Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza...

Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario

95

Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza indiagnostica per immagini

Rita Golfieri - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna

Una delle responsabilità delle istituzioni sanitarie è quella di fornire cure di qualità ed uno dei principali

elementi della qualità delle cure è la sicurezza. Le istituzioni sanitarie si sono assunte il dovere di

fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti ad errori umani e da danni conseguenti

a errori di sistema. A tal fine, i sistemi sanitari, su impulso nazionale e regionale, hanno risposto

sviluppando il sistema di governo del rischio clinico (GRC), incluso nelle attività di governo clinico,

mediante il quale l’attività medica viene sottoposta ad attività di analisi e controllo continua e

coordinata di tutti i passaggi critici del processo produttivo, che in molti casi poi subisce un processo

di reingegnerizzazione per prevenire errori e danni da eventi avversi.

Il tema della sicurezza dei pazienti nel processo Radiologico parte da un’analisi delle possibili fonti di

incidenti nel processo radiologico, legate all’errore umano ed all’errore di sistema, effettuata con i più

comuni metodi e strumenti di analisi del rischio nei sistemi sanitari. Di fronte ad un evento avverso la

domanda importante da porsi è: come mai le barriere all’errore hanno fallito? Erano forse insufficienti?

Anche la mancata consapevolezza dei rischi potenziali del processo sanitario incide sulla probabilità di

errore (“L’errore nasce dalla inconsapevolezza, dal non conoscere, dal non avere la giusta percezione

del rischio”): è pertanto indispensabile una maggiore diffusione della cultura del rischio clinico.

La segnalazione e la valutazione degli errori in ambito sanitario corrisponde anche ad un preciso

compito deontologico. [SLIDE 1]

In tali contesti, l’errore umano deve essere contemplato come evento possibile ed è fondamentale in

primo luogo garantire le condizioni lavorative ideali e porre in atto azioni che rendano difficile per

l’uomo sbagliare [1-6], in secondo luogo attuare un sistema di difese in grado di arginare le

conseguenze di un errore che si è verificato, correggendo la performance di sistema per prevenire il

suo ripetersi. Il sistema stesso può creare le circostanze favorenti l’errore (stress, tecnologie poco

conosciute, ecc.). [SLIDE 2]

Di fronte agli eventi avversi in sanità vengono adottati due diversi approcci: [SLIDE 3]

sulla persona: approccio focalizzato sul comportamento umano come fonte di errore, responsabile

di azioni non sicure, errori e violazioni procedurali. Il rimedio è costituito dalla riduzione della

variabilità del comportamento umano inappropriato e lo sforzo di prevenzione si concentra sul

miglioramento della conoscenza e della formazione individuale;

sul sistema: gli errori sono visti come fallimento del sistema (inteso come insieme di uomini,

tecnologie, comunicazione). L’attenzione è focalizzata sulle condizioni nelle quali avviene l’errore e

il rimedio è indirizzato verso problemi nascosti e profondi del sistema e verso un rimodellamento

dei processi, per la costruzione di difese organizzative [19-22].

La tassonomia degli errori umani di Rasmussen [23] e il “modello del formaggio svizzero” di Reason

[2] sono la base teorica più nota per lo studio degli errori e per l’analisi sistematica degli incidenti, e

rappresentano una modalità per costruire la catena degli errori finalizzata al miglioramento del sistema

e non alla ricerca della responsabilità professionale. Si distinguono due tipologie di errore responsabile

degli incidenti in ambiente di lavoro: errore attivo (individuale) e errore latente.

Il “modello del formaggio svizzero”: le barriere, le difese e le protezioni possono essere penetrate

dalla traiettoria di un incidente.

I sistemi complessi commettono errori a causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno


96

dei quali insufficiente a causare l’incidente. Questo modello applicato nei diversi settori del processo

radiologico identifica la filiera dei possibili errori latenti o attivi delle diverse componenti del sistema.

[SLIDE 4]

L’errore in medicina: [SLIDE 5-6]

Errore attivo: per lo più ben identificabile, prossimo in senso spazio-temporale, al verificarsi

dell’evento avverso; spesso è riconducibile a un’azione sbagliata commessa da un operatore o a

un incidente, ad esempio il malfunzionamento di uno strumento. Gli errori attivi sono associati alle

prestazioni degli operatori di prima linea in diretto contatto con il paziente: i loro effetti sono

immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slip, mistake e violazioni).

Errore latente: si verifica per insufficienze organizzativo-gestionali del sistema, che hanno creato le

condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. Gli errori latenti sono legati ad attività distanti

(sia in senso fisico che temporale) dal luogo dell’incidente, come le attività manageriali, normative

e organizzative o addirittura progettuali. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti

nel sistema anche a lungo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado

di rompere le difese del sistema stesso [24].

L’errore di sistema in radiologia [SLIDE 7-9]

Si può definire come sistema radiologico l’insieme delle fasi organizzativo-gestionali e operative del

processo di acquisizione, descrizione e interpretazione delle immagini, che ha per scopo la diagnosi.

L’approccio sistematico consente di valutare la presenza e il numero delle situazioni rischiose, anche

se da esse non sono derivati danni o altre conseguenze per i pazienti, e di proporre azioni adeguate,

nella logica che solo la conoscenza di un pericolo potenziale può aiutare a prevenirlo.

Per quanto attiene la radiologia e i relativi rischi specifici radiologici (RSR) la Sezione di studio della

SIRM di etica e radiologia forense si è assunta l’onere e la responsabilità della prima stesura di un

elenco tipo di RSR, che ogni Unità operativa (UO) può monitorare a cadenze mensili e/o trimestrali

[26-28]. L’attività radiologica è suddivisibile in tre fasi concatenate, che includono errori specifici.

Fase pre-procedura, differenziata per pazienti ricoverati o ambulatoriali: i passaggi successivi

possono essere individuati nella richiesta, nella prenotazione, nelle istruzioni al paziente per la

preparazione e l’informazione sulle modalità d’esecuzione dell’esame. L’identificazione del paziente

nella corrispondente documentazione costituisce, anche sotto il profilo medico-legale, la

condizione che conferisce autenticità alla prestazione radiologica; diversamente il documento

risulta falso. La procedura di identificazione, sempre più frequentemente legata ai sistemi

informatici, si attua con l’intervento di personale tecnico e amministrativo; al radiologo spetta il

compito della vigilanza.

Altri aspetti riguardano l’accettazione acritica di richieste non appropriate o incongruenti rispetto

all’indicazione, specie quando comportano la somministrazione di mezzo di contrasto o manovre

interventistiche, per quali è obbligatorio il consenso informato espresso in forma scritta. I possibili

errori sono l’errata identificazione esame radiologico al paziente sbagliato o l’esame errato al

paziente giusto, favoriti da quesiti clinici assenti o inadeguati, indicazione sbagliata o mancanza

del consenso e/o della documentazione prevista. [SLIDE 7]

Fase della procedura, dove si sviluppano i processi specifici per ogni singola tecnica o gruppi di

tecniche affini. Gli errori più noti sono: [SLIDE 8]

- tecnico-metodologici (per esempio, da procedure applicate in modo non corretto);

- da indisponibilità e/o inadeguatezza delle apparecchiature;


97

- errata refertazione per errori umani (vedi sopra).

