MERG Ipovisione maculopatia - MediciGroane.it - … extraepatiche, specie di tipo immunoallergico...

Donna di 89 anni

Anamnesi patologica remota :MERGIpovisione per maculopatiaNel 2008 comparsa di lieve pancitopenia con sospetta s. mielodisplasica (non eseguita biopsia midollare)g

Comparsa di febbre con disuria. Ob. faringeale epolmonare neg. pa 130/80 88bpm rit. Inizia terapia con

fl lciprofloxacina 500 x 2 per 6 giorni con completarisoluzione dei sintomi ma con presenza di dissenteria

it i li lti i i i di t tt te agitazione negli ultimi giorni di trattamento.

Dopo 15 giorni puntata febbrile 38,4. Pa 138/80, 98bpm i N di Ob l S O % Si rit, Non dispnea Ob. polmonare neg. Sat. O2 97%. Si somministra paracetamolo e si prescrivono esami ematochimici urinocoltura e rx torace ematochimici ,urinocoltura e rx torace.

Leucociti 2,92 10^3/mm3

Eritrociti 3,8 10^6/mm3,

Hb 9,8 g/dl

M 82 4Mcv 82,4 fl

Piastrine 71 10^3/mm3

Pcr 3,87 mg/dl (vn < 0,75)

Ves 65 mm (vn >20) ( )

Ferro 38 ug/dl (vn 40- 145)

K 3 6K 3,6 mmol/l

Na 140 mmol/l

Urinocoltura positiva per E. coli S l f i i i iSangue occulto feci negativo su tre campioniAc. folico 2,4 ng/ml (vn 3,5‐ 18.5)

Vitamina b12 560 pg/ml ( vn 180 ‐914)

R N dd i l i i di Rx torace: Non addensamenti polmonari e non segni di scompenso. Rinforzo della trama. Aorta addensata.

QUALE TERAPIA ?

TerapiapTrimetroprim‐sulfametossazolo ogni 12 ore

Solfato ferroso 105mg 1cp die

Acido folico fl im

Lansoprazolo 15 mgp 5 g

Paracetamolo 500mg al bis.Paracetamolo 500mg al bis.

Dopo 6 giorniopo 6 giorni

S biSubitteroUrine marsalateInappetenza , nausea e prurito

Si sospende Trimetroprim‐sulfametossazolo si prescrivono esamip


Hb 10,1 g/dl


K 3,1 mmol/l

N 136 l/lNa 136 mmol/l

Bilirubina totale 4,6 mg/dl

Bilirubina diretta 2,7 mg/dl

Bilirubina indiretta 1,9 mg/dl

GOT 83 U/l (vn <31)

GPT 70 U/l (vn <35)GPTGamma gtFosf . Alcalina

70 U/l (vn <35)

630 U/l (vn <38)

331 U/l (vn 38-126)

PREEPATICO EPATICO POSTEPATICO(colestasi)

BILIRUBINA DIRETTA Normale Aumentata Aumentata

BILIRUBINA Aumentata Normale o normaleINDIRETTA aumentata

BILIRUBINURIA Normale Aumentata (urine scure)

Aumentata (urine scure)

UROBILINOGENO A t t A t t B lUROBILINOGENOURINE

Aumentato Aumentato o basso

Basso o normale

AST- ALT Normali Molto elevate Elevate

γGT- FOSFAT.ALC. Normali Aumentate Molto aumentate

LDH Molto Aumentato AumentatoAumentato

PRURITO No Possibile Si

FECI Scure Scure o chiare Chiare

QUALI CAUSE ?

COLESTASI INTRAEPATICA

E i i i li ( f fib l i )• Epatiti virali ( forma fibrosante colestatica)• Epatite alcoolica colestatica• Cirrosi biliare primitiva• Colangite sclerosanteColangite sclerosante• Sindrome dei dotti biliari evanescenti

C l i b i i ( di i )• Colestasi benigna ricorrente (ereditaria)

COLESTASI INTRAEPATICA (2)( )Gravidanza

l lNutrizione parenterale totaleSepsiSindrome paraneoplasticaMalattia veno‐occlusivaMalattia veno‐occlusiva

Da Farmaci (Steroidi anabolizzanti e contraccettivi, altri farmaci)

COLESTASI EXTRAEPATICACOLESTASI EXTRAEPATICA

MalignaColangiocarcinomaColangiocarcinomaCarcinoma della testa del pancreasB iBenignaLitiasi coledocicaColangite sclerosante primitivaPancreatite CronicaPancreatite CronicaColangiopatia da AIDS

