ALLEGATO 1: Domanda di partecipazione

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Spett.leFondazione Teatro Massimo di Palermo

(SEDE)

OGGETTO: Procedura aperta per l‘affidamento dei servizi di pulizia, derattizzazione, disinfestazione delle aree coperte e aree adiacenti esterne, delle sedi di pertinenza della Fondazione Teatro Massimo di Palermo, inclusi la fornitura e gestione dei distributori e di tutto il materiale igienico sanitario di consumo – CIG 73029790EC

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________

Nato/a a _________________________________ il_______________________________________

Residente nel Comune di __________________________ Provincia di _______________________

Via/Piazza ___________________________________________________ n. __________________

in qualità di (indicare carica sociale) __________________________________________________ dell’impresa ______________________________________________________________________

Con sede legale nel Comune di _____________________________ Provincia di _______________

Via/Piazza ___________________________________________________ n. __________________

e sede operativa nel Comune di _____________________________ Provincia di _______________

Via/Piazza _______________________________________________________________________

con Codice Fiscale _________________________________________________________________

e con partita I.V.A. _________________________________________________________________

Telefono ___________________________________ fax __________________________________

e-mail ___________________________________________________________________________

PEC _____________________________________________________________________________ anche ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del D.Lgs. 50/2016;

con domicilio fiscale in _____________________________________________________________ e Agenzia delle Entrate competente di _________________________________________________

CHIEDE

di essere ammessa a partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [segnare con una crocetta la voce che interessa]:

Impresa Individuale (art. 45 co. 2 lett. a) D. Lgs. 50/2016);

1

Società (art. 45 co. 2 lett. a) D. Lgs. 50/2016) [specificare tipo] _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (art. 45 co. 2 lett. b) D. Lgs. 50/2016);

Consorzio fra imprese artigiane (art. 45 co. 2 lett. b) D. Lgs. 50/2016);

Consorzio stabile (art. 45 co. 2 lett. c) D. Lgs. 50/2016);

Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45 co. 2 lett. d) D. Lgs. 50/2016);

Costituito

Non costituito

Mandante di un raggruppamento temporaneo (art. 45 co. 2 lett. d) D. Lgs. 50/2016);

Costituito

Non costituito

Impresa di un consorzio ordinario (art. 45 co. 2 lett. e) D. Lgs. 50/2016);

Costituito

Non costituito

GEIE (art. 45 co. 2 lett. g) D. Lgs. 50/2016);

Impresa aderente ad un contratto di rete (art. 45 co. 2 lett. f) D. Lgs. 50/2016);

Altro (specificare) ______________________________________________________________

N.B.: in caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE: occorre la dichiarazione circa i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata);

N.B.: in caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: occorre l’indicazione del consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio;

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

che l’amministrazione è affidata ad un [compilare solo il campo di pertinenza]:

Amministratore Unico, nella persona di: [nome]______________________ [cognome], nato a ________________, il ___________________, C.F. _________________________, residente in ______________________, nominato il ____________________ fino al

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________________________, con i seguenti poteri associati alla carica: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[ovvero]

da un Consiglio di Amministrazione composto da n. _______________ membri e, in particolare, da: [indicare i dati di tutti i Consiglieri] [nome]______________________ [cognome], nato a ________________, il ___________________, C.F. _________________________, residente in ______________________, nominato il ____________________ fino al ________________________, con i seguenti poteri associati alla carica: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, [Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato, Consigliere, ecc.], nominato il ________________ fino al _________________, con i seguenti poteri associati alla carica:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

che sono presenti i seguenti institori e/o procuratori generali (indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

[ovvero]

che non sono presenti institori e/o procuratori generali;

che sono presenti i seguenti Direttori tecnici [indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico]:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

[ovvero]

che non sono presenti Direttori tecnici;

che la società non ha un socio unico che sia persona fisica;

[ovvero]

che il socio unico persona fisica è: [indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale e residenza del socio unico];

[in caso di Consorzio o società di capitali con meno di 4 soci] che il socio di maggioranza è: ________________________________________________________________________________ [indicare nominativo, dati anagrafici, codice fiscale e residenza del socio di maggioranza];

