MODULO 1 | Lezione 3 CHERATITI MICOTICHE Dott.ssa Federica...

Argomenti della lezione 3

1. Aspetti generali

2. Aspetti clinici

3. Diagnosi

4. Terapia medica

5. Terapia chirurgica

A. Franch, F. Birattari - 2016 © Tutti i diritti riservati

Cheratiti Fungine

1. Aspetti generali

2. Aspetti clinici

3. Diagnosi

4. Terapia medica



Aspetti generali : classificazione delle infezioni fungine 1

lieviti

funghi dimorfi

funghi filamentosi

Aspergillus Fusarium Penicillum

Blastomyces Coccidioides

Sporothrix

Candida Criptococcus Rhodotorula

settati

non settati Mucor Rhizopus


non pigmentati (ialini) pigmentati (dematiacei)

fusarium curvularia

aspergillus alternaria

acremonium cladosporium

paecilomyces bipolaris

penicillium exserohilum

scedosporium phialaphora

FUNGHI FILAMENTOSI SETTATI


Aspetti generali : epidemiologia

• Incidenza più elevata nelle aree tropicali favorite dal clima caldo umido

• In India il 50% delle infezioni corneali sono fungine

• Nei paesi occidentali le fungine costituiscono il 5-10% di tutte le cheratiti

• ♂: ♀ = 2.5 :1

• Fusarium ed aspergillum prevalgono nelle aree tropicali

• Candida nelle aree temperate

1.1


FATTORI DI RISCHIO Trauma con materiale vegetale

Lenti a contatto cosmetiche/terapeutiche

Utilizzo prolungato di steroidi topici-antibiotici-anestetici topici

Chirurgia corneale

Chirurgia refrattiva

Disordini della superficie oculare- difetti epiteliali

Ulcere neurotrofiche ( herpes simplex- varicella zoster) Immunosoppressione (corticosterodi sistemici/ HIV/ diabete)


Cheratiti Fungine

1. Aspetti generali

2. Aspetti clinici

3. Diagnosi

4. Terapia medica



Aspetti clinici

• Sintomi: più insidiosi e prolungati rispetto alle cheratiti batteriche

• Segni: possono essere aspecifici:

iperemia congiuntivale

difetti epiteliali

infiltrazione stromale

reazione in camera anteriore

ipopion

1.1


A.Franch 2016 © Tutti i diritti riservati

Infiltrato stromale di aspetto asciutto e ruvido

f. filamentosi: aspetti clinici 2



Multipli infiltrati stromali

Aspetti clinici 2



Infiltrato stromale a bordi irregolari, con margini «piumosi», a superficie sopraelevata




Aspetti clinici 2

Infiltrato a margini ramificati



Placche epiteliali



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Pigmentazioni macroscopiche brunastre

f. filamentosi : aspetti clinici 2



Lesioni satelliti – anello immune

Aspetti clinici 2



Placche endoteliali




Ipopion




Ulcera ovale/ rotondeggiante a margini demarcati

Lieviti (Candida): aspetti clinici 2.1



• In genere l’infezione da lieviti avviene su cornee alterate o trattate con steroidi per lunghi periodi o in soggetti immunodepressi

• i lieviti sono poco invasivi e tendono ad interessare gli strati superficiali

• La Candida A. è tra i microrganismi che producono una cheratopatia cristallinica

• Candida Albicans e Parapsilosis occasionalmente possono interessare lo stroma profondo ed invadere la CA ( uso di steroidi, in PK e diffusione lungo le suture)

• L’infezione da funghi filamentosi avviene dopo trauma con materiale vegetale

2.2


Evoluzione delle cheratiti fungine 2.3

• I funghi possono raggiungere la CA o per diffusione del microrganismo o attraverso un trauma penetrante

• La prognosi è peggiore con Aspergillus e Fusarium

• I segni e sintomi che testimoniano la diffusione in CA comprendono : peggioramento del dolore, aumento dell’ipopion, sviluppo di placche endoteliali, congestione ciliare, noduli iridei e sviluppo di un glaucoma secondario