VIENE RICHIESTA ECOGRAFIA ADDOMINALE ED I MARKER DELL’EPATITE

Ecografia addome Fegato con caratteristiche ecografiche regolare per dimensione econtorni Ecostruttura iperreflettente . Colecisti 2 formazioniiperecogene mobili con cono d’ombra la maggiore 1,5 cm.p g gg 5

Vie biliari visibili, non dilatate

Asse splenoportale regolare

Pancreas parzialmente visibile coda e parte del corpo filiforme MilzaPancreas parzialmente visibile coda e parte del corpo,filiforme . Milzaregolare

Aorta addominale e grossi vasi iliaci regolariAorta addominale e grossi vasi iliaci regolari

Reni in sede cavità calico pieliche non dilatate A sin formazionetransonica parapielica 3cm Vescica a pareti rigide spesse anelastichetransonica parapielica 3cm. Vescica a pareti rigide spesse anelastichecome da vescica da sforzo

Diagnosis of Drug-Related Hepatotoxicity

Navarro V and Senior J. N Engl J Med 2006;354:731-739

EPATITI ACUTE DA FARMACI

Aumento isolato delle transaminasi,GGT,fosf.alc., senza segni clinici.

Epatiti anetteriche( possibile nausea,vomito,anoressia,dolore addominale,febbre)

Epatite con ittero

Epatiti fulminanti (con encefalopatia e coagulopatia)

Definizione di epatotossicità

Il danno epatico è caratterizzato da:

livelli di alanina-aminotrasferasi (ALT) superiori di 3 volte il limite superiore della norma

livelli di fosfatasi alcalina (ALP) superiori di 2 volte il limite superiore della normalivelli di fosfatasi alcalina (ALP) superiori di 2 volte il limite superiore della norma

oppureoppurelivelli di bilirubina totale (TBL) superiori di 2 volte il limite superiore della norma con aumento dei livelli di ALT o ALP

1.Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354: 731-739

lColestatico.

Aumento di Fosf. Alc > 2 x N senza e con aumento moderato di ALT con ittero; spesso presente prurito

La diagnosi differenziale si pone con gli itteri da ostruzione meccanica. È basata su due ordini di criteri:

∙ non significativa l’età: sono più frequenti negli anziani sia gli itteri da ostruzione meccanica che i DEF;

∙ l’ecografia non mostra dilatazione delle vie biliari intraepatiche e/o del coledoco;

Danno colestatico acutoDanno colestatico acuto

Colestasi pura Steroidi anabolizzanti e contraccettivi orali, ciclosporina, chetoconazolo

Fenotiazine eritromicina

Colestasi + danno epatocellularelieve

Fenotiazine, eritromicina, trimetroprim-sulfametossazolo, cloxacillina, flucoxacillina, sali d'oro,

lieve D-penicillamina, nutrizione parenterale totale

Colestasi + degenerazione dei dotti biliari o colangite acuta

Paraquat, allopurinolo, idralazina,carbamazepinab a o co a g te acuta d a a a,ca ba a ep a

CHE FARE ?

OSPEDALIZZARE ?OSPEDALIZZARE ?TRATTARE A DOMICILIO ?

.• Inviare in ospedale per ricovero o ricerche diagnostiche isoggetti con sospetto DEF associato a ittero, a gravecompromissione generale con dolore addominale o amanifestazioni extraepatiche, specie di tipo immunoallergico(rash febbre elevata ipercreatinemia piatrino/leucopenia)(rash, febbre elevata, ipercreatinemia, piatrino/leucopenia).

• Per i pazienti con DEF ospedalizzati: contattare un centroPer i pazienti con DEF ospedalizzati: contattare un centrotrapianti se sono presenti encefalopatia, ascite o altremanifestazioni di insufficienza epatica o di ipertensione portale

• Data la mancanza di trattamenti specifici (tranne nel caso diacetilcisteina nel DEF da paracetamolo) limitarsi ai trattamentiacetilcisteina nel DEF da paracetamolo), limitarsi ai trattamentipalliativi (antinausea, idratazione , ecc.). Trattamentispecialistici (TIPS, trapianto) sono di pertinenza di centrispecialistici (TIPS, trapianto) sono di pertinenza di centrispecialistici.

