Qualità di vita e La RP è curabile. riabilitazione visiva ...web.mclink.it/ME9414/rivista...

N° 13 • Novembre 2003

La RP è curabile. Una provocazione?

Occhio... al Viagra

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Qualità di vita e riabilitazione visiva

Retinopatia Diabetica e OCT

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LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY

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T. Ciprì

Presidente: Rocco Di LorenzoVice Presidente: Antonino Mascarella

Low Vision AcademyPresidente: Prof. L. Mannucci,

Professore in OftalmologiaUniversità di Padova

Vice presidente: Prof. N. PescosolidoProfessore in OftalmologiaUniv. degli Studi di Roma “La Sapienza”

Segretario: Dr. Sergio Zaccaria ScalinciRicercatore in Oftalmologia dell’Università di Bologna Ospedale S. Orsola

Comitato Scientifico Ipovisione:Prof. Rosario Brancato

Direttore della Clinica Oculistica OspedaleS. Raffaele di Milano

Prof. Francesco CartaDirettore della Clinica Oculistica dell’Università degli studi di Sassari

Prof. Luciano CerulliDirettore della Clinica Oculistica dell’Uni-versità degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Prof. Renato MeduriDirettore della Scuola diSpecializzazione in OftalmologiaUniv. di Bologna Ospedale S. Orsola

Prof. Giorgio TassinariDirettore dell’Unità Operativa di OculisticaOspedale Maggiore di Bologna

Editore: ARIS(Associazione Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani)

Redazione c/o ARIS:Via Principe di Belmonte, 11 - 90139 Palermo Tel. 091 584395 - Fax 091 3819361E-mail: [email protected]

Direttore responsabile: Rocco Di LorenzoRedattori: A. Frenda, M. Lombardi, D. Morreale,

F. RizzoHanno collaborato: B. Lumbroso, R. Brancato,

C. Pierrottet, D. Morreale, S. Cavalieri, D. Marino,N. Pescosolido, N. Fantozzi, V. Pescosolido, W. Rehemert, K. Ruther

Fotocomposizione e stampa: Fabiano srlReg. S. Giovanni 2b - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 822557 - Fax 0141 822669E-mail: [email protected]

A.R.I.S.Associazione deiRetinopatici ed Ipovedenti Siciliani

IPOVISIONES C I E N Z A , I N F O R M A Z I O N E , C U L T U R A E M E R C AT O

5 “ARACNE”Un Progetto per Palermo

8 Retinopatia Diabetica e OCT

17 IOL-Vip:un doppio cristallino artificialeper chi soffre di cataratta emaculopatia

24 Occhio… al Viagra

27 Il trattamento chirurgico dellaDMS con neovascolarizzazionesottoretinica:la Traslocazione Maculare

31 Qualità di vita dopo laRiabilitazione Visiva

36 La RP è curabile.Una provocazione?

41 Nuove indicazioni per l’assunzione di luteina e zeaxantina

SSommaarriioo

OrtottistaOculista Chirurgo Specializzando

Specificare cortesemente la categoria di appartenenza

Ottico Studente

Titolare della carta data di nascita

Cognome Nome

Via n°

C.A.P.

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Città Prov.

INFORMATIVA L. 675/96. Tutti i dati conferiti potranno essere trattati dalla FABIANO S.r.l., anche mediante l'uso di procedure statistiche di analisi, per l'invio di cataloghi, proposte e prodotticommerciali. Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall'art. 13 della L. 675/96, e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare, cancellareo opporsi al loro trattamento scrivendo al Responsabile Dati - Fabiano S.r.l., Reg. San Giovanni 2/b - 14053 Canelli (AT).Acconsento alla comunicazione dei miei dati ed al loro successivo uso secondo quanto specificato. ❑ SI ❑ NO

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Pagherò in contrassegno direttamente al postino al ricevimento del/i volume/i + spese di spedizione postale

Allego copia dell’avvenuto pagamento con bollettino postale sul C.C.N. n. 12439121 intestato alla FABIANO srl

Allego assegno bancario non trasferibile intestato alla FABIANO srl

con carta di credito N° scad.

COD VOLUME COPIE PREZZO UNIT. IMPORTO

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FABIANO srl - Regione S. Giovanni 2/b - 14053 Canelli (AT) - Tel. 0141 822557e-mail: [email protected] - www.fabianogroup.com

Desidero sottoscrivere l’acquisto di n°............... copie del volume “Esercizi di riabilitazione alla lettura per il paziente ipovedente“al costo di Euro 25,00 cad

anticipato non trasferibile intestato alla FABIANO srl

Ottico Oculista Chirurgo Specializzando Ortottista

CEDOLA DI COMMISSIONE LIBRARIA

NUOVO

Raccolta di esercizi pratici di

riabilitazione alla lettura

stesse comportano, necessi-tano di servizi particolari e di

interventi spe-cifici.L’Associazioneha predispostoil progetto te-nendo contodelle esigenzerilevate nel ter-ritorio e da qui

la scelta di far sorgere, pro-prio a Palermo, un Centro

Recentemente l’A.R.I.S siè fatta promotrice di un

progetto intitola-to “ARACNE”,pensato sull’a-nalisi dei biso-gni dei disabilivisivi palermita-ni, i quali per lecaratteristichedelle patologieda cui sono affetti e per lericadute psicosociali che le

IPOVISIONES C I E N Z A , I N F O R M A Z I O N E , C U L T U R A E M E R C A T O

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““ARAARACNE”CNE”Un PrUn Progetto per Pogetto per PalermoalermoA CURA DIA CURA DIROCCO DI LORENZO ROCCO DI LORENZO Presidente A.R.I.S.Presidente A.R.I.S.

Analisi dei bisogni Analisi dei bisogni dei disabili visivi dei disabili visivi

palermitanipalermitani


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che possa rispondere alleesigenze e ai bisogni dei dis-abili visivi.Si stima, infatti, che nella solacittà di Palermo gli ipoveden-ti siano circa 20.000.A questo valore sono daaggiungere quegli anziani,che a causa dell’insorgenzadella cataratta e delle difficol-tà di intervenire chirurgica-mente su di loro, in tempibrevi presso centri pubblici oconvenzionati, sono ipove-denti gravi per lunghi periodidi tempo.Le finalità del suddetto pro-getto mirano a promuoverelo sviluppo e l’autonomia deidisabili della vista, favoren-do, così, la diffusione deiconcetti di solidarietà, dilegalità, di inserimento lavo-rativo e sociale.La creazione del CentroPoliverso permetterà il benes-sere e l’integrazione socialesia del disabile che del suointero nucleo familiare.All’interno del Centro Poliver-so si organizzeranno diverseattività, quali:

- un Centro di Documen-tazione e Ricerca chemetta a disposizione degliutenti tutte le informazioniriguardanti le patologie, iprogressi della ricercascientifica e gli ausili tecni-ci atti a facilitare il supera-mento delle condizioni discarsa autonomia.Il Centro sarà dotato di:

· uno sportello infor-mativo che dia informa-zioni medico-scientifiche,legali e di segretariatosociale;· un call center per leemergenze, che darà in-formazioni sui più impor-tanti servizi della città aidisabili che non riesconoa recarsi presso la sededello stesso centro;

- un Forum di discussionesul sito internet www.ipovi-sione.org;

- sportello di orientamentonato dall’esigenza di ri-spondere ai bisogni forma-tivi e di inserimento lavora-tivo manifestati dall’utenza;

- brevi corsi di alfabetizzazio-


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ne informatica con 10 Borselavoro da 500,00 Euro.

- spazio Animazione edAccoglienza (con gruppi disostegno psicologico).Questo spazio si caratte-rizzerà per la presenza deidestinatari e dei loro fami-liari che si confronterannosulle difficoltà emergentinelle dinamiche familiari.

La metodologia utilizzatasarà centrata sul lavoro direte con il Servizio SocialeTerritoriale Professionale el’Ufficio “H” del Comune diPalermo, l’Unità Operativa di

Oculistica dell’Ospedale “V.Cervello” di Palermo, i ServiziA.U.S.L. n° 6 di Palermo,Centri di riabilitazione visiva,e con il Dipartimento diPsicologia, Cattedra di Psi-cologia Clinica, dell’Univer-sità degli Studi di Palermo.Tutto ciò potrà essere realiz-zato solo attraverso un’operadi sensibilizzazione degli EntiPubblici e la stretta collabora-zione con gli Enti e le Asso-ciazioni no-profit e del TerzoSettore, affinché si adoperinoper la realizzazione di un be-ne collettivo.


