N° 12 • Giugno 2003

La legge n. 284/97

Strategie riabilitativeper i pazienti con DSM

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A scuola con il disabile visivo

Perimetria computerizzatanel Glaucoma

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IP.

Presidente: Rocco Di LorenzoVice Presidente: Antonino Mascarella

Low Vision AcademyPresidente: Prof. L. Mannucci,

Professore in OftalmologiaUniversità di Padova

Vice presidente: Prof. N. PescosolidoProfessore in OftalmologiaUniv. degli Studi di Roma “La Sapienza”

Segretario: Dr. Sergio Zaccaria ScalinciRicercatore in Oftalmologia dell’Università di Bologna Ospedale S. Orsola

Comitato Scientifico Ipovisione:Prof. Rosario Brancato

Direttore della Clinica Oculistica OspedaleS. Raffaele di Milano

Prof. Francesco CartaDirettore della Clinica Oculistica dell’Università degli studi di Sassari

Prof. Luciano CerulliDirettore della Clinica Oculistica dell’Uni-versità degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Prof. Renato MeduriDirettore della Scuola diSpecializzazione in OftalmologiaUniv. di Bologna Ospedale S. Orsola

Prof. Giorgio TassinariDirettore dell’Unità Operativa di OculisticaOspedale Maggiore di Bologna

Editore: ARIS(Associazione Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani)

Redazione c/o ARIS: Via Principe di Belmonte, 1190139 Palermo - Tel e Fax 091584395E-mail: aris.sicilia@mclink.it

Direttore responsabile: Rocco Di LorenzoRedattori: A. Frenda, M. Lombardi, D. Morreale,

F. RizzoHanno collaborato: M. Bongi, T. Ciprì, P. Fumoleau,

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A.R.I.S.Associazione deiRetinopatici ed Ipovedenti Siciliani

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5 “OCT: Convegno a Palermo”

9 Perimetria computerizzata nel glaucoma

18 Strategie riabilitative per i pazienti con DMS

26 La retinopatia da eclissi solare

32 A scuola con il disabile visivo

36 La legge n. 284/97:finalità, stato di attuazione,prospettive

42 La legge n. 284/97:una scelta politica importante,ma migliorabile

SSommaarriioo

OrtottistaOculista Chirurgo Specializzando

Specificare cortesemente la categoria di appartenenza

Ottico Studente

Titolare della carta data di nascita

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INFORMATIVA L. 675/96. Tutti i dati conferiti potranno essere trattati dalla FABIANO S.r.l., anche mediante l'uso di procedure statistiche di analisi, per l'invio di cataloghi, proposte e prodotticommerciali. Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall'art. 13 della L. 675/96, e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare, cancellareo opporsi al loro trattamento scrivendo al Responsabile Dati - Fabiano S.r.l., Reg. San Giovanni 2/b - 14053 Canelli (AT).Acconsento alla comunicazione dei miei dati ed al loro successivo uso secondo quanto specificato. ❑ SI ❑ NO

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Ottico Oculista Chirurgo Specializzando Ortottista

CEDOLA DI COMMISSIONE LIBRARIA

NUOVO

Raccol

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listiche Universitarie e delleDivisioni Ospedaliere di oculi-stica a livello nazionale ed harappresentato un’importanteoccasione di arricchimento eaggiornamento per gli oculisti,ortottisti e addetti ai lavori pre-senti in sala. Inoltre, hannopartecipato i collaboratori del-l’A.R.I.S. e numerosi suoi socie pazienti.I lavori sono stati aperti dalDott. Rocco Di Lorenzo (Pre-sidente dell’A.R.I.S.), il qualeha introdotto la tematica delConvegno, illustrando l’impor-

“OCT“OCT: Conv: Convegno a Pegno a Palermo”alermo”A CURA DIA CURA DIDI LORENZO ROCCODI LORENZO ROCCOPresidente A.R.I.S.Presidente A.R.I.S.