Cheratiti Fungine

1. Aspetti generali

2. Aspetti clinici

3. Diagnosi

4. Terapia medica



Diagnosi 3

• Scraping corneale • Citologico con colorazione: Gram,Giemsa,Gomori,

KOH, PAS, Acridina, Calcofluor White, Methenamine Silver

• Esame colturale con i seguenti terreni di coltura: agar cioccolato, agar sangue, agar Sabouraud, brodo cuore-cervello, brodo Sabouraud

• Microscopia corneale • PCR: sensibilità 98% - specificità 81,8% • Biopsia corneale


Diagnosi: microscopia confocale: 3

Cortesia del dott D. PONZIN Dir Fondazione Banca degli Occhi-Mestre

Sesensibilità 88,3 % specificità 91,1%

Diagnosi: esame citologico su scraping corneale 3

Cortesia del dott P.M.DONISI dir UO Anatomia patologica- O.C.VENEZIA

Diagnosi: esame istologico su lembo corneale 3

Cortesia del dott P.M.DONISI dir UO Anatomia patologica- O.C.VENEZIA

Diagnosi : importanza della clinica 3.1

ESAME COLTURALE: negativo ESAME CITOLOGICO: negativo ….




ESAME COLTURALE: Stahylococcus Epidermidis ESAME CITOLOGICO: negativo ….




• m

ESAME COLTURALE nel liquido di conservazione della LAC: Candida Albicans

Acanthamoeba Acanthamoeba




Cheratiti Fungine

1. Aspetti generali

2. Aspetti clinici

3. Diagnosi

4. Terapia medica



• L’efficacia dei farmaci disponibili è limitata con elevata percentuale di insuccesso

• Una scarsa risposta alla terapia può essere secondaria ad una elevata carica fungina e penetrazione nello stroma profondo

• Se il pz all’osservazione è in terapia con steroidi topici, questi vanno gradualmente scalati fino ad arrivare ad una sospensione. L’interruzione brusca del trattamento può paradossalmente aggravare il quadro clinico con conseguente perforazione corneale conseguente ad un rebound dell’infiammazione

Principi di terapia nelle cheratiti fungine 4


AGENTI ANTIFUNGINI 4.1

Polieni: amfotericina B

natamicina

Azoli: imidazoli e triazoli

Pirimidine flucitosina

Echinocandine caspofungina micafungina


• Topica

• Sottocongiuntivale

• Intrastromale

• Intracamerulare

• Sistemica

Vie di somministrazione 4.1


• Molti laboratori non sono in grado di testare la sensibilità in vitro

• Lunghe e laboriose metodiche

• Possibile assenza di correlazione tra i test in vitro e la risposta clinica

• Fattori che possono ostacolare la risposta includono lo stato immunitario, la biodisponibilità e lo stadio dell’infezione

• Utili le tavole di sensibilità

Sensibilità antifungina in vitro 4.2


Tavole di sensibilità BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

FARMACI ANTIFUNGINI

principi attivi via di somministrazione dosaggio

POLIENI

amfotericinaB

natamicina

topica sottocongiuntivale

intracamerulare

sospensione topica

0.15% 0.5-1 mg

7.5-10 µ in 0.1 mL

5%

TRIAZOLI

fluconazolo topica orale

0.2% 200 mg/die

itraconazolo topica orale

1% 100-200 mg 2v/die

viroconazolo

topica orale

intrastromale intracamerulare

1% 200 mg bid

50 µg in 0.1 ml 100 µg in 0.1 m

posaconazolo

orale

200 mg qid

PIRIMIDINE

flucitosina topica orale

2% 50-150 mg/kg/die diviso in 2 somministrazioni

ECHINOCANDINE

caspofungina topica 0.5%

micafungina

topica

0.1%


• Non in commercio in Italia,reperibile

nelle farmacie internazionali • Poliene a piccola molecola • Sospensione al 5% • Altera irreversibilmente la membrana

cellulare • Aderisce alla superficie dell’ulcera • Non irritante e non tossica • Attiva in vitro contro i funghi

filamentosi (in particolare contro il Fusarium)