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Trenta anni fa la Fluoran-giografia retinica e la Foto-

coagulazione laser hannomodificato e migliorato la co-noscenza della RetinopatiaDiabetica e la sua prognosi.Da tre anni l’OCT ha appro-fondito la comprensione diquesta affezione e sta modifi-cando le indicazioni della tera-pia laser e della chirurgia dellaRetinopatia Diabetica, anchese non sempre le indicazioniOCT coincidono completa-mente con quelle delle Angio-grafia. L’OCT è diventata im-portante per lo studio dellasua evoluzione, della sua pro-gnosi e del suo trattamento.Esso, infatti, permette di:· determinare la causa di

una diminuzione visiva;

· precisare la situazione reti-nica ad un determinato mo-mento e seguirne l’evolu-zione;

· valutare la presenza diedema retinico;

· quantificare l’edema, misu-rare lo spessore della reti-na ed il suo volume;

· decidere della necessità edell’entità di un trattamentofotocoagulativo;

· localizzare le aree da trat-tare;

· controllare l’efficacia di untrattamento;

· decidere su un interventodi chirurgia vitreoretinica;

· seguire l’evoluzione postoperatoria;

· studiare l’efficacia dellenuove terapie intravitreali;

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Retinopatia Diabetica e OCTA CURA DIBRUNO LUMBROSOOspedale Oftalmico di Roma

ROSARIO BRANCATO Clinica Oculistica Ospedale “S. Raffaele” di Milano


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ClassificazioneLa Retinopatia Diabetica èsuddivisa in proliferante, nonproliferante e preproliferante.Nella Retinopatia Diabeticaincipiente si possono osser-vare delle lesioni essudativecapillari o ischemiche, spessomiste.Le forme essudative general-mente si mantengono nel-l’ambito della Retinopatia Dia-betica non proliferante, cherappresenta quasi il 90% delleRetinopatie Diabetiche. Inquesti casi compaiono gene-ralmente dopo 20-30 anni dievoluzione gravi lesioni essu-dative maculari, che portanoalla cecità legale. Le formeischemiche, invece, possonoportare alla retinopatia prolife-rante (circa il 10%) la cui evo-luzione normale si fa verso leemorragie, gliosi, distacco diretina, glaucoma vascolare,cecità, dolori. La forma pre-

proliferante implica la presen-za di estese aree di ischemiae precede la comparsa di pro-liferazioni vascolari.

Retinopaia Diabetica Non ProliferenteAlla base della Retinopatiadiabetica non proliferante visono anomalie dei capillariche possono essere siaocclusioni capillari con aree dinon perfusione, sia dilatazionicapillari con edema retinico.La comparsa di lesioni retini-che è in relazione con la dura-ta della malattia (compaionogeneralmente 8-10 anni dopol’inizio del diabete) ed è facili-tata da imperfetto controllometabolico. L’OCT permettesoprattutto di evidenziare,classificare e quantificare l’e-dema retinico. Permetteanche di evidenziare gli essu-dati duri e cotonosi. In certecircostanze si riescono ad evi-denziare le emorragie pre- edintraretiniche e, a volte, dellemembrane epiretiniche.

Essudati CotonosiQuesti essudati sono moltoEdema Diffuso Diabetico


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superficiali, legati a delle alte-razioni delle fibre nervose(non sono infatti dei veri essu-dati) e osservati soprattutto almargine delle aree di ische-mia recente. Non sono visibilisulle fluoroangiografie mal’OCT le evidenzia comelesioni iperreflettenti modulario allungate, a livello dello stra-to delle fibre nervose, dannoa volte un’ombra sugli stratiposteriori.

Essudati DuriGli essudati duri evidenti oftal-moscopicamente sono quasiinvisibili alla Fluorangiografia.Essi sono composti da lipo-proteine che precipitano allimite tra la retina edematosae retina sana; hanno sedenegli strati profondi della reti-na e spesso compaiono adistanza ed intorno alle ano-malie intraretiniche vascolari,dalle quali si diffonde l’edema.Gli essudati duri possonoessere circinnati o stellati.L’evoluzione spesso portaverso delle placche fibrosemaculari, con grave alterazio-ne funzionale visiva. L'OCT le

evidenzia come formazionianomale iperreflettenti di pic-cole dimensioni, situate neglistrati più profondi al limite fraretina sana ed edematosa.

EmorragieLe emorragie retiniche esi-stenti a livello degli stratisuperficiali sono generalmenteallungate o a fiamma lungo lefibre nervose mentre quelleprovenienti da capillari profon-di sono rotondeggianti o irre-golari. Le emorragie preretini-che possono presentare unlivello orizzontale. L’OCT evi-denzia le emorragie quandoqueste sono importanti. In quelcaso sono iperreflettenti e pos-sono dare un cono d’ombra.

Edema MaculareL’edema maculare costituiscela causa maggiore di diminu-zione del visus nelle retinopa-tie diabetiche non proliferanti.L’edema retinico nella retino-patia diabetica inizia general-mente dopo 8-10 anni dallamalattia generale. Esso iniziacon una diffusione spessolocalizzata sia da capillari con


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parete alterata sia da anoma-lie microvascolari intraretini-che. A distanza di queste ano-malie, al limite della retinaedematosa con quella norma-le, precipitano degli essudatiduri. L’evoluzione dell’edemapuò variare. A volte è stabilementre in altri casi si aggravalentamente dando origineall’edema cistoide. Il visuspassa lentamente da 10/10 a1/10 in circa 15 anni. L’esameOCT, evidenziando dellesezioni retiniche con precisio-ne quasi istologica, ha per-messo di studiare meglio laretinopatia diabetica.

Edema FocaleLa presenza di edema focale

può essere osservata sia confluorangiografia che con OCT,il visus è preservato a 10/10,l’evoluzione si avvia, in circa 5anni, verso l’edema retinicodiffuso. L’OCT evidenzia unaretina ispessita e spugnosa. Lalocalizzazione si fa con lamappa retinica. L’edema vienequantificato misurando lospessore ed il volume. Lamappa retinica OCT è moltoimportante in caso di edemafocale poiché permette di loca-lizzarlo meglio della fluorangio-grafia e di dirigere il trattamen-to laser. Permette inoltre, inseguito, di stabilirne l’efficacia.

Edema DiffusoL’edema diffuso è ben eviden-ziabile alla fluorangiografia,l’OCT evidenzia un rigonfia-mento retinico, il visus dimi-nuisce lentamente. L’edemadiffuso si osserva nell’80%degli occhi con retinopatiadiabetica. All’OCT la retina èaumentata di spessore pre-sentando numerose piccolecavità irregolari, che fannopensare a tessuto spugnoso.Le aree di bassa reflettività

Edema Maculare Diffuso Diabetico


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sono aumentate ma soprattut-to evidenti negli strati retiniciesterni. Lo strato plessiformeesterno è lo strato che pre-senta maggior edema. Sipensa che le aree di rigonfia-mento spugnoso all’OCT rap-presentano le cellule di Mulleralterate. Dopo circa 5 anni dievoluzione di edema diffuso lemicrocavità irregolari si riuni-scono dando vita alle primepseudocisti. L’OCT ha per-messo di dimostrare in molticasi di edema retinico la pre-senza di una membrana epi-retinica, a volte ben eviden-ziabile, altre volte coalescentecon lo strato di fibre nervose.Questa membrana, con le suetrazioni sulle retina peggioral’edema e può determinare lacomparsa di sollevamenti sie-rosi. La neuroretina appareispessita e la depressionefoveale scompare. In molticasi la tensione esercitatadalle membrane epiretinicheporta alla sindrome dell’inter-faccia vitreoretinica.Quantificare l’edema misuran-do spessore e volume retinicoè anche qui indispensabile.

Edema Maculare CistoideSe l’edema retinico persiste viè necrosi delle cellule di Muller.La necrosi di queste celluleporta alla formazione di cavitàcistoidi nella retina. Questecavità iniziano nello strato ples-siforme esterno ma in seguitointeressano gli strati granulari elo strato plessiforme interno.L’edema maculare cistoide dasolo, o associato a lesionispongiformi, rappresenta il40% dei casi di edema. Dopocirca 10 anni dall’inizio dellaretinopatia diabetica compaio-no i vacuoli dell’edema cistoideche, alla fluorangiografia pos-sono apparire con margini indi-stinti o distinti. L’edema macu-

Edema Maculare CistoideEssudati Duri


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lare cistoide di comparsa re-cente evidenzia delle pseudo-cisti negli strati esterni mentregli strati interni sono relativa-mente indenni. Questo edemacistoide ha avuto una lungaevoluzione: le pareti dellepseudocisti scompaiono for-mando delle cavità cistoidi con-fluenti più larghe. L’edemacistoide evoluto può interessa-re tutta la retina con atrofia deitessuti residui. Il peggioramen-to dell’edema maculare cistoi-de porta un ulteriore peggiora-mento della vista; compaionoallora delle falde di distaccosieroso della retina associatead edema cistoide, a volte indi-pendenti. È importante quanti-ficare l’edema misurando lospessore della retina, la super-ficie della lesione cistoide edeffettuare una mappa retinicadell’edema. Nell’edema macu-lare cistoide l’aspetto spugno-so interessa tutto lo spessoreretinico. Lo spessore della reti-na normale è di circa 200micron ma, con la presenza diedema, può raggiungere 400-500 micron o più, anche 1000micron.

QuantificazioneVi è una relazione inversa fralo spessore della retina ed ilvisus. Lo spessore retinico èdirettamente correlato all’ab-bassamento del visus.Misurare spessore e volumedella retina è indispensabileper la prognosi, le indicazionioperatorie e per seguirne l’e-voluzione.

