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PROGETTO LASER: VALUTAZIONE DI IMPATTO A LIVELLO LOCALE

Sandra VerneroStaff Azienda USL di Bologna - Team Sepsi Consiglio direttivo SIQuAS-vrq

Progetto Laser2009

21 maggio 2009Sala AuditoriumRegione Emilia–Romagna

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Abbiamo evidenze documentate di miglioramenti gestionali e numerosi esempi di miglioramento negli esiti clinici dei pazienti

Collopy BT. Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient care. Int J Qual Health Care. Jun 2000;12(3):211-216.

Si dispone ormai di evidenze documentate del loro impatto sul miglioramento dei processi di cura e degli outcomeper i pazienti a patto che gli indicatori siano rilevanti per aspetti clinici importanti, basati su evidenze scientifiche e costruiti con attenzione metodologica

Wollersheim H. et al. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med. Jan 2007; 65 (1): 15-22

Connections between Quality Measurement and ImprovementBerwick DM et al Med Care 2003; 41S: 30-38

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Raccolta informatizzata di dati da parte dei clinici responsabili nei dipartimenti clinici

Clinical NIP-database

analisi dei dati da parte di epidemiologiclinici

Trasmissione dei dati via internet

Osservazione clinica e registrazione dei dati

Feedback ai dipartimenti clinici. ogni mese

Feedback di dati corretti per il rischio 2 volte all’anno

clinical audit nationale clinical audit regionale

Miglioramento di qualità

Important fases in the Danish Indicator Project

Dr Jan MainzPresident

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Il monitoraggio di indicatori clinico-assistenziali ha effetto documentato su:

• Performance clinica (processo di assistenza)

• Stato di salute dei pazienti (esito di assistenza)

se:

numero limitato di indicatori condivisi con gli operatorisanitari da seguire nel tempo

feedback tempestivo agli operatori

benchmarking/ best practice

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INTERNATIONAL QUALITY INDICATOR PROJECT

http://internationalqip.com/

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Storia

• 1985 progetto pilota nel Maryland

• Diffusione nazionale (a 49 stati USA e più di 300 ospedali)

• 1992 espansione internazionale

• I primi ospedali esteri ad aderire nel 1991 sono quelli del Regno Unito

• Il più vasto progetto di ricerca per la misura e il confronto della performance a livello mondiale

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Rete IQIP italiana

• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (coordinatore)• Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna• Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia• Azienda Ospedaliera dei Servizi Sanitari di Trento

(ospedale S.Chiara)

• Azienda USL di Bologna (Ospedale Maggiore)

• Azienda USL di Imola • Azienda Ospedaliera Umberto I di Roma

• Istituto Europeo di Oncologia di Milano

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Caratteristiche di IQIP

• le misure sono “hospital wide”

• la metodologia di misurazione è OMOGENEA a livello internazionale

• gli ospedali scelgono gli indicatori che preferiscono

• data entry ed elaborazione con garanzia di totale anonimato

• rapidità nella restituzione dei report

• ogni ospedale è responsabile della VALUTAZIONE dei risultati (effettuata con i CLINICI)

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1a. Infezioni associate all’uso di dispositivi in T.I.1b. Uso del dispositivo in Terapia Intensiva

2a. Infezioni del Sito Chirurgico2b. Antibiotico-profilassi per le Procedure Chirurgiche

3. Mortalità nei Pazienti Ricoverati

4. Mortalità Neonatale

5. Mortalità Perioperatoria

6. Parto cesareo e gestione del travaglio

7. Riammissioni non pianificate

8. Ammissioni non pianificate successive a procedure ambulatoriali

INDICATORI per ACUTI

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A1. Ritorno non Programmato in P.S.