Fase post-procedura: comprende il controllo delle condizioni cliniche del paziente, dimissione dal

servizio, consegna del referto al paziente ambulatoriale o al reparto di provenienza. È

contrassegnata dalla valutazione del paziente e dalla comunicazione del risultato in tutta

l’estensione dei mezzi di comunicazione e nei modi e tempi più idonei. Si possono riconoscere

errori di vario genere: [SLIDE 9]

- mancanza di raccomandazioni al paziente e/o non comunicazione al curante;

- ritardo di diagnosi per consegna della documentazione prima del referto;

- ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del referto (ad esempio, in urgenza);

- mancata comunicazione al curante di reperti importanti quanto inattesi o non ricercati.

L’errore umano in radiologia [SLIDE 10]:

Le specificità degli errori del radiologo e in radiologia riguardano, sul versante umano, l’approccio

percettivo-interpretativo delle immagini e, sul versante del sistema, l’impiego di tecnologie avanzate e

complesse in continuo progresso. Gli errori vengono distinti in errori di percezione e di interpretazione,

benché vi sia un’assoluta interdipendenza tra le due azioni [27-28].

Errori percettivi. si distinguono in:

- errori da mancata identificazione: sono i più frequenti e responsabili di almeno il 60% del

totale delle cause legali [29]; si verificano in tutte le attività radiologiche, anche se con diversa

incidenza percentuale. Per i noduli polmonari viene riconosciuto un errore minimo del 20%;

per gli errori in emergenza sono riportate percentuali del 3-6%;

- errori da identificazione con errata attribuzione: rappresentano solo una piccola parte degli

errori percettivi e riguardano di solito strutture anatomiche segnalate come corpi estranei,

soprattutto nei bambini oppure in condizioni anatomiche anomale.

Errori cognitivi. Rientrano nelle tre categorie generali precedentemente esposte (skill-based, rule-

based e knowledge-based). Gli errori rule-based e knowledge-based sono conseguenti a molteplici

cause e vengono riuniti nel termine onnicomprensivo di errori psicologici [12].

- Errori basati sulla capacità intellettiva (skill-based): si identificano nelle sviste (slip) e nelle

dimenticanze (lapse). Le sviste del radiologo possono tradursi in un mancato riconoscimento di

segni e quindi in una mancata diagnosi, collegandosi pertanto all’errore percettivo, oppure in

fase di refertazione nell’utilizzo di una semantica impropria (errore di descrizione, description

error), non coerente all’indagine eseguita (ad esempio, densità anziché ecogenicità per

un’indagine ecografica). Sviste e dimenticanze avvengono sempre più frequentemente con

l’utilizzo delle grandi apparecchiature, per l’elevato numero di prestazioni e di immagini

prodotte. Per la loro prevenzione, è da ricordare che gli errori skill-based risentono delle

condizioni psicofisiche del soggetto, ridotte in condizione di eccessivi carichi di lavoro e/o

relazioni interpersonali difficili o alterate, per attività svolta in ambienti eccessivamente

rumorosi, disturbata da stimoli visivi o interrotta, con conseguente calo dell’attenzione.

- Errori rule-based e knowledge based (psicologici): si verificano quando un’errata valutazione

dipende dall’applicazione di una procedura non adeguata. Nel mondo anglosassone sono

chiamati mistake, differenziandoli dagli errori che possiedono una connotazione più generale.

In radiologia sono soprattutto errori di riconoscimento e decisionali, connessi a tunnel mentali

che alterano la capacità di giudizio, che viene distorta.


98

Figura. Rapporto tra le diverse tipologie di errori e il livello di esperienza. Da [28] modificato

P (error)

Level of experience

Knowledge-basedSkill-based

Rule-based

Gli strumenti di gestione del rischio nei sistemi sanitari [SLIDE 11-23]

L’identificazione dei rischi viene di solito ottenuta attraverso l’analisi di dati amministrativi e

informativi, attraverso la valutazione di reclami e sinistri o mediante lo strumento dell’incident

reporting.

Sistemi di segnalazione [SLIDE 12-13]

Revisione strutturata della documentazione sanitaria (cartelle cliniche) [SLIDE 14]

Utilizzo di dati amministrativi [SLIDE 15]

Monitoraggio dei reclami/contenziosi [SLIDE 16]

Il Ministero della salute ha anche disposto un protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella,

definendo chiaramente i provvedimenti da adottare. [SLIDE 17-18]

Gli strumenti per l’analisi del rischio analizzano i processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo

proattivo, oppure analizzano gli eventi, quando occorsi, con metodi di tipo reattivo. Il processo di

analisi del rischio inizia con l’identificazione delle tipologie di rischio e con la loro quantificazione nei

rispettivi ambiti. Dopo l’identificazione, che evidenzia sostanzialmente la frequenza degli avvenimenti,

si passa all’analisi del rischio, che comporta una valutazione della gravità delle conseguenze degli

avvenimenti, la collocazione su una scala di priorità dei rischi e l’indicazione di possibili soluzioni in

base alla loro validità, realizzabilità e convenienza. Il risultato di tale fase è l’elaborazione di una

proposta operativa scelta fra più opzioni. [SLIDE 19-20]

Analisi proattiva [SLIDE 21-24]

Mira all’individuazione e all’eliminazione delle criticità del sistema prima che gli incidenti avvengano: si

basa sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, individuandone i possibili punti di criticità

[19,20]. Si articola in:

scomposizione del processo in macrofasi (sequenza temporale);

definizione di attività e compiti;

definizione dei difetti potenziali;

quantificazione dei difetti per gravità, probabilità e rilevabilità. Questo approccio può essere

utilizzato anche nell’ideazione e progettazione di nuove procedure, di processi e di tecnologie per

realizzare barriere protettive che impediscano l’errore umano/ attivo.


99

Le principali tecniche adottate nell’analisi proattiva sono la Failure Mode and Effect Analysis (FMEA),

metodologia che analizza le modalità di difetto di un processo, prodotto o sistema, e la Failure Mode

and Effect Criticality Analysis (FMECA, analisi dei modi, degli effetti e della criticità dei guasti), che

include anche un’analisi di criticità usata per valutare, mediante opportuni diagrammi, la gravità delle

conseguenze di un difetto correlata con la probabilità del suo verificarsi. Questo approccio permette di

analizzare i rischi potenziali (failure mode) per porre una barriera che riduca la possibilità di eventi

avversi.

Si tratta pertanto di un’analisi sistematica di tipo qualitativo e revisionale, eseguita da un gruppo

multidisciplinare, con lo scopo di identificare le vulnerabilità dei processi e valutare l’affidabilità umana

prospetticamente, con l’ottica di ridisegnarli [30].

Gli elementi caratteristici della FMEA/FMECA sono:

creazione di un team multidisciplinare;

sviluppo di un diagramma di flusso del processo;

utilizzo di una matrice di gravità/probabilità/rilevabilità (indice di probabilità di rischio, IPR);

identificazione delle azioni e misure di risultato;

eliminazione, controllo delle cause del failure mode;

descrizione dell’azione per ciascuna causa che si vuole eliminare o controllare;

ridefinizione del processo e suo test.

