Domenico Iscaro Presidente Nazionale Anaao Assomed

Sicurezza delle cure e gestione del rischio clinico:le nuove frontiere della legge 24/2017

Le ragioni dell’incremento esponenziale del contenzioso

medico-legale

Malsanità“spe-acolare”

La sanità è un affare rischioso” J. Wilson

L’ALLARMEDEIMEDICI!  Ogniannooltre34.000causelegalivengonopromossecontroimedici.Piùdel98%diquesteterminainassoluzioneoarchiviazione

!  Lapauradiesseredenunciatoedunclimadicacciaallestreghecondizionalesceltedicarrieradeigiovanimedicichenonvoglionopiùpra@carespecializzazioniadaltorischiocomelaginecologiaeostetricia(CongressoAogi2016)

!  Negliul@mi25anniilnumerodidenunceacaricodeiprofessionis@ècresciutodel300%perrichiestedirisarcimentodannisuperioria2,5miliardidieuro(costomediopersinistro97milaeuro)

(RegioneLazio:lineeguidaperilcontenimentodelrischio)!  Assicurazionesanitarieil70%deicontenziosifiniscenelnullamaipremiperimedicieprofessionis@salgonodel10%(rapportoAnia,Quo@dianosanità10-07-2015)

……..Eancora!  su8milionidiricoveriognianno,320milacasididannioconseguenzepiùomenograviperilpazienteprovoca@daerroriinparteevitabili;

!  2su3sonoconseguenzadiproblemiorganizza@vi!  Dilagalamedicinadifensiva,fugadalmercatoassicura@voautossicurazione1,6miliardidieuro/anno,3,3mlneuro/annoperstruZura.

CONTENZIOSO

EVENTI AVVERSI

Eventi senza danni

Quasi eventi

PERICOLI

GLI ERRORI IN MEDICINA NON SONO AFFATTO RARI…

LapiramidediReason(1990)

GlierroriegliincidenC(TeoriadiReason)!  GliincidenCchedeterminanoundannoclinicosonosolalapuntadell’iceberg

!  PerogniincidenteaccadutocenesonomolCaltrichenonsonoavvenuCperchél’operatoreouncontrollohannoimpeditocheavvenisse(nearmissevent)

!  Assefrequenza/visibilità;uneventoavversopiùèfrequente,menoèvisibileedingenereèmenograve,Uneventoavversomenoèfrequentepiùèvisibileedingenereèpiùgrave

ILRischiodierroreInsanitàesistonodue@pologiedirischio:unrischiodi“impresa”intrinsecoalletecnologie,aimeccanismidiproduzionedellaorganizzazionesanitariaeproporzionaleallacomplessitàdelsistema

un“rischiopuro”,chenonècorrelatoallacomplessitàdelsistemaprodu\voedipendedalconcatenarsidisituazionichefavorisconol’insorgenzadiuneventoavverso,essononèprevedibileoquan@ficabile

a)fa%oristru%urali-tecnologici•caraZeris@chedelfabbricatosanitarioedellaimpian@s@ca•sicurezzaelogis@cadegliambien@•apparecchiatureestrumentazioni(funzionamento,manutenzione,rinnovo)

•infrastruZure,re@,digitalizzazione,automa@zzazioneb)fa%oriorganizza4vo-ges4onaliecondizionidilavoro•struZuraorganizza@va(ruoli,responsabilità,distribuzionedellavoro)•poli@caeges@onedellerisorseumane,formazioneeaggiornamento,caricodilavoroeturni•poli@cheperlapromozionedellasicurezzadelpaziente:lineeguidaepercorsidiagnos@co-terapeu@ci,sistemidisegnalazionedeglierroriestress)

IfaZoricheconcorronoadefinireil“gradodirischiosità”delsistemasonomoltepliciepossonoessereschema@camenteraggruppa@

gradodirischiosità”delsistemafumani(individualiedelteam)c)Fa%ori(individualiedelteam).!  personali:caraZeris@cheindividuali(percezione,aZenzione,memoria,capacitàdiprenderedecisioni,percezionedellaresponsabilità,condizionimentaliefisiche,abilitàpsicomotorie)ecompetenzaprofessionale

!  dinamicheinterpersonaliedigruppoeconseguentelivellodicooperazione

Le «tante» RESPONSABILITÁ…

PENALE

CIVILE

DISCIPLINARE

DEONTOLOGICA

AMMINISTRATIVO-CONTABILE

• datodiunsistemagiuridicochenonvuoledis@ngueretraeventoavversomedicoe reatocomunesi riscontra inpochiPaesi (Italia,Messico,Polonia).• Inoltre questa “falla” viene uClizzata spesso per indurre unavelocizzazione del contenzioso in ambito civile ed assicurarsi unrisarcimentointempipiùbreviodaddiriZurainviaextragiudiziale.• Annualmente vengono presentate circa 30.000 richieste dirisarcimentoper“malprac@ce”.• Ognimedicohal’80%diprobabilitàdiesserecoinvolto,durantelapropriavitaprofessionale,almenounavoltainunprocedimento

!  Lamedicinadifensivanascedallapauradelmedicodiessereaccusatodi“malprac@ce”equindidimancatadiagnosi,dallapauradiunrisarcimentoodiunacondanna,maèancheconseguenzadellacrisidifiduciadelrapportomedico-paziente.