Sabato 14 giugno 2003,presso l’elegante Sala de-gli Specchi del Grand Hoteldelle Palme di Palermo, si èsvolto il Convegno Nazionale“Tomografia a Coerenza Ot-tica: nuove tecniche di dia-gnosi in oftalmologia”.L’iniziativa, organizzata dal-l’ARIS e realizzata con ilpatrocinio della Presidenzadella Regione Siciliana, dellaProvincia Regionale e delComune di Palermo, ha vistola partecipazione dei maggio-ri esperti delle Cliniche Ocu-

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tanza della Tomografia a Coe-renza Ottica (OCT). Si trattadi una nuova metodica diindagine, che, sfruttando unprincipio analogo a quellodegli ultrasuoni, è in grado dievidenziare l’aspetto anatomi-co della retina e le sue even-tuali patologie, quindi, costi-tuisce un valido strumento didiagnosi, di prevenzione edutile per la riabilitazione. IlPresidente ha inoltre sottoli-neato la necessità della multi-disciplinarietà, ovvero di unlavoro di equipe centrato sulpaziente nella sua totalità, chepossa offrirgli, oltre alla diagno-si, anche un sostegno psicolo-gico, un’efficace riabilitazione eun corretto uso degli ausili otti-ci. In tal senso, è auspicabileuna collaborazione tra Isti-tuzioni pubbliche e private alfine di garantire la possibilità di

usufruire di tale servizio adogni livello di utenza.Era presente, tra i rappresen-tanti delle Istituzioni, anche ilneo Sindaco di Capaci, EnzoLongo, il quale ha espresso ildesiderio che tali tecnologiediventino una pratica quotidia-na offrendo la propria disponi-bilità affinché analoghi eventiscientifici possano svolgersinel Comune di Capaci.Dopo i saluti delle autorità, ilDott. Massimo Scimemi (Di-rettore della Divisione di Ocu-listica dell’Ospedale “V. Cer-vello” di Palermo), ha introdottoe coordinato i lavori scientifici.Di grande rilevanza è statol’intervento del tecnico dellaZeiss Sergio Coppola, il qualeha illustrato una breve pano-ramica delle tecniche di fun-zionamento dell’OCT, che èpresente in Italia dal 1996 eche ha raggiunto un perfezio-namento nel corso degli anni.Successivamente è interve-nuto il Dott. Enzo Maria Vin-golo (Ricercatore dell’Univer-sità “La Sapienza” di Roma), ilquale, dopo aver messo a

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confronto l’OCT2 e l’OCT3,ha sottolineato come la Tomo-grafia a Coerenza Ottica sia,in generale, una tra le mac-chine più importanti realizzatenegli ultimi 5-6 anni. Essa rap-presenta lo strumento più ido-neo ad evidenziare le patolo-gie della retina, ma risultaanche di più difficile utilizzorispetto ad altre tecniche diindagine, come ad esempio lafluoroangiografia.Nella relazione del Dott. Sca-linci (Ricercatore dell’Unive-rsità “Ospedale Sant’Orsola” diBologna), che si occupa dellostudio di patologie come ilglaucoma e la cataratta, èstato messo a confronto l’OCTcon l’RPA, tecnica per certiversi della stessa famigliadell’OCT, ma che utilizza, anzi-ché i raggi infrarossi, una luce

a scansione laser.A conclusione di tale interven-to, vi è stato un coffee-break,che ha costituito un momentodi incontro informale tra rela-tori e partecipanti e un’occa-sione di confronto e discus-sione sulle tematiche trattate.I lavori sono poi ripresi con ilbrillante intervento della Dot-toressa Cecilia Scassa (Fon-dazione Bietti di Roma), laquale ha definito l’OCT, nonsolo come un valido strumen-to di diagnosi, ma anchecome uno strumento capacedi scegliere l’intervento piùidoneo alle esigenze di ognisingolo paziente. In particola-re, l’OCT. Si dimostra una vali-da tecnica per la diagnosi el’intervento nei casi di retino-patia diabetica, miopia eleva-ta, distacco di retina e dege-nerazione maculare; perognuna di tali patologie è pos-sibile intervenire chirurgica-mente e la Dottoressa Scassane ha illustrato le modalità.È intervenuta inoltre, la Pro-fessoressa Rosalia Giustolisi(Ricercatore dell’Università

