CLINICA ORTOPEDICA

DIRETTORE PROF. GIULIO GUIDO

LE LESIONI CAPSULO-LIGAMENTOSE DELLA

CAVIGLIA

ESAME OBIETTIVO

LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE

LEGAMENTO: BANDA DI TESSUTO CONNETTIVO CHE STABILIZZA

UN'ARTICOLAZIONE.

CAPSULA: STRUTTURA CONNETTIVALE CHE AVVOLGE I CAPI

ARTICOLARI.

DISTORSIONE: INSIEME DELLE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE

PRODOTTE DA UNA SOLLECITAZIONE CHE TENDE A MODIFICARE E

RECIPROCI RAPPORTI DEI CAPI ARTICOLARI.

SUB-LUSSAZIONE: PERDITA PARZIALE E PERMANENTE DEI

RECIPROCI RAPPORTI TRA I CAPI ARTICOLARI

LUSSAZIONE: PERDITA TOTALE E PERMANENTE DEI RECIPROCI

RAPPORT.I TRA I CAPI ARTICOLARI.

LA CAVIGLIA È UN COMPLESSO ARTICOLARE INSTABILE

SOTTOPOSTO A SOLLECITAZIONI INTENSE CHE TENDONO, OLTRE A CONDIZIONARE LE ROTAZIONI ASSIALI, A SPINGERLA IN VARO

FORZATO O IN VALGO FORZATO

LA CAVIGLIA E’ RESPONSABILE DEL 10% DELLE VISITE IN PS

WEDMORE,CHARETTE Emerg Med Clin North Am 2000

LE LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE

COSTITUISCONO IL 75% CIRCA DEI TRAUMI

DELLA CAVIGLIA

OGNI ANNO SI STIMA CHE 1 MILIONE DI PERSONE SI PRESENTI DAL MEDICO CON

UNA LESIONE ACUTA DI CAVIGLIA

PERLMAN M et al. J Foot Surg 1987

I TRAUMI ACUTI DI CAVIGLIA SONO

RESPONSABILI DAL 10 AL 30% DEI TRAUMI LEGATI ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA NEI

GIOVANI ATLETI

INCIDENZA PER DISTRETTO CORPOREO

BENNET WF. Orthop Rev 1994

PIÙ DEL 40%DELLE LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE ACUTE DI CAVIGLIA POSSONO POI EVOLVERE

IN UNA INSTABILITA’ CRONICA DI

CAVIGLIA

SAFRAN MR et al. Med Sci Sports Exerc 1999

L’INSTABILITÀ DI CAVIGLIA

PUÒ ESSERE DEFINITA COME UNA MOBILITÀ DELLA CAVIGLIA

SUPERIORE AI LIMITI FISIOLOGICI, CHE VA OLTRE IL CONTROLLO

VOLONTARIO DELL’INDIVIDUO, SINTOMATICA, DOVUTA ALLA MANCATA EFFICIENZA DEI

COMPARTI ANATOMICI DEPUTATI AL MANTENIMENTO DELLA STESSA

STABILITÀ ARTICOLARE.

L’INSTABILITA’ E’ IL RISULTATO DI UN INADEGUATO TRATTAMENTO DEL 1° EPISODIO

PER SOTTOSTIMA DELLA LESIONE

HIGGINS G. J Accid Emerg Med 1999

HAN KH, MUWANGA CL Br J Clin Pract

PARECCHI AUTORI DANNO GRANDE VALORE ALL‘ESAME CLINICO.

E PARECCHI DI LORO SONO CONVINTI CHE ESAMI SUCCESSIVI NON SIANO

NECESSARI

LINDSTRAND (1976)

WAGNER (1986)

BRINK (1988)

MA QUESTA OPINIONE NON È CONDIVISA PERCHÉ ALTRI AUTORI SONO CONVINTI CHE IL SOLO ESAME CLINICO NON SIA SUFFICIENTE PER

DIFFICOLTÀ LEGATE A:

DOLORE EDEMA CONTRATTURA MUSCOLARE

GEBING (1991)

SPECCHIULLI

(1991)

OLOFF (1992)

DISTORSIONE

LESIONE DELLE PARTI MOLLI CHE SI VERIFICA QUANDO L’ASTRAGALO ALL’INTERNO DEL MORTAIO ECCEDE I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO

E’ LA PATOLOGIA PIU’ FREQUENTE IN UN PRONTO SOCCORSO: NEGLI USA 27000 CASI AL GIORNO!!!