terapiap

Soluzione Glucosata 5% 500ml + potassio cloruro E fi l20mEq 2 fiale

Cefodizima 1g im ogni 24 ore


Hb 10,5 g/dl


K 3,6 mmol/l

N 136 l/lNa 136 mmol/l

Bilirubina totale 2,1 mg/dl

Bilirubina diretta 1,2 mg/dl

Bilirubina indiretta 0,9 mg/dl

GOT 52 U/l (vn <31)

GPT 41 U/l (vn <35)GPTGamma gtFosf . Alcalina

41 U/l (vn <35)

68 U/l (vn <38)

307 U/l (vn 38-126)

Epicrisip

L i h i d li i l La paziente ha ripreso ad alimentarsi correttamente la nausea il prurito sono cessati. Non ha recuperato completamente la sua autonomiacompletamente la sua autonomia.

Gli i di f i li à i l bili bi Gli esami di funzionalità epatica e la bilirubina sono tornate nella norma in circa 2 mesi.

CONCLUSIONI

- Epatossicità da farmaci: dati epidemiologici

Rappresenta circa il 6% di tutti gli eventi avversi da farmaci

È la causa più frequente di sospensione di farmaci dal commercioÈ la causa più frequente di sospensione di farmaci dal commercio

Rappresenta circa il 5% dei casi di ittero o di epatite acuta extraospedalieri

Rappresenta circa il 10-40% dei casi di ittero o di epatite acuta ospedalizzati:l’incidenza è più elevata tra i soggetti anziani

È una causa importante di insufficienza epatica acuta (>16% dei casi;incidenza più elevata nei soggetti anziani)

Liver Injury and Its Patterns


RICONOSCERE TEMPESTIVAMENTE E PREVENIRE IL DANNO EPATICODANNO EPATICO

Non ignorare i sintomi: quando un paziente in trattamento con unfarmaco lamenta sintomi anche vaghi quali nausea, anoressia,g qmalessere, affaticamento e dolore addominale nel quadrante superioredestro, ma anche sintomi specifici quali prurito e ittero bisognapensare alla presenza di epatotossicità. Bisogna effettuare i test dipensare alla presenza di epatotossicità. Bisogna effettuare i test difunzionalità epatica.Effettuare un’ anamnesi accurata: bisogna effettuare un’ anamnesid tt li t ll’ di f i d i i d b bdettagliata sull’uso di farmaci da prescrizione e da banco, erbemedicinali, specificando le date di somministrazione e la dose.Interrompere l’agente eziologico: sospendere la terapia con i prodottip g g p p psospettati, soprattutto se sono insorti sintomi o se i test di funzionalitàepatica sono alterati (aumento del livello di bilirubina o del tempo diprotrombina). Stretta osservazione nel tempo di eventuali modifiche e,p ot o b a). St etta osse a o e e te po d e e tua od c e e,se necessario, consultare un epatologo o un gastroenterologo.

RICONOSCERE TEMPESTIVAMENTE E PREVENIRE IL DANNO EPATICODANNO EPATICO

Importanza della presenza di ittero: l’ittero che compare in seguito a danno epatico di tipo epatocellulare suggerisce che si è di fronte ad un

bl ti t i l t f t l Bi lt problema epatico grave e potenzialmente fatale. Bisogna consultare subito uno specialista. Segnalare la reazione: è importante che nella segnalazione della reazione avversa siano specificate alcune informazioni. diagnosi differenziale, valutazione della causa, tempo intercorso tra somministrazione del farmaco e comparsa della reazione e valori pnormali dei parametri di laboratorio

Navarro VJ Senior JR Drug-related hepatotoxicity N Engl J Med 2006; 354: 731-739Navarro VJ, Senior JR. Drug related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354: 731 739

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Diagnosis of Drug-Related Hepatotoxicity


.• Inviare in ospedale per ricovero o ricerche diagnostiche isoggetti con sospetto DEF associato a ittero, a gravecompromissione generale con dolore addominale o amanifestazioni extraepatiche, specie di tipo immunoallergico(rash febbre elevata ipercreatinemia piatrino/leucopenia)(rash, febbre elevata, ipercreatinemia, piatrino/leucopenia).

