Azienda ULSS 18 REGIONE VENETOUOC di Chirurgia Vascolare

Ospedale S.M. della Misericordia - ROVIGO

Trattamento combinato EVAR + TEVAR con tecnica chimney + snorkelin sandwich technique per duplice malattia aneurismatica toracica ed addominale

Mitic Award 2013Medtronic Italian best Case Award

Speaker: Dr. Federico Barbui

Pz di 80 aa con ATA e AAA bilobato IUXTArenale

ANEURISMA AORTA TORACICA 5 cm sacciforme poco sopra lo iato diaframmatico

ANEURISMA AORTA ADDOMINALE iuxtarenale senza colletto prossimale, doppio bulging con diametri di 7 cm e 6 cm

PROGRAMMA : Intervento in un unico tempo

•Ecocardiogramma da stress FE Vsx 66.5%•Coronarografia : Coronarie indenni•Spirometria : FEV1=1.54 (Pletismografia non valutabile per scarsa collaborazione )•Ecococolordoppler TSA : stenosi 20 % al bulbo carotideo bilaterali

•Creatininemia pre operatoria 1,24 mg/dl

•Nefroangiofotoscintigrafia renale sequenziale DTPA-TC 99m (NAFS) GFR ml/min % = 67% a dx, 33% a sx

•Rivalutazione Urologica per definizione delle prospettive terapeutiche : Escluso un intervento di nefroureterectomia e resezione vescicale parziale, solo follow up endoscopico.

Indagini pre-operatorie

ANGIOTAC PREOPERATORIA

ANGIOTAC preoperatoria

1 ° step :TEVAR

IMPIANTO in Aorta Toracica di VALIANT3232C150TEE

EMBOLIZZAZIONE DELLA SACCA CON COILS COOK 20-20 E 10-10

INSERIMENTO DA SIN DEL CORPO PROTESICO ENDURANT ENBF2816C145EE

INGAGGIO A.RENALE SINISTRA E POSIZIONAMENTO ADVANTA 6x38mm

CONTROLAT. LEG ENLW1620C95EE

ED ESTENSIONE ILIACA SINISTRA ELNW1620C80EE

2° STEP : EVAR

INGAGGIO da a. femorale di A.RENALE DESTRA E POSIZIONAMENTOVIABAHN (6F ) PAJ061502 “a snorkel”

TUBO AORTICOENDURANT ENTF 3232C70EE

Rilascio Viabahn renale destra e stent ADVANTA 6 X 38 mm (7 F) in RENALE SIN.

ESTENSIONE SU RENALE SIN CON ADVANTA 7 X 22 mm (7 F)

CUFFIA AORTICA ENDURANT ENCF3232C45EE

3° STEP : Chimney Snorkel Sandwich

4° STEP : Endobanding (Embolizzazione sacche

aneurismatiche)

EMBOLIZZAZIONE CON COILS COOK 10-10 E 20-20

GLUBRAN 1 CC E LIPIODOL MISCELATI ATTRAVERSO CATETERE MICROPROWLER 0.21

Colla di Fibrina TISSEEL (22 cc)

ANGIOGRAFIA FINALE : NON EVIDENZA DI ENDOLEAK - ART. IPOGASTRICA SINISTRA NON OPACIZZATA

Decorso post operatorio :Canalizzazione intestinale regolareLieve rialzo della creatininemia con normalizzazione alla dimissione 1.17 mg/ml )Nessun deficit neurologico.Dimissione in settima giornta P.O.

Valutazione funzionalità renale pre e post impianto

PREINTERVENTO

POSTINTERVENTO

creatininemia 1.24 mg/dl 1.67 mg/dl 2°giorn. PO1.17 mg/dl 7°giorn.PO

1.33 mg/dl a 6 mesi

NAFS GFR ml/min (%)

43,5(tot)

DX 67 - SIN 33 45,6(tot)

DX 58 - SIN 42 A 6 mesi

SCINTIGRAFIA RENALE

PRE OPERATORIA A 6 MESI

Controllo TAC post impianto a 60 gg

CONTROLLO TAC a 6 mesi

La procedura di esclusione endovascolare toracica (15 cm) ed addominale abbinata ad una procedura snorkel e chimney con SANDWICH nella stessa seduta non presenta a nostro giudizio controindicazioni a condizione che sia effettuato un adeguato monitoraggio della pressione liquorale intra e postoperatorio nelle prime 72 h .

La tecnica chimney e snorkel o periscope con una sandwich technique (CHIMPS) associata ad un’ embolizzazione della sacca aneurismatica con coils , glubran + lipiodol e colla di fibrina (Tecnica dell’ Endobanding) appare proponibile nel trattamento di aneurismi aortici addominali con colletto prossimale corto o inesistente in pazienti ad alto rischio chirurgico .