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Regione Veneto Azienda ULSS 2 – Marca Trevigiana

Dipartimento di Riabilitazione Ospedale Territorio

UOC Medicina Fisica e Riabilitativa - Unità Gravi Cerebrolesioni e Mielolesioni

Ospedale di Treviso

Stefano BARGELLESIMedico Fisiatra

Direttore S.C. Medicina Fisica e Riabilitativa

Unità Gravi Cerebrolesioni e Mielolesioni

Ospedale di Treviso

Consigliere Nazionale di Presidenza SIMFER

È possibile eradicare o contenere fortemente la diffusione attraverso interventi multimodali di controllo delle infezioni in ambito sanitario mirati ad identificare tempestivamente i casi di infezioni clinicamente manifeste ed i casi colonizzati e ad adottare tempestivamente misure

restrittive di contenimento della diffusione (isolamento e applicazione

di precauzioni da contatto, implementazione igiene delle mani, educazione del personale, pulizia e decontaminazione ambientale).

LE LINEE GUIDA…..

• Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) e le colonizzazioni sono un problema rilevante in tutti i setting sanitari

• I dati in ambito ospedaliero per acuti sono abbastanza noti

• Mancano dati solidi in Medicina Fisica e Riabilitativa

• Il setting riabilitativo ha peculiarità sue proprie, ma linee guida sono elaborate per lo più per setting di reparti per acuti

ICA E COLONIZZAZIONI

in RIABILITAZIONE

Studio Fondazione Don Gnocchi

Materiali e metodi:

• Studio di prevalenza puntuale (effettuato il 1

ottobre 2015)

• Protocollo di studio ECDC modificato (Barthel,

CIRS)

• Tutti i centri (17) della Fondazione Don Gnocchi

con posti letto di Medicina Fisica e Riabilitativa

(810 pl Codici 28, 75, 56, 60, Ex art 26)

Risultati:

• Prevalenza ICA: 8.58%

• terapia antibotica: 21.1%

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

Confronto con altri studiRiabilitazio

ne

(Studio

FDG)

Ospedali

acuti

(Europa)

RSA

(Italia

)

RSA

(Eu)

Pazienti 678 14784 18418 77624

Prevalenza ICA 8.6% 6.3%

piccoli 3.2%

grandi 6.8%

3% 3.4%

Dispositivi invasivi 55.3% 66.8% 27.9% ?

Intubati

Catetere Venoso

Centrale

Catetere Urinario

12.1%

15.5%

63.8%

30.9%

21.4%

13.2%

Respiratorie

Urinarie

Sito chirurgico

Sepsi

15.5%

50.0%

0

5.2%

24.1%

20.8%

16.2%

15.8%

38%

29%

16%

0.5%

31%

31%

23%

?

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

COLONIZZAZIONI

Rehabilitation facilities have among the highest prevalence of Multidrug resistant organism (MDRO) colonisation of any inpatientpopulation

Studio Colonizzazioni

• Prevalenza: 18.56%• Klebsiella pneumoniae produttore CPE: 97.1%

Gestione riabilitativa • Trattamento in palestra comune: 10%

• Trattamento in palestra dedicata: 76.7%

• Trattamento in stanza degenza: 13.3%

• Tampone ripetuto settimanalmente: 34%

Su gentile concessione del prof. S Negrini e FDG

PECULIARITÀ DEL SETTING

RIABILITATIVO

Numerosità delle strutture/percorsi

• Reparti di Medicina Riabilitativa (intensiva e/o estensiva-LD):– posti all’interno di ospedali per acuti– in ospedali riabilitativi “standing alone”

• Day Hospital • Ambulatorio• Long Term Care Facilities (RSA, Case di riposo,

centri diurni, SUAP ecc.)• Domicilio

“Migrazione” sanitaria riabilitativa

Ospedale

Riabilitazione

Ambulatorio

Assistenza domiciliare

RSA

Misu

re d

i isolam

en

to e

P

reve

nzio

ne d

a con

tatto

Numerosità degli “attori” e “ambienti” coinvolti nel processo riabilitativo:Professionali: team riabilitativo multiprofessionale (diverse “sensibilità”)

Palestre, ambulatori, aree terapia occupazionale, aree sociali

Attrezzature: letti, ausili, carta/penna, PC e varie interfacce

Non professionali:– Utente: diversi gradi di collaborazione consapevolezza e di

mobilità variabilmente combinati– Familiari e rete sociale: disomogenee ed incostanti risposte

alle indicazioni di isolamento/precauzioni

DURATA della presa in carico

PECULIARITÀ DEL SETTING

RIABILITATIVO

• Fase acuta di malattia: ammissibilità ed accettazione del paziente (“riabilitabilità” e rispetto di ideale timing di accoglimento)

• Durante il ricovero: gestione del paziente (setting assistenziale, setting diagnostico e terapeutico…), gestione dei numerosi “attori” (professionali e non professionali) coinvolti

• Dopo la dimissione: criteri e modalità di gestione in setting domiciliare, ambulatoriale, territoriale (RSA/ centri servizi)

Problemi delle ICA e

colonizzazioni da MDRO in setting

riabilitativo

CRITICITÀ solo ORGANIZZATIVA o

anche CLINICA Riabilitativa ed ETICA?