A2. Tempo di permanenza in PS

A3. Discrepanze sugli Rx in PS e cambi nella gestione del pz

A4. Pazienti che lasciano il PS prima che iltrattamento terapeutico sia completato

A5. Cancellazione di procedure ambulatoriali

17a. Infezioni da Stafilococco Aureo Meticillino Resistente (MRSA)in T.I. associate all’uso di dispositivi

17b. Organismi multifarmaco-resistenti (MDROs)17c. Colture di sorveglianza attiva (ASC) per Stafilococco Aureo

Meticillino Resistente (MRSA)

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Infezioni associate all’uso di dispositivi in Terapia Intensiva

• Infezioni ematiche associate a vena centrale

• Polmoniti associate al ventilatore (VAP)

• Infezioni delle vie urinarie associate a catetere vescicale

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Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:2009

marzo

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:2009

febbraio

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:

Totali:MRSA:2009

gennaio

N° di giornate totali in Terapia Intensiva

N° di giornate di catetere vescicale

N° di giornate di ventilazione

N° di giornate di vena centrale

N° di infezioni sintomatiche delle vie urinarie associate a catetere vescicale

N° di polmoniti associate a ventilatore(VAP)

N° di polmoniti totali

N° di infezioni ematiche associate a vena centrale

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14

15

16

1a.4 Infezioni ematiche associate a vena centrale

0

2

4

6

8

10

12

14

2007

ottob

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07 no

vembre

2007

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mbre20

08 ge

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2008

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Rate

Per

100

0 of

the

Den

omin

ator

TI 1 TI 2 IQIP Europa IQIP USA

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1a.4 Infezioni ematiche associate a vena centrale ottobre 2007- dicembre 2008

1,76

0,350,86

2,532,10

0,000,501,001,502,002,503,00

TI 1 TI 2 OM totale CPS EuropeWeighted

Mean

CPS USAWeighted

Mean

Rate

Per

100

0 of

the

Deno

min

ator

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INDICATORE 3 (MORTALITÀ INTRAOSPEDALIERA)

Numeratore = Numero totale di morti di pazienti ricoverati

Denominatore = Numero totale di dimissioni di pazienti ricoverati (compresi i morti)

SONO esclusi:

- i pazienti in day hospital e Pronto Soccorso- i pazienti in reparti non per acuti (in letti psichiatrici acuti o cronici,

in letti di riabilitazione acuta o cronica, in letti di lungodegenza, letti di hospice, letti di osservazione)

- neonati (entro 28 giorni di vita)

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DRG 014—Specific cerebrovascular disorders except transient ischemic attacks=stroke

DRG 079—Respiratory infections and inflammations with complications, agegreater than 17

DRG 088—Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) =BPCO

DRG 089—Simple pneumonia, age > 17 with complications and comorbidities

DRG 127—Heart failure and shock

DRG 174—GI hemorrhage with complications

DRG 316—Renal failure

DRG 416—Septicemia, age > 17 (575-576)

DRG 475—Respiratory system diagnosis with ventilator support (565-566)

DRG 489—HIV with major related condition

Tutti gli altri DRGs

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Conteggio di Codice Nosografico StabilimenDiagnosi Principale BELLARIA MAGGIOR Totale com0031 SETTICEMIA DA SALMONELLA 1 10380 SETTICEMIA STREPTOCOCCICA 2 203811 Setticemia da stafilococco aureo 4 5 903819 Setticemia da altri stafilococchi 3 5 80382 SETTICEMIA PNEUMOCOCCICA 1 10383 SETTICEMIA DA ANAEROBI 1 103840 SETTICEMIA DA ALTRI BATTERI GRAM-NEGATIVI, NON S 2 203842 SETTICEMIA DA ESCHERICHIA COLI (E. COLI) 1 10 1103843 SETTICEMIA DA PSEUDOMONAS 3 2 503849 ALTRE SETTICEMIE DA MICRORGANISMI GRA 2 2 40388 ALTRE FORME DI SETTICEMIE 1 10389 SETTICEMIA NON SPECIFICATA 3 24 2778559 ALTRO SHOCK SENZA MENZIONE DI TRAUMA 4 14 187907 BATTERIEMIA NON SPECIFICATA 1 1(vuoto)Totale complessivo 21 70 91

Analisi dei DRG 416 sui dimessi nel 2007 dagli ospedali Maggiore e Bellaria

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La regione Emilia Romagna per individuare i casi di sepsi grave fa riferimento ai codici ICD9CM:

CODICI ICD-9-CM per la valutazione dell’andamento epidemiologico della Sepsi Grave.