Mappa RetinicaLa mappa retinica è molto im-portante per localizzare l’ede-ma focale, per delimitare l’e-dema diffuso e per evidenzia-re le aree più edematose.L’esame dello spessore retini-co permette di quantificarel’edema. È possibile misurareil volume dell’edema retinico,che nella retina normale è di6-7 mm cubici.Con la quantificazione dell’e-dema si può seguire l’even-tuale azione positiva dell’ace-tazolamide, che può ancheinfluire positivamente sul sol-levamento sieroso nella reti-nopatia diabetica ed i risultatidel trattamento laser. In talepatologia l’OCT ha dimostra-


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to di avere capacità superiorinella diagnosi di edemamaculare rispetto all’esamebiomicroscopico ed anchealla fluorangiografia, esameche non sempre permette dievidenziare certe forme diedema maculare cistoide.Permette anche di distingue-re fra edema retinico e dis-tacco sieroso, che alla fluo-rangiografia non sono identifi-cabili.L’OCT permette di evidenzia-re, quantificare, localizzare esorvegliare l’evoluzione del-l’edema retinico e rappresen-ta un elemento indispensabi-

le per seguire l’efficacia dellenuove terapie intravitreali.

Evoluzione della Retinopatia Diabetica non ProliferanteL’evoluzione consiste nellaformazione di una placca fi-brosa cicatriziale maculare.All’OCT il tessuto fibroso for-ma un modulo iperreflettentecentrale, con atrofia della reti-na e deformazione del profilomaculare.La mappa retinica permette dinotare la coesistenza di unazona atrofica centrale ed areeedematose intorno ad essa.

Microaneurismi e alterazioni microvascolari intraretiniche (IRMA).Queste alterazioni lasciano diffondere i fluidi

Gli essudati duri si formano al limite fra retina edematosa e retina normale e pos-sono formare un cerchio di circinnata a distanza dalle IRMA all’origine dell’edema

Retina ispessita dall’edema

Retinopatia Diabetica


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Retinopatia ProliferanteLa retinopatia proliferante èpiù frequente nei giovani;essa vede la formazione divasi neoformati, prima prereti-nici poi prepapillari ed intravi-treali. Queste neovascolariz-zazioni sono formate da capil-lari con parete monocellularemolto fragili e sono causa diemorragie vitreali, con conse-guente proliferazione gliale.

Vasi Neoformati PreretiniciQuesti compaiono general-mente ai margini delle areeischemiche.I neovasi hanno la parete for-mata da uno strato cellularemolto permeabile alla fluoro-sceina e fragilissimo.L’OCT evidenzia le membraneneovascolari preretiniche sol-tanto quando vi è una certaquantità di tessuto gliale. Sinotano allora, delineate, le

membrane fibrigliali e le de-formazioni del profilo retinico,là dove la trazione provocaanche dei minimi sollevamen-ti retinici. L’edema retinico èpresente sotto le aree retini-che stirate.

Vasi Neoformati PrepapillariLa proliferazione neovascola-re è bene evidenziata a livellodella papilla ottica, dove lacomponente gliale è elevata egeneralmente colma la de-pressione papillare.

Distacchi Retinici da TrazioneL’OCT permette di seguire lacomparsa e l’evoluzione deidistacchi tradizionali, soprat-tutto quelli localizzati a livellodelle arcate vascolari superio-ri ed inferiori, i quali, poi, siestendono.I tomogrammi evidenziano ilpunto in cui la retina si sollevaed i punti di trazione con i tral-ci fibrovascolari che determi-nano il sollevamento.L’OCT è ormai indispensabilenello studio, la valutazione ela terapia della retinopatia dia-betica.

Distacco Sieroso della Retina dopo annidi evoluzione

La Microlens s.r.l. azienda operante da anni nel settore dell’ipovi-sione, è lieta di annunciare il raggiungimento di un’accordo com-merciale con la società COIL (Combined Optical Industries Ltd).In virtù di questo accordo possiamo oggi presentare agli opera-tori di settore i famosi Occhiali Telescopici Binoculari Galileiani:l’ausilio ottico più semplice per aumentare la capacità visiva neisoggetti affetti da ipovisione.

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All’esterno può essere usato, ad esempio, per vedere la targa diuna via oppure per guardare un panorama, mentre all’interno èutilissimo per guardare la televisione oppure unospettacolo cinematografico.

La distanza dalla televisione, dallo schermo o diqualsiasi oggetto da guardare non sarà più unproblema, indossando questo tipo di occhiali.

La messa a fuoco è garantita da una ghiera postalateralmente sull’asta dell’occhiale; grazie a ciò, èpossibile correggere anche monocularmenteeventuali difetti visivi (per esempio: miopia, iper-metropia, ecc.); in questo modo non è più neces-sario indossare gli occhiali da vista tradizionali.

Sono disponibili tre versioni:

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L’occhiale telescopico galileiano è rimborsabilecompletamente dal S.S.N.

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Le maculopatie o degene-razioni maculari sono tra

le cause più frequenti di graveriduzione della acutezza visi-va centrale. Spesso non pre-sentano possibilità terapeuti-che (forme atrofiche) e anchenel caso in cui sia possibileintervenire con un trattamento

laser classico o fotodinamicoil residuo visivo è moltobasso, tale da determinareuna riduzione dell’autonomiadei pazienti nello svolgimentodi alcune attività. La riabilita-zione visiva cui spesso ven-gono sottoposti questi pazien-ti mira ad allenare un nuovo

IOL-Vip: un doppio cristallinoIOL-Vip: un doppio cristallinoartificiale per chi soartificiale per chi soffrffre die dicatarcataratta e maculopatiaatta e maculopatiaA CURA DIA CURA DICHIARA OCHIARA O. PIERRO. PIERROTTET TTET Clinica OculisticaClinica OculisticaOspedale “San POspedale “San Paolo” Università di Milanoaolo” Università di Milano


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LOCUS retinico preferenziale(cioè una nuova porzione diretina confinante con quellacolpita dalla maculopatia) inmodo tale da consentire alnuovo locus di acquisire alcu-ne capacità tipiche della partecentrale della macula, lafovea (gravemente danneg-giata dalla malattia), indispen-sabili per lo svolgimento dialcune attività come la lettura,la cura di sé, ecc. Purtroppo ilnuovo locus retinico, essendopiù periferico, è dotato di unaminore capacità visiva e perottenere la percezione dioggetti di piccole dimensioni,questi devono essere ingran-diti adeguatamente (tanto piùgrande è la lesione della reti-na, tanto più il nuovo locus èspostato verso la periferiadella macula ed è meno sen-sibile, richiedendo ingrandi-menti progressivamente cre-scenti). Molte volte inoltre lamaculopatia si associa allosviluppo di una cataratta checontribuisce a ridurre ulterior-mente la vista. Recentementequesta associazione è stata

sfruttata per seguire un nuovoprogetto di riabilitazione visi-va, consistente nell’abbinarel’intervento di cataratta all’im-pianto di un sistema ingran-dente composto da un doppiocristallino artificiale: la IOL-Vip (Intra Ocula Lens-Visuallyimpaired people = lenteintraoculare per persone conun deficit visivo). La presenzadei due cristallini artificiali,uno di elevato potere diottriconegativo inserito nel saccocapsulare (come avvienenella quasi totalità degli inter-venti di cataratta moderni) euno di elevato potere positivodavanti all’iride (in camera


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anteriore) crea all’interno del-l’occhio un sistema telescopi-co di tipo galileiano che pro-duce un lieve ingrandimentodelle immagini prodotte sullocus, migliorando la vista deipazienti.In occasione dell’ultimo Con-gresso del GISI, tenutosi aMilano, il Prof. Nicola Orza-lesi, direttore della ClinicaOculistica Universitaria diMilano all’Ospedale SanPaolo, ha presentato i risultatidi uno studio pilota, in cui 10pazienti affetti da cataratta edegenerazione maculare so-no stati sottoposti a questaprocedura chirurgica.I pazienti di età compresa trai 57 e gli 82 anni presentava-

no diverse forme di maculo-patia: 6 casi di degenerazionemaculare senile, un caso dimaculopatia miopica, un casodi cicatrice fibrovascolare instrie angioidi, un caso di foromaculare e un caso di macu-lopatia di Stargardt. Sia l’inter-vento chirurgico che il decor-so postoperatorio sono statiregolari, non accompagnatida fenomeni infiammatoridegni di nota. Gli interventisono stati effettuati in dayhospital, in anestesia locale otopica ed è stata effettuatauna iridectomia chirurgica olaser. Le dimensioni delle dueIOL, maggiori rispetto ai cri-stallini artificiali abitualmenteimpiantati hanno reso neces-

Fig. 1: I due cristallini artificiali che compongono il sistema IOL-Vip.