Come esempio di analisi proattiva viene riferita l’esperienza della valutazione del rischio in TC condotta

presso l’Unità operativa di radiologia dell’Ospedale Civile di Treviso [28]. Scopo del progetto è stato

identificare i rischi legati alla gestione di tutte le fasi (attività) del processo TC, di effettuarne la

misurazione e, quindi, di impostare azioni di prevenzione e controllo. In particolare, si è cercato di

evidenziare su quali attività si concentrino le criticità, comprendere in che cosa realmente esse

consistano e individuare le corrispondenti azioni correttive. Infine, si è tentato di definire obiettivi di

cambiamento che rappresentassero la base per la successiva fase di riprogettazione.

Analisi reattiva [SLIDE 25]

Parte da un evento avverso e ricostruisce a posteriori la sequenza di avvenimenti per identificare i

fattori che lo hanno causato o che hanno contribuito al suo verificarsi, ottenendo una ricostruzione

che, oltre agli errori attivi, individui i fattori di rischio e il cui risultato finale è mirato a conoscere le

cause profonde, organizzative, che lo hanno generato (errori latenti).

La Root Cause Analysis (RCA) è lo strumento più utilizzato a tal fine: a partire dagli errori

riscontrati in un sistema se ne ricercano le cause attraverso un metodo induttivo che procede in

profondità mediante domande che esplorano il “perché” di ogni azione e di ogni sua possibile

deviazione. L’analisi delle cause deve determinare i fattori umani direttamente associati all’evento

avverso, i fattori latenti associati e identificare i cambiamenti necessari per evitare il ripetersi

dell’evento. Come tecnica di analisi di eventi, la RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico e

in altri sistemi, inclusi l’aviazione e l’industria aerospaziale, per la necessità di conoscenza dei

fattori di alto rischio. Utilizza il diagramma a spina di pesce ideato intorno al 1950 da Kaoru

Ishikawa, che serve a:

- identificare gli ambiti causali di un fenomeno-effetto;

- specificare le ipotetiche cause;

- identificare e ordinare le classi di cause: struttura, attrezzature, metodi, risorse umane.


100

In sintesi, il diagramma a spina di pesce descrive il sistema in cui gli avvenimenti accadono,

scomposto in parti attive e componenti latenti che innescano gli errori mediante un approccio

multidisciplinare, che spazia dalla competenza tecnologica a quella sui fenomeni cognitivi, allo

scopo di proporre soluzioni sia hard che soft [31].

Figura. Esempio di analisi reattiva: root cause analysis di un evento sentinella di grande impatto

mediatico occorso nel 2007

Nel caso specifico, dopo avere identificato un gruppo di lavoro, che comprendeva anche coloro che

erano stati direttamente coinvolti nell’evento sentinella, sono state raccolte le informazioni necessarie

per la sua comprensione. Il gruppo di lavoro ha successivamente effettuato un sopralluogo nella sede

dell’incidente e rivisto le procedure e le modalità organizzative in uso. All’interno del gruppo di lavoro

è stato effettuato un aperto confronto che ha messo in evidenza tutti i fattori che avevano contribuito

al verificarsi dell’evento sentinella, con l’identificazione dei vari elementi critici.

Allo scopo di comprendere il grado di correlazione tra i vari momenti critici è stato utilizzato il

diagramma a spina di pesce di Ishikawa, che consente di visualizzare graficamente le relazioni tra i

vari fattori che hanno influito sull’evento, identificando gli ambiti causali di un fenomeno-effetto e

specificando le ipotetiche cause, ordinate in vari livelli. Le linee oblique alla principale (lische del

pesce) costituiscono i riferimenti degli ambiti-nessi causali; in testa a ciascuna lisca vengono poste le

tipologie di cause. Per ciascun ambito le varie cause vengono attentamente graduate e le più

importanti sono selezionate per un’analisi più approfondita. L’analisi dei vari elementi critici di

pertinenza radiologica che hanno caratterizzato questo evento sentinella ha consentito al gruppo di

lavoro di formulare delle proposte di correzione e miglioramento sia strutturali che organizzativo-

gestionali.

Gli strumenti di trattamento del rischio nei sistemi sanitari

Il processo di trattamento del rischio:

adozione di buone pratiche (linee guida e criteri di appropriatezza);

assunzione delle responsabilità da parte del prescrittore e dello specialista secondo i criteri di

giustificazione e appropriatezza del DLgs 187/2000;

arginare la richiesta eccessiva (consumismo radiologico) che deriva anche da stimoli legali.

L’audit clinico consente poi di valutare la propria pratica clinica rispetto agli standard di riferimento.

[SLIDE 32]


101

La mappatura del rischio radiologico [SLIDE 33-45]

In questo contesto appare fondamentale lo studio dei pericoli e dei relativi rischi. Il gruppo di lavoro

RER ha mappato il rischio nel processo produttivo radiologico. Il rischio in radiologia che non è ancora

stato “mappato” riguarda:

errori di indicazione ad una prestazione (inutile);

errori di indicazione a quella prestazione (metodica sbagliata per la diagnosi).

Per arginare questi errori esistono riferimenti legislativi (DLGS 187) che responsabilizzano il

prescrivente e l’esecutore (lo specialista):

errori di esecuzione: per arginare questi errori esistono linee guida, protocolli, certificazione dei

centri e dei professionisti;

errori di refertazione o di comunicazione dei referti: per arginare questi errori esistono

certificazioni di clinical competence (RER), percorsi PDTA, audit clinici, l’ausilio dei referti

strutturati;

rischi da radioesposizione: per arginare questi errori esistono protocolli esecutivi sempre più mirati

al criterio ALARA (vedi libretto RER) e ancora la certificazione dei centri.

Si comprende come siano da affrontare aspetti specifici dell’attività radiologica. [SLIDE 34-37]

Pertanto i “puri” strumenti di gestione del rischio (analisi proattiva, incident reporting, audit clinici di:

sicurezza, outcome, appropriatezza, ecc.) in ambito radiologico devono venire integrati strettamente,

fino a costituire un unicum, con gli strumenti del governo clinico (PDTA, meeting clinici, indicatori di

outcome) e quelli del Sistema di qualità (utilizzo di indicatori di performance e valutazione della clinical

competence e della formazione; certificazione accreditamento dei centri, report e protocolli operativi,

procedure, qualificazione dei processi diagnostico-terapeutici) e questi tre ambiti di controllo (gestione

del rischio, governo clinico e qualità) devono venire tra loro interconnessi da un unico fil rouge di

metodi e contenuti, spesso comuni e sovrapposti. [SLIDE 40]

Rischi specifici. I rischi da dose radiante [SLIDE 46-55]

Tali rischi sono specifici di questa disciplina e riguardano prevalentemente gli studi TC. Un controllo

dei rischi da dose radiante si può ottenere seguendo protocolli operativi per quanto più possibile

ridicendo la dose

[SLIDE 52]

Eccesso di rischio relativo di mortalità per tumore solido tra i sopravvissuti a esposizione a basse dosi;

il confronto è con la popolazione esposta a <5 mSv e ERR è plottato in funzione della dose media.

