Vantaggi nell’utilizzo dei flussi informativi correnti•accessibilità elevata•basso costo dell’informazione•informazioni immediatamente trattabili ed elaborabili•informazioni che si riferiscono all’intera popolazione

Flussi informativi correntiSDO, prestazioni ambulatoriali, movimentodegenti, flussi informativi ministeriali,certificati di assistenza al parto,interruzioni volontarie di gravidanza, etc.

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi

EE’’ rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni dei rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni dei cittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenti cittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenti sperimentano di eventuali disservizi o sperimentano di eventuali disservizi o ‘‘tortitorti’’ (veri o (veri o presunti da essi patiti)presunti da essi patiti)

Gli URP registrano Gli URP registrano ““eventieventi”” che sono che sono ““accadimenti o stati accadimenti o stati criticicritici”” sui quali i cittadini (anche dipendenti) sui quali i cittadini (anche dipendenti) manifestano scontento o preoccupazionemanifestano scontento o preoccupazione

Fra questi hanno particolare rilievo gliFra questi hanno particolare rilievo gli eventi che eventi che riguardano la sicurezza del pazienteriguardano la sicurezza del paziente

Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale-Emilia-Romagna

Il processo di gestione del rischio Il processo di gestione del rischio 1.Sistemi di segnalazione (incident reporting)

2.Revisione cartelle cliniche

3.Data base SDO

4.Data base reclami

5.Data base contenzioso

IDENTIFICAZIONERISCHIO

ANALISI RISCHIO

TRATTAMENTORISCHIO

MO

NIT

OR

AG

GIO

Proattiva: FMEA – FMECAAudit clinico

Reattiva: Root cause analysisAudit clinico

Le tecniche di analisi del rischio

Si applicano primache si verifichi un

inconveniente

Si applicano dopo il

verificarsi un

incidente

METODI

PROATTIVIMETODI

REATTIVI

Analisi proattiva Analisi incidentaleAnalisi deinear miss

FMEA-FMECAAUDIT CLINICI

RCAM&M

Analisi proattiva Analisi reattiva incidentale

Analisi deinear miss

•Valutare lo stato di salute del

sistema prima che si verifichino inconvenienti

•Svincolare l’analisi dei

fattori di rischio dalla ricerca

delle responsabilità

individuali

•Ricevere delle

lezioni “gratis”

•Arrivare prima

degli incidenti

•Avere dati

numericamente più

affidabili

•Ricostruire le cause

•Individuare i responsabili

•Capire come evitare che

accada nuovamente

Le tecniche di analisi del rischio

FMEA FMEA –– FMECA FMECA FailureFailure Mode and Effect (Mode and Effect (CriticalityCriticality) ) AnalysisAnalysis

Il processo (prodotto) viene Il processo (prodotto) viene ‘‘smontatosmontato’’ nelle sue componenti elementari nelle sue componenti elementari da un gruppo di espertida un gruppo di esperti

ad ognuna di queste vengono associata tipologie di ad ognuna di queste vengono associata tipologie di ““erroreerrore”” o guasto o guasto ((failurefailure mode)mode)

a ciascuna tipologia di a ciascuna tipologia di ““erroreerrore”” (o guasto) vengono associati gli effetti (o guasto) vengono associati gli effetti (effect) e frequenze di accadimento e gravit(effect) e frequenze di accadimento e gravitàà ((criticalitycriticality analysisanalysis) )

Ci si esprime sulla Ci si esprime sulla prevenibilitprevenibilitàà del guasto e si formula un giudiziodel guasto e si formula un giudizio

ÈÈ un metodo un metodo sistematico qualisistematico quali--quantitativoquantitativo per per identificare, analizzare e prevenire problemi nei identificare, analizzare e prevenire problemi nei

prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.

La FMEA fu sviluppata dalle forze armate USA nel 1949, La FMEA fu sviluppata dalle forze armate USA nel 1949, per classificare i guasti in base allper classificare i guasti in base all’’impatto sul successo impatto sul successo della missione e sulla sicurezza del personale e degli della missione e sulla sicurezza del personale e degli equipaggiamenti. equipaggiamenti.

Successivamente Successivamente èè stata applicata negli anni stata applicata negli anni ’’60 per le 60 per le missioni spaziali Apollo. missioni spaziali Apollo.

Negli anni Negli anni ’’80 fu usata dalla Ford per ridurre i rischi di 80 fu usata dalla Ford per ridurre i rischi di rotture delle automobili. rotture delle automobili.

FMEA FMEA –– FMECA FMECA FailureFailure Mode and Effect (Mode and Effect (CriticalityCriticality) ) AnalysisAnalysis

PROCESSI

PrescrizionePrescrizionePrenotazionePrenotazioneAccettazioneAccettazioneEsecuzioneEsecuzioneInterpretazioneInterpretazioneRefertazioneRefertazioneInformazioneInformazioneArchiviazioneArchiviazione

Analisi dei Processie delle Attività

Identificazione dei possibili errori

Valutazione del rischio e grado di accettabilità

Possibili soluzioni

Scomposizione del processo, prodotto o sistema in esame in sottosistemi elementari

Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale-Emilia-Romagna

RPNRPNIl rischio associato ad ogni terna Il rischio associato ad ogni terna causacausa--modomodo--effettoeffettoviene quantificato attraverso un Indice di Prioritviene quantificato attraverso un Indice di Prioritàà del del Rischio (Risk Rischio (Risk PriorityPriority NumberNumber: : RPN=RPN= P x G x R). P x G x R).

sempre rilevabile non rilevabileR

non grave estremamente graveG

non si verifica si verificaP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Indice

P P (probabilit(probabilitàà di accadimento delldi accadimento dell’’evento)evento)

