Modulo: Il contributo delle aziende sanitarie al

sistema salute, al contrasto delle disuguaglianze

e all’economia

“I meccanismi generatori delle disuguaglianze sociali in ambito sanitario: problemi e prospettive”

Maria Augusta NicoliAgenzia sanitaria e sociale regionale

Area Accreditamento e Qualità- Progetto Cittadini, comunità e servizio sanitario

Bologna, 9 maggio 2008

Le diversità…..

• Nella contemporaneità (“paesaggi nuovi e in

rapida metamorfosi, consultando mappe obsolete”)

• In riferimento al contesto regionale (vedi Piano

sociale e sanitario 2008- 2010, p.10)

• In riferimento all’organizzazione sanitaria

• Tema prioritario, è una necessità

Eguaglianza di che cosa?

- la sostanziale eterogeneitàdegli esseri umani

- la molteplicità delle variabili in

base alle quali l'eguaglianza può essere valutata(Sen,1994)

I diversi livelli di variabilità

1. La variabilità della “salute” nella popolazione in relazione ai determinanti della salute quindi le disuguaglianze nello stato di salute esistenti tra le persone e, in generale nella popolazione, sono l'inevitabile conseguenza di differenze genetiche, di condizioni socio-economiche diverse o il frutto della scelta individuale del proprio stile di vita.

I diversi livelli di variabilità

2. La variabilità riferita all’allocazione delle risorse e i razionamenti, ad es. nello studio condotto da Lian (2001) in cui vengono messe in relazione le norme che guidano i professionisti nella decisione di prioritarizzazione e come queste norme sono in relazione al percorso di training, all’età e al luogo di lavoro. Si evidenzia un’influenza diretta sulla decisione, da parte di due variabili di contesto, quali il tipo di dipartimento in cui il professionista lavora e il tipo di ospedale. L’orientamento normativo dei professionisti è influenzato dai contesti specifici nei quali lavorano.

I diversi livelli di variabilità

3. La variabilità riscontrabile nell'accesso e nei

trattamenti, le persone appartenenti a fasce di

popolazione svantaggiata, accedono ad un

sistema di prestazioni sanitarie molto spesso

intempestive, di qualità scadente, ripetitive,

inappropriate e scarsamente efficaci.

L’operazionalizzazione della popolazione

svantaggiata solitamente è resa attraverso

variabili socio-economiche quali il reddito,

l’istruzione ecc.

I diversi livelli di variabilità

4. La variabilità rispetto alle diverse capabilities(Sen, 1992) quindi , in riferimento all’accesso ai servizi sanitari, l’attenzione è posta al contesto in cui prendono forma quei meccanismi che contribuiscono a rendere precario l’equilibrio tra collocazioni stabili e collocazioni instabili generando situazioni vulnerabili che compromettono coloro che si ritrovano tra integrazione ed esclusione, tra accesso pieno e stabile a certe ricompense sociali e difficoltà a tradurle nel benessere atteso, oppure tra carenza di risorse e buone capacità di organizzazione e gestione strategica.

Donne che Donne che NON fanno il papNON fanno il pap test (vs le donne che lo fanno)test (vs le donne che lo fanno)

�INFLUENZA SOCIALE: meno sensibili ai consigli

�PERCEZIONE RISCHIO:“ottimismo irrealistico”

�PERCEZIONE POTENZIALITA’DEL TEST: più scettiche

�COSTI EMOTIVI: più elevati

Età media un po’ più alta, titolo studio medio-basso in %

maggiori (74% vs 54%), in condizione lavorativa in %

minori (54 vs 63% disoccupate,pensionate, casalinghe)

Variabili

socio-

anagrafiche

Variabili

socio-

cognitive

�OSTACOLI: imbarazzo/paura, indifferenza/rifiuto

Variabili

socio-

anagrafiche

Variabili

socio-

cognitive

�INFLUENZA SOCIALE:più sensibili ai consigli

�PERCEZIONE RISCHIO: “realismo informato”

�PERCEZIONE POTENZIALITA’ DEL TEST: più fiduciose

�OSTACOLI: pratici e organizzativi; sfiducia serv. pubblico

Donne che Donne che fanno il papfanno il pap test test nel privatonel privato (vs donne del pubblico)(vs donne del pubblico)

Età media un po’ più bassa, titolo di studio medio-alto in

percentuali superiori (55% vs 52%), in condizione

lavorativa in percentuali superiori (68 vs 61%)

Disuguaglianza, vulnerabilità… è solo una

questione lessicale?