La dose media nel primo gruppo statisticamente significativa è di 35 mSv, che corrisponde alla tipica

dose massima d’organo da 2 o 3 scansioni TC.


102

I rischi da difetto di comunicazione dei risultati diagnostici [SLIDE 56-66]

la comunicazione con i clinici

i nuovi errori del lavoro in équipe

… un monito per il radiologo

Le 4 fasi dell’atto radiologico

Un passo in avanti nella comunicazione sia con i medici richiedenti sia con i pazienti si può ottenere

adottando referti standardizzati contenenti anche le cosiddette “immagini chiave” (le poche immagini

fondamentali per la diagnosi): questo è possibile nel referto “strutturato”. [SLIDE 60-61]

Lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali favorisce la comunicazione, oltre alla

condivisione dell’appropriatezza delle prestazioni. [SLIDE 64-66]

Dall’analisi sopra riportata sugli indicatori di qualità in sanità emerge che uno degli elementi chiave è

rappresentato dal benessere (= soddisfazione) dei medici. A tal riguardo alcune recenti esperienze

hanno dimostrato che il disagio degli operatori medici eleva il rischio di errori. [SLIDE 67-70]

In conclusione, la cultura della sicurezza del paziente rientra in un più ampio cambiamento culturale

che prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e

collaborazione [21, 22]. Deve essere chiaro a tutto lo staff, che l’oggetto dell’indagine non sono i

comportamenti individuali ma i sistemi messi in atto per la sicurezza del paziente. Il sistema di GRC

dovrebbe stimolare tutto il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico e

riconoscere i rischi da un nuovo punto di vista. È indispensabile a tal fine che il sistema divenga

ufficiale e riconosciuto.

Bibliografia

1. Tartaglia R (2007) Risultati dello studio nazionale promosso dell’Agenas - Agenzia nazionale

servizi sanitari regionali - (la promozione dell’innovazione e la gestione del rischio). Il Sole 24 ore

Sanità, anno X, 26: 3-9.

2. Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, Cambridge.

3. Reason J (2000) Human error models and management. BMJ, 320: 768–770.

4. Tartaglia R (2008) La catena dell’errore (Il “Swiss Cheese Model” come base teorica per l’analisi

degli incidenti). Radiol Med, 113: S73–S75.

5. Nuti S, Tartaglia R, Niccolai F (2007) Rischio clinico e sicurezza del paziente (modelli e soluzioni).

Il Mulino, Bologna.

6. Fiorani M, Ranzani F (2007) Ospedali e sistemi per la sicurezza del paziente. Moretti e Vitali,

Milano.

7. Fileni A, Magnavita N, Mammi F et al (2007) Malpractice stress syndrome in radiologists and

radiotherapists: perceived causes and consequences. Radiol Med, 112: 1069–1084.

8. Olivetti L, Fileni A, De Stefano F et al (2008) La rilevanza medico-legale dell’errore in radiologia.

(The legal implications of error in radiology). Radiol Med, 113: 599–608.

9. Fileni A, Magnavita N (2006) Dodici anni di osservazioni sul contenzioso assicurativo radiologico.

(A 12 years follow-up study of malpractice claims against radiologists in Italy). Radiol Med, 111:

1009–1022.

10. Fitzgerald R (2001) Error in radiology. Clin Radiol, 52: 938–946.


103

11. Fitzgerald R (2005) Radiological error: analysis, standard setting, targeted instruction and

teamworking. Eur Radiol, 15: 1760–1767.

12. Pescarini L, Inches I (2006) Systematic approach to human error in radiology. Radiol Med, 111:

252–267.

13. Hollnagel E (1998) Cognitive reliability and error analysis method. Elsevier, Oxford.

14. Gunderman RB (1998) Radiologic error. Essential Radiol, 18: 56–58.

15. Berlin L (2007) Radiologic errors and malpractice: a blurry distinction. AJR Am J Roentgenol, 189:

517–522.

16. Berlin L (2007) Accuracy of diagnostic procedures: has it improved over the past 5 decades? AJR

Am J Roentgenol, 188: 1173–1178.

17. Commissione tecnica sul rischio clinico (2004) Analisi dei processi di cura per attività: attività

radiologica. Allegato 4A. In: Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Ministero della

Salute, Roma, pp. 79-84.

18. Arcuri V (2008) Risk management in Radiologia. Radiol Med, 113: S79–S80.

19. Reason JT, Carthey J, de Leval MR (2001) Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential

prerequisite to effective risk management. Qual Health Care, 10 (Suppl 2): 21–25.

20. Reason J (2002) Combating omission errors through task analysis and good reminders. Qual Saf

Health Care, 11: 40–44.

21. Vincent C (2001) Clinical risk management. BMJ Press, London.

22. Vincent C (2006) Patient safety. Elsevier, Oxford.

23. Rasmussen J (1990) Human error and the problem of causality in analysis of accident. Philos

Trans R Soc Lond B Biol Sci, 327: 449–462.

24. World Health Organization (2003) Towards a common international understanding of patient

safety concepts and terms: taxonomy and terminology related to medical errors and system failures. A

report of a WHO Working Group Meeting, Geneva.

25. Nashef SA (2003) What is a near miss? Lancet, 361: 180–181.

26. Fileni A (2008) Esiste in Italia la volontà della vera conoscenza del rischio clinico e di quello

specifico radiologico? Il Radiologo, 3: 211–213.

27. Golfieri R, Pescarini L, Fileni A, Silverio R, Saccavini C, Visconti D, Morana G, Centonze M. Clinical

Risk Management in radiology. Part I: general background and types of error and their prevention.

Radiol Med. 2010 Oct; 115 (7): 1121-1146. Epub 2010 Sep 17.

28. Centonze M, Visconti D, Doratiotto S, Silverio R, Fileni A, Pescarini L, Golfieri R. Clinical Risk

Management in radiology. Part II: applied examples and concluding remarks. Radiol Med. 2010 Oct;

115 (7): 1147-1164. Epub 2010 Sep 17.

29. Berlin L (1996) Malpractice issues in radiology. Perceptual errors. AJR Am J Roentgenol, 167:

587–590.

30. Di Denia P (2004) La Fmea/Fmeca: un metodo proattivo per la riduzione dei rischi. In: Cinotti R,

La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico, Roma.

31. Lilford RJ, Mohammed MA, Braunholtz D, Hofer TP (2003) The measurement of active errors:

methodological issues. Qual Saf Health Care, 12: ii8–ii12.

32. Leape LL (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med, 347: 1633–1638.


104

33. Albolino S, Tartaglia R, Amicosante E, Liva C (2008) Incident Reporting Systems: the point of

view of clinicians in the Italian hospitals. Healthcare Ergonomics Systems and Patient Safety -

International Conference, Strasbourg.

34. World Alliance for Patient Safety (2005) Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and

Learning Systems, Report WHO.

35. Cinotti R (2004) La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico,

Roma.


105

1.

Segnalare e imparare dagli errori: dovere etico

Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizionidi sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamentodell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestionedel rischio clinico anche attraverso la rilevazione,segnalazione e valutazione degli errori al fine delmiglioramento della qualità delle cure.Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumentidisponibili per comprendere le cause di un evento avversoe mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne laripetizione; tali strumenti costituiscono esclusivariflessione tecnico-professionale, riservata, volta allaidentificazione dei rischi, alla correzione delle procedure ealla modifica dei comportamenti.