!  Nonesisteunaunivocadefinizionedimedicinadifensiva.Siparladimedicinadifensivaa\vaquandoesamidiagnos@cioterapeu@civengonocondo\principalmentecomegaranziaperresponsabilitàmedicolegaliconseguen@allecuremedicheprestate.Lamedicinadifensivapassivacorrispondealrifiutodipresaincaricodipazien@complessiodieseguireprocedureperilrischiodiunaresponsabilitàprofessionale.

!  L’overdiagnosièstreZamentecorrelataallamedicinadifensiva:unadiagnosidimala\aincidentalenelcorsodiaccertamen@nonappropria@conducequindiadun’overdiagnosinelcontestodiunamedicinadifensiva.

!  Lapaurainu@lechel’esseredefinitomalatopuòcreareminandolaqualitàdivitadegliindividui

!  Lacompromissionedellasostenibilitàdeisistemisanitaribasa@sullasolidarietàsocialeacausadeicrescen@cos@

!  Reindirizzarel’aZenzioneelerisorseallediagnosichevengonoampliate,distogliendoledalladiagnosiecuradipatologiepiùgravi(rischiodiinappropriatezzaperunderuse)

! Nasconderelecausesocioeconomichedica\vasalute,conrischiodiridurreifinanziamen@allaprevenzione

IonaHeath:BMJ,2014

1)nullapuòesserelasciatoalcaso;2)ènecessarioinves8reinsicurezza;3)irischidevonoesseredichiara8;4)loscambiodiinformazioniaumentalasicurezza;5)garan8rel'appropriatezzariduceleprobabilitàdierrore;6)laqualitàdelleprestazionideveesserevalutataconindicatoridiesito;7)lacomunicazionemedico/pazienteèparteintegrantedell'aFomedico;8)bisognasvilupparelacri8cael'autocri8ca;9)laveritàdeveesserepremiante;10)laformazioneèl'armadellasicurezza.

IonaHeath:BMJ,2014

1)monitoraggioeregistrazionedituLglieven8avversi;2)modalitàdicomunicazionedeglistessi;3)organizzazioneges8onaledelcontenzioso;4)elaborazionediunrapportoannualesuglieven8avversi;5)realizzazionediunpianoaziendalediinformazioneeformazionesulleques8onidellasicurezza;

6)documentazionevolontariadeglierrori;7)messaadisposizionediunbudgetaziendaleperlasicurezza;8)elaborazionediunacartadellasicurezzaaziendale.

IonaHeath:BMJ,2014

PUNTIDIFORZA! Nonèunsemplicestrumentolegisla@vo,èuninterventodisistema

!  Sicurezzadellecure! Depotenziamentodelcontenzioso 1.Nonpunibilitàperl’imperizia 2.ResponsabilitàextracontraZuale

!  Limitazioneeconomicanellaquan@ficazionedellarivalsa! Obbligodiassicurazione!  SecretazionedegliAudit

………….sièperseguitoundoppiointento1.Costruireundisegnoorganicotraprevenzioneeges@onederischioclinicoedobbligodiassicurazioni.Seèobbligoassicurareilrischioalloraènecessarioaveresistemiefficien@capacidicondizionareedinfluiresullaeventualitàdell’errore2.Rendereilsistemasicuro,sostenibile,solvente

-Adognitortodevecorrispondereunrisarcimento-Irisarcimen@devonoesserecer@Quindi:" sistemadiprevenzioneegesConedelrischioclinicoete-oallarivalsaperchésiasostenibile" obbligodiassicurazioneperchesiasolvente.

Medicine and Justice are fields of human knowledge Ontologically distant from each other:

! Medicine is a science, Justice is not; ! Medicine is universal, Justice is systemic (common and civil law); ! Medicine is transnational, Justice is the expression of State sovereignity; ! Medicine is progress, Justice is conservation; ! Medicine is (implies) illness, Justice is (implies) conflict; ! Medicine has a Nobel prize, Justice does not.

Cuno Jakob Tarfusser, Venezia, 2016

IonaHeath:BMJ,2014

ArCcolo1 Sicurezzadellecure

! 1.LasicurezzadellecureèpartecosCtuCvadeldiri-oallasaluteedèperseguitanell'interessedell'individuoedellacolle\vita'.

