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IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA

A. Fontana, M. Traina

La continuità assistenziale

TORINO, 11 Aprile 2017

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IL RUOLO DELL'INFERMIERE NEI GIC E DURANTE IL PERCORSO DI CURA La Continuità Assistenziale (A. Fontana – M. Traina)

1) Parole chiave 2) Modelli e Strumenti di Riferimento 3) Criticità e soluzioni

PROGRAMMA ragioniamo insieme su…

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Partiamo da lontano: il concetto di «SALUTE»

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I bisogni di salute emergenti: invecchiamento e cronicità

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L’offerta di servizi sanitari

Distretto

Ospedale (Spoke)

Centro II livello Specialistico (HUB)

Paziente con patologia cronica

MMG

Specialisti ambulatoriali

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Mettere «al centro» il paziente In particolare i target ad alta complessità

Superamento di un sistema frammentato e focalizzato sugli erogatori delle prestazioni

…A FAVORE DI …

un sistema centrato sul paziente, inteso come

entità che vive la progressione clinica della malattia in tutti i suoi aspetti e che la affronta attraverso un

percorso assistenziale integrato

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DALLA GESTIONE ISOLATA

ALLA GESTIONE INTEGRATA

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OBIETTIVO: GESTIONE INTEGRATA

Come fronteggiare la “sfida”?

LE RETI ASSISTENZIALI E LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

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“CONTINUITA’ ASSISTENZIALE”

risponde alla finalità di creare una integrazione tra l’Ospedale, i Servizi Territoriali (Distretti), i Medici di Medicina Generale, con il coinvolgimento dei Gruppi di interesse della Comunità Locale, per la definizione di percorsi assistenziali che vedano coinvolte le figure professionali che operano in ambiente ospedaliero e in ambito territoriale, e che tengano conto dell’espressione dei bisogni della comunità

deve passare per un percorso di conoscenza tra i diversi attori abilitati a seguire il caso

richiede una organizzazione “centrata sul paziente “.

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PAROLE FACILI

PAROLE DIFFICILI

EUTRAPELIA

PAROLE CAMALEONTE

CASA

INTEGRAZIONE

« La decima [virtù morale] si è chiamata Eutrapelia, la quale modera noi ne li sollazzi facendo, quelli usando debitamente»

CONVIVIO Virtù morali

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Cosa intendiamo per INTEGRAZIONE?

LAVORO IN PLENARIA (1)

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INTEGRAZIONE…

Tutti sono favorevoli

Tutti pensano di conoscerla

Per praticarla basta seguire le inclinazioni

naturali

Quando qualcosa non va è sempre colpa dell’altro

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INTEGRARE = completare aggiungendo ciò che manca

INTEGRAZIONE = atto, effetto dell'integrare o dell'integrarsi. Ciò che integra

Arricchire Rinforzare Perfezionare Completare Aggiungere Finire Terminare

CREARE CONNESSIONI, COLLABORAZIONI, ALLINEAMENTO DENTRO E TRA…

•Equipe di lavoro •Unità operativa •Dipartimento •Macrolivelli assistenziali •Servizi Sanitari e Sociali

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Pensando al paziente oncologico…

Quali sono modelli,

metodologie/strumenti che traducono la parola

integrazione nei servizi sanitari?

LAVORO IN PLENARIA (2)

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Modelli/Strumenti già presenti nelle ASL per la gestione del paziente ‘fragile’

• Protocolli di dimissioni protette ospedale-territorio (NOCC-NDCC)

• Piano assistenza individuale (PAI) • Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVMD,

UVG, UVH) • Interazione strutture ospedaliere-Dipartimento

Riabilitazione • Prestazioni specialistiche – infermieristiche –

riabilitative • Case della Salute / Medicina di Iniziativa

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La cura del Paziente oncologico prevede l’intervento di diverse figure professionali le cui diverse competenze devono potersi integrare per assicurare al paziente un’assistenza globale, continua e coerente.

• Integrazione e interventi in rete tra operatori di

diverse professionalità

INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE: non

occasionale ed estemporanea ma

continua e ben pianificata

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• Centro Accoglienza e Servizi (CAS) “Il CAS garantisce un appropriato, rapido e coordinato percorso per la diagnosi

e la stadiazione di ciascun tipo di tumore migliorando l’accoglienza e la comunicazione con il paziente ed i suoi familiari/accompagnatori in un momento particolarmente difficile e delicato.”