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sario effettuare una incisioneoculare di maggiori dimensio-ni (7 mm rispetto ai 4-5 mmdei normali interventi di facoe-mulsificazione) che è statasuturata con un punto di sutu-ra. Tutti i pazienti hanno avutoun miglioramento della funzio-ne visiva per lontano, con unariduzione degli ingrandimentinecessari per consentire lalettura e quindi con il raggiun-gimento di una distanza dilavoro maggiore, con il miglio-ramento della postura e delcomfort. Sia l’inquadramentopreoperatorio che il percorsoriabilitativo postoperatoriodella durata di tre mesi, sonoguidati da un software dedica-to, sviluppato dall’Associazio-ne Retinitis di Milano.Il software IOL-Vip, tramite lapresentazione di una serie ditest funzionali visivi, definiscel’idoneità o meno del pazienteall’intervento, consente unasimulazione della visione chesi otterrà dopo l’impianto dellaIOL-Vip e stabilisce il proces-so di rieducazione e allena-mento del locus da seguire

nel periodo postoperatorio.Tale processo riabilitativoviene eseguito dal paziente adomicilio con una metodica distimolazione visiva “flash”ottenuta attraverso il monitordi un PC e personalizzata inbase ai dati elaborati dal soft-ware. L’impianto della IOL-Vippuò essere effettuato suentrambi gli occhi o su unocchio soltanto ed è quindiadatto anche per pazienti chesiano già stati sottoposti adintervento di cataratta in unocchio. Dato il lieve ingrandi-mento creato dal sistema tele-scopico intraoculare la IOL-Vip non interferisce con leattività quotidiane e l’abitudi-ne all’ingrandimento prodottoè rapida e ben tollerata.

Fig. 2: I due cristallini artificiali del siste-ma IOL-Vip impiantati nell’occhio.

Venerdì 30 GennaioOre 13.00 Registrazione dei partecipantiOre 13.30 Apertura lavori.

Saluto delle Autorità Accademiche.Prof. L.L. Mannucci, Presidente della L.V.A.Dr. S.Z.Scalinci, Segretario L.V.A.Prof. N. Delle Noci, Direttore della ClinicaOculistica dell’Università degli Studi di FoggiaDr. Corcio Michele, Presidente U.I.C. ProvinciaDi Foggia

Ore 14.00 I Sessione: Malattie eredo-degenerativeModeratori: C. Sborgia (Bari), G. Ferreri (Messina),C. Balacco-Gabrieli (Roma).Le maculopatie ereditarie(S.Z. Scalinci, Bologna)

Ore 14.10 Inquadramento genetico delle eredo-dege-nerazioni retiniche (E. Rinaldi, Napoli)

Ore 14.20 Aspetti elettro-funzionali nelle eredo-dege-nerazioni retiniche (M. Bellizzi, Bari)

Ore 14.35 Perimetria nelle eredo-degenerazioni retiniche(E. Gandolfo, Brescia)

Ore 14.40 Microperimetria nelle eredo-degenerazioniretiniche (F. Fumoleau, E. Tedeschi Roma)

Ore 14.50 Analisi delle fibre nelle eredo-degenerazioniretiniche (L. Scorolli, V. Della Valle, Bologna)

Ore 15.00 Diagnostica per immagini nelle eredo-degene-razioni retiniche (FAG, OCT)(B. Lumbroso, M. Rispoli, Roma)

Ore 15.20 DISCUSSIONE

Ore 15.30 Terapia medica nelle eredo-degenerazioniretiniche (M. Morara, S.Vismara, Bologna)

Ore 15.40 Terapia iperbarica nelle eredo-degenerazioniretiniche (E. M. Vingolo, Roma)

Malattie eredo-degenerative retinicheNeoplasie Oftalmiche

Sede Congressuale: Teatro del Fuoco - Foggia

Corsi MonotematiciI Corso - Ausilii ottici ed elettronici. Tecniche di prova e guida alla scelta: casi cliniciII Corso - Elettrofisiologia e perimetriaIII Corso - Ecografia e diagnostica per immagini (TAC, MNR, ecc.)IV Corso - Termo Terapia Transpupillare

Presidente del Congresso: Prof. C. Sborgia, Prof. N. Delle Noci - Vice presidente del Congresso: Prof. R. A. MeduriOrganizzatore del Congresso: Prof. N. Delle Noci

Segreteria Scientifica: C. Iaculli, L. L. Mannucci, N. Pescosolido, S. Z. Scalinci

Programma Preliminare

Ore 15.50 Terapia chirurgica delle eredo-degenerazioniretiniche (R. Meduri, Bologna)

Ore 16.00 Biofeed-back nelle eredo-degenerazioniretiniche (P. Limoli, Milano)

Ore 16.10 Aspetti psicologici del soggetto affetto malattieeredo-degenerative retiniche (P. Perris, Milano)

Ore 16.20 Aspetti medico-legali e nomenclatore tariffarionelle eredo-degenerazioniretiniche (P. Carelli, Napoli)


Ore 16.45 Coffee Break

Ore 17.15 I Corso Monotematico: Ausilii ottici ed elet-tronici. Tecniche di prova e guida alla scelta:casi clinici.Moderatore: S.Z. Scalinci (Bologna),P. Troiano (Milano)Istruttori: R. Iazzolino (Milano), M. Nocera,(Milano), F. Bartolomei (Bologna), G. Giacomelli(Firenze), L. Martinelli (Cernusco S/N)

Ore 18.35 Premiazione della migliore tesi in Ipovisione:II Premio L.V.A. “Quintino Piana”.

Ore 18.45 Assemblea generale Low Vision Academy

Sabato 31 GennaioOre 8.30 II Corso: Elettrofisiologia e perimetria.

Moderatore: N. Pescosolido (Roma),P. Troiano (Milano)Istruttori: M. Bellizzi (Bari),R. Meduri (Bologna), E. Gandolfo (Brescia),A. P. Tormene (Padova).

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Segreteria scientifica

Low Vision AcademyCattedra di Ottica Fisiopatologica, Università di Bologna

Direttore Prof. R. MeduriVia Massarenti 9 - Bologna

Tel. 051 345176Le tesi devono essere inviate entro il 10/01/2004

presso la Sede della Low Vision Academy

Segreteria organizzativa - Provider ECM

Fabiano EditoreReg. S. Giovanni, 2b - 14053 Canelli (AT)Tel. 0141 822557 - Fax 0141 822669

E-mail: [email protected]

Ore 9.30 II Sessione: Neoplasie OftalmicheModeratori: E. Balestrazzi (L’Aquila),P. E. Gallenga (Chieti), R. A. Meduri (Bologna)Il Retinoblastoma aspetti istopatologici(M. A. Blasi, L’Aquila)Il Retinoblastoma aspetti terapeutici(T. Hadjistilianou, Siena)

Ore 9.40 Chirurgia della cavità orbitaria anoftalmica(N. Delle Noci, Foggia)

Ore 9.50 Chirurgia della cavità orbitaria anoftalmicadopo terapia radiante (G. Bonavolontà, Napoli)

Ore 10.00 Chirurgia delle malformazioni orbitarie(G.L. Zigiotti, Bologna)

Ore 10.10 Stato attuale della terapia con protoni accelerati(A. Reibaldi, Catania)


Ore 10.30 Coffee Break

Ore 10.45 III Corso: Ecografia e diagnostica per immagini(TAC, RMN).Moderatore: G. Cennamo (Napoli).Istruttori: T. Avitabile (Catania), V. Russo (Foggia),G.C. Ettorre (Foggia), L. Manfrè (Catania)

Ore 11.45 Tavola Rotonda: Ruolo delle Associazioninell’Ipovisione.Moderatori: N. Pescosolido (Roma),L. Mannucci (Padova), M. Corcio (Foggia),L. Intruglio (Messina), A. Garagnani (Bologna).Relatori: R. Di Lorenzo (Palermo), G. Righetti(Bologna), L. Russi (S. Giovanni Rotondo),B. Ferrazzano (Foggia), M.Tritto (Rutigliano),R. Spezzano (Lecce), G. Ranieri (Bari), G. Rossini(Bari), G. Pellegrino (Foggia), M.Cassar (Foggia),P. Ceccarani (Osimo).

Ore 13.15 Lunch e visita agli Stand

Ore 14.30 IV Corso: Termo Terapia TranspupillareModeratore: N. Delle Noci (Foggia), R. Meduri(Bologna)Istruttori: V. Primavera (Foggia), E. Midena(Padova), T. Micelli (Bari), F. Boscia (Bari),L. Scorolli (Bologna).

Ore 15.30 III Sessione: Riabilitazione visiva nelle eredo-degenerazioni retinicheModeratori: B. Lumbroso (Roma), L. Cerulli(Roma), A. Madesani (Lucca).Ruolo dell’Ortottista nella riabilitazione delleeredo-degenerazioni retiniche.R. Crouzet-Barbati (Roma).

Ore 16.00 Approccio multidisciplinare in minori affettida malattie eredo-degenerative retiniche.F. Vigneaux (S. Benedetto del Tronto),F. Bartolomei (Bologna)

Ore 16.10 Aspetti neurologici nel bambino ipovedente.L. Russi (S. Giovanni Rotondo).

Ore 16.20 Chirurgia riabilitativa in età pediatrica.P. Iorio (L’Aquila)


Ore 16.45 Chiusura del Congresso

Compilare e trasmettere a FABIANO s.r.l.con copia dell’avvenuto pagamento (fax 0141 822669)

V Congresso Low Vision Academy 2004

CognomeNomeProfessioneIndirizzo abit. n.Città CAP Prov.Tel. FaxCell. E-mailLuogo e data di nascitaCodice fiscale

IntestazioneIndirizzoCittà CAP Prov.Tel. FaxP. IVA

Oculista/Ottico € 174,00

Specializzando/Ortottista(allegare certificato) € 72,00

Iscritto ad Associazione Ipovisione Anno 2003(allegare certificato) € 72,00

Iscritto Low Vision Academy 2003 GRATUITA

Le quote si intendono IVA compresaIl corso è limitato ai primi 250 iscritti.Trascorso il 10/01/2004 non saranno restituite le quote di iscrizione già versate

Versamento su c/c postale 12439121intestato a Fabiano s.r.l. - 12058 S. Stefano Belbo (CN)

Assegno bancario anticipato non trasferibileintestato a Fabiano s.r.l.