• Per i pazienti con DEF ospedalizzati: contattare un centroPer i pazienti con DEF ospedalizzati: contattare un centrotrapianti se sono presenti encefalopatia, ascite o altremanifestazioni di insufficienza epatica o di ipertensione portale

• Data la mancanza di trattamenti specifici (tranne nel caso diacetilcisteina nel DEF da paracetamolo) limitarsi ai trattamentiacetilcisteina nel DEF da paracetamolo), limitarsi ai trattamentipalliativi (antinausea, idratazione , ecc.). Trattamentispecialistici (TIPS, trapianto) sono di pertinenza di centrispecialistici (TIPS, trapianto) sono di pertinenza di centrispecialistici.

• L’associazione tra tipo di danno e farmaco causale non è• L associazione tra tipo di danno e farmaco causale non èesclusiva: lo stesso farmaco può essere associato a tipi diDEF diversi.DEF diversi.

• Un DEF è sospettabile in tutti i soggetti che hanno iniziato unnuovo trattamento farmacologico nelle ultime settimane omesi.

• Non trascurare il rischio di DEF da prodotti di erboristeria oda banco.

• Nel sospetto di DEF, sospendere il farmaco o i farmacisospettati e ricercare i criteri di conferma/esclusione.

Farmaci che inducono epatotossicità e classificazione del danno

Tipo di danno Caratteristiche biochimiche Farmaci che lo possono indurre

Epatocellulale E’ presente un aumento iniziale predominante di ALT, 3 volte oltre il limite superiore della norma.

Acarbose, Acido valproico, Allopurinolo, Amiodarone, Antiretrovirali, Baclofen, Bupropione Erbe medicinali (esBupropione, Erbe medicinali (es. camedrio, kava kava), FANS, Fluoxetina, Isoniazide, Ketoconazolo, Lisinopril, Losartan, Metotrexato, Omeprazolo, Paracetamolo, Paroxetina, Pirazinamide, Rifampicina, Risperidone. Sertralina, Statine, Tetracicline, Trazodone

Colestatico E’ presente un aumento iniziale d i t di ALP 2 lt il li it

Amoxicillina + acido clavulanico, Antidepressivi triciclici, Clopidogrel, Clorpromazina, Contraccettivi orali,

predominante di ALP, 2 volte il limite superiore della norma

Eritromicina, Estrogeni, Fenotiazine, Irbesartan, Mirtazapina, Steroidi anabolizzanti, Terbinafina

Misto

E’ presente un aumento sia di ALT che di ALP 2 lt il li it i d ll

Amitriptilina, Azatioprina, Captopril, Carbamazepina, Ciproeptadina, Clindamicina, Enalapril, Fenitoina, Fenobarbital Flutamide Nitrofuranotinadi ALP, 2 volte il limite superiore della

norma Fenobarbital, Flutamide, Nitrofuranotina, Sulfonamidi, Trazodone, Trimetoprim + sulfametossazolo, Verapamil

FLOW-CHART PER EFFETTUARE DIAGNOSI

Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354: 731-739

:

1 la comparsa di sintomi che vanno da una anoressia aspecifica alla1.la comparsa di sintomi, che vanno da una anoressia aspecifica allastanchezza o all’ovvia comparsa di ittero in un paziente che assume farmacida prescrizione o da banco o erbe medicinali o supplementi dietetici, devef tt t t i ità d f ifar sospettare una epatotossicità da farmaci;

2.bisogna escludere una causa virale effettuando la ricerca degli anticorpiIgM per epatite A, antigene di superficie per epatite B, anticorpi o RNA perepatite C;

3.bisogna escludere un’ostruzione o un’infezione biliare (colecistite ocolangite) ed avere una immagine dell’albero biliare con ecografia seguita daTAC o NMR o colangiopancreatografia retrograda endoscopica;TAC o NMR o colangiopancreatografia retrograda endoscopica;



:

1 bisogna escludere una tossicità epatica di natura alcolica interrogando1.bisogna escludere una tossicità epatica di natura alcolica, interrogandoaccuratamente il paziente se ha recentemente assunto alcool, o misurandol’alcolemia o indagando se il rapporto AST/ALT è di 2:1;

2.bisogna escludere la presenza di una malattia autoimmunitaria, che deveessere sospettata se la tossicità epatica insorge in associazione ad anticorpiantinucleari, anti-muscolo liscio o ad aumento delle gammaglobuline;

3.bisogna escludere che cause emodinamiche, quali ipotensione, shock,g , q p , ,insufficienza cardiaca possano essere la causa della tossicità epatica,bisogna infine accertarsi che il paziente non abbia disordini genetici ometabolici che possano aver causato l’epatotossicità: innalzamento dei livellimetabolici che possano aver causato l epatotossicità: innalzamento dei livellidi ferritina e di ferro, bassi livelli di ceruloplasmina o di alfa-1 antitripsina

