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Mieloma Multiplo

Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici

I ta l iano

Mieloma Multiplo

Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici

2 Mieloma Multiplo · Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici 3www.myeloma-euronet.org

Indice

4 Introduzione

5 Checos’èilmieloma?

7 Tipidimieloma

9 Qualisonolecausedelmieloma?

9 Sintomi,diagnosi,esami,accertamentiestadiazione

14 Trattamentodelmieloma

18 Terapiainizialeodiprimalinea

18 Chemioterapiainiziale

25 Terapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali

29 Trattamentodeisintomiedellecomplicanze indottedalmieloma

34 Terapiadimantenimento

34 Trattamentodelmielomarecidivanteorefrattario

37 Efficaciadeltrattamento

39 Nuovitrattamentiestudiclinici

41 Convivereconilmieloma

42 Rapporticonl’équipemedica

43 Quesitidarivolgerealsuomedico

45 Promemoriadiautosupporto

46 Glossario

54 Appendici

59 Cos‘èMyelomaEuronet

62 Supporto/informazioniperilpaziente

Pubblicato da Myeloma Euronet AISBLLareteeuropeadigruppidiassistenzaperpazientiaffettidamielomamultiplo.MyelomaEuronetèun’associazioneinterna-zionalesenzascopodilucro(AssociationInternationalesansbutlucratif,AISBL)registratainBelgio.RuedeDampremy,67/32B-6000CharleroiBelgioNumerodiregistrazione:883.729.287www.myeloma-euronet.org

La segreteria di Myeloma Euronet ha sede a Berlino, in Germania.Myeloma Euronetc/oRobertSchäferBrunnenstraße178/179D-10119BerlinDeutschlandTel.:++49(0)30/28879755Fax:++49(0)30/[email protected]

Datadipubblicazione:Marzo2008Autore:EricLow,ChiefExecutive,MyelomaUKMyelomaEuronetdesideraringraziareEricLowelasuaequipediMyelomaUKperavereconcessoildirittodiutilizzarel’opuscolo”Mieloma-LaSuaguidaessenziale“comemodelloperaltrelingueeuropee.TuttelepubblicazionidiMyelomaEuronetsonostaterivisteinmodoapprofonditosiadapazientichedaprofessionistisanitariprimadellapubblicazione.IlcatetereHICKMAN®èunmarchioregistratodiC.R.Bard,Inc.


Che cos’è il mieloma?

Ilmieloma,ancheconosciutocomemielomamultiplo,èuntipoditumoredelmidolloosseocheoriginadalleplasmacellule,presentinormalmentenelmidolloosseo,chesonocellulechefannopartedelsistemaimmunitario.Colpisceinprevalenzapersoneadulteedanziane(etàmediadiinsorgenza60anni).

Leplasmacellulenormaliproduconoglianticorpi(oimmuno-globine)peraiutareacombattereleinfezioni.Nelmieloma,leplasmacelluleanormaliproduconounsolotipodianticorponotocomeparaproteina(ComponenteMonoclonaleoComponenteM),chenonsvolgenessunafunzioneutile,mailcuidosaggioconsentedieffettuareladiagnosieilmonitoraggiodelmieloma.

OltreaprodurrelaComponenteM,leplasmacellulerilascianounagrandequantitàdiparticolarisostanze,chiamate“citochine”,cheattraversolastimolazioneoilbloccodidiversecellulepossonodeterminareladistruzionedell’osso,interferireconlaproduzionedicelluledelmidolloosseo,tracuilaproduzionediglobulirossicausandoanemia,favorirelacrescitadelleplasmacelluleadiscapitodellecellulesanecircostanti.

Ilmidolloosseoèilmateriale“spugnoso”presentenellapartecentraledelleossapiùgrandidelcorpo(vedifigura1).Oltreadesserelasededioriginedelleplasmacellule,ilmidolloosseoèilcentrodellaprodu-zionedellecelluledelsangue(globulirossi,globulibianchiepiastrine).

Nelmieloma,poichéilDNAdiunaplasmacellulaèdanneggiato,siha

latrasformazioneinunacellulamalignaocancerosa,notacomecellulamielomatosa.Adifferenzadimoltitumori,ilmielomanonformaunamassa.Alcontrario,lecellulemielomatosesimoltipli-canoesidiffondonoall’internodelmidolloosseo.

Ilmielomacolpiscelepartidell’organismo(diquiiltermine

Introduzione

LapresenteGuidasaràdiaiutoperipazientiaiqualièstatodiagnosticatoilmieloma,perlelorofamiglieeamici.Laguidaoffreinformazioniconcernentiilmieloma,iltrattamentoelagestionedellamalattia.L’obiettivoèdifornireunsussidiopercomprenderelamalattiaeprenderedecisioniinformateinmeritoalleopzioniterapeuticheeassistenziali.

Laguidasiconcentrasulleterapieperiltrattamentodelmielomaadottateconmaggiorefrequenza,manontrattaindetta-gliotutteleterapiedisponibili.E’possibileconsultareanchesololesezionidipersonaleinteresse:ognisezione,infattièstrutturatacomecapitoloasestante.

Questaguidaèstataattentamenterivistadaunpazienteitaliano,edaungruppodimediciedesperti.

Liberatoria

Leinformazionicontenutenellapresenteguidanonintendonosostituirelaconsulenzadeimedici,chesonolepersonepiùadatteacuirivolgersiperdomanderelativeallaSuasituazionepersonale.

Obiettivi della Guida Fornireunsussidioperconosceremaggiormenteil„mielomaeilsuotrattamentoAiutareaprenderedecisioniinformateinmeritoal„trattamentoFornireinformazioniaifamiliarieachiassisteilmalato„

Midollo osseo

Figura 1 – Midollo osseo


Negliultimianniabbiamoassistitoanuovisviluppinelleterapieenellagestionedelmielomachehannoincisoinmodosignifica-tivosullamodalitàditrattarequestamalattia.Sonoincorsodiversistudipersvilupparenuovitrattamentieutilizzarequelliesistentiinmodomiglioreepiùefficace.Inquestaguidavengonoillustrateediscussemolteterapierecentementesviluppateoltreaquellegiàesistenti.

Inaggiuntaaltrattamentoprescrittodalmedico,esistononumerosiaccorgimenticheipazientipotrannoadottareperpoteremigliorarelaqualitàdellavita.

Tipi di mieloma

Ilmielomaèspessodescrittocomeunamalattiachepresentacaratteristicheindividuali,siainterminidicomplicanzeriferitedaipazienti,siarispettoalmodoincuiglistessirispondonoalleterapie,evidenziandodifferenzemoltosignificative.Alcunediquestediffe-renzesonodovuteaidiversitipiesottotipidimieloma.

Ladiversitàdeitipiedeisottotipidimielomadipendedaltipodiimmunoglobina(paraproteina)prodottadallecellulemielomatose.

Ciascunaimmunoglobinaècostituitadaunastrutturaspecificacontenenteduecomponentiprincipali:lecatenepesantielecateneleggere.All’internodellesuddettecomponentivisonoduecatenepesantieduecateneleggere(vedifigura2).

EsistonocinquepossibilitipidicatenepesantidefinitidallelettereG,A,DEeMeduetipipossibilidicateneleggeredefinitedalleletteregrechekappa(κ)elambda(λ).

Figura 2 – Struttura dell‘immunoglobulina

Catene pesanti

Catena leggera Catena leggera

mielomamultiplo)incuiilmidolloosseoènormalmenteattivoinunsoggettoadulto,adesempio,nelleossadellacolonnavertebrale,cranio,pelvi,gabbiatoracicaedelleareeintornoallespalleealleanche.

Leareesolitamentenoncolpitesonoleestremità:mani,piedielepartipiùdistalidiqueste.Questoaspettoèmoltoimportanteinquantolafunzionalitàdiquesteareesiconservaintatta.

Lamaggiorpartedeiproblemimedicicorrelatialmielomaècausatadall’accumulodicellulemielomatosenelmidolloosseoedallapresenzadellaparaproteinanelsangueonelleurine.

Sintomicomunichesimanifestanoinunpazienteaffettodamielomasono:dolorealleossa(piùfrequentementelocalizzatoallacolonnavertebrale),frattureossee,stanchezza(dovutaall’anemia),infezionifrequentioricorrenti(come,adesempio,lapolmonitebatterica,infezionidellevieurinarieeherpeszoster),insufficienzarenale(spessoasintomatica,vienascopertaconesamidelsanguesenzacheilmalatopresentispecificidisturbi)eipercalcemia(chepuòdarenelmalatosonnolenza,debolezzamuscolare,alterazionidelritmocardiacoestitichezza).

AlcunepersonepossonoricevereinizialmenteunadiagnosidiMGUS(gammapatiamonoclonaledisignificatoincerto),unacondizionebenigna,primadisviluppareilmieloma.Iltermineindicalapresenzadellaproteinaanomala(laparaproteina)chesiosservaincasodimieloma,mal’assenzadialtrisegnicaratteristicidellamalattia(menodel10%diplasmacellulenelmidolloosseoenessunaevidenzadimalattiaossea).

IlrischiodiprogressioneamielomaattivodaMGUSèmoltobasso:solol’1%deipazientiperogniannodiosservazionedellamalattia.Ancheselecellulemielomatosesonoinnumeropiùelevato,compresotrail10eil30%delmidolloosseototale,lapercentualedicrescitapuòesseremoltolentaerappresentarelacondizionedimielomasilenteoasintomatico.

Entrambelepatologiepossonomodificarsimoltolentamentenell’arcodiannienonnecessitaredialcuntrattamentoattivo.E’moltoimportantestabilireladiagnosicorretta,distinguendolaMGUSeilmielomasilentedalmielomaattivoosintomatico,cheinvecerichiedeuninterventoterapeutico.


Quali sono le cause del mieloma?

Sebbenesianostaticondottinumerosistudiperidentificarelepossibilicausedelmieloma,adogginoncisonoancoradimostra-zionicerte.

Siritienechel’esposizioneadeterminatesostanzechimiche,fumo,altilivellidipesticidi,radiazioni,viruseunsistemaimmuni-tarioindebolito(caratteristicageneticaindividuale),possanoesserecausepotenzialiofattoriscatenantilamalattia.E’probabilecheilmielomasisviluppiquandounsoggettosuscettibileèstatoespostoaunoopiùfattorisopraccitati.

Poichél’insorgenzadelmielomaèpiùdiffusainetàavanzata,siritienechetalesuscettibilitàpossaaumentareconilprocessodiinvecchiamentoeconseguentediminuzionedellafunzionalitàdelsistemaimmunitario,ocheilmielomapossaessereilrisultatodiunaccumulodiinsultitossicioesposizioniantigenicheprotrattisiperlunghianni.

Sebbeneesistaunascarsafamiliaritàperquantoriguardal’insorgenzadelmieloma,laprobabilitàcheinsorgaèmoltobassaeattualmentenonesistonoesamidisponibilichepossanopredirlo.Anchequandonellastessafamigliasimanifestapiùdiuncasodimieloma,èmoltopiùprobabilecheilfenomenosiaimputabileall’esposizioneafattoriambientalipiuttostocheallacomponenteereditaria.

Sintomi, diagnosi, esami, accertamenti e stadiazione

L’etàmediadiinsorgenzadelmielomamultiploè65anni.In1/3deicasiladiagnosidimielomamultiploècasualeinquantolamalattiapuòessereasintomatica.Nei2/3deicasilamalattiaèsintoma-ticafindall’esordio.Ilsintomopiùcomuneèildoloreosseo,piùfrequentementelocalizzatoallacolonnavertebrale,anchese,in

Ognisingolaimmunoglobina(Ig),puòesserecostituitasolodaunodeicinquetipipossibilidicatenapesanteesolodaunodeiduetipidicatenaleggera.

Lamaggiorpartedellepersoneconmieloma,circail65%,èaffettadamielomaditipoIgG,valeadire,mielomaconimmunoglo-binaditipoG(unadellecinquecatenepesantipossibili)concompo-nentedicatenaleggerakappaolambda.

L’altrotipodimielomapiùdiffusoèilmielomaditipoIgAconcateneleggerekappaolambda.ImielomiditipoIgM,IgDeIgEsonotuttipiuttostorari.

Oltreaprodurreimmunoglobinecomplete,il30%deipazientiproducecontemporaneamenteanchecateneleggereisolate(comeadesempiolecateneleggerekappa),rilevabilinelleurineonelsangue.

Incircail20%deipazienti,lecellulemielomatoseproduconosolocateneleggere).Inquestocasosiparladimielomaa“catenaleggera”odi“BenceJones”(BJ).

Piùraramente,incirca1-2%deicasi,lecellulemielomatoseprodu-conopochissimeimmunoglobineononneproduconoaffatto;siparlapertantodimieloma“nonsecernente”,rendendoladiagnosieilmonitoraggiomoltodifficili.Tuttavia,grazieadunesamesvilup-patodirecente,chiamatoFreelite™test,sièriuscitiadindividuarepiccolequantitàdicateneleggerenelleurinenellamaggiorpartedeipazientitradizionalmenteindicaticomepazienti“nonsecernenti”,rendendointalmodoladiagnosiedilmonitoraggiopiùsemplici.

Esistonosottilidifferenzetraidiversitipidimieloma.Comeprevedibile,ilmielomaIgG,ovverolaformapiùdiffusa,possiedetuttelecaratteristichecomunidelmieloma.Percontro,talvolta,iltipoIgApuòesserecaratterizzatodatumorialdifuoridelleossa,mentreiltipoIgDpuòessereaccompagnatodaleucemiadelleplasmacelluleedèpiùprobabilecheprovochidannorenale.