9-10>50Molto alta

7-81-5Alta

4-5-60,5-1Moderata

2-30,1-0,5Bassa

10Remota

Valore PValore %Probabilità di errore

G G (gravit(gravitàà associata al verificarsi dellassociata al verificarsi dell’’evento)evento)

10Può provocare o contribuire al decessoEstremamente pericolosa

9Danni o disabilità permanentiPericolosa8Prolungamento della degenza con esiti alla dimissioneMolto alta7Prolungamento della degenza senza esiti alla dimissioneAlta

6Danno che necessita di un trattamento con farmaci maggioriModerata

5Danno che necessita di un trattamento con farmaci minoriBassa

4Danno che necessita di osservazioni e procedure diagnosticheMolto bassa

3Danno lieve che non richiede alcun trattamentoMinore2Danno trascurabile che non richiede alcun trattamentoMinima1Nessuna conseguenzaNessuna

Valore GCriteri di gravitàGravità

R R (rilevabilit(rilevabilitàà prima che lprima che l’’evento abbia evento abbia determinato il suo effetto negativo).determinato il suo effetto negativo).

1-2Altissima

3-4Alta

5-6Media

7-8Bassa

9Bassissima

10Nulla

Valore RRilevabilità

Risk Priority NumberRisk Priority Number

sempre rilevabile non rilevabileR

non grave estremamente graveG

non si verifica si verificaP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Indice

FMEA/FMECA

UnUn’’indagine strutturata che indagine strutturata che ha lo scopo di identificare ha lo scopo di identificare la/le la/le causacausa--e e ““basilarebasilare--ii””di un problema, e le di un problema, e le azioni azioni necessarienecessarie ad eliminarla. ad eliminarla.

((DoingDoing LessLess HarmHarm 2001)2001)

•Acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che determinano gli eventi

•Utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione(amministrative, organizzative, tecnico-professionali)

Valutare il Valutare il singolo singolo CasoCaso

RootRoot Cause Cause AnalysisAnalysis (RCA):(RCA):

RootRoot Cause Cause AnalysisAnalysis (RCA)(RCA)diagrammi di causadiagrammi di causa--effetto o dei fattori contribuentieffetto o dei fattori contribuenti

Identifica le cause e i fattori contribuenti correlati ad un eveIdentifica le cause e i fattori contribuenti correlati ad un evento nto avverso: avverso: sulla base dei risultati vengono sviluppati progetti di sulla base dei risultati vengono sviluppati progetti di miglioramento. miglioramento.

La RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico nellLa RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico nell’’aviazione e aviazione e nell'industria aerospaziale, per la necessitnell'industria aerospaziale, per la necessitàà di sviluppare di sviluppare strategie per la conoscenza dei fattori di alto rischio. strategie per la conoscenza dei fattori di alto rischio.

Il Il diagramma a spina di pescediagramma a spina di pesce ideato intorno al 1950 da ideato intorno al 1950 da KaoruKaoru IshikawaIshikawa..Identifica ed ordina Identifica ed ordina le classi di causele classi di cause oggetto di analisi che possono ricadere oggetto di analisi che possono ricadere

in vari ambiti: comunicazione, addestramento, formazione, faticain vari ambiti: comunicazione, addestramento, formazione, fatica e e programmazione del lavoro, procedure locali, ambiente e attrezzaprogrammazione del lavoro, procedure locali, ambiente e attrezzature, ture, barriere. Le classi tradizionali sono: barriere. Le classi tradizionali sono: struttura, attrezzature, metodi, risorse struttura, attrezzature, metodi, risorse umane. umane.

DiagrammaDiagramma a a spinaspina didi pescepesce didi HishikawaHishikawa

Mancato filtro nelle indicazioni

Incompletezza tecnologica

Insufficiente comunicazione interna ed esterna

Errori umani

Sovraccarico di lavoro

Carente organizzazione

13-14 agosto !!13-14 agosto !!EsameEsame inappropriatoinappropriato: : UroUro--TC TC anzichanzichèè US US

ripetutaripetuta

I I momentomomento criticocritico: : persistenzapersistenzadelledelle anagraficheanagrafiche didi 3 3 gggg didi

lavorolavoro nellanella worklist worklist delladella TCTC

III III momentomomento criticocritico-- CorrezioneCorrezione errata errata dada parte parte del TSRM del TSRM susu doppiodoppio serverserver--durantedurante altrealtre mansionimansioni--non non personalepersonale dedicatodedicato--non non comunicazionecomunicazione delladella manipolazionemanipolazione

II II momentomomento criticocritico -- TSRM: TSRM: attribuzioneattribuzione dellodello studio TC al studio TC al Pz Pz sbagliatosbagliato

IV IV momentomomento criticocritico-- Refertazione nonRefertazione nontempestivatempestiva, , senzasenza raccoltaraccolta didi anamnesianamnesi

VI VI momentomomento criticocritico: : --ConsultoConsulto tratra colleghicolleghi: : mancatamancata identificazioneidentificazione dellodello stessostesso casocaso;;--ConsultoConsulto estemporaneoestemporaneo dada parte parte delldell’’urologaurologa didi altroaltro radiologoradiologo, , pocopoco approfonditaapprofondita senzasenza consulatazioneconsulatazione del Web, in del Web, in quantoquantointerrottointerrotto durantedurante altraaltra attivitattivitàà didi refertazionerefertazione

V V momentomomento criticocritico-- EsecuzioneEsecuzione didicistoureteroscopiacistoureteroscopia negativanegativa discrepantediscrepante::mancatamancata revisionerevisione clinicaclinica delldell’’interointero casocaso

Omonimiaper cognome

Omonimiaper cognome