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AMMINISTRATORE DI SISTEMA:

Gestione del Rischio e Sicurezza dei sistemi RIS-PACS

Massimo Romanelli

UOS. Processi di E-CARE AUSL di Bologna.

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Disclosure Slide

Il sottoscritto Massimo Romanelli

DICHIARA

che, nell’esercizio delle funzioni di Relatore, NON E’ in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio;

che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):

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• Obiettivo di questa presentazione è dimostrare che è possibile migliorare complessivamente la gestione del rischio e della sicurezza dei sistemi RIS-PACS.Provando che l’errore non sia solo frutto di responsabilità individuali, ma può derivare da tutto il sistema e dall’ ambiente in cui il professionista opera, da qui l’esigenza di creare le condizioni necessarie per rafforzare una metodologia operativa che abbia poche possibilità di creare errore e, in secondo luogo, attuare delle difese in grado di arginare le conseguenze di uno sbaglio che si è verificato, cercando di:

● Indirizzare i comportamenti degli operatori, ● Agire sugli usi e consuetudini

Al fine di ridurre al minimo gli errori sia degli operatori che quelli generati dal sistema

•. In cosa consiste la Funzione dell'amministratore di sistema RIS - PACS

OBIETTIVIOBIETTIVI

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• La Funzione dell'amministratore di sistema RIS - PACS consiste nella gestione, manutenzione e sviluppo del sistema RIS-PACS secondo gli obiettivi e le modalità definite dalla struttura RIS-PACS – UO. di E-CARE.

Definizione ADS RIS-PACS

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re Rete degli ADS RIS-PACS AUSL BO

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re STAFF Organigramma

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re Organizzazioni-InterazioniOrganizzazioni-Interazioni

Le interazioni fra questi 4 elementi garantiscono il funzionamento delle organizzazioni ma possono essere anche la sede di possibili errori che ne possono determinare il malfunzionamento

Le interazioni fra questi 4 elementi garantiscono il funzionamento delle organizzazioni ma possono essere anche la sede di possibili errori che ne possono determinare il malfunzionamento

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re Definizioni

NC (Non Conformità): s’intende ogni possibile deviazione dagli standard di lavoro (pratiche, procedure, regolamenti, IO ecc…) che potrebbero direttamente o indirettamente portare a danni (Norma UNI ISO 9000:2000 – 27001:2006)

Pericolo: si definiscono tutte quelle circostanze che aumentano significativamente il rischio di eventi avversi, anche se in modo involontario e che possono provocare conseguenze dannose* (durante il processo prestazione diagnostica) (*HAZARD) Derivante :

da proprie decisioni o da decisioni assunte al di fuori della propria rete di influenza

Sicurezza: s’intende lo sviluppo di strategie e strumenti di gestione del rischio, di precauzioni, di difesa e prevenzione rispetto alle minacce (Vocabolario lingua Italiana:Zanichelli-Zingarelli)

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re Architettura integrazioni AUSL BO

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re Integrazioni??Integrazioni??Bisogna avere la consapevolezza

che l’evento critico è sempre ‘’ dietro l’ angolo ’’

È quindi necessario attuare comportamenti e prendere decisioni che siano in grado di ‘’guardare oltre’’ il tutto nella logica fondata sulla prevenzione del rischio.

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re Gestione del rischio imparando dall’errore

Gestione del rischio imparando dall’errore

sfruttando l’errore prima ancora che questo accada,

‘’GESTIONE PROATTIVA’’ e utilizzarlo come stimolo per un miglioramento continuo.

Ne consegue che se un sistema organizzativo possiede buone capacità adattive, potrà prendere spunto da questo per plasmarsi a diverse, e migliori condizioni.

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L’evento critico accade per:L’evento critico accade per:

• MANCATA FORMAZIONE PERSONALE

• ERRORE UMANO

• ORGANIZZAZIONE NON EFFICENTE (mancanza di procedure e/o non rispetto – violazione delle stesse)

• MANCATA O PARZIALE IMPLEMENTAZIONE INFORMATICA/INTEGRAZIONI

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re Esempio di rischio derivante dalle proprie decisioniEsempio di rischio derivante dalle proprie decisioni

• Spesso accade sull’ Anagrafica, durante l’inserimento di un nuovo ricovero, durante il triage o durante un accesso diretto

– possibilità di acquisire prestazioni e attribuire immagini ad un paziente i cui dati anagrafici reali sono diversi da quelli attribuiti dal sistema o duplicati

REGIME DI URGENZA inserimento manuale anagrafica

non corretta o in assenzadi documenti

NEONATIModifica anagrafica Manuale in reparto

o all’anagrafe

“MATRIMONIO” molti stranieri una volta

sposati cambiano cognome

STRANIERI/CLANDESTINIcon cognomi e nomi difficili

o che dichiarano falsa identità

USI e CONSUETUDINIdegli operatori

MANCATA INTEGRAZIONE RIS-HIS-ANAGRAFICA

CERTIFICATA OCARENZE VARIE

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re COSA ACCADECOSA ACCADEAl paziente viene assegnata una nuova anagrafica con un nuovo ID PAZIENTE

Il paziente ha due o più posizioni a livello RIS.