SE NE DISTINGUONO 3 GRADI

MECCANISMO TRAUMATICO

MECCANISMO TRAUMATICO TRAUMA DIRETTO O INDIRETTO TRAUMA AD ALTA VELOCITÀ (RICADUTA DA UN SALTO) TRAUMA A BASSA VELOCITÀ (INCIAMPO)

MECCANISMO TRAUMATICO

85% DELLE DISTORSIONI PROVOCA LA ROTTURA DEL

PAA

FALLAT, GRIMM, SARACCO J Foot Ankle Surgery 1998

MECCANISMO TRAUMATICO

NEL 20% SI AGGIUNGE LA

ROTTURA DEL PC

LA ROTTURA ISOLATA DEL PC È ESTREMAMENTE

RARA

BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966

MECCANISMO TRAUMATICO

ATTARIAN Foot Ankle 1985

IL CARICO DI ROTTURA DEL PC È DA 2 A 3.5 VOLTE MAGGIORE RISPETTO AL PAA

(345.7 VS 197 NEWTON)

MECCANISMO TRAUMATICO

BROSTRÖM Acta Chir Scand 1966

LA ROTTURA DEL PAP

AVVIENE SOLO IN CASO DI

LUSSAZIONE DELLA CAVIGLIA

CLASSIFICAZIONE

INTERESSAMENTO DI UN SOLO LEGAMENTO CHE HA CONSERVATO LA PROPRIA STABILITÀ MA È STIRATO NELLE SUE FIBRE IL CARICO E’ POSSIBILE SULL’ARTO LESO. LA DOLORABILITÀ E LA TUMEFAZIONE SONO

LOCALIZZATI

I GRADO

CLASSIFICAZIONE

II GRADO LACERAZIONE PARZIALE DI 1 O PIU’ LEGAMENTI

INSTABILITÀ NON È POSSIBILE CARICARE

DOLORABILITÀ E TUMEFAZIONE DIFFUSA

LACERAZIONE COMPLETA DI 1 LEGAMENTO IMPOSSIBILITÀ A CARICARE

NOTEVOLE TUMEFAZIONE MEDIALE E LATERALE EMARTRO

CONTRATTURA DEI PERONEI ED ATTEGGIAMENTO IN FLESSIONE PLANTARE

ALTA PERCENTUALE DI LESIONI ASSOCIATE

CLASSIFICAZIONE

III GRADO

ISPEZIONE PALPAZIONE MOBILITÀ FORZA

SCHEMA CLASSICO DELLA SEMEIOTICA ORTOPEDICA

ISPEZIONE EDEMA

DOVUTO A : EDEMA EMORRAGIA INTRA-ARTICOLARE EMORRAGIA EXTRA-ARTICOLARE

NON DIPENDE DALLA VIOLENZA DEL TRAUMA MA DAL MOMENTO DI INIZIO DEL TRATTAMENTO

> 4 CM = SI LESIONE LEGAMENTO NEL 70% < 4 CM = NO LESIONE LEGAMENTO NEL 66%

ESTESO EDEMA PERIMALLEOLARE ESTERNO =

PRESENZA DI LESIONE LEGAMENTOS

Van Der Ent (1984)

Funder (1982)

ISPEZIONE EDEMA

ALCUNI AUTORI HANNO VOLUTO VEDERE NELLA ESTENSIONE DELL‘EDEMA UN SEGNO PREDITTIVO DI LESIONE

Van Der Ent (1984)

ISPEZIONE EMATOMA

IL COMPLESSO LEGAMENTOSO È COMPLETAMENTE AVASCOLARE MA NELLA FASCIA PERILEGAMENTOSA VI SONO VASI ARTERIOSI.

QUANDO VI È UNA LESIONE LEGAMENTOSA È RARO CHE

LA FASCIA RIMANGA INTATTA !

‚IL SEGNO DEL GUSCIO D‘UOVO È PATOGNOMICO DI LESIONE LEGAMENTOSA. VA DETTO PERÒ CHE LA PRESENZA DI UN EMATOMA LOCALIZZATO DI QUESTE DIMENSIONI È RARO NELLA FASE ACUTA.

SE NON VI È DOLORE PROVOCATO DALLA PRESSIONE È RARO CHE VI SIA UNA

LESIONE LEGAMENTOSA.