ImielomiacatenaleggeraodiBenceJonescomportanounamaggioreprobabilitàdicausaredannorenalee/oportanoadepositidicateneleggereneirenie/oneinervieinaltriorgani,determi-nandounacondizionenotacomemalattiaamiloideodadepositodicateneleggere.


remissionecompleta.Seilivellidiparaproteinasonodiminuiti,maèancorapresenteestabiledopoiltrattamento,dinormasidichiaracheilpazienteharaggiuntounaremissioneparziale,dettaanchefasediplateau.Laremissionecompletasiverificararamente,adeccezionedeicasiincuisièintrapresountrattamentodichemio-terapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali.

Siparladi“fasediplateau”perchéilgraficorisultantedaivaloridellaparaproteinanonmostravariazioni.Pervalutarel’efficaciadeltrattamentosonoimportantisiailgradocheladuratadellarisposta.

Radiografia dello scheletro (accertamenti diagnostici dell’apparato scheletrico)Poichéilmielomapuòassottigliareoerodereleossa,spesso,unadelleprimeindaginichevengonoeffettuateèl’esamedell’apparatoscheletrico.Sitrattadiunaseriediradiografiechehannoloscopodiindividuareeventualidanniossei.

IraggiXpossonoessereutilizzatianchecomestrumentoperl’identificazionedieventualinuovidanniossei.Allaradiografia,lesediinteressatedadannoosseoappaionocomeareepiùscure,esonodette“lesionilitiche”.

Talvoltaènecessarioavereun’immagineancorapiùnitidadell’osso;diconseguenza,ilpazientedovràsottoporsiprobabil-menteadunaRMN(risonanzamagnetica)oTAC(tomografiacomputerizzata).E’possibilechelaRMNriescaadindividuarelapresenzaeladiffusionedelmielomanell’ossoenelleareeextrami-dollari,laddoveinvecelaradiografiaavevadatoesitonegativo.LaTACfornisceunquadropiùdettagliatoedèingradodiidentificareareedidannoosseocheiraggiXpotrebberononevidenziare.

Biopsia midollare (aspirato)Questoesameconsistenell’inserimentodiunagonell’osso(solita-mentel’ossodell’anca)perprelevareunpiccolocampionedimidolloosseo(chiamato“aspirato”)inanestesialocale.Ilcampioneprelevatovienequindiesaminatopercalcolarelapercentualediplasmacellulepresentinelmidolloosseo:lapercentualedi

realtàpuòinteressarequalunquesegmentoscheletricodelcorpo.Sipossonoavereancheneuropatieeindebolimentodelledifeseimmunitarie.Altrisintomisonolastanchezza,dovutaallapresenzadianemia.

L’ipercalcemiadovutaaldannoosseocausatodalleplasmacel-lule,puòcausaresonnolenza,debolezzamuscolare,stitichezzaealterazionedelritmocardiaco.Infinepuòcomparireinsufficienzarenaleasintomatica.

Perdiagnosticareilmielomaènecessarioeseguirenumerosiesamiedaccertamenti.Sitrattadiunperiododifficileecaricodiincertezzesiaperipazienticheperifamiliari.Esistonotremotiva-zioniprincipalichegiustificanoilricorsoadunaseriecompletadiesamiedaccertamenti:

necessitàdiformulareunadiagnosi„contribuireastabilireunpianoterapeuticoemonitorarei„progressiindividuareeventualicomplicanzedellamalattia,inmododa„potereintervenireconuntrattamentoadeguato

Ilmielomaèunamalattiaestremamentesoggetto-specifica,tantocheirisultatidegliesamipossonovariaredapazienteapaziente.Laformulazionediunadiagnosidimielomanonèsufficiente;infattiprimadimettereapuntounprogrammaterapeuticoappropriato,èmoltoimportanteavereunquadroprecisodellamalattia.

Dosaggio della paraproteinaOltreadessereimportanteperladiagnosidelmieloma,solita-mente,levariazionidellivellodiparaproteinasonoundiscretoindicatoredeicambiamentichesiverificanonelcorsodellamalattia.Diconseguenza,periodicamente,sieffettuaildosaggiodellaparaproteinapermonitorarel’efficaciadeltrattamentoecontrollarecheilmielomasimantengastabileneiperiodiincuiilpazientenonriceveuntrattamentoattivo.

Sedopoiltrattamentolapresenzadiparaprotinanelsanguenonèpiùrilevabile,normalmentesiritienecheilpazientesiainfasedi


Dosaggio del calcioIlcalcioèunmineralepresentenormalmentenelleossa.Neipazienticonmalattiaosseaattivadovutaalmieloma,ilcalciovienerilasciatodall’ossoneltorrenteematicoportandoadunsuoaumentonelsangue(ipercalcemia).

Dosaggio dell’albuminaL’albuminaèlaproteinanormalmentepiùrappresentatanelsangue,tuttavia,nelmieloma,gliormoni(citochine)prodottidallamalattia(principalmente,interleuchina6–IL6)inibisconolaprodu-zionedialbuminanelfegato.

Beta 2 microglobulinaL’emocromopuòessereutileancheperquantificareilivellidellamolecolabeta2microglobulina(β2M).Laβ2Mrappresentaunodegliindicatoripiùimportanti,siadell’entitàchedell’attivitàdelmieloma,pertantorivesteunruolofondamentaleperstabilirelaprognosideisingolicasi.

LeAppendici1e2infondoallaguidacomprendonounelencocompletodeipossibiliesamiealcunivalorinormalidiriferimento.

StadiazioneDopoavercompletatoun’ampiaseriediesami,ilsuomedicodovrebbeavereunquadrochiaroedapprofonditodellecaratte-ristichespecifichedellaSuamalattia.Normalmente,quandosidisponedellesuddetteinformazionièpossibiledeterminarelastadiazionedelmieloma.

Lastadiazioneindicalagravitàdellamalattiae,diconseguenza,offreancheunquadroprognosticoperisingolipazienti.IlsistemadistadiazionediDurieeSalmoncheclassificailmielomaintrestadisecondolagravitàdell’anemia,lacalcemia,laestensionedellelesioniosteoliticheeilivellidellaComponenteM,èilpiùcomune:

StadioI: malattiainizialedibassogrado„StadioII: malattiaattivadigradomoderato„StadioIII: malattiaattivadigradoelevato„

plasmacellulepresentinelmidolloosseodiunsoggettosanoèinferioreal5%,mentrenelmidolloosseodeisoggetticonmielomaècompresatrail10%eil90%.Labiopsiamidollarepuòessereeffet-tuataancheall’inizioeallafinedeltrattamento.

Un’indicazionepiùprecisasulnumerodiplasmacellulelasiottienemediantelabiopsia“conmetodotrephine”,checomportailprelievodiunapiccolaporzionecentralediossocontenenteilmidolloosseo.

Insiemealcampionamentodelsanguee/odelleurine,questiesamicontribuisconoafornireunquadropiùcompletodellarispostaallaterapia.

Emocromo completoNelcorsodeltrattamentoilpazientedovràsottoporsiaprelievidelsangueperiodicipermisurareillivellodiparaproteina.Inoltre,unapartediognicampionevieneutilizzatadinormaperl’analisiquantitativadellealtrecellulechecompongonoilsangue:iglobulirossi,chetrasportanol’ossigeno,iglobulibianchicheaiutanoacombattereleinfezionielepiastrine,deputateallacoagulazionedelsangue.

La conta delle cellule sopra citate è importante perché:lacontadeiglobulibianchidàindicazionialmedicoseilpaziente„èespostoadunrischiomaggiorediinfezioneillivellodiemoglobina(contadeiglobulirossi)indicaseil„pazienteèanemicoilnumerodipiastrineindicaseilpazienteèespostoadunrischio„disanguinamentoodiferitesuperiorealnormale

Funzionalità renaleAlcunecaratteristichespecifichedelmielomaealcunieffettidovutiadeterminateterapiepossonocomprometterelafunzionerenale.

Gliesamidelsangueservonoancheperl’analisideilivellidiazotemia(urea)ecreatinina,prodottidiscarto,normalmentefiltratidaireni.Lapresenzadielevatilivellidiquestesostanzenelsangueèindicediridottafunzionalitàrenale.


Primadiiniziareiltrattamento,tuttavia,pazientiemedicidevonoprendereimportantidecisioniconcernentilaterapiamiglioreopiùappropriatadaintraprendereeilmomentoincuiiniziarla.

Icapitolicheseguonoprendonoinesamealcunielementiimpor-tantidelprocessodecisionaleeoffronounabrevepanoramicadellagammaditrattamentidisponibilipertrattaresiaiproblemiprimarielecomplicanze,cheisintomiprovocatidalmieloma.

Processo decisionaleLasceltadeltrattamentoperilmielomanonèunadecisionesemplice,inquantononèancorastatoidentificatountrattamentoottimale,ancheperchéneisingolipazientilamalattiasimanifestainmododiverso.Vantaggi,svantaggiedeffetticollateraliderivantidaitrattamentidisponibilipresentanospessodifferenzesignifi-cative.QuestoèilmotivopercuièmoltoimportantecheLeisiacoinvoltonelladecisioneinmeritoaqualesiailtrattamentopiùadattoallaSuasituazione.

Infatti,potrebbedecideresemplicementediseguireilconsigliodelsuomedicoopartecipareinmodopiùattivoalprocessodecisio-nale.Ilsuomedicodovrebbeessereingradodiadattarel’approccioterapeuticodaluisceltotenendoinconsiderazioneanchelesueesigenze.

Generalmente,ilmiglioretrattamentoperilpazientetienecontodeiseguentielementi:

statodisalutegenerale(adesempio,funzionalitàrenale)„età(adesempio,l’etàpuòincideresullapossibilitàdiadottare„unaterapiaadaltodosaggioetrapiantodicellulestaminali)circostanzeestiledivitapersonali„lesueprioritàepreferenze„naturadellamalattia„eventualitrattamentiprecedenti„livellodellecomplicanze„risultatierisposteadeventualitrattamentiricevutiin„precedenza

CiascunodiquestistadipuòesseresottoclassificatocometipoA(funzionalitàrenalerelativamentenormale)oB(funzionalitàrenaleanomala).

Nonostantel’utilità,questosistemadistadiazionenonprendeinconsiderazionealcunifattoriimportanticomelaβ2M.Diconse-guenza,perlaclassificazionedelmielomamultiplo,èstatosvilup-patounnuovoSistemadiStadiazioneInternazionale(ISS).Questometodoprendeinconsiderazionefattoriaggiuntivicheservonoaprevederelapotenzialerispostaaltrattamento.Sitrattadellabetamicroglobulina(β2M)edell’albumina,chepossonoessererilevatemedianteunsempliceesamedelsangue.

Altricriterichepossonoessereusatidaimediciperidentificareipazientiaffettidamielomaasintomaticomacherichiedetratta-mento,sonoquelliindicatidall’acronimoinglese“CRAB”:(C)innalza-mentodelcalcio,(R)insufficienzarenale,(A)anemiae(B)anomalieossee(lesioniliticheoperditaossea).

Ulterioridettagliinmeritoaisistemidistadiazionesonoconte-nutinell’Appendice3,pag60.

Trattamento del mieloma

Lagestionedellamalattiadipenderàdallostadiodelmielomaedallacompromissionedell’organismo.

Finoapochiannifa,leterapieusatepiùcomunementeperiltrattamentodelmielomaconsistevanoindiversitipidichemi-oterapia,steroidi,terapiaadaltodosaggioetrapiantodicellulestaminali.Recentemente,tuttavia,sonosatiintrodottinuovitratta-mentinellaclasedifarmacidisponibili:talidomide,VELCADE®(borte-zomib)eREVLIMID®(lenalidomide,farmacoanalogoallatalidomide).

Esisteancheunaseriediterapiedisupportoperiltrattamentodeisintomiedellecomplicanzeindottidalmieloma.Questeterapiecomprendonoungruppodifarmacinoticomebisfosfonati,utilizzatipertrattarelamalattiaosseaeildolorealleossa,el’eritropoietinaperl’anemia.


Qualoradecidessedinonintraprendereuntrattamentoattivoperilmieloma,comeanticipato,esistononumeroseterapiedisupportocheservonoadalleviareisintomidellamalattia.Periltrattamentodeisintomi,adesempioildolore,puòessereutileconsultareunospecialistaditerapiepalliativechesaràingradodimettereadispo-sizionelapropriacompetenza.

Indicazioni per l’inizio del trattamentoDecidereseiniziareomenountrattamentoèmoltoimportante.Nontuttelepersonecuièstatodiagnosticatounmielomahannobisognodiiniziareimmediatamenteunaterapiaperteneresottocontrollolamalattia.

Poichéitrattamentiattualmentedisponibilinonsonoingradodiportareallaguarigioneepresentanoeffetticollaterali,primadiintraprendereunaterapiasiattendefinoalmomentoincuiinizianoamanifestarsisintomichecreanoproblemieffettivi.Irisultatidegliesamiedelleindaginielencatiprecedentemente,unitamenteaifattoriindividuali,aiuterannoastabilireilperiodopiùoppor-tunoperiniziareiltrattamentoeiltipoditerapiadaintraprendere,nonchéfornirannounabasediriferimentoperlavalutazionedellarispostaaltrattamentoedellaprogressionedellamalattia.

Quali sono i trattamenti disponibili?E’possibilesuddividereiltrattamentoelagestionedelmielomaintrecategorie:

monitoraggioattivo„trattamentiperteneresottocontrolloilmieloma„trattamentipergestireisintomielecomplicanzeindottedal„mieloma

Tralecategoriesiosservaunaparzialesovrapposizione,inquantoqualsiasitrattamentofinalizzatoateneresottocontrolloilmielomaavràancheilvantaggiodiridurrelecomplicanzeeisintomichepotrebberomanifestarsi.

Icapitolicheseguonodescrivonolediverseterapiedisponi-biliedalcunesituazioniincuivengonoadottatideterminatitipiditrattamento.