disuguaglianza

• La disuguaglianza assume oggi un carattere multidimensionale (Paci 1996) ovvero essa si costruisce

sulla base non di un fattore (ad esempio, la posizione

lavorativa) sul quale si cumulano altri fattori di svantaggio di importanza decrescente, ma dall’intreccio

tra fattori diversificati difficilmente ordinabili in via gerarchica. Conseguentemente al fatto di avere un

carattere multidimensionale la disuguaglianza non appare identificabile sulla semplice base

dell’occupazione e del reddito disponibile, quanto delle

condizioni generali di vita a cui contribuiscono anche sistemi di welfare e le forme di organizzazione familiare

vulnerabilità

• Vulnerabilità intesa come situazione di vita

caratterizzata dall’inserimento precario nei

canali di accesso alle risorse materiali

fondamentali e/o dalla fragilità del tessuto

relazionale di riferimento (la famiglia e le reti

sociali territoriali); ciò che la caratterizza non è

solo un deficit di risorse ma un’esposizione a

processi di disarticolazione sociale che

raggiunge un livello critico, ovvero mette a

repentaglio la stabilità dei modelli di

organizzazione della vita quotidiana.

I meccanismi generatori sociali di

vulnerabilità sociale

• Pertanto si prendono in esame i meccanismi

generatori “sociali”, in quanto spiegazioni

causali contestualizzate che rendono conto del

“come” e del “perché” un dato evento abbia

luogo; meccanismo sociale come contesto

d’azione - che può essere sia individuale sia

collettivo - caratterizzato da uno specifico

sistema costitutivo da vincoli, mezzi materiali,

nonché risorse valoriali, cognitive e

motivazionali (vedi Bianco 2001).

I meccanismi organizzativi

La standardizzazione

• Il più semplice ed efficace meccanismo di coordinamento dell’attività organizzativa

• Può produrre effetti indesiderati e può produrre costi sociali occulti

• Contiene un valore simbolico che èimplicitamente assunto dalla società sotto forma sia di organizzazione razionale, sia sotto forma di garanzia di eguaglianza di trattamento dell’utenza e di rispetto dei suoi diritti universali.

La standardizzazione• Dal punto di vista

della logica

organizzativa, la

standardizzazione

rappresenta la

soluzione al problema

delle differenze ed il

meccanismo da

seguire per

segmentare l’utenza

creando delle

categorie omogenee.

• Dal punto di vista

della logica della

fruizione dei servizi, la

standardizzazione

simbolizza tanto la

garanzia

dell’eguaglianza di

trattamento, quanto il

muro contro cui si

infrange il diritto

soggettivo a

rappresentare la

propria unicità

Alcuni esempi

• L’ordine locale (ad esempio criteri di priorità di accesso, il mettersi infila ecc)

• Quali e quante competenze sociali e

organizzative siano sottese all’instaurarsi di un

ordine locale come queste facciano eco delle

diverse condizioni di vita dei soggetti: abilità a

metà tra il sociale e l’organizzativo quali mettersi

in coda, aspettare il proprio turno, essere in

grado di rendere conto della propria richiesta di

accesso all’organizzazione, essere cortesi,

riconoscere il ruolo.

L’oscillazione tra il dentro e il fuori

• L’elemento temporale è un fattore importante e si svolge lungo un contnuum i cui estremi sono organizzati attorno a processi di competizione e cooperazione

• L’attesa che separa i soggetti dalla prestazione desiderata appare come uno degli elementi di maggiore criticità sia per l’organizzazione sia per gli utenti

Pazienti scomodi

• L’accesso è il momento di “incontri valutativi” dove si giocano processi di istituzionalizzazione, dove l’elemento situazionale di questi incontri valutativi, risiede nel bagaglio di credenze relative agli indicatori corporei dello status e del carattere, un bagaglio che rende “leggibili”le persone e che innesca una classificazione silenziosa che riproduce la struttura sociale

I meccanismi psico-sociali

Discriminazione

• Discriminazione significa in senso generale fare una distinzione, che si manifesta attraverso un comportamento. La distinzione o discriminazione viene fatta in base a dei criteri che vanno da quelli accettati e legittimi a quelli non accettati e ingiusti.

- discriminazione normativa: è un

trattamento differenziale basato su

modelli accettati di superiorità o di

proprietà, spesso codificato anche

nelle leggi e norme positive (per es.

distinzione tra fanciullo, anziano

ecc) ;

- discriminazione sociale: è un trattamento generalmente

considerato non valido, basato su criteri inaccettabili che

violano costumi e leggi, che però risulta accettabile per

segmenti significativi della

società e sostenuto da norme secondarie;

- discriminazione individuale: è un trattamento differenziale a

livello individuale, in violazione

a qualsiasi modello stabilito, costume o legge, senza un

sostegno da parte di sottogruppi o di norme secondarie.