Bonifico bancario UNICREDIT BANCAAgenzia di Asti - ABI 03226 CAB 10300 CIN Ac/c 2155175 intestato a Fabiano s.r.l.

Carta di credito

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scadenza /

intestata a

Ai sensi delle leggi 675 e 676 del 31 dicembre 1996 si autorizza espressamente ache le informazioni contenute nella domanda di ammissione inviata alla Fabianos.r.l. possano costituire oggetto di trattamento per il processo di ammissione aiCorsi e per comunicare le future iniziative formative.

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Quote di iscrizione

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OPHTHALMOLOGY IN PROGRESS

biomed s.a.s. Uffici ed assistenza tecnica:Via A. Telesino 15 - 90135 PALERMOTel. +39 091 6760361 - Fax +39 091 407763www.biomedsas.com - E-mail: [email protected]

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Concessionaria per la Siciliadi strumenti oftalmici per la diagnostica e la chirurgia,lenti intraoculari e disposable

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Il giorno 14/10/2003 il Viagracompie 5 anni dal lancio sul

mercato europeo ed il numerodegli italiani (circa 200.000),che utilizzano questa specialitàfarmacologia, è raddoppiatorispetto al primo anno con unconsumo medio di una pillolaalla settimana, ponendo l’Italiaal terzo posto in Europa perconsumo dopo Inghilterra eGermania, seguita da Francia eSpagna. Altro dato da rilevare èche l’età media della popolazio-ne che ne fa uso è in atto,anche se di poco, tra le piùbasse (54 anni).Il farmaco, indicato per il trattamen-to della impotenza per deficit eretti-le, deve essere sempre assuntosecondo le modalità per il quale èstato immesso sul mercato.Esso presenta, infatti, diversecontroindicazioni distinte inrelative (anemia falciforme, leu-cemia, mielosa multiplo, emofi-

lia, epatopatia ed ulcera gastri-ca) e assolute quali terapia con-comitante con farmaci conte-nenti nitrati (nitrato di amile, iso-sorbide dinitrato, nitroglicerina),cardiopatia ischemica, ictuscerebrale e retinite pigmentosa.Il farmaco, inoltre, che và assun-to per via sistemica, può dareluogo ad una serie di effetti col-laterali non desiderati su diversidistretti corporei. Sono statidescritti, infatti, mal di testa, ros-sore al viso e dispepsia e, nel 3%dei soggetti, visione blu, anneb-biamento della vista o ipersensi-bilità alla luce anche se general-mente di grado lieve a moderatoe di breve durata.Relativamente all’apparato visi-vo, gli effetti indesiderati sareb-bero da attribuire al meccani-smo di azione di questa mole-cola (sildenafil citrato).Infatti, il sildenafil citrato rientranel gruppo degli inibitori dellefosfodiesterasi del 3'-5' GMP-ciclico. Tale enzima, che è loca-lizzato anche a livello della reti-na, gioca un ruolo chiave nellatrasduzione del segnale lumino-so, ovvero nella trasformazionedello stimolo luminoso in mes-

▲

Occhio… al Viagra

A CURA DIDANIELE MORREALE BUBELLAIstituto di Clinica OculisticaPoliclinico “P. Giaccone” Palermo


▲25

saggio elettrico. La non attiva-zione della fosfodiesterasi com-porta la non idrolisi del GMPciclico e la conseguente chiusu-ra dei canali calcio GMP ciclicodipendenti con alterazione all’a-dattamento del soggetto allaluce ed al buio.Anche se sono necessarie con-centrazioni di Sildenafil 10 voltepiù alte per inibire la fosfodie-sterasi della retina [50% ditasso di inibizione (IC50 =da 34a 38 nmoli/L)] rispetto a quellapresente nel corpo cavernoso(IC50 = 3.5 nmoli/L), le con-centrazioni che possono rag-giungersi nel sangue, sonobastevoli per alterare la già pro-blematica visione dei soggetticon retinite pigmentosa. Anche

perché in tale retinopatia, unadelle alterazioni genetiche piùfrequenti comprende i difetti delgene della cGMP-fosfodiestera-si e del gene della subunità _dei canali di uscita a controlloionico cGMP-dipendenti.Tali considerazioni, solo pre-sunte e di difficile conferma inpratica (Vobig MA e coll, Lancet1999), sono validate dal fattoche anche su volontari sanisono state riscontrate delle alte-razioni visive consistenti neidiversi punteggi di discrimina-zione del colore (blu - verde) eche esse erano dose dipenden-ti (Goldenberg MM, Clin Ther1998). La diminuzione della dis-criminazione del colore, infine,era osservabile da 1 a 3 ore

dopo la terapia colSildenafil.A causa del suo mec-canismo d'azione, ilfarmaco, pertanto, nondovrebbe essere usa-to in maniera indi-scriminata ed in ognicaso particolare cau-tela si richiede per isoggetti con retinitepigmentosa.

Cefalea Vampate Dispepsia Congestionenasale/rinite

Anomalievisive

Sildenafil

Placebo

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20

15

10

5

0

Inci

denz

a (%

di p

azie

nti)

Tabella 1: Incidenza degli effetti avversi del Sildenafil(nome commerciale Viagra) versus placebo. (da Dinko

Vitezic. Una valutazione del rischio-beneficio del sildenafil nel tratta-

mento della disfunzione erettile. Drug Safety 2001; 24: 255-265.)


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La Degenerazione Macula-re Legata all’Età (DMLE)

rappresenta la causa più im-portante di cecità nella popo-lazione occidentale nei pa-zienti di oltre 50 anni di età.Poiché in tali aree l’età mediadella popolazione è destinataad aumentare, si prevede un

aumento costante della pre-valenza della DMLE.Essendo ormai provato cheessa è una malattia bilaterale,anche se asimmetrica, la suaprevenzione ed il suo idoneotrattamento rivestono un ruolosocio-economico rilevante.La DMLE si può distinguere in

Il trIl trattamento chirurattamento chirurgico dellagico dellaDMS con neoDMS con neovvascolarizzazione ascolarizzazione sottorsottoretinica:etinica:la Tla Trraslocazione Macularaslocazione MaculareeA CURA DIA CURA DIS. CAS. CAVVALIERI - D. MARINO ALIERI - D. MARINO Casa di Cura S. Lucia- Siracusa Casa di Cura S. Lucia- Siracusa


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due forme: la non essudativa(80%), e la essudativa o neo-vascolare (20%).La prima è caratterizzata dallapresenza di drusen e di ano-malie dell’epitelio pigmentatoretinico a livello maculare, esebbene provochi un gradualepeggioramento dell’acuità visi-va, non conduce quasi maialla perdita totale della vista.

Photocoagulation Study cheanche le forme di neovascola-rizzazione extrafoveale nontrattate evolvono rapidamenteverso forme ad interessamentofoveale.Il trattamento fotocoagulativolaser può rallentare in unacerta percentuale di pazienti ildecorso della patologia, matale trattamento deve essere

Tale evenienza è invece dovu-ta alla comparsa della formaessudativa, nella quale vi è losviluppo di una membrananeovascolarizzata sottoretinica(MNVSR) in sede maculare.La progressione della DMLEcon MNVSR non trattata è alta-mente infausta, essendo statoaltresì dimostrato dal Macular

precoce, quando la membra-na si presenti ancora di picco-le dimensioni ed a distanzaadeguata dalla fovea.Ciò nonostante, il trattamentonon è sempre risolutivo e le reci-dive a tre anni superano il 50%.Una ulteriore arma per la tera-pia della MNVSR ci vieneofferta dalla terapia fotodina-


▲29

mica, che basandosi sulla atti-vazione, mediante un laser diadeguata lunghezza d’onda,di un profarmaco (la Verte-porfina) iniettato in vena, per-mette di occludere i neovasipatologici senza danneggiarela retina sovrastante.Pertanto il trattamento fotodi-namico è indicato anche nellaforme che coinvolgono il cen-tro della retina. Da una indagi-ne condotta negli USA (TAP),risulta che tale terapia sia ingrado di stabilizzare il visusnel 53% dei pazienti a dueanni. Tuttavia vi sono statedelle recidive dopo tale perio-do, ed inoltre si sono ottenutigli stessi risultati nel 38% deipazienti trattati con placebo.Da alcuni anni è stata messaa punto una tecnica chirurgicaindicata proprio per la DMLEcon MNVSR.Tale intervento, denominatoTraslocazione maculare (ma-cular translocation) ha loscopo di asportare la mem-brana neovascolare patologi-ca e, contestualmente, ruota-re la retina di circa 40°, deter-

minando in tal modo il posi-zionamento della fovea a di-stanza dalla sua sede origina-ria, in una zona con epiteliopigmentato integro che possapermettere la ripresa del suofunzionamento.I chirurghi che in Europa ese-guono tale trattamento sonopochi: tra di essi figurano ilProf. C. Eckardt (Francoforte,Germania), il Dott. C. Claes(Anversa, Belgio), ed il Dott.Z. Tomic (Upsala, Svezia).Noi abbiamo eseguito taleintervento, per la prima voltain Sicilia, nel Novembre 2002,presso la casa di Cura S.Lucia di Siracusa.La tecnica chirurgica da noiutilizzata ha previsto i se-guenti tempi:1) vitrectomia posteriore con

suo accurato completamen-to in periferia;

2) induzione di distacco di re-tina tramite iniezioni intra-retiniche di BSS;

3) Retinotomia per 360°;4) asportazione della mem-

brana sottoretinica con mi-cropinza;


▲30

5) rotazione della retina, attornoal nervo ottico, per circa 40°;

6) iniezione di olio di silicone;7) trattamento laser della reti-

na per 360°.Nel nostro follow-up, ancoralimitato, abbiamo comunqueriscontrato un miglioramentodell’attività funzionale dellaretina, con ripresa della capa-cità di lettura, lasciandoci otti-misti per un ulteriore migliora-mento nei prossimi mesi.