Per essere classificato come affetto da sepsi grave il paziente deve avere, nell’ambito dello stesso ricovero, almeno un codice relativo ad infezioni(tabella 1) e contemporaneamente almeno un codice di patologie/interventi relativi ad insufficienza d’organo (tabelle 2 e 3).

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656112471205131128

9mesi20089mesi20079mesi20089mesi20079mesi20089mesi2007

SI drg 416NO drg 416SI drg 416

SI CASISTICA SEPSI SECONDO CRITERIO REGIONALE

NO CASISTICA SEPSI SECONDO CRITERIO

REGIONALE

DIMESSI 9 MESI 2007-2008 PRESIDIO UNICO BOLOGNA, con drg 416 o diagnosi/interventi relativi alla casistica SEPSI secondo criterio regionale

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I codici ICD-9-CM 2007 introdotti dal 2009 anche in Italia offronol’opportunità di fare un passo avanti verso la corretta codifica dei casi di sepsi.

Sono infatti stati inseriti i nuovi codici:

Sepsi 995.91Sepsi severa 995.92Shock settico 785.52

Da qui le indicazioni diffuse nell’azienda USL di Bologna da parte del team sepsis.

Questi codici potrebbero risultare più affidabili rispetto al DRG 416 (ora 575-576) per l’individuazione dei casi di sepsi.

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INDISPENSABILE inserire, in una posizione diversa dalla prima, uno dei seguenti codici:

Sepsi 995.91Sepsi severa 995.92Shock settico 785.52

Indicare eventuali insufficienze d’organo con i codici:

encefalopatia 348.31insufficienza cardiaca 428.0-428.9insufficienza renale 584.5- 584.9,585,586insufficienza renale acuta 584.5-584.9insufficienza respiratoria acuta 518.81insufficienza epatica 570miopatia in fase critica 359.81polineuropatia in fase critica 357.82coagulazione intravascolare disseminata (CID) 286.6

Indicazioni per la CODIFICA della SEPSI (ICD-9-CM 2007)

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Indicare (se possibile) diagnosi di sito di infezione e agente etiologico

Esempio: Polmonite 486Polmonite da pseudomonas 482.1 Polmonite da Klebsiella 482.0

Inserire nella SDO, già al momento dell’esecuzione, i codici degli esami colturali:

emocoltura 90.5urinocoltura 91.3es. colturale dell’escreato 90.4es. colturale del liquor 90.0

La loro presenza deve anche servire come rimando al medico per inserire la diagnosi di sepsi (sepsi, sepsi severa o shock settico) al momento della chiusura della SDO

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di importanza fondamentale l’accuratezza della codifica

è utilissima la collaborazione tra direzione sanitaria, clinici e esperti di codifiche

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Altri indicatori

degenza media

esecuzione e esito di emocolture e altri esami colturali

determinazione lattato ematicocorretta antibioticoterapiaadeguato riempimento volemico

consulenze del rianimatore per sepsiconsulenze del rianimatore richieste tardivamentetrasferimenti in T.I.

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Altri indicatori

indicatori formazione (N° corsi effettuati, N° persone formate)

indicatori audit (N° ricoveri sottoposti a audit, N° operatori coinvolti nell’audit, azioni di miglioramento individuate e intraprese)

indicatori di struttura

- protocolli per la prevenzione delle infezioni- percorsi diagnostico-terapeutici per la sepsi- protocolli per prelievo, conservazione e trasporto dei campioni microbiologici- disponibilità laboratorio- disponibilità test in urgenza (es. lattati)- disponibilità consulenza infettivologo- disponibilità consulenza rianimatore

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DATA

INFORMATION

KNOWLEDGE

CONCEPTS

INTELLIGENCE

WISDOM

INDIVIDUAL

TEAM

UNDERSTANDING

IS POWER

Dr Ales BourekCongresso SIQuASReggio EmiliaNovembre 2007