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“La Sapienza” di Roma), laquale, pur riconoscendo le dif-ficoltà ad effettuare un’analisieziologica precisa, ha sottoli-neato l’importanza dello stu-dio sintetico ottenibile attra-verso l’esame tomografico ac-compagnato da un esameoculistico completo.Per ultimo, ma non meno im-portante, l’intervento del Dott.Paolo Limoli (Responsabile delCentro Studi Ipovisione di Mi-lano), il quale ha evidenziatol’importanza della tecnica dia-gnostica dell’OCT per tre motiviprincipali:· perfezionamento diagno-

stico;· implementazione riabilita-

tiva;· follow-up e decisioni critiche

riguardanti il paziente.

Dopo l’intervento del Dott.Limoli, vi è stata una brevepausa, durante la quale sonostati consegnati gli attestati dipartecipazione.Infine è stato realizzato ungruppo di discussione-eserci-tazione sulle tematiche tratta-

te, che ha rappresentato unpiù approfondito e specificomomento di confronto tra gliesperti del settore. Al dibattitohanno partecipato: il Dott. A.Sciabbica, medico oculista diPalermo; il Dott. D. Emiliano,oculista dell’Università “LaSapienza” di Roma; il Dott. E.Giacomotti, oculista del Cen-tro Studi Ipovisione di Milano;infine la Dott.ssa I. Angelini,oculista dell’Università “LaSapienza” di Roma.L’iniziativa ha riscosso un note-vole successo fornendo al-l’A.R.I.S. uno stimolo per pro-seguire nella realizzazione diulteriori e analoghe iniziative.L’ARIS si sta impegnando nel-l’elaborazione degli atti delConvegno che saranno suc-cessivamente pubblicati.

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INTRODUZIONENel paziente glaucomatosoipovedente, la perimetria hamolteplici finalità:· sorveglianza della patologia

e dei danni funzionali adessa collegati;

· quantificazione medico-lega-le della minorazione visiva;

· acquisizione di dati utili peril processo riabilitativo.

SORVEGLIANZAIl glaucoma rimane ancoraoggi, nonostante la messa apunto di metodiche alternati-ve, una malattia elettivamente“perimetrica”, sia per la partediagnostica sia, soprattutto,per quella della sorveglianzanel tempo. In caso di ipovisio-ne, occorre valutare diversepossibilità:1. paziente ipovedente a cau-

sa del glaucoma, con resi-duo perimetrico centrale (ocon residuo sia centrale,sia periferico);

2. paziente ipovedente acausa del glaucoma, conresiduo solo periferico;

3. paziente glaucomatoso condanni perimetrici di variogrado, ma ipovedente peraltre cause (di solito perdanno maculare dovuto adegenerazione retinica ditipo senile o dovuto a reti-nopatia diabetica oppure apostumi di interventi).

Nel primo caso (campo visivotubulare), occorre indagare,nel modo più approfonditopossibile, sulla sensibilità pre-sente a livello dell’isolottoperimetrico centrale residuo,tralasciando lo studio delcampo visivo paracentrale,

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PERIMETRIA COMPUTERIZZATA NEL GLAUCOMAProf. Enrico Gandolfo - Clinica oculistica dell’Università di Brescia

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ormai compromesso, ancheper non affaticare inutilmenteil paziente. A tal fine, a secon-da dell’ampiezza del residuo,sceglieremo un programma disoglia che esplori in dettaglio10° centrali (programma 10.2Humphrey; programma M 1oppure M 2 Octopus), oppure5° centrali (programma Macu-la Humphrey; programmi“custom”; vedi figura 1).Nel secondo caso (residuoperiferico), occorre utilizzare

la perimetria cinetica (manua-le o computerizzata), oppureun programma automatico ditipo sopraliminare, con quan-tificazione del difetto su duelivelli (ad esempio: program-ma 07 Octopus, programma120 p. Humphrey, programmi“custom”, etc.).