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[per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative] che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all’Albo Nazionale delle Società Cooperative presso la CCIAA di _________________________ alla sezione _____________________________________________

che il titolare di ditta individuale / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle S.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza / socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, che hanno rivestito e cessato tali cariche nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando, è/sono:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;[per le Società Cooperative e per i Consorzi di Cooperative] che la Cooperativa/Consorzio è iscritta/o all’Albo Nazionale delle Società Cooperative presso la CCIAA di _________________________ alla sezione _____________________________________________

che il titolare di ditta individuale / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle S.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza / socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, che hanno rivestito e cessato tali cariche nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando, è/sono (1):

Nome e cognome Data e luogo di nascita

Codice Fiscale Carica rivestita

che il titolare di ditta individuale / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle S.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci attualmente in carica, è/sono:

Nome e cognome Data e luogo di nascita

Codice Fiscale Carica rivestita

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che il/i direttore/i tecnico/i che ha/hanno rivestito e cessato tale carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando è/sono:

Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice Fiscale

che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono:

Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice Fiscale

che nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando si è verificata la seguente operazione societaria: [cessione/affitto di azienda o di ramo di azienda ovvero fusione o incorporazione] che ha coinvolto questa Impresa e la società e che pertanto devono considerarsi soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando i seguenti soggetti della società cedente/locatrice, fusa o incorporata:

Nome e cognome Data e luogo di nascita Codice Fiscale Carica rivestita

[con riferimento ai soggetti che hanno operato presso l’impresa cedente, locatrice, incorporata o fusa, indicare: titolare /soci delle s.n.c./ soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza / socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, direttore/i tecnico/i.]

N.B.: si specifica che le dichiarazioni relative a tutti i soggetti (in carica o cessati) di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016, potranno essere rese dal legale rappresentante dell’operatore economico senza l’indicazione del nominativo dei singoli soggetti (Comunicato del Presidente ANAC del 26.10.2016).

ALLEGA

DGUE debitamente compilato in ogni sua parte, così come richiesto dal Disciplinare di gara e dalla Documentazione di gara anche ai fini della dichiarazione dell’assenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alla gara previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;

DICHIARA

consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui

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dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:

l’assenza di un divieto a contrattare con la pubblica amministrazione, ivi compreso il divieto di cui all’art. 53,comma 16 ter, del D.Lgs. n. 165/2001;

[fino all’aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017 n. 56] di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016;

che l’impresa concorrente è titolare delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e si trova in regola con i relativi versamenti:INPS di __________________ Matricola n. ________________________ sede competente: _____________________________________ INAIL Codice ditta n. __________________________

CCNL applicato ___________________________________________________________________

avendo il seguente numero di dipendenti: ________________________________________________

di autorizzare, in caso di accesso agli atti, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

[oppure]

di non autorizzazione a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del D.Lgs. 50/2016;

di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

che l’offerta economica presentata è stata formulata prendendo atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;

di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del D.Lgs. 50/2016, di tutti requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;

di impegnarsi a sottoscrivere la dichiarazione di conformità agli standard sociali minimi di cui all’allegato I al decreto del Ministero dell’Ambiente e della Tutela del Territorio e del Mare del 6 giugno 2012, allegata al contratto;

di accettare, senza condizione o riserva alcuna, di tutte le norme e disposizioni contenute nel Disciplinare e nella Documentazione di gara ivi compreso il possesso di tutti i requisiti minimi stabiliti dal Capitolato Speciale;

di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della Provincia territorialmente competente;

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[oppure]

di aver presentato domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della Provincia territorialmente competente;

[per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”] di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’Economia e delle Finanze ai sensi dell’art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in L. 122/2010;

[oppure]

di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del D.M. 14.12.2010 e allega copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

[per gli operatori economici che presentano la cauzione provvisoria in misura ridotta, ai sensi dell’art. 93, comma 7 del Codice] il possesso dei requisiti previsti dall’art. 93, comma 7 del Codice e copia conforme della relativa certificazione;

[per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267] di essere ammesso alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, ai sensi dell’art. 80, co. 5, lett. b), e dell’art. 110, comma 3 del Codice, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciati dal Tribunale nonché di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare;

ALLEGA

copia fotostatica di un documento d’identità del/i sottoscrittore/i;

[se del caso] copia conforme all’originale della procura;