Prendereunadecisionedopoesserestatiinformatièimportante,diconseguenzadovrebbeprendersituttoiltemponecessarioperdecidere.Tuttavia,inalcunesituazionipotrebbeesservil’urgenzadiiniziareiltrattamento,adesempio,inpresenzadidannorenalesignificativo.

PerconoscereinmanierapiùapprofonditalaSuamalattiaeleopzioniterapeutichedisponibili,cerchidiraccoglierepiùinforma-zionipossibilichesecondoLeiènecessarioavere.

Potràottenereleinformazionidesideraterivolgendosiamedici,infermieri,altripazienti,pubblicazioniocercandoininternet.

FareunelencodeiproecontrodiciascunaopzioneterapeuticaèunmetodovalidoperaiutarlaadecidereinmeritoaqualesiailtrattamentomiglioreperLei.Parlarneconlapropriafamiglia,amicioconaltripazienti,puòservirleafarechiarezza.

Ladecisionedovrebbeprendereinconsiderazionelasuacondi-zionepersonale,stiledivita,comesisenterispettoaiproecontrodelleopzioniterapeutichedisponibilieglieffetticollateralichequestepotrebberocomportare.Lacosaimportanteèchesiad’accordoconilsuomedicosultrattamentochedovràintraprendere.

Cosa succederebbe nel caso in cui non volessi sottopormi ad alcun trattamento?Alcunipazientinonvoglionoriceverealcuntipoditrattamentopotenzialmentetossicoepreferisconoprovareunapproccioalter-nativo.Purtroppononesistonoprovecheconferminol’efficaciaditaliapproccialternativi,sebbeneinsporadicheoccasioniipazientiriferisconoche,utilizzandoquestetecniche,hannoconvissutoconlamalattiamoltipiùannidiquantoprevisto.

E’importantericordarecheitrattamenticonvenzionalisonostatituttitestaticonsperimentazioniclinicheeimedicihannobuoneconoscenzesulloromeccanismod’azione.Nonsipuòdirelastessacosapergliapprocciterapeuticialternativi.Qualoradovessesceglierediutilizzaremetodialternativiperteneresottocontrollolamalattia,èimportantechenediscutaconilmedico,inquantociòcomportapotenzialirischiepotrebbedeciderediiniziareiltratta-mentoconvenzionaleinunsecondotempo.


ciòsignificachelachemioterapiapuòavereeffetticollaterali.Iltipodichemioterapiaprescrittaperipazientiaffettidamielomadipendedalsoggettoedaciòcheèpiùadattaaluiinundetermi-natomomento.

Quali sono i trattamenti chemioterapici disponibili? Quandosideveiniziareunaterapiaperiltrattamentodelmielomaattivo,laprimadecisionedaprendereèseprogrammareuntrapi-antodicellulestaminaliinfaseinizialeoriservarlocomeopzioneterapeuticafutura(ulterioridettaglisuitrapiantisonoriportatinellasessionesuccessiva).

Ilregimeterapeuticopiùdiffusoutilizzatoinvistadiuntrapi-antoèlasomministrazionedifarmaciinassociazioneindicatidasigleincuiogniletteraindicaunfarmacodiverso,comeVAD(vincri-stina,adriamicina,desametasone)oanaloghi,comeVAMP(vincri-stina,adriamicina,metilprednisolone),C-VAD(ciclofosfamide,vincristina,adriamicina,desametasone)oC-VAMP(ciclosfamide,vincristina,adriamicina,metilprednisolone).Questeassociazionicomprendonofarmacichevengonosomministratioperviaendove-nosaoperviaorale.Spesso,questiregimiterapeuticisonoriservatiaipazientipiùgiovani,masfortunatamentepresentanomaggiorieffetticollaterali.

Senonèprogrammatountrapianto,spessosiutilizzal’associazionedifarmaci,quali,melfalan,prednisoloneeciclofosfa-mide.Ilvantaggiodiquestifarmaciconsistenelfattochepossonoessereassuntiperviaoraleinvecechecomeinfusioneendovenosaegeneralmente,presentanounnumerominoredieffetticollaterali.

Leterapieinassociazionepiùnuove,principalmentenell’ambitodeglistudiclinici,cheprevedonol’impiegoditalidomideeVelcade,possonoessereutilizzatesiainpazienticandidatialtrapiantocheinpazientinoncandidatialtrapianto.UnesempioalriguardoèlostudioincorsoMRCIX,chehacomescopoilconfrontotrailregimeterapeuticostandardC-VADconlanuovaassociazioneCTD.

Tipidichemioterapiainassociazionemenocomuni,comeESHAPeDT-PACEpossonoessereusatiincasiindividuali,quandoleassociazionisopracitatesonocontroindicate.

Terapia iniziale o di prima linea

Dopoavereappuratoinsiemeall’équipemedicalanecessitàdiintra-prendereunaterapiaperteneresottocontrollolamalattia,insiemealsuomedicodovràdeciderequalèiltrattamentopiùadattoaLei.E’importantericordareche,sebbeneitrattamentipossanoesseremoltoefficacinelteneresottocontrolloilmieloma,generalmentenonsonoingradodiportareadunaguarigionecompletadellamalattia.Leprincipaliopzioniterapeutichesono:

trattamentosenzachemioterapiaadaltodosaggioetrapiantodi„cellulestaminalitrattamentoinizialepiùchemioterapiaadaltodosaggioetrapi-„antodicellulestaminali

Nellamaggiorpartedeicasi,iltrattamentoinizialeconsistenellachemioterapia,maèpossibilechesiacompresalasomministra-zionedialtritipidifarmaci,qualisteroidiotalidomide.Ivantaggieglisvantaggidiciascuntrattamentosonodescrittibrevementealterminediognisessione.

Chemioterapia iniziale

Che cos’è la chemioterapia? Conchemioterapias’intendeuntrattamentoconpotentifarmacichehannoilcompitodidistruggerelecelluledelmielomapresentinelmidolloosseo,bloccandolalorocapacitàdimoltiplicazioneeriproduzione.

Ifarmacichemioterapiciattaccanolecelluledell’organismoinrapidamoltiplicazione,comeades,lecellulemielomatose,mapossonoanchecolpirealtrecellulesanechesimoltiplicanorapida-mente,comequellepresentinelmidolloosseo,neifollicolideicapellielecelluleepitelialidellaboccaedellostomaco.Purtroppo


Unelencodelleassociazionipiùcomunidichemioterapiciediquellenuove,utilizzateperiltrattamentodelmieloma,èriportatonellaTabella1allepag.22-24.

Quali sono le vie di somministrazione dei farmaci chemioterapici?Comegiàanticipato,alcunifarmacichemioterapicipossonoessereassuntiperbocca(viaorale),mentrealtrisonosomministraticomeinfusioneinvena(infusioneendovenosaoIV).Ifarmacichemi-oterapicicheprevedonolasomministrazioneoralepossonoessereassuntiacasa,maperitrattamentidichemioterapiaperviaendovenosaènecessariorecarsiinospedale.

SeLeiricevelachemioterapiaperinfusione,dinormadovràseguireunaproceduracheprevedel’inserimentodiuntubicinosottilediplasticainunavenadilargocalibro.Questotubicino(iltipopiùcomuneèilcatetereHICKMAN®)consentiràlasommini-strazionedeifarmacichemioterapicidurantel’interociclosenzadovereinserireognivoltaunnuovotubicinonellevene.Dallostessocatetereèpossibilealtresìprelevareicampionidisangue.DiseguitoèpossibileosservareschematicamenteilcatetereHICKMAN®.

Lapartedicatetereall’esternodelcorpovienefissataalpettomedianteunnastroadesivoperassicurarechenonesca;potràesserenecessariounpo’ditempoprimadiabituarsialcatetereeoccorreràimpararealcunesempliciregoleperlamanutenzione,malamaggiorpartedeipazientiriesceagestirlosenzaalcunproblema.

1) Il catetere centrale viene inserito in una vena in questo punto 2) Il catetere viene fatto passare a livello sottocutaneo3) Il catetere esce in questo punto

Vene dirette ai cuore

Cuore

Quanto tempo dura la chemioterapia?Solitamenteunregimedichemioterapiaduradiversimesi.E’suddi-visaincicli,ovverosisomministraunadosedifarmacochemiotera-picoosieseguelaterapiaperpochigiorni,cuiseguonodiversigiorniosettimanesenzatrattamentoprimadisomministrareladosesuccessiva.Idettagliesatticoncernentiilprogrammaditratta-mentovarianoinbasealsingolopazienteealtipodichemioterapiacuidovràsottoporsi.Ilmedicocuranteèlapersonapiùadattaperrispondereadeventualidomandespecificheconcernentilatempi-sticadeltrattamento.

Laduratacomplessivadeltrattamentodichemioterapia,spessodipendedaltipodichemioterapiaedallarisposta,madifficilmenteduramenoditre–seimesiecomunquenonsiprotraeoltrei12mesi.

Quali potrebbero essere gli effetti collaterali?Ifarmacichemioterapicisonopotentiesedaunlatodistruggonolecellulemielomatose,dall’altropossonocausareeffetticollate-ralipotenzialmentedannosi.Ognifarmacopresentaeffetticollate-raliproprieanchelostessotipodichemioterapiascatenareazionidiverseinsoggettidiversi.Puòessereutilericordarechequasituttiglieffetticollateralisonodibrevedurata,generalmentefacilmentegestibiliedovrebberoscompariregradualmentedopolasospen-sionedeltrattamento.

SesidesideraconoscereglieffetticollateralichesipotrebberomanifestareinseguitoallachemioterapiacheLeverràsommini-strata,potràrivolgersialsuomedicooalpersonaleinfermieristico.

Nelcasoincuidovesseromanifestarsieffetticollateralicheritieneascrivibiliallaterapiachestaseguendo,èimportantecheloriferiscaimmediatamentealsuomedicochepotràprescriverledeifarmaciodareconsigliperridurretalieffetti,omodificarelaterapia.Alcunieffetticollateralipiùdiffusi,comuniamoltichemiotera-picisono:nauseaovomito,perditadeicapelli(alopecia),raucedine(oulcerebuccali)ediarrea.Alcunitipidichemioterapiapossonoportareallasterilità.SeperLeièquestounfattoreimportante,potrebbeessereutilidiscuterneconilsuomedico.Figura 3 – Catetere HICKMAN®


Vantaggi e svantaggi della chemioterapiaIlvantaggioprincipaledellachemioterapiaconsistenellacapacitàdidistruggerelecellulemielomatosenellamaggiorpartedeipazienti.E’utileperilmiglioramentodeisintomiedellaqualitàdellavita.Nellamaggiorpartedeicasi,lachemioterapiaèdisemplicesommi-nistrazioneemoltifarmacichemioterapicipossonoessereassuntiacasaoinregimeambulatoriale.

Iprincipalisvantaggisonoascrivibilialfattochelachemi-oterapiacolpisceanchelecellulesane,determinandopotenzialieffetticollateralispiacevolieoccasionalmentedannosi.L’aspettopiùimportanteenegativo,tuttavia,èchenelcorsodeltempo,lecellulemielomatosepossonodiventareresistentiallachemioterapia.

Purtroppolachemioterapianonfunzionapertuttiipazientieilsuomedicoprovvederàamonitorareattentamenteisuoiprogressi.Qualoranondovesserispondereallachemioterapia,saràpossi-biletentarealtriapprocci.Nuovistudihannoloscopodimigliorarel’efficaciadellachemioterapia,ridurreglieffetticollateraliecercarealternative.

Tipo di trattamento Vantaggi SvantaggiVAD· Vincristina Risposte nel 70% dei casi. Somministrazione

endovenosa che neces-sita di un catetere semipermanente.Può essere neurotossica.

· Adriamicina Non danneggia le cellule staminali.

· Desametasone Costituisce la base per il trapianto delle cellule staminali.

Tipo di trattamento Vantaggi SvantaggiC-VADCiclofosfamide I sintomi della malattia attiva

possono essere controllati più rapidamente e la qualità della prima remissione può essere migliore.

VincristinaAdriamicinaDesametasoneC-VAMPCiclofosfamideVincristinaAdriamicinaMetilprednisoloneDesametasone in monoterapia (da solo)

Somministrazione orale. Si ritiene sia in grado di fornire da solo una parte importante dei benefici effetti del VAD.

Può essere poco tolle-rato se somministrato in modo intensivo.

MPMelfalan Somministrazione orale. Danneggia le cellule

staminali riducendo in tal modo la possibilità di raccolta delle stesse, cosa importante se successivamente è pro-grammata una terapia ad alte dosi.

Prednisolone Ben tollerato. Risposte nel 50% dei casi. I medici cono-scono molto bene il protocollo.

C a scadenza settimanaleCiclofosfamide Somministrazione orale.

Non danneggia le cellule staminali.

ABCMAdriamicina Associazione di farmaci a

somministrazione orale ed endovenosa

Possono danneggiare le cellule staminali

BCNUCiclofosfamideMelfalan

Tabella 1 – Associazioni nuove e utilizzate comunementeAssociazioni utilizzate comunemente


Terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali

Che cos’è la terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali e perché è necessaria?L’impiegodichemioterapiaadaltedosi,solitamenteconilfarmacomelfalan,haunpotenzialedidistruzionedellecellulemieloma-tosesuperioreallachemioterapiacondosistandardedèingradodiindurreunarispostacomplessivanettamentemigliore.

Tuttavia,poichélachemioterapiaadaltedosiprovocagravidannialmidolloosseosano,lacontadellecelluleematichescendealivellipericolosi,provocandoilrischiodianemia,infezioniedecces-sivosanguinamento.