Quanti pazienti da “isolare” è in grado di accogliere una

degenza riabilitativa?

• Equità di accesso ai percorsi riabilitativi:

• Equità per intensità, tipologie e qualità dei

programmi riabilitativi offerti

• Cross-sectional study. Online Survey Monkey® questionnairedistributed to 45 European rehabilitation facilities

• Screening of all patients on admission was always carried out in 33% of facilities.

• 69%, aim to isolate, or cohort patients who have MDROs. • Patients with MDROs wait longer for admission (36% of

facililities) and in the case of five hospitals (9%) admission isrefused.

In setting riabilitativo:

• Contengono la diffusione di MDRO (?)

• DIMINUISCONO il numero di utenti che accedono alla riabilitazione?

• OSTACOLANO la realizzazione del Progetto Riabilitativo?

– Aumenta la durata di degenza– Aumentano i costi a fronte di invariata

remunerazione tariffaria

ISOLAMENTO e PRECAUZIONI

DA CONTATTO

Sintesi di revisione

sistematica in letteratura

BMC Neurology 2014

26

• Cross-sectional study. Online Survey Monkey® questionnaire distributedto 45 European rehabilitation facilities

• Screening of all patients on admission was always carried out in 33% of facilities.

• 69%, aim to isolate, or cohort patients who have MDROs. • Patients with MDROs wait longer for admission (36% of facililities) and

in the case of five hospitals admission is refused.

• 51% of facilities, reported that colonisation with an MDRO severely or moderately limits rehabilitation outcome.

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

• DIFFORMITÀ DEL PANEL DI GERMI MDR DA SOTTOPORRE

A MISURE DI RESTRIZIONE DELLA DIFFUSIONE:

• Limitare elenco ai soli microorganismi resistenti ai carbapenemici attraverso un meccanismo “enzimatico” trasmissibile (es. Carbapenemasi A o B metalloenzimi)?

• Consentire di realizzare coorti omogenee non per tipologia di germe, ma per meccanismo di resistenza (coorte di produttori di carbapenemasi KPC vs coorte di resistenti per Beta metalloenzimi) ?

INDICAZIONI DIFFERENZIATE PER LE MISURE DI

CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE MDRO IN SETTING

RIABILITATIVO?

In funzione del tipo di struttura/fase del percorso riab.:

– Medicina Riabilitativa posta in ospedali per acuti

– Ospedale riabilitativo “standing alone”– Long Term Care Facilities (LTCF): RSA, casa

riposo, SUAP, ospedali comunità, unità riabilitative territoriali ecc.

– Centri ambulatoriali In funzione del setting:

• Degenza di Medicina Riabilitativa • DH o pacchetto ambulatoriale complesso• Ambulatoriale

In funzione del livello di autonomia/mobilità e delle

condizioni cognitive della persona (collaborazione)

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

CPE IN MR LINEE GUIDA RER

LG “acuti” Limitare al massimo

In stanza o fine giornata

In stanza o fine giornata

stanza stanza

CRITICITÀ in MR:

IPOTESI/PROPOSTE

Igiene accurata delle mani e barriere DPI monouso al paziente??

AbstractThe German national guideline to prevent the spread of MRSA in acute care hospitalsdemands isolation of patients with MRSA, whereas a guideline for management ofMRSA/MRDO-patients in rehabilitation is pending. Many rehabilitation clinics believethey should isolate these patients and therefore deny rehabilitation of this patientgroup arguing that rehabilitation and isolation are incompatible. In order to improvethe rehabilitation of MDRO-patients the MDRO network Rhein-Main has developed arecommendation for rehabilitation clinics. Based on literature data on the prevalenceof MRSA/MDRO in rehabilitation clinics, the data on transmission of MDRO in such clinicsand on existing recommendations, a new recommendation was established byexperts in hygiene and by management of rehabilitation clinics in the region. Currentstudies in Germany as well as in France exhibit the same prevalence of MDRO patientsin rehabilitation units as well as in acute care clinics. Transmission occurs mainlyvia hand contact during patient care or medical therapy in critically ill patients with highmaintenance. However, the risk of transmissions in patients with great mobility isnot increased. Hence, good standard hygiene, especially good hand hygiene bothin staff and patients, is the key method to prevent transmission. Isolation orother restriction of mobility does not seem necessary. These data formed the basisof the newly established recommendation, which sets out in a clearly laid-out andtabular manner the standard hygiene procedures necessary for safe rehabilitation of allpatients and the additional measures necessary for rehabilitation of MDRO-patients. Therecommendation provides guidance and thus will enable a better rehabilitation of MDRO-patients

Per cortese concessione dr. Mauro Mancuso

Per cortese concessione dr. Mauro Mancuso