[oppure]

[nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura] la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura;

[in caso di avvalimento]: DGUE, a firma dell’ausiliario, contenente le informazioni di cui alla parte II, sezioni A e B, alla parte III, alla parte IV, ove pertinente, e alla parte VI;

[fino all’aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017 n. 56] dichiarazione dell’ausiliario di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016;

ai sensi all’art. 89, comma 1 del D.Lgs. 50/2016 dichiarazione sottoscritta dall’ausiliario con la quale quest’ultimo si obbliga, verso il concorrente e verso la stazione appaltante, a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;

dichiarazione sostitutiva di cui all’art. 89, comma 7 del D.Lgs. 50/2016 sottoscritta 7

dall’ausiliario con la quale quest’ultimo attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o come associata o consorziata;

originale o copia autentica del contratto di avvalimento, in virtù del quale l’ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, che devono essere dettagliatamente descritte, per tutta la durata dell’appalto [a tal fine il contratto di avvalimento contiene, a pena di nullità, ai sensi dell’art. 89 comma 1 del D.Lgs. 50/2016, la specificazione dei requisiti forniti e delle risorse messe a disposizione dall’ausiliaria];

PASSOE di cui all’art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell’AVCP relativo all’ausiliario;

[in caso di operatori economici ausiliari aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”]: dichiarazione dell’ausiliario del possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del DM 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ovvero dichiarazione di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 con allegata copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

[in caso di ricorso al subappalto]: elenco delle prestazioni che intende subappaltare con la relativa quota percentuale dell’importo complessivo del contratto nonché, ai sensi dell’art. 105 comma 6 del D.Lgs. 50/2016, la denominazione dei tre subappaltatori;

DGUE, a firma del subappaltatore, contenente le informazioni di cui alla parte II, sezioni A e B, alla parte III, alla parte IV, per le sezioni pertinenti, e alla parte VI;

[fino all’aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017 n. 56] dichiarazione dei subappaltatori di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016;

PASSOE di cui all’art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell’AVCP relativo al subappaltatore;

ALLEGA

oltre alla ulteriore documentazione richiesta:

Patto di integrità sottoscritto per accettazione;

Verbale di sopralluogo rilasciato dalla Stazione Appaltante;

PASSOE di cui all’art. 2, comma 3.2, delibera n. 111 del 20 dicembre 2012 dell’AVCP relativo al Concorrente;

documento, in originale o copia autentica, attestante la garanzia provvisoria di cui al precedente art. 11;

ricevuta di pagamento del contributo a favore di ANAC;

[per i consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane]: atto costitutivo e statuto del consorzio in copia autentica, con indicazione delle imprese consorziate, qualora gli stessi non siano rinvenibili mediante accesso alla banca dati della Camera di Commercio;

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[per i raggruppamenti temporanei già costituiti]: mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, con indicazione del soggetto designato quale mandatario, nella forma prescritta, prima della data di presentazione dell’offerta, nonché dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell’art. 48, co 4 del D.Lgs. 50/2016, le parti del servizio/fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati;

[per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti]: atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capogruppo, nonché dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell’art. 48, co 4 del D.Lgs. 50/2016,, le parti del servizio/fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati;

[per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti]: dichiarazione resa da ciascun operatore economico attestante: a) l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; b) l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 co. 8 del D.Lgs. 50/2016, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate; c) dichiarazione in cui si indica, ai sensi dell’art. 48, co 4 del D.Lgs. 50/2016,, le parti del servizio/fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati;

[per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete]:[se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica]:

copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. n. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante dell’organo comune, che indichi per quali imprese la rete concorre;

dichiarazione che indichi le parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;

[se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica]:

copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del CAD;

dichiarazione che indichi le parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete;

[se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti]:

[in caso di RTI costituito]: copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura 9

privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, il mandato deve avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del CAD;

[in caso di RTI costituendo]: copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del CAD, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti: a. a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; b. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei; c. le parti del servizio o della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete. Il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza potrà essere conferito alla mandataria con scrittura privata. Qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del CAD, il mandato dovrà avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del CAD.

[luogo] ________________

[data] _____________

la Ditta

[timbro e firma] __________________

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