Iltrapiantodicellulestaminalisane,prelevatedalpaziente(opiùraramentedaundonatore)offrelapossibilitàdisuperarequestoproblema.Consentendolasomministrazionedidosidichemi-oterapiapiùelevateperconsolidareiltrattamentochemioterapicoprecedente,senzaprovocaredannopermanenteallaproduzionedellecelluleematiche.

Lecellulestaminaliematopoietiche(cheproduconolecelluledelsangue)sonopresentinelmidolloosseoesonoingradodidividersiesvilupparsiintretipiprincipalidicellulepresentinelsangue.Rappresentanounacomponentevitalenellaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali(vedifig.4).

Piastrine

Globuli rossi

Globuli bianchiCellula staminale

Tipo di trattamento

Vantaggi Svantaggi

CTDCiclofosfamide Somministrazione

orale.Potenziali effetti collaterali con talidomide: trombosi / complicanze neurologiche.

Talidomide Non danneggia le cellule staminali.

Desametasone Risposta nel 70% dei casi circa.

TDTalidomideDesametasonePAD*Velcade Non danneggia le

cellule staminali.Somministrazione endovenosa. Sono necessarie frequenti visite in ospedale.

AdriamicinaDesametasone Potenziali effetti collaterali con Vel-

cade; complicanze neurologiche.VDVelcadeAdriamicinaMPTMelfalan Somministrazione

orale.Effetti collaterali con talidomide. Può danneggiare le cellule staminali se è in programma una terapia ad alto dosaggio

PrednisoloneTalidomide

*Velcade conosciuto originariamente come PS341

Tabella 1 continuazione – Associazioni nuove e utilizzate comunementeAssociazioni nuove / negli studi clinici

Figura 4 – Divisione di una cellula staminale


Nonèdaescludersiunsecondoautotrapiantopermigliorarel’efficaciadeltrattamento.

Perlamaggiorpartedellepersoneilricoveroinospedalesiprotraefinoalmomentoincuilacontadellecelluleematicheraggiungelivelliconsideratisicuri;ciòsignificaunadegenzamediaditre,quattrosettimane.Inquestoperiodoèprobabilecheilpazientenonsisentabene;inoltresaràtenutoinisolamentoperevitareeventualiinfezioni.

Ingeneregliospedaliconsentonoaipazientidiportateeffettipersonaliperrenderelacamerapiùconfortevole.Inoltre,inquestoperiododiisolamentoleregolerelativeaglioraridivisitaaipazientisonodiverse,pertantoèopportunoverificarequestoaspettoconlapropriaéquipemedica.

Laterapiaadaltedosieiltrapiantodicellulestaminalipossonoesseremoltodebilitanti,tantochelaconvalescenzaacasapuòesseremoltolentaeprotrarsiperdiversesettimane.

Ilvantaggioprincipaleconsistenellapossibilitàdiottenereunaottimarispostaeunlungoperiododiremissioneconbassorischiodovutoaltrattamento.Glisvantaggiinvece,consistononellamaggioretossicitàrispettoallachemioterapiaadosistandardelapossibilitàchesiverifichinoancoradellerecidive.

Trapianto delle cellule staminali allogenico (allotrapianto)Iltrapiantoallogenicoprevedelaraccoltadicellulestaminalidelmidolloosseoodelsangueperifericodiun’altrapersona(donatore)elalorotrasfusionenelpaziente(ricevente).

Poichéilmielomaineffetti“annienta”unapartevitaledelsistemaimmunitariochenormalmentedistruggelecellulemielo-matose,itrapiantiallogenicihannoloscopodiutilizzareilsistemaimmunitariodellecellulestaminalidonateperaiutareacombattereilmielomadirettamentenelpaziente(ricevente).

Illivellodicompatibilitàdellacoppiadonatore-riceventedeveessereilpiùelevatopossibile.

Iltrapiantodellecellulestaminalidiundonatorecomportaduevantaggiprincipali:lecelluletrapiantatenoncontengonocellulemielomatose(nessunacontaminazione)eilsistemaimmuni-

Lecellulestaminalipossonoessereprelevatedall’organismodelpaziente(primadeltrattamentoecongelateeconservateperoltreundecennio)o,moltomenofrequentemente,dall’organismodiundonatore,disolitofratelloosorella.

Lecellulestaminalinelsangueperifericovengonoraccolteprimadisomministrarelachemioterapiaadaltedosi,medianteilprocessodiaferesi.Questoprocessoconsistenelfarpassareilsanguedelpaziente(odeldonatore)attraversounamacchinacheseparaeraccoglielecellulestaminalierestituisceilrestodelsanguenell’organismodelpazienteodeldonatore.

Quali sono i tipi di trapianto disponibili?Seperiltrapiantovengonoutilizzatelecellulestaminalidelpaziente,siparladitrapiantoautologo;seinvecevengonoutilizzatelecellulestaminalideldonatoresiparladitrapiantoallogenico.E’moltoimportantecomprenderecheesistonodifferenzesignifi-cativetraiduetipiditrapianto;entrambicomportanopotenzialivantaggierischi.

Trapianto autologo (autotrapianto)Sitrattadellaformapiùdiffusaditrapiantousataneltrattamentodelmieloma.Inquestotipoditrapiantosononecessariecircaduesettimaneperlaripresadellanormalefunzionemidollare.Potrebberendersinecessarialatrasfusionedisangueepiastrinefinoaquandoilmidolloosseononsièrigenerato,edèprassicomunelasomministrazionediantibioticiperprevenireleinfezioni.

Consistenellasomministrazioneendovenosadiunfarmacochemioterapico,adaltedosi,chiamatomelfalan.Dopo24oresiinfondonolecellulestaminaliprecedentementeraccolte.Dopocirca5giornisiverificaladiscesadeivalorideiglobulibianchi,deiglobulirossiedellepiastrine,conconseguenterischiodicomparsadifebbreedeventualenecessitàditrasfusionidiemoderivati.Dopocirca10–12giornidallareinfusionedellecellulestaminalisihaunaripresadellanormalefunzionemidollare,conrecuperodeivaloriematici.Eventualiproblemiduranteladegenza(es.febbre),vengonorisolticonlaricrescitadelnuovomidollo.


tuatimanonasufficienzaperconoscerequalipossanoessereibeneficialungotermine.

Perridurreirischiassociatialtrapiantoallogenico,mantenendoivantaggioffertidallecelluledeldonatore,èstatosviluppatountipoditrapiantopiùnuovo.Sitrattadeltrapiantoconregimidicondi-zionamentoaridottaintensitào“minitrapiantoallogenico”,cheprevedelasomministrazionediunadoseinferioredichemioterapiarispettoaquellausataperuntrapiantoallogenicostandard.

Trattamento dei sintomi e delle complicanze indotte dal mieloma

Adifferenzadimoltialtritipiditumore,ilmielomapuòinteres-sarel’organismoinmoltimodi.Questoèdovutosiaall’attivitàdellecellulemielomatosestessesiaalrilasciodiunaseriediproteineedaltresostanzechimichenelmicroambientedelmidolloosseolocaleedirettamenteneltorrenteematico.

E’importantericordarechenonintuttiipazienticomparirannotuttiisintomiechesonodisponibilitrattamentiefficaci.

Malattia ossea Lamalattiaossearappresentaunadellecomplicanzepiù

comunidelmieloma.Lecellulemielomatoserilascianosostanzechimichecheattivanogliosteoclastideputatialladistruzionedelleossa,ebloccanogliosteoblasti,chenormalmenteriparanoleossadanneggiate.

Quandociòaccade,leossasidecompongonopiùrapidamentediquantopossonoessereriparate,causandodoloreosseo,lesioniliticheoaddiritturafratture.Lapartecentraleelombaredeldorso,lagabbiatoracicaeleanchesonoleareecolpiteconmaggiorfrequenza.Lefratturesiverificanopiùspessoacaricodellacolonnavertebraleodellecostole.Talvoltasiverificanoaseguitodiunasemplicepressioneoferitadilieveentità.Lefratturedellevertebre

tariodeldonatoreèingradodiriconoscereedistruggerelecellulemielomatose.

Avvienein3differentifasi.Laprimafaseconsistenellasommi-nistrazionedifarmacichemioterapiciedimmunosoppressori,conloscopodipreparareilpazienteariceverelecellulestaminali.Puòduraredai2ai6giorni.Lasecondafaseiniziaconl’infusionedellecellulestaminali,eduradai10ai18giorni(disturbilegatialmancatofunzionamentodelmidolloosseo).Laripresadellafunzionemidollaredàilviaallaterzafase,caratterizzataprincipalmentedall’adattamentodelnuovosistemaimmunitariodell’organismodelricevente(aumentorischioinfettivo).

Losvantaggiodiutilizzareundonatoreconsistenelfattochelecelluleimmunitariedeldonatorericonoscerannoilpazientecome“estraneo”,eciòpotrebbepotenzialmentescatenareunagravereazione,notacome“malattiadatrapiantocontrol’ospite”(GvHD:graft-versus-hostdisease).Sitrattadiunareazioneavversachepuòinteressarelacute,ilfegatoel‘intestinodandoorigineaproblemimoltosericonconseguenzechepossonoaddiritturaesserefatali.

Inalcunipazientichehannosubitoiltrapiantoedevonoaffrontarelecomplicanze,èpossibilechenonsirilevipresenzadimieloma,eraggiungonopotenzialmenteunperiododiremissionepiùlungo.

Ancheseilmielomasiripresenta,latrasfusionediulterioricelluleimmunitariedeldonatore,raccoltedalsangue,puòaiutareadistruggerenuovamentelecellulemielomatose.Questaproceduraèindicatacomeinfusionedilinfocitideldonatoreo(DLI–donorlymphocyteinfusion).

Seunpazientenonhanéfratellinésorelle,talvoltaèpossibiletrovareundonatorenoncorrelatoconlestesse“caratteristiche”delpaziente.Inquestocasosiparladitrapianto“dadonatorecompati-bile/volontariononcorrelatooMUD/VUD”(matched/volunteerunrelateddonor).

Iproblemiassociatiaquestaformaditrapiantosonoanchepiùseridiquellichepossonoinsorgereconundonatorecorrelato.Sebbenequestitrapiantisianomoltorari,talvoltavengonoeffet-


AffaticamentoLapartepiùimportanteneltrattamentodell’affaticamentoèriuscireariconoscerlo.E’importanteinformareilmedicoinmeritoacomecisisenteperchéesistonomolteopzionipercurarealcunecausechelodeterminano.L’affaticamentovienespessodescrittocomeuncircolovizioso,cheperòpuòessereinterrottosevienegestito.VisonoalcuniaccorgimenticheLeipuòadottareperaiutarsiofarsiaiutaredallepersonechesioccupanodiLei.

Programmareleattivitàperevitaredistancarsieccessivamente,èuncompitochepuòsvolgereinsiemeallepersonechel’assistono.Seguireunadietasanaebilanciata,praticandoattivitàfisicadolceconregolaritàeassicurandosididormireasufficienza,sonotuttisuggerimentichepossonocontribuirearidurrel’impattochel’affaticamentohasullaqualitàdellavita.

L’affaticamentoprovocatodall’anemiapuòancheesseretrattatocontrasfusionidisangueeconunfarmacochiamatoeritropoietina(perulterioriinformazionisull’anemiavedisotto).

Danno renale Nelmieloma,l’interessamentodeirenipuòessereascrivibileadiversifattori.Laproteinaanomala,prodottadallecellulemieloma-tosepuòdanneggiareireni;questoquadrosiverificainparticolareconlaproteinadiBenceJones.Altrecomplicanzedelmielomacomeadesempioladisidratazioneel’ipercalcemia(vedisopra),nonchéalcunifarmaciimpiegatiperiltrattamentodellamalattiaedellecomplicanzedellamalattiastessa,possonoprovocaredannorenale(inparticolareifarmaciantinfiammatori).

Introdurremoltiliquidinell’organismo,èlacosapiùimportantecheLeipuòfareperridurreilrischiodidannorenale.Dovrebbecercarediberealmenotrelitrid’acquaalgiorno.Evitarediutilizzareifarmaciantinfiammatorinonsteroidi(quali,aspirinaoibuprofene),comunementeusaticomeantidolorifici.Questifarmaci,infattipossonocontribuireacrearedisturbiaireni.

Inbaseallecause,esistononumeroseopzionipertrattareildannorenalenelmieloma.Inmolticasi,ildannorenaleètransitorioedirenipossonorecuperarelalorofunzionalità.Inunmodesto

possonoportarealcollassodellestesseprovocandodolore,diminu-zionedell’altezzaecurvaturadellacolonnavertebrale.

Grazieall’impiegodiungruppodifarmacinoticomebisfosfonati,negliultimianniiltrattamentodellamalattiaosseanelmielomahasubitounaveraepropriarivoluzione.Ibisfosfonatiriduconol’ipercalcemia,controllanolamalattiaosseaesistenteerallen-tanol’ulterioredistruzioneossea.Agisconointegrandosinell’ossoebloccandol’attivitàdellecelluledeputatealladistruzionedelleossa.

Controllo del dolore Ildoloreèilsintomopiùcomuneperipazientiaiqualivienediagnosticatoilmielomaedèspessoassociatoallamalattiaosseasottostante.Lagestioneefficacedeldoloreelasuacorrelazioneconlaqualitàdellavitasonoaspettifondamentaliesonoaltrettantoimportantirispettoaltrattamentodellamalattiastessa.

Comeperilmielomaingenerale,ildoloreèmoltospecificoperogniindividuoeiltrattamentovarieràdiconseguenza.Ifarmacihannoloscopodifornireuncostantesollievodaldolore,laddovepossibile,conunminornumerodieffetticollaterali.

Leterapiecomplementari,comeletecnichedirilassamento,l’aromaterapiael’ipnosisisonodimostrateefficaciinsingolicasi.