! 2.Lasicurezzadellecuresirealizzaanchemediantel'insiemeditu-elea]vitàfinalizzateallaprevenzioneeallagesConedelrischioconnessoall'erogazionediprestazionisanitarieel'uClizzoappropriatodellerisorsestru-urali,tecnologicheeorganizzaCve.

! 3.Allea\vitàdiprevenzionedelrischiomesseinaZodallestruZuresanitarieesociosanitarie,pubblicheeprivate,e'tenutoaconcorreretuZoilpersonale,compresiiliberiprofessionis@chevioperanoinregimediconvenzioneconilServiziosanitario

1.Dopol’ar@colo590-quinquiesdelcodicepenaleèinseritoilseguente:«Art.590-sexies–(Responsabilitàcolposapermorteolesionipersonaliinambitosanitario).–Seifa\dicuiagliar@coli589e590sonocommessinell’eserciziodellaprofessionesanitaria,siapplicanolepeneiviprevistesalvoquantodispostodalsecondocomma.Qualoral’eventosisiaverificatoacausad’imperizia,lapunibilitàèesclusaquandosonorispeZateleraccomandazioniprevistedallelineeguidacomedefiniteepubblicateaisensidileggeovveroinmancanzadiqueste,lebuonepra@checlinico-assistenziali,semprecheleraccomandazioniprevistedallepredeZelineeguidarisul@noadeguateallaspecificitàdelcasoconcreto.2.All’ar@colo3deldecreto-legge13seZembre2012,n.189,ilcomma1èabrogato

DEFINIZIONE(InsCtuteofmedicine2011)l e linee guida per la pratica clinica sono documenti che includono raccomandazioni finalizzate a ottimizzare l’assistenza al paziente, fondate su una revisione sistematica delle prove di efficacia e su una valutazione dei benefici e dei danni di opzioni assistenziali alternative" SNLG “Le Linee Guida non offrono degli standard di cura cui riferirsi acriticamente ed in maniera decontestualizzata. Al contrario tali standard devono potersi esprimere, per ogni singolo caso, sulla base delle informazioni cliniche disponibili………… Per tale ragione l’aderenza alle linee guida non rappresenta di per se la garanzia di buon esito delle cure, in definitiva spetta la discernimento e alla competenza dei professionisti……. stabilire quali procedure e quali trattamenti siano i più appropriati per la gestione dei singoli casi clinici. Tuttavia ogni singola deviazione dalle raccomandazioni espresse nelle linee guida dovrebbe sempre trovare delle motivazioni basate su solide valutazioni di opportunità argomentate e chiaramente esplicitate nella documentazione clinica”.

IonaHeath:BMJ,2014

!  Lelineeguidarichiedonol’esistenzadiunsistemaefficaceallespalle,capace

dicer@ficarelavaliditàedassicurarelaverificael’aggiornamento(rapidaevoluzioneneltempo)

!  LeLineeguidadevonoquindiavereunacapacitàdinamica,alcontrarioicodicidigius@ziarichiedonodefinizionifisseedinconfutabiliuniversalmenteapplicabili

!  LineeGuidariguardanolemala]eenonimalaC.Raramenteaffrontanolages@onedipazien@conco-morbilità,polipatologieemala\ecronichecherappresentanooggilasfidapiùcomplessaperglioperatorisanitari.

!  Difficoltàdiingabbiarelascienzainprocedureuniversalmenteapplicabili!  Ledecisioniclinicherichiedonoesperienza,preparazionemul@dimensionale

dinosografia,descrizioneclinicadellemala\e,fisiopatologia,farmacologia.!  EsistenzadimoltepliciLGinternazionali,sperimentali,dispecialitàalcuneancorasenzaunospecificoriconoscimentomachesonou@liallostudiodipar@colaripatologiechenecessitanodiverificheeaggiornamen@con@nui

IonaHeath:BMJ,2014

NeltemaASSICURAZIONIsièperseguitoundoppiointento1.Costruireundisegnoorganicotraprevenzioneeges@onederischioclinicoedobbligodiassicurazioni.Seèobbligoassicurareilrischioalloraènecessarioaveresistemiefficien@capacidicondizionareedinfluiresullaeventualitàdell’errore2.Rendereilsistemasostenibileesolvente

-Adognitortodevecorrispondereunrisarcimento-Irisarcimen@devonoesserecer@Quindi:" sistemadiprevenzioneegesConedelrischioclinicoete-oallarivalsaperchésiasostenibile" obbligodiassicurazioneperchesiasolvente.

