MODULO B

Domanda per l’ammissione al Tirocinio Formativo Attivo RISERVATA ai possessori di diploma di Laurea specialistica/magistrale conseguita ai sensi dei DD.MM 509/99 e 270/04 che dà accesso alle rispettive classi di abilitazione secondo le specificazioni relative al possesso dei crediti formativi universitari di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca del 9 febbraio 2005, n. 22, tenuto conto di quanto previsto dal decreto interministeriale 9 luglio 2009 Il modulo è stato redatto sulla base delle disposizione contenute nel D.M. 10 settembre 2010, n. 249, nel DM 11 novembre 2011.

La domanda non deve essere manoscritta ma redatta esclusivamente in formato elettronico Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Matricola

Cognome

Nome

Codice fiscale

Nato a Prov. il

Residente in Prov.

Via/Piazza n. CAP

Qua

dro

1

Telefono e-mail

Chiede di partecipare alla prova per l’accesso al TFA per la seguente classe di abilitazione

Classe di Abilitazione -

Nota bene: solo nel caso di partecipazione alla prova di accesso per la classe di abilitazione alla lingua CINESE o ARABO, indicare di seguito il codice prova

Codice Prova

Dichiara di essere in possesso dei titoli di accesso a tale classe, come indicato al Quadro 2.1.

Dichiara inoltre di (barrare una o più scelte):

aver conseguito tutti gli esami necessari all'accesso alla classe nel corso di studio (compilare il Quadro 2.2) aver conseguito esami aggiuntivi al proprio percorso di studio, necessari all’accesso alla classe, presso lo stesso Ateneo indicato al Quadro 2.1 (in tale caso compilare Quadri 2.1, 2.2 e 3)

aver conseguito esami aggiuntivi al proprio percorso di studio, necessari all’accesso alla classe, presso un Ateneo diverso da quello indicato al Quadro 2.1 (in tale caso compilare Quadri 2.1, 2.2 e 4)

aver effettuato il versamento della quota di partecipazione alla prova di accesso di € 120 (Nota bene: il pagamento è obbligatorio)

aver allegato i titoli di servizio culturali e professionali di cui al Quadro 5

Il candidato, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui

Firma (leggibile) Data,_ ___________________________

MODULO B

Cognome Nome Codice fiscale Nato/a a Il

Firma (leggibile) Data,____________________ ___________________________

MODULO B

all'art. 75 del D.P.R. stesso, si assume, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R , ogni responsabilità in merito a quanto dichiarato nella presente domanda. Ai sensi e per gli effetti di cui all'art.11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Cognome Nome Codice fiscale Nato/a a Il

Firma (leggibile) Data,____________________ ___________________________

MODULO B

Dichiara di essere in possesso del seguente titolo:

Nome Università

Facoltà

Città

Titolo di Studio Qua

dro

2.1

Data conseguimento Voto Dichiara di aver sostenuto i seguenti esami universitari per il conseguimento del titolo:

SSD Denominazione Esame Data Votazione 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Qua

dro

2.2

40

Cognome Nome Codice fiscale Nato/a a Il

Firma (leggibile) Data,____________________ ___________________________

MODULO B

41 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Qua

dro

2.2

(con

tinuo

)

Indicare media aritmetica Dichiara inoltre di aver sostenuto, presso la stessa Università di cui al Quadro 2.1, i seguenti esami aggiuntivi per poter avere accesso all’insegnamento per la classe indicata:

Nome Università

Facoltà

Città

SSD Denominazione Esame Aggiuntivo Data Votazione 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qua

dro

3

Indicare media aritmetica

Cognome Nome Codice fiscale Nato/a a Il

Firma (leggibile) Data,____________________ ___________________________

MODULO B

Dichiara di aver sostenuto, presso la seguente Università, diversa da quella indicata al Quadro 2.1, i seguenti esami aggiuntivi per poter avere accesso all’insegnamento per la classe indicata: Università presso la quale sono stati acquisiti titoli aggiuntivi

Facoltà Città

SSD Denominazione Esame Aggiuntivo Data Votazione 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Qua

dro

4

Indicare media aritmetica

Cognome Nome Codice fiscale Nato/a a Il

Firma (leggibile) Data,____________________ ___________________________

MODULO B

Quadro 5 Chiede inoltre la valutazione dei seguenti titoli: Nota Bene: L’ASSOLVIMENTO DI TALE OBBLIGO DEVE ESSERE AUTOCERTIFICATO AI SENSI DEGLI ARTT. 38 E 47 DEL

DPR 445/2000 DA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ CHE DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA

PERSONALMENTE DALL’INTERESSATO IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE, OVVERO PUÒ ESSERE CONSEGNATA DA TERZI ALL’UOPO DELEGATI ED IDENTIFICATI UNITAMENTE A FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE DEL CANDIDATO. LA DICHIARAZIONE RESA DAL CANDIDATO, IN QUANTO SOSTITUTIVA A TUTTI GLI EFFETTI DELLA CERTIFICAZIONE, DEVE

CONTENERE TUTTI GLI ELEMENTI NECESSARI ALLA VALUTAZIONE DEL TITOLO CHE SI INTENDE PRESENTARE; L’OMISSIONE ANCHE DI UN SOLO ELEMENTO COMPORTA LA NON VALUTAZIONE DEL TITOLO AUTOCERTIFICATO. COMPILA ALL. 4 PER I TITOLI DI CUI AI SEGUENTI PUNTI 1, 2.b E 2.c COMPILA ALL. 5 PER IL TITOLO DI CUI AL SEGUENTE PUNTO 2.a 1. Titoli di servizio Servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell’istruzione nella specifica classe di concorso o in altra classe di concorso che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di concorso per cui si concorre entro la data in cui è bandita la selezione (all.4).

2. Titoli culturali e professionali

a) titolo di dottore di ricerca, dichiarando che il titolo posseduto è inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione (all.5);

b) attività di ricerca scientifica sulla base di rapporti la tempo determinato costituiti ai sensi dell’articolo

51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 ovvero dell’articolo 1, comma 14, della legge 4 novembre 2005, n. 230 svolta per almeno due anni, anche non consecutivi, in ambito inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione (all.4);

c) pubblicazioni o altri titoli di studio strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della classe di

abilitazione, questi ultimi di durata non inferiore a 60 crediti formativi universitari (all.4).