QUANTIFICAZIONE MEDICO-LEGALE DELLAMINORAZIONE VISIVAOccorre utilizzare il program-

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Figura 1: Programma Macula Humphrey

ma suggerito dalG.I.S.I. e dallaS.I.Pe. per la valuta-zione percentualedel danno perimetri-co binoculare (vedifigura 2 e figura 3).Questo programmaperimetrico binocu-lare risponde a di-verse esigenze ditipo gestionale edassicura una valuta-zione ottimale delcampo visivo funzio-

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nale (ci informa, cioè, sullaeffettiva importanza del dan-no visivo periferico nelle con-dizioni normali delle attivitàquotidiane):· è un programma nel quale

l’intensità dello stimolo ècorrelata alla classe di etàdel paziente ed al gradientefisiologico della sensibilità;la strategia, inoltre, è deltipo “3 zone”, per cui gli sti-moli appena sopraliminarinon percepiti vengonoripresentati una secondavolta e, se ancora non si

verifica la perce-zione, la luminan-za viene aumenta-ta fino al suo valo-re massimale; idifetti, in tal modo,vengono classifi-cati come assolutio relativi;

· è un esame dibreve durata e diagevole gestioneanche in soggetti

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Figura 2: Programma di Zingirian & Gandolfo per lavalutazione percentuale del danno perimetrico

facilmente affaticabili e conproblemi nella capacità dicollaborazione (soggettianziani, bambini, pazientineurologici, etc.);

· è un esame che tiene contodelle aree perimetriche piùimportanti dal punto di vistafunzionale (campo visivoparacentrale ed inferiore),aumentando il numero deipunti esplorati in quellezone la cui integrità è fon-damentale per assicurarel’autonomia nell’ambiente;su 100 punti esplorati, infat-

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ti, 60 sono collocati nell’emi-campo visivo inferiore (piùimportante per la mobilitànell’ambiente e per la lettu-ra) e solo 40 in quello supe-riore; 64 punti, inoltre, sonocollocati nel campo visivoparacentrale (5-30°) e solo36 in quello periferico (30-60°), meno importante per

l’autonomia;· consente un age-

vole calcolo deldanno percentua-le: i punti visti constimolo appenasopraliminare han-no valore pari a 1;quelli visti solo constimolo massimalehanno valore 0,5;quelli non vistihanno valore 0.

Il programma illustra-to permette di calco-lare il grado dellaminorazione visivaperiferica ed, assie-me alla valutazione

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Figura 2: Programma C.V.% (con relative mappe inscala di grigio 24.2).Quantificazione del residuo perimetrico: punti visti =23 su 100; difetti relativi = 22 su 100; punti non visti =55 su 100; residuo perimetrico = 23 + 11 (22:2) = 34%.

del grado della minorazionevisiva centrale, consente divalutare il tipo di ipovisione, inaccordo con la legge 138 del2001 (vedi tabella 1).Per l’implementazione del pro-gramma sui perimetri compu-terizzati più diffusi è sufficien-te seguire le istruzioni descrit-te nelle tabelle 2 e 3.