Incondizionipiùgraviifarmacie/oleterapiecomplementaridovrannoesseresostituitedaaltritipiditrattamentocomeadesempio:

radioterapialocalizzata(abassedosi):sièdimostrataefficacenel„controllodei“punticaldi”dellamalattiaosseaedeldolore;vertebroplasticapercutanea:spesso,neipazientiaffettida„mielomasipuòverificareilcollassodellacolonnavertebrale.Lavertebroplasticapercutaneaèunaprocedurachecomportal’iniezionedicementonelcorpovertebrale;èstatodimostratocheèingradodiridurresignificativamenteildolore;cifoplasticaconpalloncino:simileallavertebroplasticapercu-„tanea,macomportal’inserimentodiunpalloncinonelcorpovertebraleperripristinarel’altezzavertebraleprimadiprocedereall’iniezionedelcemento.Laprocedurahadimostratoaltresìdiessereingradodiridurresignificativamenteildolore.


Qualorasirendessenecessarioiltrattamentodell’anemia,possonoessereutililetrasfusionidisangue;inoltreèdisponibileunfarmaco,l’eritoropoietina(oEPO)ingradodistimolarel’organismoaprodurreunnumerosuperiorediglobulirossi.

Unbassonumerodiglobulibianchinonsemprerichiedeuntrattamento,tuttavia,occorreprestareattenzioneaisintomidiinfezione(comeadesempio,febbre,tosseconespettoratodicoloreverde,doloredurantelaminzione)einformareimmediatamenteilmedico.

Selacontadeiglobulibianchièmoltobassa,ilmedicopotrebbeprescrivereuncicloconterapiaantibioticaperprevenireleinfezioniprimachepossanoattaccarel’organismo.Esistonoanchefarmaci(denominatifattoridicrescita)ingradodistimolarel’organismoaprodurreunaquantitàsuperiorediglobulibianchi.

Selacontadellepiastrinescendealivellimoltobassi,èpossibileintervenireconunatrasfusionedipiastrine.

numerodipazienti,tuttavia,ildannorenalediventapermanente,necessitandocosìdiuntrattamentoregolaredidialisi.Sitrattadidepurareilsanguefiltrandoloattraversounamacchinaperdialisi,nellostessomodoincuifarebberoirenisefosserosani.

Anemia e infezioni Negliadulti,quasilatotalitàdeiglobulirossi,deiglobulibianchiedellepiastrineèprodottanelmidolloosseo.Iglobulirossiconten-gonol’emoglobina,unaproteinadeputataaltrasportodell’ossigenonell’organismo.Iglobulibianchiaiutanol’organismoacombattereleinfezioni.Lepiastrinesonopiccolecellulecircolantinelsangue,chesvolgonounruoloimportantenelprocessodicoagulazione.

Lecellulemielomatosespiazzanolealtrecelluleprodottenelmidolloosseo,determinandoneunaridottaproduzione.Lacarenzadicelluleematichepuòportareall’insorgenzadicondizioniquali,anemiaoinfezionipiùfrequenti.

L’anemiaconsistenellariduzionedelnumerodiglobulirossiodell’emoglobinainessicontenuta,deputataaltrasportodell’ossigeno.Questacondizionepuòmanifestarsicomeconse-guenzadelmieloma,ocomeeffettocollateraledelleterapieeportareall’insorgenzadisintomiquali,affaticamentoedebolezza.Nonsemprel’anemianecessitaditrattamentoterapeutico,inquantoilmidolloosseo,spesso,èingradodiriprenderelasuafunzione,inparticolareseiltrattamentoriesceateneresottocontrolloilmieloma.

Complicanze dovute alla riduzione delle cellule ematicheUnnumeroridottodiglobulirossideterminaunabbassa-„mentodellivellodiemoglobina,provocando,comedirettaconseguenza,l’anemia,constanchezzaeaffaticamento.Bassilivellidiglobulibianchirendonoilsoggettomaggio-„rmenteespostoalleinfezioni.Bassilivellidipiastrinecomportanounamaggioreesposi-„zionealrischiodiferiteosanguinamento.

Punti chiaveRiferirequalsiasiproblemasimanifesti;descriverlonel„modopiùaccuratopossibileserviràatrovareiltratta-mentoadeguato.Agireprecocementepuòcontribuirearidurreilnumeroe„lagravitàdellecomplicanzeassociatealmieloma.Lamalattiaosseapuòesseretrattataefficacementeconi„bisfosfonati;inoltreuntrattamentoprecocepuòrallentareiproblemialleossa.Beremoltaacquaperpreveniredanniaireni.„Comeantidolorifici,chiederealfarmacistadievitareantin-„fiammatorinonsteroidei.Incasodisospettainfezione,informareimmediatamente„ilmedicool’infermiere.


statabuona.Inaltriinvece,èpossibilecheilmielomanonrispondaallaterapiausatainprecedenza;inquestocasosiparladimalattiaresistenteorefrattaria.

SeLeirientraneicasidimielomaresistente/refrattarioallachemioterapiaoriginari,esistonomoltealtreopzionichepossonoessereadottate,tracui:

provareundiversotipodichemioterapia„sottoporsiaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali„terapiacontalidomide„terapiaconVelcade„terapiaconsteroidiadaltedosi„unodeinumerositrattamentisperimentali,qualiadesempio„Revlimid

Provare un diverso tipo di chemioterapia SeLeièrefrattarioadunaterapiaconagentialchilanticomeilmelfalan,potrebberispondereadunregimetipoVAD.

Percontro,seèunpazientegiovanetrattatoconVADcometerapiainiziale/diprimalineaenonhaottenutounarispostapositivaaltrattamento,primadiprogrammareunaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali,potrebbeancorarispondereadunregimeconmelfalanadaltedosiedesseresottopostoaltrapi-antodicellulestaminaliinunsecondotempo.

Perilmielomarecidivante/refrattario,siricorresemprepiùfrequentementeall’usodellatalidomide(vedisotto)inmonoterapia,inassociazioneadesametasonedasolooconciclofosfamide.

Leterapiediassociazionepiùintensive,comeilregimeESHAPoDT-PACEsonoriservateapazientipiùgiovani,inmodotalecheinunsecondomomentosiaancorapossibilelaterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminali.

Terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali Laterapiaadaltedosietrapiantodicellulestaminalipuòesserepresainconsiderazioneperipazientichenonhannosubitounprecedentetrapiantodicellulestaminali.Indeterminatipazienti,un

Terapia di mantenimento

Laterapiadimantenimentohaloscopodiprolungareilperiododirispostaaltrattamento,siainremissionecheinfasediplateau.Cometerapiedimantenimentoèpossibileutilizzareinterfroneosteroidi,comeildesametasone.Tuttavia,nontuttiipazientitraggonovantaggiodatalitrattamentiequalsiasibeneficiodovràesserevalu-tatorispettoadeventualieffetticollateralichepotrebberoinsorgere.

Glieffetticollateralipossonoesseresignificativisiaconl’interferonechecondesametasone.Recentemente,cometerapiadimantenimento,èstataimpiegatalatalidomideefinorairisultatisonostatimoltoincoraggianti.

Altrinuovitrattamenti,comeVelcadeealcunitipidivaccinosonooggettodistudiocomepotenzialiterapiedimantenimentonellesperimentazioniclinicheattualmenteincorso.

Trattamento del mieloma recidivante o refrattario

Seilmielomacomparenuovamentesiparladirecidiva.Puòesseremoltodeludenteeangoscianteperipazienti,lelorofamiglieeperchiliassiste.Parlareconilpropriomedico,familiarioaltripazientipuòesseremoltoutile.

Seilmielomaricompare,insiemealsuomedicodovràvalutarequaleterapiaintraprenderepercercaredicontrollarenuovamentelamalattia.E’possibilecheleopzioniditrattamentoincasodirecidivasianogiàstatediscusseduranteilpianoterapeuticoiniziale.

Tuttaviairischieivantaggidelleterapienellepersoneconmielomarecidivantenonsonomoltochiari,moltimedicipreferis-conovalutarenuovamentetutteleopzioni;nelfrattempo,infatti,leopinionidelpazienteelamalattiastessapossonovariare.

Inalcunipazienti,èpossibileripetereconsuccessoiltratta-mentooriginario,inparticolareselarispostainizialeallaterapiaè


recidivante/refrattaria,mentrel’aggiuntadidesametasonesembraindurreulterioririsposteinalcunipazientichenonhannorispostoall’usodiRevlimidinmonoterapia.

Steroidi Laterapiaconsteroidiadaltedosicondesametasonepuòessereefficacepercontrollareilmielomaneipazientichenonpossonoriceverelachemioterapiaperviadellecondizionigeneralidisalute,oneipazientichehannoavutopiùdiunarecidivadopoiltratta-mentochemioterapico.

Efficacia del trattamento

Comegiàprecisato,obiettivodellaterapiaèottenereilcontrollodellamalattiaedellesuecomplicanzesull’organismo.Perscoprirecomeunpazienterispondeaduntrattamento,ènecessariocondurreperiodicamentenumerosiesami.

Gliesamipossonovariaredapazienteapaziente,dinorma,tuttavia,comprendononormaliesamidelsangueedelleurine,daunoadueagoaspiratiall’annoesaltuariamenteesamiradiologiciedidiagnosticaperimmagini.Isegnichelaterapiaèefficacesimanifestanocon:

abbassamentodellivellodiparaproteina„diminuzionedeldoloreosseo„miglioramentodell’anemia„riduzionedelnumerodiplasmacellulenelmidolloosseo„

Tuttavia,unodeimiglioriindicatoridellarispostaaltrattamentoconsistenelmiglioramentodellostatodisalutecomplessivodelpaziente.

Interminigenerali,larispostaallamalattiavienevalutataeclassificatacomeriportatonelleTabelle2ae2b–Valutazionedellarispostaaitrattamenti.

E’importantenotareancoraunavoltacheladuratadellarispostaèimportantetantoquantoilgrado.

secondotrapiantopotrebbedimostrarsiunastrategiaefficace,inparticolaresehannoavutounabuonarispostainiziale.

Talidomide Latalidomide,dicuisièscopertal’efficaciainalcunisoggettiaffettidamielomaallafinedeglianni’90,puòesserepropostaperipazienticonmalattiarecidivanteeresistente/refrattariaaltratta-mento,connumerosiapproccistandard,qualilachemioterapiaconvenzionaleolaterapiaadaltedosiseguitadatrapiantodicellulestaminali.

Lasomministrazionedellatalidomideavvieneperviaoraleconl’assunzionedicompresse,normalmenteseguendounoschemaposologicogiornaliero.Questofarmacoèingradodicontrollarelamalattiariducendolecellulemielomatosepresentinell’organismoe,diconseguenza,migliorareisintomi.Spessoriesceaportarelamalattiaadunafasediplateauoaddiritturaallaremissione.

Velcade L’introduzionediVelcaderappresentaunodeiprincipaliprogressinellacuradelmieloma,inquantoèilprimodiunanuovaclassediantitumoraliadagireinmododiversorispettoallachemioterapiaeallatalidomide.

Vienesomministratoperviaendovenosaduevolteallasetti-manaperduesettimane,seguitedaunperiododiriposodiunasettimana,checompletauncicloditrattamento.Dinormasiprescrivonoottocicliditrattamento.

Sebbeneingenerenonsianecessarioilricovero,ipazientidevonocomunquerecarsiinospedaleperiodicamenteperdiversesettimaneperricevereiltrattamentoedeffettuaregliesami.

Velcadeetalidomideinizianoadesserericonosciuticometerapiastandardeprestosarannoutilizzatiintuttiglistadidellamalattia,anchecometerapiainiziale.

Revlimid RecentementeèstatodimostratocheRevlimid,derivatodallatalido-mide,èingradodiprodurreunarispostaneipazienticonmalattia


Risposta al trattamento DefinizioneRemissione completa (RC) Paraproteina nel sangue non identificabile

e valori normali di plasmacellule nel midollo osseo assenza di cellule mielomatose nello stesso

Risposta parziale molto buona (VGPR-very good partial response)

Diminuzione della paraproteina superiore al 90% dall’inizio del trattamento

Risposta parziale (RP) Diminuzione della paraproteina superiore al 50%

Risposta minima Diminuzione dalla paraproteina superiore al 25% ma inferiore al 50%

Malattia stabile (MS) Diminuzione della paraproteina inferiore al 25% ma non in aumento

Malattia in progressione (MP) Aumento della paraproteina superiore al 25% o individuazione di nuove lesioni ossee

Nuovi trattamenti e studi clinici

Attualmente,sonoincorsonumerosistudipertrovaretrattamentipiùefficaciemenotossici.Numerosinuovitrattamentisonoinfasedisviluppo,edalcunitraipiùpromettentisonodiscussidiseguito.

Tuttavia,finoalmomentoincuinonnesaràaccertatal’efficaciaelasicurezza,questitrattamentisonopresiinesamesoloperipazientichehannoavutounaprogressionedellamalattia,ounarecidivadopoterapiaconvenzionale.

Ilmodomiglioreepiùsicurodiassumereunnuovofarmacoericevereunanuovaterapia,ètramitelapartecipazioneadunostudioclinico.E’importantecapirechenontuttiipazientisonoidoneiaricevereunnuovotrattamento,maseLeièinteressatoaprovarneuno,dovrebbediscuterneconilsuomedico.

Lesperimentazioniclinichesonostudiprogrammati,checoinvolgonoipazientiehannoloscopoditestarenuoveterapieoconfrontarediversitipiditrattamentiesistenti.Vengonocondottiseguendounaprassirigorosaindicatainun“protocollo”.

Tuttiipazientiarruolatiinunostudiovengonomonitoratiatten-tamente.Leinformazioniraccoltenelcorsodiunostudiovengonoconfrontateeanalizzatedaespertiricercatori.Irisultaticontribu-irannoastabilirequalisonoitrattamentimigliorichesarannoingradodimigliorarelecureperipazienti.