Dipartimento Funzionale Interaziendale ed Interregionale - Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta

• Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC)

concretizzazioni di un modo innovativo di garantire la continua interazione tra il

Paziente e la Rete Oncologica

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Strumenti del CAS/GIC per l’integrazione: • RIUNIONI (Riunioni di équipe periodiche e costanti;

Riunione sui casi) • SCHEDA SINTETICA ONCOLOGICA • PRENOTAZIONE ESAMI • ESENZIONE TICKET • SCHEDA DI VALUTAZIONE (patrimonio venoso,

dolore, fragilità, … • PDTA (Percorso diagnostico terapeutico

assistenziale)

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Percorsi Assistenziali (PDTA) da applicare in maniera integrata garantendo il coordinamento tra i diversi professionisti

offre agli assistiti la massima facilitazione nell’accesso ai servizi, utilizzando strumenti come telefono, email, internet nelle relazioni con i pazienti,

Lo strumento PDTA

è organizzato in sistemi di controllo programmato e verifica (follow up e reminding) che agevolino i processi di cura nel campo delle malattie croniche

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Relatore
Note di presentazione
Cioè…
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VANTAGGI dei PDTA

Uniformità Riduzione del grado di variabilità nel trattamento clinico e nelle modalità di accesso.

Efficienza A parità di risultato clinico, individuare la più conveniente combinazione costo-efficacia.

Efficacia Erogare prestazioni evidence-based condivise, attivando un circolo virtuoso di conoscenza ed apprendimento.

Integrazione tra professionisti

Sviluppare i rapporti di collaborazione tra professionalità differenti.

CENTRALITA’ DEL PAZIENTE

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Relatore
Note di presentazione
Cioè…
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Nella vostra esperienza, quali criticità ostacolano la continuità assistenziale?

Cosa fare per risolverle?

LAVORO IN PICCOLI GRUPPI

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ALCUNE CRITICITA’...

Mancata valorizzazione della “partnership” con i MMG Scarsa efficacia sui comportamenti di professionisti dotati di autonomia professionale

Attenzione alla singola prestazione più che all’intero percorso assistenziale

Cultura organizzativa e gestionale: dualismo ospedale-territorio.

Cultura e pratica professionale: autoreferenzialità

Scambio di informazioni non completo Resistenza al «nuovo»

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… E SOLUZIONI

… utilizzare a pieno le cure primarie nella gestione del paziente a livello territoriale (medicina di iniziativa)

… adottare strumenti operativi condivisi e programmi di formazione integrata per migliorare il sistema delle relazioni all’interno della rete (MMG, specialisti, infermieri)

… favorire integrazione con il Dipartimento di Prevenzione per interventi di educazione sanitaria per la promozione di stili di vita sani (alimentazione, fumo)

… costruire «catene assistenziali»

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Una manciata di anelli … non è una catena !

Costruire “catene assistenziali”

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• Punto Unico di Accesso (PUA) • Definizione percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali aziendali e interaziendali • Coinvolgimento del Volontariato • Collaborazione con MMG e distretti • Piano Sociale di Zona

Azioni positive in corso

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THAKE HOME MESSAGES

La continuità dell’assistenza, dalla prospettiva dell’erogatore, deve essere vista, come fornitura di servizi tempestiva, coordinata e integrata, sostenuta da un valido sistema di monitoraggio e di valutazione

Canadian Health Service Research Foundation - CHSRF (Reid et al., 2002)

Core Elements 1. L’esperienza dell’interazione tra l’individuo e gli operatori

che forniscono assistenza

2. L’assistenza fornita nel corso del tempo

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Tipologie:

1. Continuità relazionale (Relational continuity)

consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti sanitari e socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico. la relazione/rapporto tra individuo e provider nel corso del tempo, che

aiuta a creare un ponte tra contatti discontinui - Ongoing patient-provider relationship

la stabilità/coerenza della presenza di medesimi operatori, che favorisce

lo stabilirsi della relazione/rapporto con l’individuo - Consistency of personnel

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Tipologie:

2. Continuità informativa (Informational continuity)

permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente.