NEI PRIMI GIORNI IL DOLORE PUÒ ESSERE

DIFFUSO E MAL LOCALIZZABILE

STEPANUK (1977) – CASS (1984)

PALPAZIONE

BROMSTROM (1965)

DOLORE INDIRETTO (DA TRAZIONE) INDICA COMUNQUE UNA LESIONE IN ALCUNI CASI ANCHE PARZIALE

PALPAZIONE

MOBILITÀ LA LIMITAZIONE ARTICOLARE È SPESSO

DOVUTA AL DOLORE.

NON VI È UNA DIFFERENZA STATISTICAMENTE RILEVANTE

NELL‘ESCURSIONE ARTICOLARE TRA UNA DISTORSIONE SEMPLICE

E UNA LESIONE COMPLETA DEI LEGAMENTI

NILSSON (1982)

TESTS

VALUTAZIONE DEL P.A.A.

LA PROVA È EFFETTUATA STABILIZZANDO L'ESTREMITÀ INFERIORE DELLA GAMBA CON UNA MANO E AFFERRANDO IL TALLONE CON L'ALTRA. L'ESAMINATORE TENTA QUINDI DI TRASLARE L'ASTRAGALO IN AVANTI ALL'INTERNO DELLA MORTAIO. NORMALMENTE, L'ASTRAGALO PUÒ TRASLARE DA 2 A 9 MM ANTERIORMENTE, QUINDI È IMPORTANTE METTERE A CONFRONTO LA CAVIGLIA DA ESAMINARE CON LA CONTROLATERALE .

UN TEST POSITIVO È DETERMINATO DA 4 MM DI DIFFERENZA TRA LA CAVIGLIA SANA E QUELLA INTERESSATA DA LESIONE.

CASSETTO ANTERIORE

TEST DEL BALLOTTAMENTO (TALAR TILT TEST)

CERCA DI VALUTARE L'ANGOLO DESCRITTO DAL PLAFOND TIBIALE E LA CUPOLA DELL'ASTRAGALO QUANDO LA CAVIGLIA È IN INVERSIONE . ESISTE AMPIA VARIABILITÀ CON VALORI NORMALI VANNO DA 5 ° A 23 °. ANCHE IN QUESTO CASO DEVE ESSERE ESAMINATA LA CAVIGLIA SANA PER CONFRONTO. UN TEST POSITIVO È DEFINITO COME UNA DIFFERENZA DI 6 ° TRA CAVIGLIA SANA E QUELLA INTERESSATA DALLA LESIONE. A CAUSA DEL L'AMPIO MARGINE DI VARIABILITÀ IN QUESTA PROVA, LA SUA AFFIDABILITÀ È SCARSA, NON È AFFIDABILE COME IL TEST DEL CASSETTO ANTERIORE

TESTS

VALUTAZIONE DEL P.C.

TESTS

VALUTAZIONE DEL LEGAMENTO DELTOIDEO

STRESS IN PRONAZIONE

LE DISTORSIONI DEL LEGAMENTO DELTOIDEO (DISTORSIONI MEDIALI) SONO RARE (<15 PER CENTO DI TUTTE LE DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA) E SONO ASSOCIATE AD ALTRE LESIONI SIGNIFICATIVE. UN TRAUMA CHE PUÒ PRODURSI CON UN IMPROVVISO MOVIMENTO FORZATO DI DORSIFLESSIONE/EVERSIONE DELLA CAVIGLIA.

SI ESEGUE UNO STRESS IN EVERSIONE DEL RETROPIEDE

TESTS

VALUTAZIONE DELLA SINDESMOSI

TEST DI COMPRESSIONE

CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO E LE GINOCCHIA FLESSE A 90 GRADI, SI PROCEDE A COMPRIMERE DELICATAMENTE LA GAMBA A METÀ POLPACCIO. SE LA MANOVRA ORIGINA DOLORE A LIVELLO DELL’ARTICOLAZIONE DELLA CAVIGLIA, VA SOSPETTATA UNA LESIONE ALLA SINDESMOSI TIBIOPERONEALE (DISTORSIONE ALTA DELLA CAVIGLIA)

TESTS

VALUTAZIONE DELLA SINDESMOSI

TEST DI STRESS IN ROTAZIONE ESTERNA

CON IL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO STABILIZZARE LA GAMBA LESA CON UNA MANO, MENTRE CON L’ALTRA SI FA RUOTARE DELICATAMENTE IL PIEDE VERSO L’ESTERNO. LA PRESENZA DI DOLORE NELLA GAMBA E NELLA CAVIGLIA È INDICE DI LESIONE A CARICO DELLA SINDESMOSI TIBIOPERONEALE