IlfarmacoRevlimidfapartedelleterapiepiùpromettenti.Glistudicondotticonl’impiegodiRevlimidhannoprodottorisultatimoltopositivi.Ilfarmacohaottenutol’autorizzazionedalleautoritàregolatorieeuropeenel2007edèquindidisponibilealdifuoridellasperimentazioneclinica.

Altrinuoviapproccicomprendono:terapiemirateeanticorpimonoclonali,sviluppatiperattaccarele„cellulemielomatosesenzacolpirelecellulesane;vaccinichecercanodiaccrescerelacapacitàdelsistemaimmuni-„tariodiattaccarelecellulemielomatose;

Risposta al trattamento DefinizioneRemissione completa defini-tiva/vera (SRC)

RC secondo la definizione riportata sotto, in aggiunta a una percentuale normale di catene libere leggere, e ad assenza di cellule clonali nel midollo osseo

Remissione completa (RC) Plasmacellule nel midollo osseo ≤ 5%Risposta parziale (RP) Diminuzione della paraproteina nel sangue

pari o superiore 50% e nelle urine della 24h pari o superiore al 90%

Risposta parziale molto buona (VGPR – very good partial response)

Riduzione della paraproteina nel sangue e nelle urine ≥ 90%

Malattia stabile (MS) Non soddisfa i criteri di RC, VGPR, RP o di malattia in progressione

Tabella 2 – Valutazione della risposta ai trattamenti Tabella 2a - Criteri di risposta dell’European Group for Blood and Marrow Transplantation – 2001

Tabella 2b - Criteri di risposta uniformi dell’International Myeloma Working Group – 2006


Convivere con il mieloma

Ognipersonareagisceinmododiversoallanotiziadiessereaffettadamieloma.InizialmenteLepotrebbecapitaredisentirsisopraf-fatto,attonitoedisorientato.E’possibilecheinquestafasenonriescaarecepiretutteleinformazioni,manondevepreoccuparsi;cisarannomolteopportunitàincuipotràriformulareledomande.

Alcunevolteavràlasensazionedicontrollarecompletamenteiproprisentimenti,mentrealtrevoltefortiemozionipotrebberocoglierLaimpreparata.Potrebbesentirsimoltoimpaurito,provarerabbiaefrustrazione.Questisentimentisonocomuniefannopartedelprocessodiaccettazionedelladiagnosi.

Imparareaconosceremeglioilmieloma,leopzioniterapeutichedisponibiliecomesaràlavitadopoiltrattamentodellamalattia,possonocontribuireadattenuaretalisentimenti.LepersoneaccantoaLei,potrebberoprovarealcunistatid’animoanaloghi;anchelorohannobisognodisostegno.Parlareinsiemedicomecisisentepuòessereutile.

Moltipazienti,inalcunistadidellamalattia,sisentonodepressieansiosi.SebbenetalvoltaLecapiteràdisentirsiottimista,potrebbeancheaccaderedisentirsisopraffatto.Potrebbeaveredisturbidelsonno,diventareirritabileoperdereinteresseperlecosechefaabitualmente.

E’importantericonoscereisintomiediscuterliconilpropriomedico.Lecomplicanzepsicologichepossonoesserecurate,seilmediconevieneinformato.

Supporto emotivo Ilsupportoemotivoèimportanteperconvivereconilmieloma.E’moltofacileperpazientiefamiliarisentirsiisolatiefortiemozioni,spesso,rendonodifficileesternarepreoccupazioniopaure.Parlareconqualcunochecomprendeciòcheaccade,puòalleviarequestisentimentidiisolamento.

Seincontradifficoltàagestireleproprieemozioni,chiedaalsuomedicodiindirizzarlaadunterapeutaoqualcunochepossaaiutarla.

radioterapiamirata,ilcuiscopoèdidirigerelaradiazioneperla„distruzionedellecellulemielomatosesenzacompromettereilrestodell’organismo.

Moltenuoveassociazionidifarmaci,qualiCTD(ciclofosfamide,talidomideedesametasone)eT-Dex(talidomideedesametasone),sonogiàinusoevengonotestateneglistudiclinicicondottiinpazientiaffettidadiversemalattie.Sonoinfasediverificaancheassociazionidifarmacipiùnuove,cheprevedonol’usodiVelcadeeRevlimidcontrattamentistandardesistenti.

Perquantoriguardaitrapianti,èinfasedistudiounnuovotipoditrapiantoallogenicodicellulestaminali,definito“minitrapianto”(dettoanchetrapiantoallogenicoconregimidicondizionamentodiintensitàridotta).Siprevedepossaavereunrischiodicomplicanzainferiorerispettoaltrapiantoallogenicostandard.

Un’altratecnicaditrapiantooggettodistudioèiltrapianto“intandem”.Sitrattadieseguireunsecondotrapiantoautologononappenailpazientesiriprendedalprimotrapianto,alfinediaumen-tareillivellodirispostaeprolungareilperiododiremissione.

Poichéentrambigliapproccisonorelativamentenuovienonsonoancorastativalutaticompletamente,dovrebberoessereeseguitinell’ambitodiunostudioclinicoeinunospedale,incuièpresentepersonalemedicospecializzatoinquestotipoditrapianto.

Purtropponontuttiinuovitrattamentisonomiglioridiquellistandard,pertantoèimportantecondurrestudiclinicipertestarliinmodoapprofondito.

Essereinvitatoapartecipareadunostudioclinicononsignificanecessariamentedovereprovareunanuovaterapia.Lostudiopuòanchetestarenuovemodalitàdiimpiegoditrattamentiesistenti.Inalcuniospedali,trattareipazientioncologicinell’ambitodistudiclinicirientranellenormaliattività.

Via,viachesiottengonoulterioriinformazionisuquesteterapiesperimentali,saràpiùchiaroancheillororuolorispettoaitratta-menticonsolidati.Coniltempo,sesidimostrerannopiùefficaciesicuri,potrebberosostituirealcunedelleterapieesistenti.


Adesempio,Leipotrebbevoleresapereseilsuotrattamentoavràsuccessoprimadiintraprenderlo.Moltoprobabilmenteilsuomedicosaràingradodifornirledellecifre,manonsarannocomunquespecifichedelsuocaso.

Quesiti da rivolgere al suo medico

DiagnosiAqualiesamidovròsottopormi?„Quandootterrògliesiti?„Avròbisognidisottopormiadunaterapia?„Cosacomporteràagrandilinee?„Leossasonocolpitedallamalattia?„Irenisonocolpitidallamalattia?„Chisaràilmiopuntodicontattoprincipaleinospedaledaquesto„momentoinavanti?

TrattamentoQualisonoleopzioniterapeutichedisponibili?„Possoscegliereiltrattamentoacuisottopormi?„Qualèl’obiettivodeltrattamento?„Qualèilgradodisuccessochehariscossoinpassato?„Cosaaccadrebbeserifiutassiiltrattamento?„

Igruppidisostegnooffronoun’atmosferainformaleeconforte-voleincuiipartecipantipossonocondividereesperienzeescambi-arsiinformazioni.Moltepersonepensanochesianocostituitidapersonepessimiste,mageneralmentenonlosono.Sonogruppidipersonechesiaiutanonell’affrontarelestessecosechedeveaffron-tareLei.

Ifamiliaripossonooffrireaiutovicendevoleparlandoeascol-tando.Essereunbuonascoltatoreèunmodoefficaceperoffriresupportoecontribuirearidurrel’ansiadialtripazienti.E’difficilesaperecomesisenteun’altrapersona,tuttavia,cercaredicapireedentrareinempatiapuòessereutile.

Iterapeutioffronoaipazientil’opportunitàdiesplorareiproprisentimentiedesperienzeinuncontestodisostegnoeriserva-tezza.Unterapeutanondàconsigli,maaiutailpazienteatrovareleproprierisposteaiproblemichedeveaffrontare.

Ilserviziodiconsulenzapsicologicapotrebbenonesseredisponi-bilenelsuoospedalemailsuomedicodovrebbeessereingradodimetterLaincontattoconiconsulentispecializzatinellasuazona.

Rapporti con l’équipe medica

UnbuonrapportodicomunicazioneconlaSuaéquipemedicaimplicamoltafiduciaecollaborazione.Dovrebbesentirsiaproprioagioquandorivolgeloroeventualidomandeodiscuteleopzioniterapeutiche.Conosceremeglioilmieloma,iproeicontrodeidiversitrattamentiserviràacomunicarepiùfacilmenteconl’équipemedica.Dovresteprendereinsiemequalsiasidecisionerelativaaitrattamenti.

Talvoltaimediciegliinfermieridimenticanocheipazientinonparlanoillorolinguaggiomedico.Senoncapiscequalcosa,lodica!E’meglioricevereduevoltelastessaspiegazione,piuttostochetornareacasaconfusiepreoccupati.

Ricordicheilsuomedicopotrebbenonessereingradodirispon-dereadomandespecificherelativealfuturodellaSuamalattia.

SuggerimentiAnnotiledomandeeneconsegniunacopiaalsuomedico„all’iniziodellavisita.Porticonséunfogliodicartasulqualepotràannotarele„domandechelevengonoinmente.InformisempreilSuomedicosestaassumendodei„farmacichehaacquistatoinfarmacia.Informiilsuomedicosesisonomanifestatieffetti„collaterali.


Promemoria di autosupporto

Raccolgainformazionisulmielomaesulleterapiedisponibili.„Esistonodiversiopuscoliesitiwebmoltoutili.Aderiscaadungruppodisostegno;puòservireperparlaredi„comecisisente.Sirivolgaalsuomedicodibase,almedicodell’ospedaleo„all’infermieraperconoscerequalisonoiservizieivantaggidicuipuòusufruireedovechiedereaiutoincasodinecessità.Chiedadipotereavereilnomeeilnumeroditelefonodiun„contattochefacciapartedelpersonaledelrepartodiematologia.Riferiscaalsuomedicoqualsiasieffettocollaterale.„Descrivaisintomiinmodosempliceepreciso.Nonlisminuisca„néliingigantisca.Assumatuttiifarmacisecondoleindicazioniricevute.Utilizzi„boxportapilloleascompartiperricordarepiùfacilmentequalefarmacoassumereequando.Cerchidiberetrelitridiacqua/liquidiognigiorno.„Nontrascuriilsuostatodisaluteseassisteunmalato.„Siritaglideltempoperrilassarsi.„Individuieventualisegnidistressodepressione(tristezza,„disturbidelsonno,malditesta,inappetenza)eliriferiscaalsuomedico.Facciainmodochedormireunnumerosufficientediorediventi„unapriorità.CerchidifareognigiornounacosacheLepiace.„Perchiassiste:ognigiornotrovideltempopersé;cerchidiuscire„dicasa,sepossibile.Pensiinmodopositivo,masipermettadiavereanchedei“giorni„negativi”.Tengaundiarioincuiannotareisintomi.„

Questotrattamentoèsomministratonell’ambitodiunostudio„clinico?Qualeèlasuaesperienzaequelladellasuaéquipeperquesto„tipoditrattamento?Qualèlaviadisomministrazionedellaterapiaequantotempo„richiede?Sarànecessariorecarsiinospedale/ilricovero?„Comecisisenteprima,duranteedopoiltrattamento?„Sipotrannomanifestareeffetticollaterali?Qualieperquanto„tempopotrebberoperdurare?Iltrattamentopotràcomprometterelemieprobabilitàdiavere„figliinfuturo?

Post-TrattamentoConchefrequenzadovreisottopormiacontrolliedesamidel„sangue?Riceveròaltritrattamenti,ades.bisfosfonatieterapiedi„mantenimento?Comecapiròselamalattiasièrisolta?„

AssistenzaSpessochiassistenecessitadidiversitipidiinformazione.SeLeièunapersonachesioccupadelpaziente,probabilmenteavràl’esigenzadisaperecosafarenelperiodoincuiquestiintraprendelaterapia.

Ilpazientedovràrestareinospedale?Sesì,perquantotempo?„Ilpazienteavràbisognodiassistenza?„SecondoleSueprevisioni,comesaràlaqualitàdellavitadel„paziente?Chipossocontattareincasodiemergenza?„


Aspirazione:processodiasportazionediliquidootessuto,odientrambi,daunadeterminataarea.

Bence Jones:unaproteinadelmielomapresentenelleurine.LaconcentrazionediproteinediBenceJonesèespressaingramminelle24ore.Normalmente,nelleurine,èpossibileriscontrarelapresenzadiunaconcentrazionemoltopiccoladiproteina(<0,1g/24h),masitrattadialbuminanondiproteinadiBenceJones.LapresenzaancheminimadiBenceJonesèunacondi-zioneanomala.

Beta 2 microglobulina (β2M):piccolaproteinapresentenelsangue.Neipazienticonmielomaattivoseneriscontranolivellielevati,mentreneipazienticonmielomainstadioinizialee/oinattivoilivellisonobassionormali.Ipazientiaffettidamielomachenonproduceβ2Mrappresentanocircail10%.Perquestipazienti,nonèpossibileutilizzareildosaggiodellaβ2Mpermonitorarelamalattia.Almomentodellarecidiva,laβ2Mpuòaumentareprimachesiverifichiqualsiasivariazionedellivellodelleproteinemielomatose.Diconseguenza,laβ2Mèmoltoutileperdetermi-narel’attivitàdellamalattianel90%deicasi.

Bisfosfonato:tipodifarmacochesiintegranell’ossoneipuntiincuil’ossoèriassorbito(odistrutto)contrastandol’attivitàdegliosteoclasti.Traibisfosfonatisisegnalanoilclodronato(Bonefos®),ilpamidronato(Aredia®)el’acidozoledronico(Zometa®).Nelmieloma,sonoimpiegatipercurarelamalattiaosseaeilivellielevatidelcalcionelsangue(ipercalcemia).