Codice deontologico Ordine dei Medici 2006Art. 14 - Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico

2.

Human fallibilityHuman fallibility

““We cannot change the human condition, but weWe cannot change the human condition, but wecan change the conditions under which humanscan change the conditions under which humansworkwork””

The central idea is that of systemThe central idea is that of system defensesdefenses. All. Allhazardous technologies possess barriers andhazardous technologies possess barriers andsafeguards. When an adverse event occurs, thesafeguards. When an adverse event occurs, theimportant issue is not who blundered, but howimportant issue is not who blundered, but howand why theand why the defensesdefenses failed.failed.

James Reason, Human error models and management. BMJ2000;320:768-770


106

3.

4.

Dinamica del RischioDinamica del Rischio

Incidente

Procedureincomplete

Messaggidiscordanti

Stress legato alleperformance

Responsabilitànon chiare

Formazioneinadeguata Distrazioni

Scarsamanutenzione

Tecnologiainadeguata


107

5.

LL’’errore in medicina:errore in medicina:

errore attivo:errore attivo: per lo piper lo piùù ben identificabile, prossimo, inben identificabile, prossimo, in

senso spaziosenso spazio--temporale, al verificarsi dell'evento avverso;temporale, al verificarsi dell'evento avverso;

spessospesso èè riconducibile ad un'azione sbagliata commessariconducibile ad un'azione sbagliata commessa

da un operatore o ad un incidente, ad esempio ilda un operatore o ad un incidente, ad esempio il

malfunzionamento di uno strumentomalfunzionamento di uno strumento

errore latente:errore latente: insufficienzeinsufficienze organizzativoorganizzativo--gestionaligestionali deldel

sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli alsistema, che hanno creato le condizioni favorevoli alverificarsi di un errore attivo.verificarsi di un errore attivo.

Towards a Common International Understanding of Patient Safety Concepts and Terms: Taxonomy andTerminology Related to Medicai Errors and System Failures Report of a WHO Working Group Meeting 8-11October 2003,Geneva World Health Organization Department of Health Service Provision

6.


108

7.

L’errore di sistema in radiologia

Fase pre-procedura:

a. errata identificazione - esame radiologico al paziente

sbagliato o l’esame errato al paziente giusto, favoriti

da quesiti clinici assenti o inadeguati,

b. indicazione sbagliata

c. mancanza del consenso e/o della documentazioneprevista.

8.


Fase della procedura:

a. Errori tecnico-metodologici (per esempio, da

procedure applicate in modo non corretto);

b. Errori da indisponibilità e/o inadeguatezza delle

apparecchiature;

c. Errata refertazione per errori umani


109

9.


Fase post-procedura:

a. Mancanza di raccomandazioni al paziente

b. Ritardo di diagnosi per consegna della documentazione

prima del referto;

c. Ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del

referto (ad esempio, in urgenza);

d. Mancata comunicazione al curante di reperti importanti

quanto inattesi o non ricercati.

10.

L’errore umano in radiologia

Errori percettivi:– errori da mancata identificazione

– errori da identificazione con errata attribuzione

Errori cognitivi:– Errori basati sulla capacità intellettiva o skill-based:

sviste (slips) e dimenticanze (lapses).

– Errori rule-based e knowledge-based:

un’errata valutazione dipende dall’applicazione di unaprocedura non adeguata.


110

11.

12.

1. I sistemi di segnalazione1. I sistemi di segnalazione

I sistemi di reporting sono consideratiI sistemi di reporting sono consideratistrumenti indispensabili in tutte lestrumenti indispensabili in tutte leorganizzazioniorganizzazioni che vogliono sviluppareche vogliono sviluppareattivitattivitàà di gestione del rischiodi gestione del rischio

““Nessuna organizzazione o specialitNessuna organizzazione o specialit àà professionale siprofessionale sipuò definire completa senza un sistema dipuò definire completa senza un sistema disegnalazionesegnalazione””

(C. Vincent,(C. Vincent, PatientPatient safetysafety, 2006), 2006)


111

13.

LL’’ Incident reporting in EIncident reporting in E--RR

Una modalitUna modalitàà di raccoltadi raccoltastrutturata dellestrutturata delle

segnalazionisegnalazionispontanee da partespontanee da parte

degli operatoridegli operatorisanitarisanitari

didi eventi significativieventi significativiper la sicurezza deiper la sicurezza dei

pazientipazienti

(eventi avversi , eventi(eventi avversi , eventisenza danni esenza danni e

nearnear--missmiss))

(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale RER, 2003)(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale RER, 2003)

14.2. Revisione strutturata della2. Revisione strutturata della

documentazione sanitaria (cartelle cliniche)documentazione sanitaria (cartelle cliniche)

TaliTali ““revisioni retrospettiverevisioni retrospettive”” oo ””selezioni sistematicheselezioni sistematiche”” perperindividuare gli incidenti tendono a migliorare laindividuare gli incidenti tendono a migliorare laconoscenza empirica dei fenomeni e a impegnare i cliniciconoscenza empirica dei fenomeni e a impegnare i cliniciin processi di apprendimento.in processi di apprendimento.

Si basano suSi basano su criteri espliciticriteri espliciti per lper l’’identificazione dellaidentificazione dellafrequenza e della tipologia di eventi avversifrequenza e della tipologia di eventi avversi

prima fase di screeningprima fase di screening ““manualemanuale”” delle cartelle cliniche odelle cartelle cliniche o““automaticoautomatico”” da banche datida banche dati

seconda fase di revisione delle cartelleseconda fase di revisione delle cartelle ““estratteestratte””


112

15.

Vantaggi nell’utilizzo dei flussi informativi correnti•accessibilità elevata•basso costo dell’informazione•informazioni immediatamente trattabili ed elaborabili•informazioni che si riferiscono all’intera popolazione

Flussi informativi correntiSDO, prestazioni ambulatoriali, movimentodegenti, flussi informativi ministeriali,certificati di assistenza al parto,interruzioni volontarie di gravidanza, etc.

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

16.

4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi

EE’’ rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni deirilevante il potenziale informativo delle segnalazioni deicittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenticittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utentisperimentano di eventuali disservizi osperimentano di eventuali disservizi o ‘‘tortitorti’’ (veri o(veri opresunti da essi patiti)presunti da essi patiti)

Gli URP registranoGli URP registrano ““eventieventi”” che sonoche sono ““accadimenti o statiaccadimenti o staticriticicritici”” sui quali i cittadini (anche dipendenti)sui quali i cittadini (anche dipendenti)manifestano scontento o preoccupazionemanifestano scontento o preoccupazione

Fra questi hanno particolare rilievo gliFra questi hanno particolare rilievo gli eventi cheeventi cheriguardano la sicurezza del pazienteriguardano la sicurezza del paziente


113

17.

18.