Pertanto, pur rappresentandoun intervento ad indicazionelimitata, riteniamo che la tras-locazione maculare sia unapossibilità terapeutica cheacquisterà sempre maggioreimportanza nella cura dellaDMLE con MNVSR, e che lastrada da noi intrapresa cicondurrà a risultati fino adoggi non ottenibili con le tec-niche convenzionali.

Amico mio, tu che guardi l’orizzontecon i tuoi occhi così profondi, dimmi quant’è bello il mondo.

Tu che vedi e tocchi le cose belle,tu che vedi la luce e la terra,dimmi se vedi la mia stella.

Amico mio, prendimi per manoPerò dimmi che cosa vedi da lontano.Vedo il mare, il cielo e la terra.Lassù c’è la mia stella!

Una stella che spunta e brillaAl tramontar del sol;dimmi amico mio che ore sono.È buio, è tardi, è già sera, diciamo insieme una preghiera!

Una preghiera che corre e arriva cosìlontano, non lasciare la mia mano.

La mia mano trema e il cuor mi diceche sarò anch’io un ragazzo felice.

Felice di stare con te e la mia gentea continuare a vivere nel mio presente, un presente che passa e non tornapiù.Viva, viva la nostra gioventù.

Una gioventù segnata da questodestino,un destino che mi accompagnapian pianino.Allora dimmi tu dov’è la fine.La fine non c’è e non ci sarà maiFinchè la nostra stella brillerà su dinoi.

Un padre per il figlio

Amico mio Amico mio


▲31

Qualità di vita: una frase checompare sempre più spes-

so nella vita di tutti i giorni, èun’espressione che sta diven-tando sempre più significativaper molte persone ovunque.Una situazione patologicacorrelata alla salute che può,a volte, limitare significativa-mente la nostra qualità di vitaè l’ipovisione.

Possiamo ampiamente defi-nire l’ipovisione come undanno visivo, non correggibi-le per mezzo dei classiciocchiali da vista o lenti a con-tatto, e come una situazioneche interferisce con le nostrecapacità di adempiere allenostre attività quotidiane.La vita di tutti i giorni diventacomplicata quando le perso-ne non possono leggere lapropria posta, riconoscerevolti, guardare la televisioneo viaggiare in modo indipen-dente.Come conseguenza moltepersone ipovedenti si allonta-nano dai propri interessisociali perché sono incapacidi compiere anche semplici

▲

Qualità di vita dopo la Riabilitazione Visiva

A CURA DINICOLA PESCOSOLIDONICOLETTA FANTOZZIVALERIA PESCOSOLIDOUniversità degli Studi di Roma “La Sapienza”

Difetti sparsi. Retinite pigmentosa lieve


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attività come per esempiogiocare a carte o andare afare una passeggiata.La salute di persone piùanziane ipovedenti, peresempio, può essere com-promessa quando essi nonsono più in grado di leggerele etichette di farmaci. Risultamolto chiaro ed evidente chela perdita di una buona capa-cità visiva affligge l’interazio-ne sociale e può di conse-guenza portare ad unaimportante perdita d’indipen-denza.Le persone con danni visivisono spesso frustrate e pienedi insicurezza.L’ipovisione oltretutto portastress finanziari, sociali e psi-

cologici anche sui familiari dicoloro che soffrono di ipovi-sione: l’impatto dell’ipovisionesulla qualità di vita può esse-re davvero devastante.Che cosa si può fare quindiper aiutare questi pazientiipovedenti? Come ci possono aiutare tec-nologie innovative a migliora-re la qualità di vita per quellepersone che hanno persouna buona capacità visiva?Innanzi tutto si è dimostratoassolutamente essenzialeper migliorare le cure clini-che, la ricerca di validi e realistrumenti di accertamento.Tali strumenti danno la pos-sibilità ai clinici di identificaree trattare opportunamente iproblemi quotidiani legatialla ridotta capacità visiva(Kupfer, 2000).A questo scopo il NationalEye Institute (NEI) ha svilup-pato un questionario peraccertare l’impatto dell’ipovi-sione sulla qualità di vita diuna persona.Chiamato Visual FunctionQuestionnaire (VFQ), può

Perdita del campo visivo intermedio(scotoma a anello)


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essere usato oltretutto pervalutare l’efficacia reale deisussidi per l’ipovisione.La qualità della visione di cia-scuno è parte integrantedella qualità di vita.Il NEI-VFQ 25 può essereconsiderato molto sensibile aicambiamenti nella qualità divita prima e dopo la riabilita-zione visivaPer valutare l’impatto dellariabilitazione visiva è statoanche utilizzato il questiona-rio SF-36.Per quanto riguarda questoquestionario (Ware e Sher-bourne, 1992) esso indagain particolare su otto aspettidella vita di un individuo:salute generale, attività fisi-

ca, impedimenti funzionali acausa di problemi di salutefisica e mentale, ruolo socia-le e limitazioni nelle attivitàquotidiane per problemiemozionali.Un ulteriore test, il VF-14(Boisjoly et al., 1999), è statoinvece formulato prevalente-mente al fine di misurare idanni visivi funzionali inpazienti con cataratta e diconseguenza meno efficacenel misurare i miglioramentipost-riabilitativi rispetto alNEI-VFQ (Bullimore et al.,1997; Raasch et al., 1998).Allo scopo di quantificare imiglioramenti degli interventiriabilitativi nei pazienti ipove-denti, al fine di rendere piùfacile e precisa la verifica deirisultati della riabilitazionevisiva ed oggettivamente esa-minabili i benefici di differentiausili riabilitativi si è messo inpratica un altro questionario: ilLow Vision of Life Question-naire (LVQOL) (Wolffsohn eCochrane, 2000).Oltre a questionari comequelli di cui si è parlato, è

Visione tubolare. Retinite pigmentosaprogredita


▲34

stato sviluppato il VisualAbility Satisfaction Profile(VASP) (Lund e Dietrichson,1999).Il VASP è basato su un que-stionario, i cui risultati sonopoi inseriti su di un program-ma computerizzato per laprocessazione e l'analisi. Ilquestionario inizia condomande riguardanti la quali-tà di vita in generale; il restodelle domande è basato susvariate attività fondamentalientro tre aree della vita: atti-vità quotidiane, tempo libero,professione.Nonostante nella pratica èspesso difficoltoso evidenzia-re che certi cambiamentisiano il vero risultato di certiinterventi, il VASP ne è capa-ce in modo abbastanza chia-ro e preciso, permettendo diregistrare sia il tipo sia ilgrado di ogni cambiamento.Nel campo della ipovisione lavalutazione degli effetti bene-fici riabilitativi è quindi chiara-mente e direttamente correla-ta con la valutazione dellaqualità di vita che dovrà

essere misurata con stru-menti idonei ed il più possibi-le precisi che come abbiamovisto sono soprattutto i que-stionari.Oltre a quelli di cui si è giàparlato se ne aggiungonoaltri quali ad esempio: laActivities of Daily VisionScale (ADVS), il SwedishHealth - Related Quality ofLife Survey (SWED-QUAL),il VCM-1 ed infine quello pro-posto dalla Università degliStudi di Bologna con l'Istitutodei Ciechi "Francesco Ca-vazza" di Bologna.Di questi l'ADVS e il SWED-QUAL sono stati testati pre-valentemente in pazientiglaucomatosi.Altro mezzo per la misurazio-ne della qualità di vita legataalla salute è il VCM-1 (Frost etal., 2001), un nuovo questio-nario concepito in modo dapoter essere compilato auto-nomamente, miglior modo disomministrazione di un que-stionario (Frost et al., 1998).Il VCM-1 è stato infatti usatoper uno studio atto ad accer-


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tare l'attendibilità di diversimodi di somministrazione:spedizione postale o via tele-fono. I risultati hanno suggeri-to che l'incidenza delle malat-tie visive potrebbe esseresottostimata mediante lasomministrazione telefonicadi questi questionari.Questo fatto è evidentemen-te un problema rilevante perla ricerca epidemiologica eper l'organizzazione di servi-zi sanitari riabilitativi (Frost etal., 2001).Recentemente è stato de-scritto un nuovo questionarioper la misura della capacità acompiere le normali attivitàquotidiane: il Melbourne LowVision ADL Index (MLVAI)(Haymes et al., 2001) chesembra essere molto effica-ce per l’accertamento deirisultati dei programmi riabili-tativi condotti su pazienti ipo-vedenti ed in particolare, susoggetti affetti da degenera-zione maculare legata all’età(DMLE).Un ulteriore test, il VAQ,Visual Activities Question-

naire, è stato utilizzato, inmodo specifico, in uno stu-dio condotto su pazienti af-fetti da glaucoma (Mills etal., 2001).Lo scopo di tale studio èstato quello di esaminare larelazione tra la misura delcampo visivo e gli svariati sin-tomi lamentati dai pazienti inquestione.In conclusione, visto il drasti-co incremento del numero disoggetti ipovedenti, è facil-mente comprensibile l'impor-tanza che vanno assumendogli interventi terapeutici diriabilitazione visiva e, cosaancora più importante, lavalutazione della validità ditali interventi misurata attra-verso i miglioramenti suisoggetti trattati per mezzodei questionari di cui si èparlato finora che devonoessere semplici, rapidi, facil-mente comprensibili, efficacie soprattutto permettere unapproccio multidisciplinare alproblema visto l’importanteimpatto psicologico dell’ipo-visione.