Biopsia: asportazionediuncampioneditessutoperl’esamemicro-scopicoutileaifinidiagnostici.

Biopsia midollare:prelievo,medianteunago,diuncampioneditessutodall’osso.Lecellulevengonocontrollateperverificaresesonocancerose.Sesiriscontranoplasmacelluleneoplastiche,ilpatologoesegueunavalutazionequantitativadelmidolloosseocolpito.Solitamente,labiopsiamidollarevieneeseguitaconte-stualmenteall’agoaspiratomidollare.

Catena leggera libera:porzionedellaproteinamonoclonaledipesomolecolareleggerochepuòesseremisuratamedianteuntestsensibile,ilFreelite™test.

Glossario

Agente alchilante:agentechemioterapico,comeadesempio,melfalanociclofosfamide.IlterminealchilantesiriferiscealmodoincuiquestifarmacileganotrasversalmenteilDNAdellecellulemielomatoseebloccanolamoltiplicazionecellulare.

Amiloidosi:condizioneincuilecateneleggeredelmieloma(proteinediBenceJones)sidepositanoneitessutienegliorganinell’interoorganismo.QuestoaccadepiùfrequentementeconproteinediBenceJonesconcatenelambdarispettoallecatenekappa.Neipazienticonamiloidosi,lecateneleggeresileganoadalcunitessuti,qualiilcuore,inerviereni,invecediessereelimi-natedall’organismoattraversoireni.

Anemia:diminuzionedelnormalenumerodiglobulirossiodell’emoglobinainessicontenuta,disolitoinferiorea10g/dlrispettoalvalorenormalecheèsuperiorea13-14g/dl.Ilmielomanelmidolloosseobloccalaproduzionediglobulirossicausandosintomicome,respiroaffannoso,debolezzaeaffaticamento.

Antibiotici:farmaciutilizzatipercurareleinfezioni.Anticorpo:proteinaprodottadaalcuniglobulibianchi(plasmacel-

lule)deputataacontrastareinfezioniemalattiesottoformadiantigeni,comebatteri,virus,tossineotumori.Ognianticorpopuòlegarsisoloadunantigenespecifico.Loscopoditalelegameèdifavorireladistruzionedell’antigene.Glianticorpipossonoagireindiversimodi,inbaseallanaturadell’antigene.Alcunisonoingradodineutralizzaregliantigenidirettamente.Altrilirendonopiùvulnerabilialladistruzionedapartedialtriglobulibianchi.

Antigenico: chepossiedelaproprietàdiunantigene.Gliantigenicostituisconounacomponentevitaledelsistemaimmunitario.

Aplasia:mancataproduzionedapartedelmidolloosseodellecelluledelsangue.

Aspirato midollare:prelievo,medianteunago,diuncampionediliquidoedicelluledalmidolloosseo,peresseresottopostoadesamemicroscopico.


Dialisi: proceduracheconsentedidepurareilsanguediunpazienteicuirenisonodanneggiati,facendolopassareattraversoun’appositamacchina(macchinaperdialisi).

DNA:oacidodesossiribonucleico,costituisceilmaterialedell’ereditarietà;contieneleinformazionigenetichedell’uomoediquasituttigliorganismi.

Elettroforesi: esamedilaboratorioincuilemolecoledelsieroodelleurinediunpazientevengonoseparatiinbaseallalorodimensioneecaricaelettrica.Nelcasodisoggettiaffettidamieloma,l’elettroforesidelsangueodelleurineconsentesial’analisiquantitativadellaproteinamielomatosa(proteinaM),sial’identificazionedelpiccoM(immunoglobulinamonoclonale)caratteristicoperognipaziente.L’elettroforesièutilizzatasiaperladiagnosicheperilmonitoraggiodellamalattia.

Emocromo:numerodiglobulirossi,globulibianchiepiastrinecontenutoinuncampionedisangue.

Eritrociti: globulirossichehannolafunzioneditrasportarel’ossigeno,legatoall’emoglobina,allecelluledell’organismoeportanoviadallestessel’anidridecarbonica.

Eritropoietina (EPO):ormoneprodottodaireni.Ipazientiaffettidamielomacondannorenalenonproduconounaquantitàsufficientedieritropoietina,diconseguenzapossonodiventareanemici.Inquesticasipuòessereutilelasomministrazionedieritropoietina(esogena)sintetica.Letrasfusionidisanguecosti-tuisconoun’altraalternativa,soprattuttoincasodiemergenza.L’eritropoietinasinteticavieneutilizzatacomeprofilassiprimadellachemioterapiaecometerapiadisupportoperevitarelacomparsadianemie.

Immunoglobuline (Ig):proteinadotatadiattivitàanticorporale,sintetizzatadailinfocitiedalleplasmacellule,presentenelsangueeinaltriliquidicorporei;esistono5classidiimmunoglo-buline:IgG,IgA,IgM,IgD,IgE,distinteinbasealleloroproprietàstrutturalieimmunitarie.

Interferone:ormoneprodottodall’organismo(citochina),inrispostaainfezioniomalattie,chestimolalacrescitadialcunecelluleematichedelsistemaimmunitariodeputateacontrastare

Catetere:tubicinoposizionatoinunvasosanguineoperconsentirelasomministrazionedifarmaciosostanzenutritive.Ilcateterevenosocentraleèuntubicinospeciale,inseritochirurgicamenteinunagrossavenainprossimitàdelcuore,chefuoriescedaltoraceodall’addome.Ilcatetereconsentelasomministrazionedifarmaci,liquidioemoderivati,nonchéilprelievodicampionidisangue.

Cellule del sangue:piccolestruttureprodottenelmidolloosseo;sonocostituitedaglobulirossi,globulibianchiepiastrine.

Chemioterapia: trattamentodeltumoreconfarmacichedistrug-gonotuttelecellulechesimoltiplicanorapidamente.

Cellule staminali: celluleimmaturedacuioriginanotuttelecelluledelsangue.Lecellulestaminalisanegeneranolecomponentidelsanguesane,ovveroiglobulirossi,globulibianchiepiastrine.Lecellulestaminalisonopresentinelmidolloosseoepossonoessereraccolteperiltrapianto.

Citochina: sostanzaprodottadallecelluledelsistemaimmuni-tariochestimolalacrescita/attivitàdiparticolaritipidicellule.Lecitochinevengonoprodotteinzonelocalizzate(ades.midolloosseo)esuccessivamenteriversateneltorrentecircolatorio.

Consenso informato:proceduramediantelaqualeilmedicoètenutoafornirealpazienteinformazionisufficienti,inmodotalecheilpazientepossaprendereunadecisioneconsapevoleseaccettareorifiutarelasuddettaterapia.Oltreaspiegaretutteleprocedure,ilmedicodeveillustrarerischi,benefici,alternativepossibiliecostipotenziali.

Creatinina: sostanzaescretaalivellorenale,ilcuidosaggionelsanguevieneutilizzatopervalutarelafunzionalitàdeireni.Seirenisonodanneggiati,siverificaunaccumulo/innalzamentodellacreatininasierica.

Cromosoma:filamentocostituitodaDNAeproteine,contenutonelnucleodiunacellula.Icromosomicontengonoigeniesonodeputatiallatrasmissionedelleinformazionigenetiche.Normal-menteunacellulaumanacontiene46cromosomi.

Desametasone: potentesteroidesomministratoinmonoterapiaoinassociazioneadaltrifarmaci.


lemalattie.L’interferonepuòessereprodottoartificialmentemediantetecnichediingegneriageneticaeutilizzatocomeimmunoterapia,prevalentementenellafasedimantenimento(plateau)perbloccareunaripresadelmielomaeritardareoprevenirerecidive.

Ipercalcemia:livellodicalcionelsanguesuperioreallanorma.Questacondizionepuòdeterminarelacomparsadiunaseriedisintomi,tracuiperditadiappetito,nausea,sete,affatica-mento,debolezzamuscolare,irrequietezzaeconfusione.Questisintomisonocomunineipazientiaffettidamielomaedisolitosonoascrivibiliall’azioneosteoclasticaealrilasciodicalcioneltorrenteematico.Spesso,l’ipercalcemiaèassociataadunaridottafunzionalitàrenaleinquantoilcalciopuòesserenefro-tossico.Perquestaragione,solitamente,l’ipercalcemiavienetrattatad’urgenzaconlasomministrazioneperviaendove-nosadifarmacidiluiti,alfinediridurreladistruzioneosseaeditrattareilmieloma.

Lesione:areadimodificazionetissutaleanomala.Piccolamassaoascesso,chepuòesserecausatodaferitaodamalattia,comeadesempiodalcancro.Nelmieloma,iltermine“lesione”puòessereriferitoadunplasmocitomaoaunbuconell’osso:lesionelitica.

Lesioni litiche:areadanneggiatadiunossocheall’esameradio-graficosipresentacomemacchiascuraquandounaporzionesufficientediossosanorisultaerosa.Lelesioniliticheappaionocomebuchinelleossaesonolaprovachequestesistannoindebolendo.

Leucociti: cellulecheaiutanol’organismoacombattereinfezioniealtremalattie.Sonodettiancheglobulibianchi.

Linfociti:globulibianchideputatiacombattereinfezioniemalattie.Macroglobulinemia di Waldenström:raraformadilinfomasilente

checolpisceleplasmacellule.Siverificaunaproduzioneecces-sivadiproteinaIgM.Nonèuntipodimieloma.

Malattia da trapianto contro l’ospite (GvHD: Graft-versus-host disease): reazionedelmidolloosseodeldonatoreneiconfrontideltessutodelpaziente.

MGUS:(GammopatiaMonoclonalediIncertoSignificato)èunacondizionebenignacaratterizzatadall’accumulodiplasmacel-luleall’internodelmidolloosseoedallapresenzadiunpiccodiproteinamonoclonaleall’esameelettroforetico.Lacaratteristicacheladifferenziadalmielomaèlamancanzadidannoterminaledegliorgani.Ciòsignificachenonsonopresentilesionilitiche,nédannorenaleoanemia.IlrischiodievoluzionedaMGUSamielomaattivoèmoltobasso;solol’1%deipazientiperannodiosservazione.

Midollo osseo: tessutomolleespugnosopresentenelcentrodelleossa;produceiglobulibianchi,iglobulirossielepiastrine.

Mieloma smouldering:inquestacondizionesiosservaundannod’organoterminaleminimo,mailivellidelleplasmacellulenelmidolloosseoedellaparaproteinanonsonostabiliesonoassociatiadunaprogressionedellamalattiaversoilmieloma.Secondoicritericonvenzionali,nonsiintervieneconunaterapiafinoaquandononsirilevaunaprovasignificativadellaprogres-sionedellamalattia.

Minitrapianto allogenico: tipoditrapiantoallogenicocheutilizzadosiinferioridichemioterapiarispettoaltrapiantoallogenicostandardedevitaalcunieffetticollateralierischiassociatiallachemioterapiaadaltedosi.

Monoclonale: cloneoduplicatodiun’unicacellula.Ilmielomaoriginadaun’unicaplasmacellulamaligna(monoclone).Ancheiltipodiproteinamielomatosaprodottaèmonoclonale:un’unicaformapiuttostochenumeroseforme(policlonali).L’elementoimportantedellaproteinamonoclonalealivellopraticoèilfattodipresentare,all’esameelettroforetico,unpiccomarcato(piccoM)nelsiero.

Mucosite:processoinfiammatorioe/oinfettivoacaricodellemucose.

Neoplasia: neoformazionecaratterizzatadaunamoltiplicazionecellulareincontrollataeprogressiva.

Osteoblasti: celluledeputateallaformazionedelleossa.Osteoclasti: cellulepresentinelmidolloosseo,deputatealriassorbi-

mentooall’erosionedellamatriceosseavecchia.Nelmieloma,gli


osteoclastisonosovrastimolati,mentrel’attivitàdegliosteoblastièbloccata.Ilrisultatotraaccelerazionedell’assorbimentoosseoebloccodellaosteogenesideterminal’insorgenzadilesionilitiche.

Osteolisi:distruzionediunaporzionediosso.Osteonecrosi della mandibola (ONJ: osteonecrosis of the jaw):

condizioneincuileossadellamandibolanonguarisconocorret-tamente,provocandocontinuecomplicanze,talvoltadolorose.

Plasma: parteliquidadelsanguenelqualesonopresentiiglobulirossi,iglobulibianchielepiastrine.

Plasmacellule:particolariglobulibianchideputatiallaproduzionedianticorpi.Nelmielomasonocellulemaligne.Leplasmacel-lulenormaliproduconoanticorpipercombattereleinfezioni.Nelmieloma,leplasmacelluleproduconograndiquantitàdianticorpianomalichenonsonoingradodicombattereleinfezioni.Questianticorpisonocostituitidallaproteinamonoclo-nale,oproteinaM.Leplasmacelluleproduconoanchealtresostanzechimichechepossonodanneggiaregliorganieitessuti(ades.anemia,dannorenaleeneurologico).

Plasmocitoma:plasmacellulemielomatose,lacuipresenzaèlocalizzatainun’unicasedepiuttostochediffusanelmidolloosseo,neitessutimollionelleossa.

Plasmaferesi: processodieliminazionedialcuneproteinedelsangue.Laplasmaferesipuòessereutilizzatapereliminareanticorpiineccessodalsanguedipazientiaffettidamielomamultiplo.

Proteine M (picco M): anticorpiopartidianticorpipresentieccezi-onalmenteingrannumeronelsangueonelleurinedeipazientiaffettidamieloma.IlpiccoMsiriferiscealtipicotracciatoelett-roforeticochesiottienequandoèpresentelaproteinaM.Sinonimidiproteinamonoclonaleeproteinamielomatosa.