Evento Sentinella (ES)Evento Sentinella (ES)

““un evento avverso di particolare gravitun evento avverso di particolare gravit àà, potenzialmente indicativo di un, potenzialmente indicativo di un

serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o gserio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o g raverave

danno al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei citdanno al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei cit tadini neitadini nei

confronti del servizio sanitario. Il verificarsiconfronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo casodi un solo caso èè sufficientesufficiente

perchperchéé da parte dell'organizzazione si renda opportuna:da parte dell'organizzazione si renda opportuna:

a) un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabilia) un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili loo riducibili loabbiamo causato o vi abbiano contribuitoabbiamo causato o vi abbiano contribuito

b) l'implementazione delle adeguate misure correttive.b) l'implementazione delle adeguate misure correttive.

Ministero della Salute, aprile 2007: Protocollo Sperimentale diMinistero della Salute, aprile 2007: Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli EventiMonitoraggio degli Eventi

Sentinella, I Rapporto: periodo Settembre 2005Sentinella, I Rapporto: periodo Settembre 2005 –– Febbraio 2007.Febbraio 2007.


114

19.

Le tecniche di analisi del rischio

Si applicano prima

che si verifichi un

inconveniente

Si applicano dopo il

verificarsi un

incidente

METODI

PROATTIVI

METODI

REATTIVI

Analisi proattiva Analisi incidentaleAnalisi deinear miss

FMEA-FMECAAUDIT CLINICI

RCAM&M

20.

Analisi proattiva Analisi reattivaincidentale

Analisi deinear miss

•Valutare lo stato di salute del

sistema prima che si

verifichino inconvenienti

•Svincolare l’analisi dei

fattori di rischio dalla ricerca

delle responsabilità

individuali

•Ricevere delle

lezioni “gratis”

•Arrivare prima

degli incidenti

•Avere dati

numericamente più

affidabili

•Ricostruire le cause

•Individuare i responsabili

•Capire come evitare che

accada nuovamente

Le tecniche di analisi del rischio


115

21.FMEAFMEA –– FMECAFMECA

FailureFailure Mode and Effect (Mode and Effect (CriticalityCriticality)) AnalysisAnalysis

Il processo (prodotto) vieneIl processo (prodotto) viene ‘‘smontatosmontato’’ nelle sue componenti elementarinelle sue componenti elementari

da un gruppo di espertida un gruppo di esperti

ad ognuna di queste vengono associata tipologie diad ognuna di queste vengono associata tipologie di ““erroreerrore”” o guastoo guasto

((failurefailure mode)mode)

a ciascuna tipologia dia ciascuna tipologia di ““erroreerrore”” (o guasto) vengono associati gli effetti(o guasto) vengono associati gli effetti

(effect) e frequenze di accadimento e gravit(effect) e frequenze di accadimento e gravitàà ((criticalitycriticality analysisanalysis))

Ci si esprime sullaCi si esprime sulla prevenibilitprevenibilitàà del guasto e si formula un giudiziodel guasto e si formula un giudizio

ÈÈ un metodoun metodo sistematico qualisistematico quali--quantitativoquantitativo perperidentificare, analizzare e prevenire problemi neiidentificare, analizzare e prevenire problemi nei

prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.

22.


116

23.

PROCESSI

PrescrizionePrescrizione

PrenotazionePrenotazione

AccettazioneAccettazione

EsecuzioneEsecuzione

InterpretazioneInterpretazione

RefertazioneRefertazione

InformazioneInformazione

ArchiviazioneArchiviazione

Analisi dei Processie delle Attività

Identificazione deipossibili errori

Valutazione del rischioe grado di accettabilità

Possibili soluzioni

Scomposizione del processo, prodotto o sistema in esame in sottosistemielementari

24.

FMEA/FMECA


117

25.

UnUn’’indagine strutturata cheindagine strutturata cheha lo scopo di identificareha lo scopo di identificarela/lela/le causacausa--ee ““basilarebasilare--ii””di un problema, e ledi un problema, e le azioniazioninecessarienecessarie ad eliminarla.ad eliminarla.

((DoingDoing LessLess HarmHarm 2001)2001)

•Acquisire conoscenze dei problemi organizzativi chedeterminano gli eventi

•Utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione(amministrative, organizzative, tecnico-professionali)

Valuta ilValuta ilsingolosingoloCasoCaso

RootRoot CauseCause AnalysisAnalysis (RCA):(RCA):

26.

Il processo di gestione del rischioIl processo di gestione del rischio

1.Sistemi di segnalazione (incident

reporting)

2.Revisione cartelle cliniche

3.Data base SDO

4.Data base reclami

5.Data base contenzioso

IDENTIFICAZIONERISCHIO

ANALISIRISCHIO

TRATTAMENTORISCHIO

MO

NIT

OR

AG

GIO

Proattiva: FMEA – FMECAAudit clinico

Reattiva: Root cause analysis

Buone Pratiche

Procedure regionali eadattamento delleraccomandazioni ministeriali

Audit clinico


118

27.

Le Buone

Pratiche

28.

LL’’elementoelemento criticocritico aa montemontedelldell’’interaintera cascatacascata


119

29.

30.


120

31.

32.

““processo di miglioramento della qualitprocesso di miglioramento della qualitàà che cerca diche cerca dimigliorare lmigliorare l’’assistenza al paziente e gli esiti attraverso unaassistenza al paziente e gli esiti attraverso unarevisione sistematica dellrevisione sistematica dell ’’assistenza, tramite criteri precisiassistenza, tramite criteri precisie la realizzazione del cambiamento.e la realizzazione del cambiamento.””

Revisione sistematicadell’assistenza rispetto a

criteri precisi

Gli standard di riferimentoLetteratura

Linee guida validate

Risultati di struttureanaloghe

LL’’AUDIT CLINICOAUDIT CLINICO


121

33.

IlIl rischiorischio inin RadiologiaRadiologia

ErroriErrori didi indicazioneindicazione adad unauna prestazioneprestazione

ErroriErrori didi indicazioneindicazione aa quellaquella prestazioneprestazione

ErroriErrori didi esecuzioneesecuzione inin radiologiaradiologia diagnosticadiagnostica ee

soprattuttosoprattutto inin InterventisticaInterventistica

ErroriErrori didi refertazionerefertazione

ErroriErrori didi comunicazionecomunicazione

RischiRischi dada radioesposizioneradioesposizione

Giustificazione /appropriatezzaDlgs.187/2000

Linee guida - protocolli

Certificazione deicentri e deiprofessionisti

Certificazione: clinicalcompetence –PDTA – audit cliniciReferto strutturato

GliGli errorierrori difficilidifficili dada monitoraremonitorare

Protocolli esecutivi

Certificazione deicentri

34.

GiustificazioneGiustificazione

PartecipaPartecipa al principio di giustificazione; nelle more dell’adozione di

linee guida da parte del Ministero della Salute, appare essenziale che il

prescrivente analizzi rischi e benefici e fornisca allo Specialista:

a. Chiaro quesito diagnosticoquesito diagnostico

b. Informazioni anamnestiche e clinicheInformazioni anamnestiche e cliniche

c. Risultati degli esami precedenti

Per evitarePer evitare esposizioni non necessarie, si avvale delle

informazioni acquisite o si assicura di non essere in grado di procurarsi

precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica

pertinente alla prevista esposizione

Il PrescriventeIl Prescrivente

ResponsabilitResponsabilitàà ClinicaClinicadel Radiologodel Radiologo

((DlgDlg 187, 2000:187, 2000: art. 2 e 5)


122

35

La teoriaLa teoria

Per evitarePer evitare esposizioni non necessarieesposizioni non necessarie, si avvale delleinformazioni acquisite o si assicura di non essere in grado diprocurarsi precedenti informazioni diagnostiche odocumentazione medica pertinente alla prevista esposizione

Lo specialistaLo specialista


((DlgDlg 187, 2000)187, 2000)

36.