DEF acuto: il sospetto

1. Un DEF dovrebbe essere sospettato quando in un soggetto che ha iniziato unnuovo trattamento farmacologico nelle ultime settimane o mesi, senza sintomio con sintomi aspecifici (nausea, dispepsia malessere generale), si rilevanoo con sintomi aspecifici (nausea, dispepsia malessere generale), si rilevanoalterazioni di tests di funzionalità epatica (LFT) in precedenza normali:AST/ALT (evento più frequente) e/o fosfatasi alcalina (FosfAlc) e bilirubinatotale.

2. In una parte di questi casi le alterazioni degli LFT sono associate alla comparsadi ittero ( bilirubina totale > 3 mg/dl, = 50% diretta), che può essere il motivodel ricorso al laboratorio. L’ittero può essere isolato o associato a sintomi(nausea dispepsia malessere generale) e in certi casi (v oltre) manifestazioni(nausea, dispepsia malessere generale) e, in certi casi (v. oltre), manifestazioniextraepatiche (rash; linfoadenopatia; eosinofilia; piastrinopenia; neutropenia;insufficienza renale con ipercreatininemia).

3. Una presentazione rara e drammatica è la rapida comparsa di dolore3. Una presentazione rara e drammatica è la rapida comparsa di doloreaddominale severo e ascite, con o senza sindrome da ipoperfusione sistemicacon ipotensione, tachicardia, fino allo shock. Questa presentazione è specificadella trombosi delle vv. sovraepatiche (sindrome di Budd‐Chiari) ed è dovuta a

i i i i i d di i i ll b fili destroprogestinici, in genere in donne con predisposizione alla trombofilia dacause ereditarie (la più frequente è la mutazione del fattore V di Leiden) oacquisite (più frequentemente le sindromi mieloproliferative).

DEF acuto: criteri generali di diagnosi

1. Il sospetto DEF si è manifestato dopo un appropriato intervallo di tempo dalla somministrazione del farmaco e non è spiegabile da altre cause cause

2. Il sospetto DEF si era già verificato in una precedente esposizione 3. È stato possibile dimostrare concentrazioni tossiche del farmaco

sospetto, responsabile della ADR nel sangue (o in altri liquidi organici) 4. La manifestazione clinica è già nota dalla letteratura come possibile

reazione avversa al farmaco sospettato reazione avversa al farmaco sospettato 5. Il sospetto DEF è migliorato o è scomparso dopo un tempo

appropriato dalla sospensione del farmaco (dechallenge)

VIENE RICHIESTA ECOGRAFIA ADDOMINALE

QUALI CAUSE ?

Indici di citolisi epatica AST • AST =• ALT =• ALT/AST < 1• LDH =

Indici di colestasi 1 Bili bi l ( )• Bilirubina totale = (v.n. 1,7‐17)• Bil.diretta = (v.n. <3,4)• Bil.indiretta = umol/L (v.n. 3,4‐13,7)

Indici di colestasi 2• GGT= U/L (v.n. 3‐65) GGT U/L (v.n. 3 65)• ALP = U/L (v.n. 56‐119)

Definizione di epatotossicità

Il danno epatico è caratterizzato da:

livelli di alanina-aminotrasferasi (ALT) superiori di 3 volte il limite superiore della norma

livelli di fosfatasi alcalina (ALP) superiori di 2 volte il limite superiore della normalivelli di fosfatasi alcalina (ALP) superiori di 2 volte il limite superiore della norma

oppureoppurelivelli di bilirubina totale (TBL) superiori di 2 volte il limite superiore della norma con aumento dei livelli di ALT o ALP

1.Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity. N Engl J Med 2006; 354: 731-739



:

1 la comparsa di sintomi che vanno da una anoressia aspecifica alla1.la comparsa di sintomi, che vanno da una anoressia aspecifica allastanchezza o all’ovvia comparsa di ittero in un paziente che assume farmacida prescrizione o da banco o erbe medicinali o supplementi dietetici, devef tt t t i ità d f ifar sospettare una epatotossicità da farmaci;

2.bisogna escludere una causa virale effettuando la ricerca degli anticorpiIgM per epatite A, antigene di superficie per epatite B, anticorpi o RNA perepatite C;