Natamicina: unico farmaco «on label» per le cheratititi fungine approvato dalla FDA

4.3



Amfotericina B 4.4

• In soluzione topica allo 0.15% • 3 tipi di formulazione : polvere in desossicolato, forma

liposomiale, complessi lipidici • Ha una scarsa penetrazione ma lo scraping migliora l’ingresso

in cornea e nell’acqueo, causando tuttavia erosioni epiteliali e una colorazione verdastra della cornea

• Instabile a 37° , degrada rapidamente se esposto alla luce • Attivo verso Candida, Cryptococcus, Aspergillus, attività

variabile verso Fusarium e altri funghi filamentosi • La via di somministrazione sottocongiuntivale può causare la

formazione di noduli • La somministrazione sistemica non viene utilizzata per la

scarsa penetrazione intraoculare e gli effetti collaterali


• Triazolo di seconda generazione • Buona biodisponibilità • Ampio spettro di azione: vs funghi filmentosi ( Fusarium,

Aspergillus, Scedosporium, Paecilomyces)

vs lieviti ( Candida, Cryptococus) • Meno tossico rispetto all’amfotericina B

Voriconazolo 4.4



• Topica in soluzione 1%

• Intrastromale/intracamerulare 50-100 µg/0.1 ml

• Orale 200 mg 2v /die

• Raggiunge livelli terapeutici nel vitreo sia per la candida che per l’aspergillus

Voriconazolo 4.4


• Fluconazolo: limitato spettro di azione (attivo verso la Candida, inattivo verso Fusarium e Aspergillus)

topico (0,2%): penetra bene la cornea sistemico : buon assorbimento per via orale, scarsi

effetti collaterali, buona penetrazione nei tessuti corneali

• Itraconazolo: attivo verso Candida e Aspergillus (inattivo verso Fusarium)

• Posaconazolo: nelle cheratiti resistanti (da Fusarium) , buona penetrazione nell’acqueo e nel vitreo

Triazoli 4.5


• Attività fungicida • Inibiscono l’enzima β (1,3) D-glucano sintetasi con

distruzione della parete cellulare del fungo • Attivi contro Aspergillus e Candida • Scarsa penetrazione per via sistemica • Caspofungina: scarsa tossicità sistemica ma scarsa

penetrazione intraoculare .Uso topico (0,5%) non attivo verso Fusarium.

• Micafungina uso topico per candide resistenti

Echinocandine 4.6


Sono controindicati nel trattamento precoce delle cheratiti fungine:

• favoriscono la crescita di lieviti e funghi filamentosi

• inibiscono la capacità dei neutrofili a distruggere ife e spore

Steroidi ? 4.7


Il trattamento topico prevede la somministrazione oraria diurna dei colliri fino al miglioramento clinico

Lo scraping corneale ( ogni 48-72 ore) aumenta la penetrazione dei farmaci, rimuovendo il tessuto necrotico ( non necessario durante la terapia con voriconazolo)

Il trattamento sistemico va riservato a cheratiti profonde resistenti, scleriti, endoftalmiti

Somministrazione della terapia antifungina topica 4.8


Cheratiti Fungine

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4. Terapia medica



Indicata sei casi refrattari alla terapia medica

• Utilizzo del cianoacrilato: nei casi di assottigliamento corneale o imminente perforazione

• Flap congiuntivale: associato o meno a cheratectomia

•

Terapia Chirurgica 5



Importante indicazione è la progressione verso il limbus e sclera

È consigliato lasciare un generoso margine di tessuto integro

• Complicanze legate alla PK:

glaucoma

cataratta

rigetto

recidive

Terapia Chirurgica: cheratoplastica 5



Bibliografia essenziale

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