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In ogni epoca e in ogni cul-tura l’essere umano ha cer-

cato la relazione con qualchecosa di più grande di lui.Tramite metafore e simboli,l’uomo ha cercato e cercaancora d’entrare in contattocon questa potenza superiore.Anche la medicina si muoveva

in questo senso e nel suo lavo-ro a una relazione con la po-tenza suprema – cosa che d’al-tronde nel corso della storianon ha mai cercato di negare.Il cambiamento è avvenuto inepoca moderna allorquando imedici hanno cominciato aconsiderare la morte del

La RP è curLa RP è curabileabile..Una prUna proovvocazione?ocazione?A CURA DIA CURA DIWWOLFGOLFGANG PANG P. REHMERT . REHMERT


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paziente come il fallimento deiloro sforzi.Oggi stiamo riimparando len-

tamente che la morte è inelut-tabile. La vita e la morte pos-sono significare entrambeguarigione, sempre che porti-no all’esperienza di capire chisi è. È il momento in cui rea-lizziamo di essere tutti partedi una stessa entità.Non deve però essere neces-sariamente la morte a indurrequeste riflessioni, molti ci arri-vano già attraverso la diagno-si di retinite pigmentosa.La dinamica del processod’apprendimento inizia (quasi)sempre con un’immensapaura e ogni volta che incon-tro dei pazienti per un collo-quio poco dopo la diagnosisono sopraffatto dalla loropaura. Si potrebbe quasi direche stanno morendo di paura.La paura aleggia sopra di lorocome un nuvolone nero cheoscura il sole.Quando sono presente agliincontri di queste persone e apoco a poco la realtà dei fatti sifa largo nelle loro menti, noto

ogni volta che nasce speranza.Non è la speranza d’una gua-rigione miracolosa, non lasperanza di riuscire a liberarsidefinitivamente dalla malattiae dell’handicap, bensì la spe-ranza di crescere attraverso ilprocesso dell’accettazione.

Allora qualcosa si muove,comincia la parte inevitabiledel processo di guarigione: ildisfarsi dei pensieri che nonserviranno più a nulla. È unperiodo difficile, questo.Le cose in cui abbiamo credu-to svaniscono, si dissolvononel niente, a volte siamo addi-rittura costretti a liberarcenecon la forza. E poi arriva ilterzo livello di questa dinami-ca: vediamo la relazione tranoi e il tutto.Qui mi fermo un attimo e rias-sumo:- il confronto con la diagnosi

della malattia fa scattare lapaura. Sono i pazienti stes-si che ne intravedono larelazione con la mortequando affermano: «piutto-sto morire che vivere con lacecità»;


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- gli incontri con altre perso-ne affette fanno germoglia-re la speranza di riuscire apadroneggiare la situazio-ne, i pazienti cominciano ecolgono le opportunità con-crete che si presentanoloro;

- nel momento in cui in que-sta comunità i pazienticominciano a prendere attodella propria posizione nelgioco della creazione, unaporta si apre nel processodi guarigione personale.

Nel suo libro «The Healt ofNations, True causes of sick-ness and well-being» (NewYork 1987) l’epidemiologoLeonard A. Sagan esamina lostato di salute di diversi popo-li. Egli confronta le parti dellapopolazione indiana chehanno accesso alla medicinamoderna con quelle che nondispongono di questa possibi-lità. Scopre così che per lostato di salute di quei gruppidi popolazione, la medicinamoderna non conta per nien-te. Un influsso positivo sullasalute lo esercita invece lapossibilità di limitare le nasci-te al numero di figli che con imezzi a disposizione si po-tranno nutrire.Il secondo requisito per gode-re di buona salute è una fami-glia intatta. Siamo allora dinuovo alla constatazione chela forza dell’essere umanoscaturisce dal suo assemblar-si in strutture funzionanti.A differenza di coloro che nongodono di appoggi sociali, lepersone che possono avvalersidi una rete sociale hanno mag-

Buddha ci ha insegnato che«la vita assomiglia a un sognoe noi ci svegliamo al momen-to della nostra morte. Tuttavia,per svegliarci non abbiamonecessariamente bisogno dimorire».


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giori opportunità di essere sane.Gli uomini sposati, per esem-pio, vivono significativamentepiù a lungo dei celibi e questoanche se i mariti non si inten-dono (più) particolarmentebene con le proprie mogli.E anche le donne che hannodelle amiche vivono netta-mente più a lungo.Le relazioni sociali promuovo-no la salute: i malati che rice-vono delle visite guariscono piùin fretta di quelli che sono soli.Un aspetto centrale del pos-sesso di guarigione è l’averedegli amici (se vi ammalatedovreste estendere la cerchiadelle vostre amicizie!).Naturalmente non è solo que-stioni di numeri, bensì piutto-sto di avere attorno a sé ungruppo al quale poterci rivol-gere in momenti di crisi.E se ci è diagnosticata unamalattia grave questo gruppodovrebbe ingrandirsi.Ecco il segreto dei gruppid’aiuto reciproco e del loroindiscutibile successo: i grup-pi funzionano se i loro membrisi danno sostegno sociale

reciproco, se tra di loro c’èamicizia o la volontà di farlanascere.Per mettere in moto il proces-so della guarigione basta lasemplice presenza di personericche di calore umano.Un’inchiesta statunitense tramalati di cancro che oggettiva-mente non avevano grandipossibilità di cavarsela, ma chesopravvivevano significativa-mente più a lungo di altre per-sone con la stessa patologia,ha dato il seguente responso aproposito delle regioni di que-sto fenomeno.I fattori più citati erano:- la spiritualità;- l’atteggiamento interiore;- il sostegno del proprio am-

biente sociale (famiglia,amici, vicini di casa, ecc.).

I pazienti attribuivano la loroguarigione due volte più fre-quentemente ai fattori espostisopra che alla medicina sco-lastica o alle cure alternative.Estendiamo ora un poco ladefinizione di malattia.Che ne direste di «disturbodell’armonia della vita»?


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In quel caso la guarigionesarebbe la ricostituzione diquest’armonia, il ritrovare lamelodia della vita.Dovremmo veramente esami-nare le cose che rendonomalati.Boris Pasternak fa dire al dot-tor Divago «ci ammaliamoperché diciamo il contrario diquello che sentiamo, come seamassimo ciò che detestiamoe ci rallegrassimo di ciò che ciporta disgrazia».In ogni cultura c’è accordo sulfatto che la solitudine rendemalati, il che significa nonessere più in armonia con séstessi, con le proprie relazio-ni, con la propria cultura, conil proprio pianeta.Sotto questo punto di vista,guarire significa ricostruirel’armonia, ritornare a esserparte d’una comunità.Il compito dei gruppi di aiutoreciproco è di farci raccontarela nostra storia, di ascoltare edi farcela riconoscere comenostra al fine di ristabilire larisonanza con la realtà.Sarà allora importante:

- che i membri del gruppoperseguano un intento co-mune, in altre parole chesiano d’accordo sugli obiet-tivi da raggiungere;

- che i membri del gruppoesplichino sentimenti dicompartecipazione e ab-biano la volontà di immede-simarsi negli altri, indipen-dentemente dalla loro fasedi elaborazione e ac-cettazione della malattia oda quella degli altri, e infinesappiano ascoltare cosìbene come ognuno deside-rerebbe essere ascoltato;

- che i membri del grupponon vedano quale unicoobiettivo del loro agire l’eli-minazione della malattia odell’handicap, che smetta-no di pensare sempre esolo alla malattia e concen-trando al presente ciò chegli spetta.La malattia e la speranzache si trovi un farmaco ouna terapia non devono piùavere il diritto di essereperno attorno a cui ruotatutta la nostra vita.