ArCcolo9AzionedirivalsaoresponsabilitàamministraCva

5.Incasodiaccoglimentodelladomandadirisarcimentopropostadaldanneggiatoneiconfron@dellastruZurasanitariaosociosanitariapubblica,aisensideicommi1e2dell'ar@colo7,odell'esercentelaprofessionesanitaria,aisensidelcomma3delmedesimoar@colo7,l'azionediresponsabilitàamministraCva,perdoloocolpagrave,neiconfronCdell'esercentelaprofessionesanitariaèesercitatadalPubblicoMinisteropressolaCortedeiconC.……….L’importodellacondannaperlaresponsabilitàamministra@va…….persingoloevento,incasodicolpagrave,nonpuòsuperareunasommaparialvaloremaggioredellaretribuzionelordaodelcorrispe\voconvenzionaleconsegui@nell’annodiiniziodellacondoZacausadell’eventoodell’annoimmediatamenteprecedenteosuccessivomolCplicatoperiltriplo..

ArCcolo10 Obbligodiassicurazione1.Lestru-uresanitarieesociosanitariepubblicheeprivatedevonoessereprovvistedicoperturaassicura@vaodialtreanaloghemisureperlaresponsabilitàcivileversoterzieperlaresponsabilitàcivileversoprestatorid'opera,aisensidell'ar@colo27,comma1-bis,deldecreto-legge24giugno2014,n.90,conver@to,conmodificazioni,dallalegge11agosto2014,n.114,ancheperdannicagionaCdalpersonaleaqualunqueCtolooperantepressolestru-uresanitarieosociosanitariepubblicheeprivate,compresicolorochesvolgonoa\vitàdiformazione,aggiornamentononché'disperimentazioneediricercaclinica.LadisposizionedelprimoperiodosiapplicaanchealleprestazionisanitariesvolteinregimediliberaprofessioneintramurariaovveroinregimediconvenzioneconilServiziosanitarionazionalenonché'aZraversolatelemedicina……..Ledisposizionidicuialperiodoprecedentenonsiapplicanoinrelazioneagliesercen@laprofessionesanitariadicuialcomma2.

Art.10Obbligodiassicurazione2.Perl'esercentelaprofessionesanitariachesvolgalapropriaa]vitàaldifuoridiunadellestru-uredicuialcomma1delpresentear@coloochepres@lasuaoperaall'internodellastessainregimelibero-professionaleovverochesiavvalgadellastessanell'adempimentodellapropriaobbligazionecontraZualeassuntaconilpazienteaisensidell'ar@colo7,comma3,restafermol'obbligodicuiall'ar@colo3,comma5,leZerae),deldecreto-legge13agosto2011,n.138,…..3.Alfinedigaran@reefficaciaalleazionidicuiall'ar@colo9(azionidirivalsa)eall'ar@colo12,comma3(rivalsacompagniadiassicurazione),ciascunesercentelaprofessionesanitariaoperanteaqualunque@toloinstruZuresanitarieosociosanitariepubblicheoprivateprovvedeallas@pula,cononeriapropriocarico,diun'adeguatapolizzadiassicurazionepercolpagrave.

AltripunCdiforzaArt.7modalitàdelrisarcimentodeldannosullabasedell’art.138e139delcodicedelleassicurazioni

Art.8tenta@voobbligatoriodiconciliazioneconespletamentodellaCTP

Art.11limi@temporalidellegaranzieassicura@veArt.13obbligodicomunicazioneall’esercentelaprofessionesanitarial’instaurazionediungiudiziopromossoneiloroconfron@daldanneggiatoentro10ggdallaricezionedellano@fica

Art.16audit

Art.161.All'ar@colo1,comma539,leZeraa),dellalegge28dicembre2015,n.208,ilsecondoperiodoe'sos@tuitodalseguente:«Iverbalieglia\conseguen@all'a\vitàdiges@onedelrischioclinicononpossonoessereacquisiCouClizzaCnell'ambitodiprocedimenCgiudiziari».Cosìstavamo…. Aiverbalieaglia\conseguen@all’a\vitàdiges@one

aziendaledelrischioclinico,svoltainoccasionedelverificarsidiuneventoavverso,siapplical’ar@colo220dellenormediaZuazione,dicoordinamentoetransitoriedelcodicediprocedurapenale,di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271;

!  Legge271del28luglio1989Art.220(A\vitàispe\veedivigilanza)Quandonelcorsodia\vitàispe\veodivigilanzaprevistedaleggiodecre@emergonoindizidireato,glia\necessariperassicurarelefon@diprovaeraccoglierequant'altropossaservireperl'applicazionedellaleggepenalesonocompiu@conl'osservanzadelledisposizionidelcodice.

Medicine and Justice are fields of human knowledge Ontologically distant from each other:

! Medicine is a science, Justice is not; ! Medicine is universal, Justice is systemic (common and civil law); ! Medicine is transnational, Justice is the expression of State sovereignity; ! Medicine is progress, Justice is conservation; ! Medicine is (implies) illness, Justice is (implies) conflict; ! Medicine has a Nobel prize, Justice does not.

Cuno Jakob Tarfusser, Venezia, 2016