La pratica quotidianaLa pratica quotidiana

Il clinico:

• L’esame è già stato fatto?• C’è bisogno di questo esame?• C’è bisogno di farlo adesso?• Ho spiegato bene il problema?

Il radiologo:

• L’esame è già stato fatto?•Quanto è lecito fare una TC al postodi una US?• Quanto è lecito richiedere Rxcomparative nei pazienti in etàpediatrica?• Quanto è lecito effettuare sequenzemultiple con TCMS?• Quanto è lecito eseguire comunqueun esame su donna gravida?• E’ lecito esporre a radiazioniionizzanti gli accompagnatori dipazienti non collaboranti?



123

37.

Principio diGiustificazione

Principio diPrincipio diGiustificazioneGiustificazione


spetta al medicospetta al medicoprescriventeprescrivente

che deveche deveesplicitare nellaesplicitare nella

richiesta larichiesta lamotivazione clinicamotivazione clinica

AppropriatezzaAppropriatezza

spetta al medicospetta al medicoradiologoradiologo

che deve conoscereche deve conoscerei dati clinici salientii dati clinici salientiper valutarlaper valutarla

38.

GiustificazioneGiustificazione –– AppropriatezzaAppropriatezza

Il quadro normativo relativo alle modalità di offerta da parte delSSN di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnosticastrumentale è stato definito dal D.Lgs. 30/12/1992 n. 502nell’art. 8, commi 5 e 7.

Il decreto sottolinea la necessità di un governo della domandagoverno della domandae delle dell’’offerta di prestazioni sanitarieofferta di prestazioni sanitarie da parte delle Regioni edelle Aziende Sanitarie.

Come?Dal CUP? !!!


124

39.

40.

Il sistema Qualità

Il governo clinicoLa gestione del rischio

Certificazione

Accreditamento

Report

Protocolli operativi

Procedure

PDTA

Meeting clinici

Indicatori di outcome

Analisi proattiva:

Incident reporting

Audit clinici di: sicurezza,outcome, appropriatezza


125

41.Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale-Emilia-Romagna

L’ACCREDITAMENTO

- GESTIONE RIS/PACS

- CLINICAL COMPETENCE E FORMAZIONE

- QUALIFICAZIONE DEI PROCESSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E ASSISTENZIALI

Ad es. Requisiti per la refertazione

42.


126

43.

ClinicalClinical competence e formazionecompetence e formazione

44.

ClinicalClinical competence e formazionecompetence e formazione


127

45.

Qualificazione dei processi diagnosticoQualificazione dei processi diagnostico--terapeutici e assistenzialiterapeutici e assistenziali

46


128

47.

48.Average Radiation Doses Associated With Common Imaging Studies

25PET - CT

20-40Pulmonary angiography

20-40Chest

10-20Abdomen

2.0Head

CT

0.13Screening mammogram

6.4Lower GI

3.6Upper GI

0.06Limbs/joints

0.83Pelvis/hip

0.53Abdomen

1.8Lumbar spine

1.4Thoracic spine

0.3Cervical spine

0.07Head

0.02Chest (PA film)

X-rays

Effective Dose (mSv)Diagnostic Examination


129

49.

50.

00

the occurrence of solid cancers increases in

proportion to radiation dose: linear dose-response

relationship between exposure to ionizing radiation

and the development of solid cancers in humans.


130

51.

100 mSv = 1: 100100 mSv = 1: 100 cancercancer10 mSv = 1: 100010 mSv = 1: 1000 cancercancer

52.LIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomicheLIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomiche

Hall EJ, Brenner DJ – British Journal of Radiology, 81 (2008),362-378


131

53. TREND DEL N.RO DI PRESTAZIONI 2001-2006

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

TC addome TC testa, capo

e collo

TC torace TC rachide TC ossa ed

articol.

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Cortesia Dr.ssa P. Angelini

54.LA DOSE EFFICACE: mSv per esame

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

2001 2002 2003 2004 2005 2006

TC addome

TC testa, capo e collo

TC torace

TC rachide

TC ossa ed articol.

Cortesia Dr.ssa P. Angelini


132

55.

56.

LaLa comunicazionecomunicazione con icon i CliniciClinici

ii CliniciClinici nonnon possonopossono essereessere lasciatilasciati solisoli nellanella valutazionevalutazione

complessivacomplessiva delladella diagnosticadiagnostica perper immaginiimmagini,, cheche haha

raggiuntoraggiunto unauna complessitcomplessitàà (ed(ed unauna numerositnumerositàà didiimmaginiimmagini)) difficiledifficile dada valutarevalutare per i nonper i non specialistispecialisti..

necessitnecessitàà didi affiancareaffiancare costantementecostantemente, in, in modomodo

riconosciutoriconosciuto ee programmatoprogrammato, i, i CliniciClinici nellanella valutazionevalutazionedeidei casicasi pipiùù complessicomplessi (in(in particolareparticolare ii pazientipazienti neoplasticineoplasticioo chirurgicichirurgici) per) per unauna correttacorretta visionevisione dd’’insiemeinsieme deldel

PazientePaziente..

Meeting periodici PDTA Referti condivisi

Referti strutturati


133

57.

II nuovinuovi errorierrori deldel lavorolavoro didi equipeequipe

““Nell'attivitNell'attivitàà medicomedico -- chirurgicachirurgica inin equipeequipe, la, la divisionedivisione deldel lavorolavoro

costituiscecostituisce unun fattorefattore didi sicurezzasicurezza ((…….), ma.), ma rappresentarappresenta ancheanche unun fattorefattore

didi rischiorischio.. FaFa sorgeresorgere rischirischi nuovinuovi ee diversidiversi ((rispettorispetto aa quelliquelli propripropri

dell'attivitdell'attivitàà medicamedica monosoggettivamonosoggettiva),), essenzialmenteessenzialmente derivantiderivanti dada difettidifetti

didi coordinamentocoordinamento oo dd’’informazioneinformazione,, dada errorierrori didi comprensionecomprensione oo dovutidovuti

allaalla mancanzamancanza didi unauna visionevisione didi insiemeinsieme,, eccecc., e., e spessospesso tratra loroloro

collegaticollegati.. E,E, quandoquando nelnel casocaso concretoconcreto sisi appalesinoappalesino circostanzecircostanze talitali dada

rendererendere evidenteevidente lala negligenzanegligenza altruialtrui ……oppureoppure unun erroreerrore commessocommesso nellanella

fasefase preparatoriapreparatoria,, ciascunociascuno deidei soggettisoggetti cheche sisi dividonodividono ilil lavorolavoro devedeve

farsifarsi caricocarico didi questiquesti rischirischi peculiaripeculiari””..