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1. Che cosa sono i carote-noidi?Luteina e zeaxantina appar-tengono alla classe di sostan-ze dei carotenoidi. Per carote-noidi è inteso un gruppo di ca.600 sostanze presenti nellanatura e di cui il _ – caroteneè l’elemento più importante. Il_ – carotene può essere scis-so facilmente in due unità divitamina A, per questo è chia-mato anche provitamina A. ilprocesso visivo propriamentedetto, la trasformazione di unsegnale luminoso in impulsovisivo, abbisogna di vitaminaA (tutto – E retinolo); nellaluteina e nella zeaxantina,invece, l’attività della vitaminaA è minima (attività relativadella vitamina A: _ – carotene100%, zeaxabtina 4,2%, lutei-na 2,6%). I due carotenoidiluteina e zeaxantina, identifi-

cati quali pigmenti nella reti-na, sono presenti in misuraimportante nella maculalutea. Da qualche tempo staaumentando l’interesse neiloro confronti, soprattutto per-ché si suppone possanoespletare un effetto protettivoin determinate forme di dege-nerazione maculare correlataall’età (AMD), come risultadalla ricerca “Eye DiseaseStudy” del 1993. L’effetto pro-tettivo di luteina e zeaxantinasulla retina è duplice: da unlato entrambe le sostanzelegano i radicali liberi e in talmodo riducono lo stress daossidazione grazie al loroeffetto antiossidante, dall’altroesse assorbono le lunghezzed’onda ricche di energia spet-trale azzurra e impedisconocosì l’insorgere di danni d’ori-gine fotochimica. Nella retina

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Nuove indicazioni per l’assunzione di luteina e zeaxantinaA CURA DIPROF. KLAUS RÜTHER (Tratto da Retina Suisse)


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luteina e zeaxantina sono pre-senti in svariate sottoformeottiche e geometriche, cheperò nel sangue non sonoreperibili in tale composizio-ne. Questo evidenzia la stret-ta correlazione tra le duesostanze e i presunti processiossidativi e fotochimici indottidalla luce nella retina. Il corponon è capace di produrreluteina, essa deve perciòvenirvi addotta in permanen-za. Nella letteratura si puòleggere l’ipotesi che nel san-gue la luteina possa parzial-

mente trasformarsi in zeaxan-tina, non è tuttavia ancoradimostrato se tutte le sottofor-me importanti possano svilup-parsi e, in particolare, è anco-ra poco chiara l’importanza, alivello di retina, della meso-zeaxantina. Importanti quanti-tà di luteina si trovano negliortaggi a foglia verde scuramentre la zeaxantina è pre-sente soprattutto nel mais.

2. Le ricerche sulla luteina ezeaxantina Ricerche epidemiologicherecenti danno primi ragguaglia proposito di una possibilerelazione tra il consumo difrutta e verdura in quantitàimportante e una minore fre-quenza della degenerazionemaculare correlata all’età.Alcune di queste ricerchefanno riferimento a un rischionotevolmente minore di con-trarre una AMD corso dallepersone che consumano ver-dure con un elevato tasso diluteina; queste indicazionirisultano dal confronto con ungruppo di controllo che si ali-


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mentava con prodotti menoricchi di luteina. In linea dimassima le ricerche epide-miologiche non hanno tuttaviaprodotto una sufficiente evi-denza scientifica per le corre-lazioni tra alimentazione eincidenza dell’AMD. In unaricerca clinica si è visto cheuna dieta ricca di spinaci emais portava, in più dellametà delle persone testate, auna maggiore densità dei pig-menti nella macula. Questoeffetto positivo, riscontrato giàdopo sole quattro settimanenella modifica delle abitudinialimentari, durava anche perdiversi mesi dopo l’interruzio-ne della nuova dieta ricca diluteina e zeaxantina. Nellamacula una fitta presenza dipigmenti protegge dai dannida elevata intensità della luce;questo vale sia per la retinasia per l’epitelio pigmentatoretinico. Bone et al. Hannodimostrato – in occhi di perso-ne ancora in vita e anche inocchi studiati post mortem –che in caso di degenerazionemaculare correlata all’età la

concentrazione di luteina ezeaxantina nella macula erasignificativamente più bassa.Nei pazienti esaminati i ricer-catori riuscirono a dimostrareuna correlazione tra la dimi-nuita densità dei pigmentimaculari e una minore con-centrazione di luteina e zea-xantina. Tale risultato sfata l’i-potesi che fosse la degenera-zione maculare correlata all’e-tà a provocare la distribuzionedel fitto pigmento maculare. Iricercatori poterono infinedimostrare che in pazienti conun occhio sano e un occhiocolpito da una grave AMD laquantità dei pigmenti era pureinferiore che nelle personesenza AMD.

3. Raccomandazioni per ipazientiI dati disponibili sulle possibi-lità di prevenzione e curamediante carotenoidi non per-mettono ancora delle conclu-sioni univoche e vincolanti.Perciò il gruppo di lavoro“Questioni cliniche del comita-to medico-scientifico di Pro


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Retina Deutschland e diRetina Suisse” si limita alleseguenti raccomandazioni aproposito dell’assunzione diluteina e zeaxantina.- In via di principio gli studi

fatti non bastano per poterdare una raccomandazioneassoluta a favore dell’as-sunzione terapeutica diluteina e zeaxantina. Il fab-bisogno di queste duesostanze dovrebbe se pos-sibile essere coperto con lanormale alimentazione.Semmai sarebbe il caso dirivolgersi a una dietologa oa un dietologo per una con-sulenza individuale.

- Se sulla base dei dati oggidisponibili i pazienti deside-rassero comunque assu-mere luteina e zeaxantinasupplementarmente all’ali-mentazione quotidiana, ciòdovrebbe essere assoluta-mente concordato con ilmedico di famiglia. Occorretuttavia rilevare che proba-bilmente non tutti i medicidi famiglia sono a cono-scenza delle raccomanda-

zioni sull’assunzione diluteina e zeaxantina. Sullabase degli attuali risultatidella ricerca si può riteneresensata una dose quotidia-na di 6 mg di luteina e 6 mgdi zeaxantina. Nelle perso-ne con AMD si è notato unminore contenuto di carote-noidi nelle retina, cosicchési può aumentare l’apportoregolare di carotenoidi,tenendo tuttavia conto chepossono insorgere deglieffetti collaterali indesidera-ti. La dose giornaliera nondovrebbe però in nessuncaso superare i 15-20 mg.Non si hanno dati suglieventuali effetti collaterali inbambini e donne in gravi-danza.

- Svariate pubblicazioniaccennano al fatto che lacombinazione fumo eassunzione supplementaredi carotenoidi può produrreeffetti negativi. È inoltre diinteresse la constatazioneche evidentemente il fumoporta a una diminuzionedei pigmenti maculari.


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4. La ricerca AREDNell’ottobre del 2001 la rivistaArchives of Ophthalmologypubblicava una ricerca suglieffetti collaterali esercitatisulla degenerazione maculareda una combinazione diantiossidanti e zinco. La ricer-ca indica, per dirlo succinta-mente, che in stadi avanzatidella forma secca dell’AMDl’assunzione di dosi relativa-mente elevate di vitamina C(500 mg al giorno) e di vitami-na E (400 unità internazionalial giorno) cui vanno aggiunti15 mg di _ – carotene, 80 mgdi zinco e 2 mg di ramepotrebbe ridurre il rischio chel’AMD evolva in forma umida.La ricerca in questione non siè invece occupata dell’influs-so di un’assunzione supple-mentare di luteina e zeaxanti-na. A questo punto sorge unadomanda ovvia, cioè a saperese prendendo, oltre ai farmaciprevisti dalla ricerca ARED (lacombinazione vitamina/ _ –carotene/zinco/rame), ancheluteina e zeaxantina risultas-se un effetto protettivo mag-

giore oppure se non ci fossedifferenza o addirittura siavesse una riduzione dell’ef-fetto positivo. Allo stadioattuale e con i dati disponibilinon si può ancora risponderea tale interrogativo.

5. Come assumere luteina ezeaxantina?- Verdura fresca: la capacitàdel sangue di assumere deicarotenoidi è in stretta relazio-ne con i modi di preparazionee cottura. Nella verdura crudai carotenoidi sono ancorastrettamente legati alle celluledella verdura e il loro assorbi-mento nel corpo è minimo.Meglio sarebbe stufare delica-tamente le verdure. La cotturafacilita le interazioni chimicheed il corpo riesce ad assume-re più carotenoidi. Tuttaviauna cottura prolungata e tem-perature molto elevate posso-no distruggere i carotenoidi.Siccome i carotenoidi nonsono idrosolubili si raccoman-da di stufare le verdure usan-do dei grassi, rispettivamentedegli olii; inoltre la verdura tri-


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tata finemente è più adattadella verdura in foglie grandi.- Vitamine: in commercio ditrovano una grande varietà diprodotti vitaminici. Occorreallora scegliere un prodottoad alto contenuto di luteina ezeaxantina (ca. 6 mg).L’assunzione contemporaneadi prodotti vitaminici e carote-noidi (p. es. _ – carotene olicopene) potrebbe tuttaviaavere ripercussioni negative,tra l’atro a causa della que-stione dell’assortimento e

delle interazioni reciproche.Le stesse misure precauzio-nali valgono per la questionedell’assunzione contempora-nea di luteina e zeaxantina edel farmaco esaminato nellaricerca ARED.In Europa questi prodotti nonsono disponibili; capsule disola luteina con un contenutodi 15 – 20 mg della sostanzasi trovano soprattutto negliUSA (p. es. i prodotti delleditte Twinlab o Carlon Labs oDouglas).

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