Remissione:diminuzione(remissioneparziale)oscomparsa(remis-sionecompleta)deisegniesintomidiunamalattia.

Revlimid (lenalidomide):chimicamentesimileallatalidomide,Revlimidèunfarmacoimmunomodulatorecheagiscesulsistemaimmunitario,modificandolo.Nonsiconosceesatta-

mentecomeagisconogliimmunomodulatorima,comelatalido-mide,sipensasianodotatidiunmeccanismod’azionemultiplo.

Studio clinico: ricercadinuoveterapie/schemiconilcoinvolgi-mentodeipazienti.Ognistudiohaloscopoditrovaresoluzionimigliorifinalizzateaprevenire,identificare,diagnosticareotrattareitumorierispondereadomandedicaratterescientifico.

TAC (Tomografia Assiale Computerizzata):esameche,utilizzandoraggiXcomputerizzati,creaimmaginitridimensionalidegliorganiedellestruttureall’internodell’organismo;serveadindividuarepiccoleareedidannoosseoointeressamentodeltessutomolle.

Talidomide:agenteimmunomodulatorediintroduzionerelati-vamenterecentedimostratosiefficaceperiltrattamentodelmieloma.Latalidomideèstatatestataedèattualmenteutilizzataperiltrattamentodituttiglistadidelmieloma.Acausadellasuatossicità,lasuaprescrizioneèsoggettaadunprogrammadigestionedelrischio.

Terapia radiante (radioterapia): trattamentoconraggiX,raggigammaoelettroni,voltoadanneggiareodistruggerelecellulemaligne.Leradiazionipossonoessereerogatedall’esternodelcorpo(radioterapiaesterna)odamaterialeradioattivoposizio-natodirettamenteneltumore(radioterapiainterna).

Velcade (bortezomib): primodiunanuovaclassediantitumorali,definitiinibitoridelproteosoma.Ilproteosomaèunastrutturapresenteall’internodituttelecellulecheregolalacrescitaelafunzionecellulare.Agiscedistruggendolenumeroseediverseproteinecheregolanoilciclodivitadellecellule.Velcadeagisceinibendol’azionedelproteosomadeterminandounrallenta-mentodellacrescitaoinduzionediapoptosi(morte)cellulare.


Appendice 1: esami e indagini

Esame ScopoAPPARATO SCHELETRICO:

Accertare la presenza, la gravità e la sede delle aree di danno osseo.

Raggi X I raggi X continuano ad essere il metodo di riferimento per la ricerca del danno osseo nei casi di mieloma. Per eviden-ziare la perdita o l’assottigliamento delle ossa (osteoporosi o osteopenia provocati dalla distruzione delle ossa colpite da mieloma), lesioni litiche e / o fratture o cedimenti delle ossa, è necessario eseguire un’indagine radiologica com-pleta dell’apparato scheletrico.

RMN Si esegue quando i raggi X sono negativi e / o si vuole ottenere un esame più dettagliato di determinate aree, quali la colonna vertebrale e / o il cervello. Può rilevare la presenza e la distribuzione della malattia nel midollo osseo quando i raggi X non mostrano alcun danno osseo. Inoltre, può evidenziare la presenza di malattia extraossea che potrebbe premere sui nervi e/o sul midollo spinale.

TAC Si esegue quando i raggi X sono negativi e/o si vuole ottenere un esame più dettagliato di aree con possibile danno osseo o compressione nervosa.

Esami di medi-cina nucleare

Esami delle ossa, utilizzate di routine per altre forme di cancro. Non sono utili nel caso di mieloma, di conseguenza non dovrebbero essere eseguiti.

PET scan Tecnica di valutazione dell’intero organismo, molto più sensibile, impiegata attualmente negli studi clinici. I risul-tati iniziali ne indicano l’utilità per il monitoraggio della malattia, in particolare per la forma di mieloma non secernente.

Esame della densità ossea (MOC - Mine-ralometria Ossea Computerizzata)

Utile per accertare la gravità di perdita ossea diffusa nei pazienti affetti da mieloma e valutare il miglioramento con la terapia a base di bisfosfonati

Esame ScopoESAMI DEL SANGUE

1. Emocromo completoPer valutare la presenza / gravità dell’anemia• Per valutare una diminuzione dei globuli bianchi• Per valutare una diminuzione delle piastrine•

2. Azotemia ed elettroliti Particolarmente importante per valutare la • funzionalità renale e il livello del calcio

3. Esami specifici delle proteine (paraproteina) del mieloma

Elettroforesi delle • proteine sericheImmunofissazione • Freelite™ test•

Mostrano la presenza della proteina monoclonale

Valuta la concentrazione di proteina mieloma-• tosa e del livello di albuminaEvidenzia il tipo di proteina mielomatosa (ad • es. catena pesante [G, A, D o E] catena leggera, kappa [κ], lambda[λ]) Può essere impiegato per l’analisi quantitativa • delle catene libere kappa o lambda nel caso in cui non sia stata riscontrata alcuna anomalia con l’elettroforesi delle proteine seriche

ESAMI DELLE URINEEsami specifici per le proteine come per quelle seriche sopra riportate

Elettroforesi delle • proteine urinarieImmunofissazione•

Freelite™ test•

Evidenziano la presenza, la quantità e il tipo di proteina mielomatosa anomala nelle urine (Bence Jones)

BIOPSIA MIDOLLARE Si tratta dell’esame più specifico per determinare la percentuale di cellule mielomatose nel midollo osseo. Nella malattia allo stadio I o nel caso di plasmocitoma solitario, si esegue direttamente una biopsia della massa tumorale

ESAMI SPECIALIPossono essere effettuati per stabilire la prognosi (ad es. analisi dei cro-mosomi, tipizzazione immunitaria, colorazione per l’amiloide)

L’analisi dei cromosomi (esame citogenetica) può evidenziare eventuali anomalie cromosomiche utilizzando l’analisi diretta e / o la FISH.


Appendice 2: esami del sangue

Esame Intervallo di normalità *

Unità Osservazioni

EMOCROMO COMPLETOGlobuli bianchi 4.0 – 11.0 X10 ^9/l Valori bassi sono indice

di una minore capacità di contrastare le infezioni

Globuli rossi (uomini)

4.5 – 6.5 X10 ^12/l Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)

Globuli rossi (donne)

3.9 – 5.6 X10 ^12/l Valori bassi con indice di anemia (affaticamento)

Emoglobina (uomini)

13.5 – 18.0 g/dl Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)

Emoglobina (donne)

11.5 – 16.0 g/dl Valori bassi sono indice di anemia (affaticamento)

Piastrine 150 – 400 X10 ^9/l Valori bassi predispon-gono a rischio di ferite e sanguinamenti

AzOTEMIA ELETTROLITI E CREATININAAzotemia 2.5 – 6.7 mmol/l Valutazione della

funzionalità renaleCreatinina 70 – 150 umol/l Valutazione della

funzionalità renaleCalcio (totale) 2.12 – 2.65 mmol/l Innalzamento dei valori a

causa del mielomaPROTEINE

Albumina 35 – 50 g/l Spesso nel mieloma i valori sono più bassi per la presenza di paraproteina

Proteine totali 60 – 80 g/l Spesso nel mieloma i valori sono più alti per la presenza di proteina

Paraproteina 0 g/l Proteina anomala presente in numerose condizioni, tra cui il mieloma

SPIEGAzIONE DELLE UNITà DI MISURAg/dl Quanti grammi sono presenti in un decilitro (un decimo di

litro) di sangue

g/l Quanti grammi sono presenti in un litro di sangueX 109/l Quanti miliardi di cellule sono presenti in un litro di sangueX 1012/l Quanti migliaia di miliardi di cellule sono presenti in

un litro di sangue

mmol/l Quanti millesimi di mole** sono presenti in un litro di sangue

umol/l Quanti milionesimi di mole** sono presenti in un litro di sangue

** mole Misura standard per la quantità di una sostanza chimica

NB: i medici non usano un litro di sangue per effettuare le suddette analisi; utilizzano un piccolo campione (alcuni millilitri) e poi moltiplicano i risultati

* L’intervallo di normalità rappresenta una media, ma ciascun ospedale ha il proprio“ intervallo di normalità” di valori.

58 59www.myeloma-euronet.org

Appendice 3: sistemi di stadiazione

Sistema di stadiazione secondo Durie e Salmon

CRITERI Massa misurata delle cellule mielomatose (cellule x 1012/m2)

Stadio I (massa cellulare piccola)Tutti i seguenti:

Emoglobina > 10.0 g/dl• Calcemia normale o < 2.60 mmol/l• Radiografia ossea, struttura ossea normale • (scala 0) o presenza solo di plasmocitoma solitario dell’ossoBassi valori di componente M • - IgG < 50 g/l - IgA < 30 g/l - Componente M nelle catene leggere urinarie all’elettroforesi < 4g/24h

< 0,6

Stadio II (massa cellulare intermedia)Tutti i casi che non rientrano nello stadio I o III

0.6 – 1.2

Stadio III (massa cellulare estesa)Presenza di uno o più dei seguenti fattori:

Emoglobina < 8.5 g/dl• Calcemia > 3.00 mmol/l• Lesioni litiche in fase avanzata (scala 3)• Elevati valori di componente M • - IgG < 70 g/l - IgA < 50 g/l - Componente M nelle catene leggere urinarie all’elettroforesi > 12 g/24h

> 1,2

Sottoclassificazione (A o B) A: funzionalità renale relativamente

normale (creatinina sierica < 170 umol/l)B: funzionalità renale anomala in mg/dl

(creatinina sierica = 170 umol/l)

Sistemi di stadiazione internazionale (ISS) B2M = beta 2 microglubulina sierica in mg/dl ALB = albumina sierica in g/dl Stadio I B2M < 3,5 ALB > 3,5 Stadio II B2M < 3,5 ALB < 3,5 o B2M 3.5 – 5.5 Stadio III B2M > 5.5

Cos‘è Myeloma Euronet

MyelomaEuronetèunaretediorganizzazionichesipropongonodioffrireassistenzaesupportoapazientiaffettidamielomamultiplo,unaformadicancrodelmidolloosseosemprepiùdiffusa.Questareteèun‘iniziativasenzafinidilucroedestesaall‘ambitoeuropeo.MyelomaEuronetsiproponedirichiamarel‘attenzionesuquestamalattia,dimettereadisposizioneinformazionicircaladiagnosi,laterapiaelecurespecifichedipersoneaffettedamielomamultiplononchédiprestareaiutoesupportoallelorofamiglieeachistalorovicino.

L’associazioneMyelomaEuronetènatainoccasionedel10°Congressodell’AssociazioneEuropeadiEmatologia(EHA)tenutosiil3giugno2005aStoccolma.NellasuaattivitàMyelomaEuronetpersegueiseguentiobbiettivi:

consapevolizzarel‘opinionepubblicaeuropeasutemiriguar-„dantiilmielomamultiplo;darevitaadattivitàdicooperazionetralesingoleorganizza-„zionichefannopartediMyelomaEuronetalfinedifavorireunproficuoscambiodiesperienzeeconoscenzespecifiche;mettereadisposizioneinformazionicircadiagnosi,tratta-„mento,cureeaiutiadeguatiperipazienticonmielomaelelorofamiglie;daresostegnoadiniziativeinambitoeuropeochesipropongono„lacostituzionedinuovigruppidiaiutoeassistenzaperpazienticonmielomamultiplo,inparticolareincittàePaesidoveinizia-tivediquestotipoancoranonesistono;difendereadeguatamentegliinteressidipazienticonmieloma„pressoiresponsabilidellapoliticasanitariainsenoall‘UnioneEuropea–questoinqualitàdiorganizzazioneindipendenteemembrodellaEuropeanCancerPatientCoalition–econtribuireasviluppareneivariPaesiunalineapoliticaadeguatainmateria.


Myeloma Euronet è un’associazione internazionale senza scopo di lucro (Association Internationale sans but lucratif, AISBL) registrata in BelgioruedeDampremy,67/32B-6000CharleroiBelgioNumerodiregistrazione:883.729.287LasegreteriadiMyelomaEuronethasedeaBerlino,inGermania.

MyelomaEuronetfapartedellaEuropeanCancerPatientCoalition(ECPC)edellaEuropeanOrganisationforRareDiseases(Eurordis).

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Consulta l‘espertoInItalia,domanderelativealmielomamultiplopossonoessererivoltealnumeroverdedi„AILPROBLEMIEMATOLOGICI“,unservizionazionalediinformazioneistituitodall‘AssociazioneItalianacontroleLeucemie-LinfomieMieloma:800-226524(ilnumeroverde,attivodallunedìalvenerdìdalle15.30alle17.30,èanonimoegratuito).PerulterioriinformazioniariguardosirimandaalsitowebdellaAssociazioneItalianacontroleLeucemie-linfomiemielomaONLUS:

Associazione Italiana contro le Leucemie-linfomi e mieloma ONLUSSedeNazionale:ViaCasilina500182RomaItaliaTel.+39067038601Fax+390670386041e-mail:[email protected]://www.ail.it

AIMaC - Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti ed amiciE‘unaONLUSedèiscrittanelRegistrodelleOrganizzazionidiVolontariatodellaRegioneLazio.NumeroVerde840503579ViaBarberini,1100187RomaItaliaTel.+39064825107Fax.+390642011216e-mail:[email protected]://www.aimac.it

La Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori SedeNazionaleViaA.Torlonia,1500161RomaItaliaTel.+3906442597.1Fax+3906442597.32e-mail:[email protected]://www.legatumori.it

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori – MilanoViaGiacomoVenezian120133MilanoItaliaTel.+390223901(centralinotelefonico)UnitàdiEmatologiaediTrapiantodiMidolloOsseoe-mail:[email protected]://www.istitutotumori.mi.it

64 Mieloma Multiplo · Guida essenziale per pazienti, famigliari ed amici

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