• Non è possibile confrontare referti e immagini precedenti se non con una ricerca manuale.

• I reparti, il PS, gli ambulatori non vedono nè il referto nè le immagini

• Possibile ritardo diagnostico – esami inutili o ripetuti

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• Assegnazione immagini a paziente diverso:

● possibilità di attribuire immagini ad un paziente diverso da quello che si sta esaminando

Analisi di un caso reale

Esempio di rischio derivante da

decisioni assunte

al di fuori della propria rete di influenza

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re Analisi del CASO Analisi del CASO

• Dal reparto di chirurgia toracicaViene richiesto un Rx Torace in corsia

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re Descrizione dei fatti…Descrizione dei fatti…

Il radiogramma viene eseguito in corsia, al letto del paziente, attraverso l’utilizzo di un POC CR 260 e plate digitale.Sull’immagine digitale risultavano 2 tubi di drenaggio, di cui 1 (il distale) analogo e nella stessa posizione del paziente del radiogramma precedente il che ha insospettito sia il TSRM che aveva eseguito la prestazione che il medico radiologo a questo punto vengo contattato telefonicamente e mi viene spiegato il tutto.

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re Analisi del CASOAnalisi del CASO

Immagine 1° esposizione RX

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re Descrizione dei fatti…Descrizione dei fatti…Dopo aver chiesto conferma al tecnico della corrispondenza paziente-radiogramma e successivamente al medico richiedente sulla presenza o assenza dei drenaggi, si è deciso in condivisione con il radiologo di ripetere l’esposizione, verificando prima che il plate fosse “vergine” (cancellato).

Anche nella seconda esposizione sono risultati visibili i drenaggi, questa volta leggermente più sfumati, da qui la decisione di recarmi immediatamente in radiologia dell’  ospedale Bellaria per fare ulteriori verifiche sulle immagini e relativa apparecchiatura utilizzata.

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re Descrizione dei fatti…Descrizione dei fatti…

Immagine 2° esposizione RX

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Descrizione dei fatti…Descrizione dei fatti…Dall’analisi dei radiogrammi “incriminati” verificati anche con il radiologo e il TSRM è emerso un artefatto riconducibile nella fattispecie alla cosiddetta PICTURE in PICTURE e visto che l'identificazione della paziente era  corretta, si è deciso di ripetere l'RX del torace cambiando apparecchiatura (in questo caso è stato utilizzato un CR 975 posto in radiologia e plate digitale formato 35x43) a fine scannerizzazione il torace è risultato privo di drenaggi.

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re Analisi del CASOAnalisi del CASO

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re Azioni correttive messe in attoAzioni correttive messe in atto

• Da qui, al fine di gestire in sicurezza il caso in oggetto, sono state ripetute tutte le prestazioni in corsia eseguite con il POC CR 260 sito in chirurgia Toracica.

• L'evento sentinella è stato segnalato con  compilazione della scheda di incident-reporting

• Immediatamente sono stati bloccati, in accordo con i direttori di UO, tutti i POC CR 260 al fine di evitare possibili e ulteriori rischi

• Come azienda abbiamo ritenuto opportuno segnalare l'episodio al Ministero della Salute

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• Assegnazione immagini a paziente diverso:

● possibilità di attribuire immagini ad un paziente diverso da quello che si sta esaminando

Analisi di un caso reale

Esempio di rischio derivante da proprie decisioni

Prese dal Professionista

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re Analisi del CASO Analisi del CASO

• Dal reparto di oncologiaViene richiesta una PET-TC alla signora ROSA*

* Nome di fantasia

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• Dal reparto di oncologiaViene richiesta una PET-TC alla signora G.I.

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re Analisi del CASOAnalisi del CASO

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re ConclusioniConclusioni

• Cosa stiamo facendo per gestire il RISCHIO nell’utilizzo dei sistemi RIS-PACS ?

• Quale effetto sulla sicurezza hanno avuto le azioni messe in atto?

• Di quanto e perché i sistemi RIS-PACS a seguito di queste azioni sono diventati più sicuri (se davvero lo sono diventati)?

• Non sono domande alle quali è facile dare un risposta

• Il RIS-PACS: è giusto chiedersi se sia «pericoloso» o siamo noi a renderlo tale?

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re ConclusioniConclusioni

• In altre parole le tecnologie rappresentano sicuramente un ‘’PERICOLO’’ se non correttamente installate, gestite e monitorate…….

• Ma forse un possibile pericolo è rappresentato dai nostri usi, consuetudini e

comportamenti non in linea con la logica della prevenzione del rischio

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re Prossimi ImpegniProssimi Impegni

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GRAZIE

G r a z i e p e r l ’ a t t e n z i o n e e a t u t t i c o l o r o c h e s t a n n o

c o l l a b o r a n d o a l l a r e a l i z z a z i o n e d i q u e s t o p e r c o r s o p r o f e s s i o n a l e