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CENTRALE PERIFERICA

ACUTEZZA CAMPO GRAVITÀ VISIVA GRADO VISIVO GRAVITÀ GRADO

RESIDUA RESIDUO

IPOVISIONE IPOVISIONE CENTRALE > 3/10 0 PERIFERICA ≥ 60% 0ASSENTE ASSENTE

IPOVISIONE IPOVISIONE CENTRALE 3/10; > 2/10 1 PERIFERICA 59% - 50% 1

LIEVE LIEVE

IPOVISIONE IPOVISIONE CENTRALE 2/10; > 1/10 2 PERIFERICA 49% - 30% 2 MODERATA MODERATA

IPOVISIONE IPOVISIONE CENTRALE 1/10; > 1/20 3 PERIFERICA 29% - 10% 3

GRAVE GRAVE

CECITÀ ≤1/20; conta CECITÀ CENTRALE delle dita 4 PERIFERICA 9% - 3% 4 RELATIVA RELATIVA

CECITÀ motus manus; CECITÀ CENTRALE ombra e luce; 5 PERIFERICA < 3% 5 ASSOLUTA visus spento ASSOLUTA

MINORAZIONE VISIVA

Tabella 1: classificazione delle minoranze visive elaborata al GISI

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Strategia: sopraliminare – correlata all’età (3 zone/2 livelli)X= meridiano orizzontale: 0-180° (x: emicampo destro; -x: emicampo sinistro)Y= meridiano verticale: 90-270° (y: emicampo superiore; -y: emicampo inferiore)

Coordinate (x/y) dei punti esaminati:

Campo visivo paracentrale (64 punti entro i 30° centrali):

4/4 12/4 20/4 28/4-4/4 -12/4 -20/4 -28/44/28 12/28 -4/28 -12/284/12 12/12 20/12 -4/12 -12/12 -20/124/20 12/20 20/20 -4/20 -12/20 -20/203/-3 9/-3 15/-3 21/-3 27/-3-3/-3 -9/-3 -15/-3 -21/-3 -27/-33/-9 9/-9 15/-9 21/-9 27/-9-3/-9 -9/-9 -15/-9 -21/-9 -27/-93/-15 9/-15 15/-15 21/-15-3/-15 -9/-15 -15/-15 -21/-153/-21 9/-21 15/-21 21/-21-3/-21 -9/-21 -15/-21 -21/-213/-27 9/-27 -3/-27 -9/-27

Campo visivo periferico (36 punti tra i 30° ed i 60°):

42/10 54/10 -42/10 -54/1034/20 42/20 50/20 -34/20 -42/20 -50/2032/30 40/30 -32/30 -40/30 20/40 -20/4042/-10 54/-10 -42/-10 -54/-1042/-25 54/-25 -42/-25 -54/-2527/-30 -27/-30 18/-34 -18/-3436/-40 48/-40 -36/-40 -48/-409/-42 -9/-42 18/-50 -18/-50

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Tabella 2.Caratteristiche del programma C.V.% (per la quantificazione percentuale del campovisivo binoculare) e coordinate dei punti che formano il “PATTERN”

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Istruzioni per la creazione di un CUSTOM SCREENING TEST (C.V. %) perla quantificazione percentuale del danno perimetrico (HUMPHREY, HFAII - 750)1. accendere il perimetro ed attendere la schermata MENU PRINCIPALE;2. (A) cliccare sull’icona SETTAGGIO SISTEMA; (B) cliccare su AGGIUN-

GI/INSTALLA;3. (C) cliccare su CUSTOM TEST; (D) cliccare su CREATE SCREENING

TEST;4. appare la schermata SELECT CUSTOM POINT OPTIONS; scegliere le

opzioni:· POINT PATTERN = GRID (x,y)· FIELD SIZE = FULL 90 DEGREES· POINT SPACING = 8

5. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;6. appare la schermata CUSTOM; cliccare su ADD ENTRY ed inserire i

punti che definiscono le griglie da costruire, rispettando le coordinate(x,y), del seguente elenco: (-20,20); (20,4) per la costurzione della primagriglia, (12,28); (-12,28) per la seconda;

7. cliccare su CHANGE OPTIONS ed inserire alla voce POINT PATTERNl’opzione SINGLE POINT;