• il trasferimento delle informazioni del paziente tra operatori (dello stesso team, della stessa organizzazione e tra diverse organizzazioni), che rappresenta un requisito basilare per l’integrazione e il coordinamento dell’assistenza (Transfer of information);

• l’allargamento dello spettro di conoscenze, nel senso che le informazioni non devono essere riferite solo alla condizione clinica, ma anche alle preferenze, le caratteristiche personali e di contesto, utili ad assicurare la rispondenza dei servizi/prestazioni ai bisogni del paziente (Accumulated knowledge of patient).

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Tipologie:

3. Continuità gestionale (Management continuity)

si realizza attraverso un’azione complementare e temporalmente coordinata e integrata dei servizi/professionisti coinvolti nel sistema di offerta assistenziale.

• L’integrazione e il coordinamento dell’assistenza attraverso la pianificazione, implementazione e valutazione dei percorsi assistenziali (Clinical Patwhay) (Consistency of care)

• La flessibilità che deve essere una caratteristica intrinseca dei

percorsi assistenziali per permettere l’adattabilità degli stessi a nuovi/mutati bisogni di salute e a variazioni di contesto dell’assistito (Flexibility).

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Requisiti minimi per la qualità del percorso

•Centralità del paziente •Approccio multidimensionale e multiprofessionale •Semplificazione dei percorsi •Miglioramento continuo del processo assistenziale •Orientamento consumo prestazioni •Integrazione socio sanitaria •Efficiente uso delle risorse

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Continuità Assistenziale tra Ospedale e Territorio

Come?

Ospedale

Quando?

Dove?

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Continuità Assistenziale tra Ospedale e Territorio

La rete

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«La Rete è nata come modello organizzativo ma non è stato un rigido strumento burocratico di uniformazione ma bensì è stata l’OPPORTUNITÀ che ciascuno di noi forse aspettava per fare una oncologia diversa»

LA RETE COME OPPORTUNITA’

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«La Rete ci ha insegnato a lavorare insieme, ci ha spinti a fare sempre meglio, ci ha insegnato a non curare una malattia ma a prenderci cura di una persona malata, accompagnandola in un percorso che non è solo un percorso di diagnosi e cura ma è anche supporto psicologico, sociale, assistenziale»

LA RETE COME OPPORTUNITA’

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Dal curare («CURE») al prendersi cura («CARE»)

TO CURE TO CARE ‘caring’ (farsi carico)

Malattia Malattia come in senso organico «vissuto» dell’uomo

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Ci siamo chiesti come la Rete possa migliorare l'esperienza quotidiana di coloro che affrontano le cure e di tutti quanti contribuiscono ad effettuarle. Quali sono cioè le ragioni di fondo per cui la Rete debba esistere e gli operatori essere orgogliosi di farne parte. E la risposta l'abbiamo trovata nei "valori", nei principi ispiratori della nostra attività: patrimonio di riferimento per la nostra identità e per i cittadini che vi si accostano.

Così abbiamo definito, mappato e codificato tali valori, uno per uno, costruendo una vera e propria

"bussola" di riferimento per tracciare la rotta del nostro percorso presente e futuro, ancorandolo ai valori

che ispirano e concretizzano l'esperienza della Rete.

LA “BUSSOLA” PER ORIENTARSI

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La Bussola dei Valori

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La strada è tracciata, ma… • per essere in grado di affrontare in modo efficace la sfida della gestione della patologia oncologica bisogna far crescere la rete assistenziale Ospedale-Territorio coinvolgendo Operatori sanitari, associazioni di pazienti, decisori in sanità

• per lo stesso motivo è imprescindibile mettersi nelle condizioni di monitorare costantemente la qualità dell’assistenza erogata mediante un sistema informativo adeguato e condiviso.

Modelli assistenziali ed esiti

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Bisogna proseguire:

• Nel costruire un’area territoriale forte ed affidabile • Nell’aumentare le conoscenze dei professionisti

nella gestione del malato • Nel rafforzare la multidisciplinarietà dell’équipe • Nel considerare l’ospedale-il domicilio-le strutture

residenziali a tutti gli effetti punti della rete • Nel dotarsi di strumenti per facilitare la

comunicazione dei vari punti della rete • Nella costruzione di percorsi assistenziali

omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del malato e della sua famiglia

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RELAZIONE

RECIPROCITA’

RESILIENZA

MIGLIORARE INSIEME: LE 3 “ERRE”

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Grazie per l’attenzione e buon lavoro!

La presa in carico globale del paziente è fattibile solo se ci si

lascia intrappolare nella rete della collaborazione!!!

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