3.bisogna escludere un’ostruzione o un’infezione biliare (colecistite ocolangite) ed avere una immagine dell’albero biliare con ecografia seguita daTAC o NMR o colangiopancreatografia retrograda endoscopica;TAC o NMR o colangiopancreatografia retrograda endoscopica;



:

1 bisogna escludere una tossicità epatica di natura alcolica interrogando1.bisogna escludere una tossicità epatica di natura alcolica, interrogandoaccuratamente il paziente se ha recentemente assunto alcool, o misurandol’alcolemia o indagando se il rapporto AST/ALT è di 2:1;

2.bisogna escludere la presenza di una malattia autoimmunitaria, che deveessere sospettata se la tossicità epatica insorge in associazione ad anticorpiantinucleari, anti-muscolo liscio o ad aumento delle gammaglobuline;

3.bisogna escludere che cause emodinamiche, quali ipotensione, shock,g , q p , ,insufficienza cardiaca possano essere la causa della tossicità epatica,bisogna infine accertarsi che il paziente non abbia disordini genetici ometabolici che possano aver causato l’epatotossicità: innalzamento dei livellimetabolici che possano aver causato l epatotossicità: innalzamento dei livellidi ferritina e di ferro, bassi livelli di ceruloplasmina o di alfa-1 antitripsina

Intrahepatic jaundiceImpaired uptake, conjugation, or secretion f bili biof bilirubin

Reflects a generalized Reflects a generalized liver (hepatocyte) dysfunction

In this case, hyperbilirubinemia is ypusually accompanied by other abnormalities in biochemical markers of och m ca mar rs of liver function

Posthepatic jaundice

Caused by an obstruction of the biliary treey

Plasma bilirubin is conjugated, and other biliary metabolites, y ,such as bile acids accumulate in the plasma

Characterized by pale colored stools (absence of fecal bilirubin or urobilin), and dark urine (increased conjugated urine (increased conjugated bilirubin)

In a complete obstruction In a complete obstruction, urobilin is absent from the urine

DANNI EPATICI DA FARMACIDANNI EPATICI DA FARMACI

EPATITI ACUTE DA FARMACI

Aumento isolato delle transaminasi,GGT,fosf.alc., senza segni clinici.

Epatiti anetteriche( possibile nausea,vomito,anoressia,dolore addominale,febbre)

Epatite con ittero

Epatiti fulminanti (con encefalopatia e coagulopatia)

lColestatico.

La diagnosi differenziale si pone con gli itteri da ostruzione meccanica. Èbasata su due ordini di criteri: basata su due ordini di criteri:

∙ non significativa l’età: sono più frequenti negli anziani sia gli itteri da ostruzione meccanica che i DEF;

∙ l’ecografia non mostra dilatazione delle vie biliari intraepatiche e/o del coledoco;

∙

Epatitico. A l di AST/ALT i L di

.

Aumento prevalente di AST/ALT, con o senza ittero. L’aumento diAST/ALT può essere moderato (3-5 X N, comunque > 2 X N) onotevole (es, 50-100 X N). Può coesistere un modesto aumento diFosf Alc (ALT X N/Fosf Alc X N >= 5) La diagnosi differenziale siFosf Alc (ALT X N/Fosf Alc X N >= 5). La diagnosi differenziale sipone con le epatiti da virus A, B o C, più raramente da virus diEpstein-Barr; in soggetti con immunodepressione da patologiaassociata o iatrogena, con epatite da CMV. È basata su tre ordini dicriteri:∙ età: in assenza di fattori di rischio per epatiti da virus, i DEFsono più frequenti negli anziani;

∙ è negativa la ricerca di anti-HAV IgM, di HbsAg, di HCV-RNA, dianti-VCA IgM per il virus di Epstein-Barr;

∙ il DEF epatitico acuto è tipicamente associato con: isoniazide(che può dare anche epatite cronica), pirazinamide, alotano,troglitazone.

Epatitico. .

∙ età: in assenza di fattori di rischio per epatiti da virus, i DEFsono più frequenti negli anziani;sono più frequenti negli anziani;

∙ è negativa la ricerca di anti-HAV IgM, di HbsAg, di HCV-RNA, dianti-VCA IgM per il virus di Epstein-Barr;g p p ;

∙ il DEF epatitico acuto è tipicamente associato con: isoniazide(che può dare anche epatite cronica), pirazinamide, alotano,troglitazone.

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