8. cliccare quindi su SELEZIONE ULTIMATA;9. cliccare su ADD ENTRY ed inserire i seguenti punti: (28,4); (-28,4);10. cliccare su CHANGE OPTIONS e scegliere le opzioni:

· POINT PATTERN = GRID (x,y)· FIELD SIZE = FULL 90 DEGREES· POINT SPACING = 6;

11. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;12. cliccare su ADD ENTRY;13. inserire i seguenti punti: (-21,-3); (21,-21), che delimitano la prima griglia,

e (9,-27); (-9,-27), per la seconda griglia;14. cliccare su CHANGE OPTIONS;15. cliccare sulla voce SINGLE POINT;16. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;17. aggiungere i seguenti punti: (27,-3); (-27,-3); (27,-9); (-27,-9);18. a questo punto sono stati inseriti i punti posti entro i 30° centrali ed occor-

re inserire quelli periferici, collocati tra i 30 ed i 60°;19. mantenendo le stesse opzioni inserire i seguenti punti: (42,10);(42,10);

(54,10); (-54,10); (34,20); (-34,20); (42,20); (-42,20); (50,20); (-50,20);(32,30); (-32,30); (40,30); (-40,30); (20,40); (-20,40); (54,-10); (-54,10);

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Tabella 3.Istruzioni per la gestione del programma C.V.%

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(54,-25); (-54,-25); (48,-40); (-48,-40); (42,-10); (-42,-10); (42,-25); (42,-25); (9,-42); (-9,-42); (36,-40); (-36,-40); (18,-34); (-18,-34); (18,50); (-18,-50); 27,-30); (-27,-30);

20. cliccare su SAVE TEST;21. a questo punto lo strumento chiede se sono stati inseriti tutti i punti sta-

biliti: cliccare SI;22. appare la schermata SETTAGGIO PARAMETRI SCREENING: immette-

re, alla voce STRATEGIA DI ESAME, l’opzione TRE LIVELLI; alla voceESAMI, scegliere l’opzione ETÀ CORRETTA; alla voce CONTROLLOFISSAZIONE, scegliere l’opzione SPENTO;

23. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;24. a questo punto il perimetro chiede se si vuole dare un nome al test appe-

na creato;25. cliccare su YES, comporre il nome C.V.% e cliccare su IMMETTERE;26. a questo punto il test è stato salvato ed è pronto per l’uso.

Istruzioni per l’esecuzione del test per la quantificazione percentualedel danno perimetrico, C.V.% (HUMPHREY, HFA II - 750)1. Accendere il perimetro ed attendere che compaia la schermata MENU

PRINCIPALE;2. cliccare su INDICE TEST; cliccare su CUSTOM TEST;3. selezionare il nome del test che si vuole eseguire (in questo caso: C.V.%);4. selezionare l’occhio da esaminare (negli ipovedenti occorre selezionare

l’occhio con la migliore capacità di fissazione, poiché il test viene ese-guito in visione binoculare);

5. appare la schermata DATI DEL PAZIENTE: inserire nome, cognome edata di nascita del paziente;

6. cliccare su PROCEDERE;7. posizionare il aziente in modo da centrare l’obiettivo del perimetro sul lim-

bus dell’occhio fissante, in modo che l’operatore possa controllare even-tuali movimenti oculari involontari;

8. cliccare su INIZIO TEST, per avviare l’esecuzione dell’esame perimetrico.

ACQUISIZIONE DI DATI UTILI PER LA RIABILITAZIONELa perimetria automatica consente di tracciare una mappa dettagliata dellasensibilità all’interno del campo visivo che ci fornisce preziose indicazioni suquale area retinica conviene utilizzare come zona per la fissazione eccentri-ca. Per ottenere dati realmente indicativi bisogna utilizzare un programma disoglia che esplori in modo preciso l’area centrale del campo visivo (ad esem-pio: programma 10.2 Humphrey), oppure, ancora meglio, utilizzare la micro-perimetria con S.L.O. o con apparecchiature di tipo analogo.

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