•Diversi si nasce, disuguali si

diventa (Sennet, 2003)

La nostra società presenta le disuguaglianze

come se fossero un dato di fatto, anziché il

risultato di una serie di interazioni rituali localizzate

(e, quindi, organizzate) nello spazio e nel tempo

Come l’organizzazione sanitaria

affronta le diversità e quali

• In modo frammentato (esempi)

• In base all’ emergenza/salienza sociale (esempi)

• In base alle sensibilità degli operatori (esempi)

Trattato di Amsterdam (Art. 13)

Fatte salve la altre disposizioni del presente

trattato e nell’ambito delle competenze da esso

conferite alla Comunità, il Consiglio, deliberando

all’unanimità su proposta della Commissione e

previa consultazione del Parlamento europeo, può

prendere i provvedimenti opportuni per combattere

le discriminazioni fondate sul sesso, la razza o

l’origine etnica, la religione o le convinzioni personali, gli handicap, l’età o le tendenze sessuali.

Esempi di progetti nazionali a livello europeo

• Anno belga della Salute mentale e di lotta allo stigma;• Rete di servizi per gli anziani di Stagelse (Danimarca);

• Join! Progetto finlandese articolato in iniziative sparse sull’intero territorio e finalizzto a instaurare un dialogo privilegiato con particolari categorie a rischio di discriminazione (zingari, disabili, minoranze etniche e religiose..)affinchè si renda possibile lo stilare una lista di priorità di azione individuate dai partecipanti stessi;

• Servizi di teleassistenza francesi 24 ore su 24 per tutte le categorie “deboli”;

• Progetto tedesco Psyfem finalizzato a indagare e comparare i servizi psichiatrici di cura per le donne immigrate in alcuni paesi europei

• Faciltazione di accesso ai servizi sociosantari greci attraversol’introduzione della Disability-Card

• Ricerca irlandese sui mezzi di trasporto con I quali la popolazione anziana raggiunge i servizi di day-hospital

Welcome to the

IRISH TRAVELLER MOVEMENT (ITM)

What is ITM? / Issues / News / Published Documents / ITM Structures / LINKS / News Archive

TEN YEARS OF MOVEMENT

IRISH TRAVELLER MOVEMENT www.itmtrav.com

http://www.rfsl.se

Associazione e progetto svedese per la promozione dei diritti

di lesbiche, gay, bisessuali e transessuali

Applicare le Direttive: gli Enti per l’uguaglianza

• Applicare le Direttive per l’Uguaglianza significa anche istituire i cosiddetti “enti per l’uguaglianza”, ovvero quegli enti, finanziati dai governi nazionali ma da essi autonomi, deputati alla lotta alla discriminazione e alla tutela di coloro che sono discriminati:

• Questi enti sono preposti alla promozione della parità di trattamento e dell’uguaglianza fra persone e devono esser in grado di fornire assistenza indipendente alle vittime di discriminazione

Enti per l’uguaglianzaCompetenze

1. analizzare I problemi inerenti la disuguaglianza;

2. studiare possibili soluzioni;

3. fornire assistenza concreta alle vittime

• Attualmente gli enti istituiti in seguito alla Direttiva 2000/43 sono solo quelli che si riferiscono alla promozione dell’uguaglianza su base etnica o razziale.

• Sono però fortemente incentivati la creazione e il rafforzamento di enti in grado di trattare la discriminazione anche per altre categorie di persone.

Centre for Equal Opportunities and

Opposition to Racism

http://www.le114.com

Bienvenue sur le site du groupement

d'intérêt public Groupe d'Etude et de

lutte contre les Discriminations (GIP

GELD). Le Conseil d'administration du

GELD associe représentants de

l'administration, des partenaires

sociaux et du monde associatif.

www.acime.gov.pt

A society where all disabled people can

participate fully as equal citizens www.drc-gb.org

Office of the Ombudsman against Discrimination on grounds of Sexual Orientation www.homo.se

Sviluppi futuri

Fattori di conversione

Convertire delle risorse in capacitàdi….

Essere anziano

Essere donna, madre e/o lavoratrice

Essere immigrato

Comprensione delle informazioni

Comprensione dei percorsi

Comprensione delle procedure

Mediazione dei propri riferimentiValoriali/culturali con quelli dell’organizzazione

Conciliazione dei tempi della propria vita quotidiana con i tempi e le modalità di accesso previste dall’organizzazione

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Politiche abilitanti:

L’accento si sposta su ciò che è necessario agli individui nelle circostanze concrete perché le loro capacità possano essere sviluppate almeno fino ad una soglia minima e possano essere effettivamente esercitate e tradursi in funzionamenti se le persone lo desiderano (Saraceno,2002)

Rispetto alla diversità umana occorre ricercare che

persone diverse hanno bisogno di input diversi in

qualità e quantità per raggiungere lo stesso livello

di benessere. Ci sono, secondo questo approccio,

fattori di conversione che influenzano il modo in

cui una persona trasforma gli input in capacità.

Questi fattori di conversione possono essere di

natura sociale (regole sociali, religiose, ecc)

personali (handicap, abilità ecc.) o ambientali

(vivere in una zona non servita di servizi, ecc.)

Alcune ipotesi

• Riferimenti agli obiettivi 2008

• Sistema qualità