posteriore)

Stessa posizione del ginocchio e delle mani dell’esaminatore

La tibia viene spinta in dietro e si apprezza il suo sublussarsi

posteriore

(lesione crociato posteriore)


Esame obiettivo - crociatiEsame obiettivo - crociati

LachmanLachman Cassetto anterioreCassetto anteriore Cassetto posterioreCassetto posteriore

Pivot shiftPivot shift Reverse pivot shiftReverse pivot shift


Instabilità Vs LassitàInstabilità Vs Lassità

•Instabilità•soggettiva, riferita dal paziente, problema clinico

•Lassità•oggettiva, evidenziabile con le manovre ispettive o con apposite apparecchiature, lesione anatomica

•Instabilità•soggettiva, riferita dal paziente, problema clinico

•Lassità•oggettiva, evidenziabile con le manovre ispettive o con apposite apparecchiature, lesione anatomica


INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI1. RX: per escludere lesioni

scheletriche che possono aver avuto stessa eziologia e produrre analogo quadro

2. TAC: poco utile

3. RMN: molto utile in quanto evidenzia il danno delle “parti molli”.

ANDREBBE FATTA IN URGENZA

1. RX: per escludere lesioni scheletriche che possono aver avuto stessa eziologia e produrre analogo quadro

2. TAC: poco utile

3. RMN: molto utile in quanto evidenzia il danno delle “parti molli”.

ANDREBBE FATTA IN URGENZA


Possono essere lesi i singoli ligmenti crociati,

spesso un crociato-un collaterale-il menisco prossimo

al collaterale,

talora i due crociati-uno o due collaterali-uno o due menischi

Possono essere lesi i singoli ligmenti crociati,

spesso un crociato-un collaterale-il menisco prossimo

al collaterale,

talora i due crociati-uno o due collaterali-uno o due menischi


Ottenuta la diagnosi strumentale si può risalire alla

patogenesi: se questo è il danno così ha agito la forza ledente

Spesso si deduce che vi è stato l’associarsi di una intra o

extrarotazione della gamba sul femore più un valgismo o

varismo

Ottenuta la diagnosi strumentale si può risalire alla

patogenesi: se questo è il danno così ha agito la forza ledente

Spesso si deduce che vi è stato l’associarsi di una intra o

extrarotazione della gamba sul femore più un valgismo o

varismo


La lesione del crociato difficilmente va incontro a guarigione spontanea per

contemporanea lesione dei vasi della sinovia che

avvolge il ligamento, ovvero per la diastasi dei capi di

lesione

La lesione del crociato difficilmente va incontro a guarigione spontanea per

contemporanea lesione dei vasi della sinovia che

avvolge il ligamento, ovvero per la diastasi dei capi di

lesione


Se la lesione è molto estesa e non viene trattata, si può avere un ginocchio molto

instabile (ballante)

Se la lesione è molto estesa e non viene trattata, si può avere un ginocchio molto

instabile (ballante)


Se la lesione ha interessato un solo ligamento la mancata guarigione

consente una normale attività semisedentaria

Sarà comunque un ginocchio saltuariamente instabile

Se la lesione ha interessato un solo ligamento la mancata guarigione

consente una normale attività semisedentaria

Sarà comunque un ginocchio saltuariamente instabile


L’indicazione al trattamento chirurgico vieni posta:

•Quando il ginocchio è molto instabile

•Quando il paziente vuole riprendere l’attività sportiva

•Quando la saltuaria sensazione di instabilità non è tollerata

L’indicazione al trattamento chirurgico vieni posta:

•Quando il ginocchio è molto instabile

•Quando il paziente vuole riprendere l’attività sportiva

•Quando la saltuaria sensazione di instabilità non è tollerata


Non è necessario operare in urgenza

Si hanno migliori risultati quando la fase acuta è

stata superata

Non è necessario operare in urgenza

Si hanno migliori risultati quando la fase acuta è

stata superata


Il ligamento viene sostituito da un “donatore” prelevato

nello stesso ginocchio:

•Parte del tendine rotuleo

•Tendine del m. gracile e semitendinoso

Il ligamento viene sostituito da un “donatore” prelevato

nello stesso ginocchio:

•Parte del tendine rotuleo

•Tendine del m. gracile e semitendinoso


All’intervento segue un lungo periodo di

riabilitazione (4\6mesi) che mira alla ripresa della

escursione articolare, al recupero della qualità

muscolare

All’intervento segue un lungo periodo di

riabilitazione (4\6mesi) che mira alla ripresa della

escursione articolare, al recupero della qualità

muscolare


Il risultato sarà tanto migliore quanto migliore sarà il recupero della qualità

muscolare

Il risultato sarà tanto migliore quanto migliore sarà il recupero della qualità

muscolare


Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

•Accesso• Cielo aperto• Artroscopico

•Tecnica• Legamento Rotuleo

Gracile/semitendinoso

•Accesso• Cielo aperto• Artroscopico

•Tecnica• Legamento Rotuleo

Gracile/semitendinoso


LCA sanoLCA sano


Vari tipi di lesione del LCA

Vari tipi di lesione del LCA


Lesione LCPLesione LCP


Tecnica di ricostruzione autologa con tendine

rotuleo

Tecnica di ricostruzione autologa con tendine

rotuleo

Second look a 7 anni

Second look a 7 anni


Tecnica di ricostruzione autologa con

semitendinoso e gracile raddoppiati

Tecnica di ricostruzione autologa con

semitendinoso e gracile raddoppiati


Terapia immediataTerapia immediata• R = rest

• I = immobilization

• C = compression

• E = elevation

• Divieto di carico 1- 3 settimane

• Ginocchiera gessata / rimuovibile

• Esercizi fuori carico appena possibile

• Farmaci?

• R = rest

• I = immobilization

• C = compression

• E = elevation

• Divieto di carico 1- 3 settimane

• Ginocchiera gessata / rimuovibile

• Esercizi fuori carico appena possibile

• Farmaci?

ATTENZIONE A:•Fratture

misconosciute•Eccessiva

drammatizzazione del quadro clinico

•Complicanze croniche per recupero troppo disinvolto

•Complicanze FANS

ATTENZIONE A:•Fratture

misconosciute•Eccessiva

drammatizzazione del quadro clinico

•Complicanze croniche per recupero troppo disinvolto

•Complicanze FANS

!!


Terapia ConservativaTerapia Conservativa

•(Quasi) mai restitutio ad integrum

•Immobilizzazionee scarico

•Potenziamentoquadricipitale

•Rieducazionepropriocettiva

•(Quasi) mai restitutio ad integrum

•Immobilizzazionee scarico

•Potenziamentoquadricipitale

•Rieducazionepropriocettiva

Clinica Ortopedica Ferrara LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO Prof. Gian Carlo Traina.

Documents

Transcript of Clinica Ortopedica Ferrara LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO Prof. Gian Carlo Traina.