((sentenzasentenza delladella CassazioneCassazione PenalePenale,, novembrenovembre 2007: Avv.2007: Avv. EnnioEnnio GrassiniGrassini --

www.dirittosanitario.netwww.dirittosanitario.net).).

58.

……unun monitomonito perper ilil radiologoradiologo

a farsi carico di nuove responsabilita farsi carico di nuove responsabilitàà didicoordinamento e dcoordinamento e d’’informazione tra il Clinicoinformazione tra il Clinicorichiedente ed il Paziente per una correttarichiedente ed il Paziente per una correttagestione complessiva dellgestione complessiva dell’’iter diagnosticoiter diagnostico--terapeutico.terapeutico.

ForseForse èè giuntogiunto ilil momentomomento cheche lele funzionifunzioni clinichecliniche deldelRadiologoRadiologo,, siasia inin fasefase preliminarepreliminare allall’’esameesame cheche nellanellafasefase didi comunicazionecomunicazione ee dd’’integrazioneintegrazione con icon i colleghicolleghiCliniciClinici,, sianosiano reserese pipiùù chiarechiare ee maggiormentemaggiormenteesplicitateesplicitate nellanella loroloro importanzaimportanza sanitaria, insanitaria, in primisprimisnelnel documentodocumento sullsull’’AttoAtto RadiologicoRadiologico editoedito dalladalla SIRMSIRM


134

59.

Le 4Le 4 fasifasi delldell’’attoatto radiologicoradiologico1- Valutazione del Paziente (visita) sp. per metodiche che necessitano di

consenso informato scritto:

a- Valutazione di giustificazione ed appropriatezza (Dlg 187/2000)

b- Inquadramento clinico-anamnestico, con valutazione di

eventuali esami precedenti per “mirare” l’indagine

c- Colloquio per consensod- Preparazione Paziente

2- Esecuzione3- Refertazione

4- Comunicazione e trasmissione delle conclusioni diagnostiche:

consulto clinico-radiologico con il curante = valutazione attraversomeeting multidisciplinari dell’intera storia dell’imaging dei Pazienticomplessi o pre-chirurgici, programmati a turno con i diversi reparticlinici di riferimento

60.


135

61.

62.


136

63.

64.

Integrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca nIntegrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca nella praticaella praticaclinica eclinica e supportanosupportano le decisioni clinichele decisioni cliniche

Riducono le variabilitRiducono le variabilitàà dei comportamenti professionalidei comportamenti professionali

FavorisconoFavoriscono ll’’integrazione professionaleintegrazione professionale e ile il coordinamentocoordinamentodelle strutture organizzativedelle strutture organizzative

FavorisconoFavoriscono ll’’accessibilitaccessibilitàà ai servizi/prestazioni e ottimizzano lai servizi/prestazioni e ottimizzano l’’uso diuso dirisorserisorse

Permettono laPermettono la presa in caricopresa in carico del paziente in tutte le fasi delladel paziente in tutte le fasi dellamalattia, assicurando lamalattia, assicurando la continuitcontinuitàà e il coordinamento delle il coordinamento dell ’’assistenzaassistenza

FavorisconoFavoriscono valutazionivalutazioni di processo e di esito e facilitano ildi processo e di esito e facilitano ilbenchmarkingbenchmarking

Favoriscono lo sviluppo diFavoriscono lo sviluppo di data base clinicidata base clinici

Consentono di individuareConsentono di individuare aree di ricerca clinicaaree di ricerca clinica

PDTA(percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):

organizzazione per Processi di cura

PDTAPDTA(percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):(percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):

organizzazione perorganizzazione per ProcessiProcessi di curadi cura


137

65.

…… per rispondere ai bisogni di saluteper rispondere ai bisogni di salute

della personadella persona

Dalla singola prestazioneDalla singola prestazione

allall’’intero processo assistenzialeintero processo assistenziale

Dalla singola personaDalla singola persona

alla popolazione con un problema di salutealla popolazione con un problema di salute

Dal singolo professionistaDal singolo professionista

allaalla multiprofessionalitmultiprofessionalitàà

66.

PDTAPDTA

Risultano dall’integrazione di 2 componenti:

le raccomandazioni cliniche delle linee guida diriferimento (LLGG)

gli elementi organizzativi - strutturali, tecnologici,professionali, di coordinamento, (ORG) in grado dicondizionarne l’applicazione

PDT = LLGG + ORG

Risultano dallRisultano dall’’integrazione di 2 componenti:integrazione di 2 componenti:

le raccomandazioni cliniche delle linee guida dile raccomandazioni cliniche delle linee guida diriferimento (LLGG)riferimento (LLGG)

gli elementi organizzativigli elementi organizzativi -- strutturali, tecnologici,strutturali, tecnologici,professionali, di coordinamento, (ORG) in grado diprofessionali, di coordinamento, (ORG) in grado dicondizionarne lcondizionarne l’’applicazioneapplicazione

PDT = LLGG + ORGPDT = LLGG + ORG

.. approccio per processi, sistemico, integrato,multidisciplinare e poli-professionale, centrato sul

paziente

.. approccio per processi, sistemico, integrato,.. approccio per processi, sistemico, integrato,multidisciplinare e polimultidisciplinare e poli--professionale, centrato sulprofessionale, centrato sul

pazientepaziente


138

67.

IndicatoriIndicatori didi qualitqualitàà delladella sanitsanitàà

1.1. ProcessiProcessi didi curacura (ad(ad esempioesempio ii periodiciperiodici esamiesami didi urineurine

ee sanguesangue neinei diabeticidiabetici))

2.2. OutcomesOutcomes neinei pazientipazienti (ad(ad esempioesempio mortalitmortalitàà a 30a 30

giornigiorni nelnel bypassbypass cortocorto--coronaricocoronarico))

3.3. PercezionePercezione deldel pazientepaziente (ad(ad esempioesempio comunicazionecomunicazione

medicomedico--pazientepaziente))

4.4. OrganizzazioneOrganizzazione sanitaria (adsanitaria (ad esempioesempio accessoaccesso deidei

pazientipazienti aiai medicimedici ee allealle strutturestrutture))

5.5. BenessereBenessere deidei medicimedici ((assenzaassenza didi burnburn--out,out,

soddisfazionesoddisfazione,, buonabuona salute)salute)

(Institute of Medicine, 2006)(Institute of Medicine, 2006)

68.

IlIl benesserebenessere deidei medicimedici....

PerPer benesserebenessere (wellness)(wellness) sisi intendeintende nonnonsolosolo l'assenzal'assenza didi disagiodisagio, ma, ma ancheanche lalapossibilitpossibilitàà didi impegnoimpegno,, crescitacrescita eeraggiungimentoraggiungimento deldel successosuccesso inin varivari aspettiaspettidelladella vitavita personalepersonale ee professionaleprofessionale..

IlIl benesserebenessere del medicodel medico èè misurabilemisurabile eded èèunun validovalido indicatoreindicatore delladella qualitqualitààdell'organizzazionedell'organizzazione sanitaria.sanitaria.


139

69.

70.

Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza...

Documents

Transcript of Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza...