SCHEDA di ADESIONE

COGNOME_____________________________________________NOME________________________________________

Luogo di nascita______________________________________________ Data di Nascita _____________________

Codice Fiscale _____________________________ Comune Residenza _______________________________________

C.A.P._____________ Via ____________________________________________________________________________

Telefono/Cellulare _____________________________ E-

mail____________________________________________________

(se dipendente)

AZIENDA ____________________________________ partita iva _____________ con sede a ______________________________

C.A.P. _______________ in via ________________________________ _________________________________ n. civ. ________

recapito telefonico ___________________ e-mail ______________________________

AZIENDA ISCRITTA a:

☐ CASSA EDILE di Brindisi - codice______________________________ ☐ ANCE BRINDISI

FORMAZIONE & SICUREZZA COMPLETO AGGIORNAMENTOCorso Formazione Lavoratori ex art.37 D.Lgs 81/08 – (in base alla classificazione del rischio) □ □Corso per Preposto □ □Addetto Primo Soccorso Aziendale □12h/□16h □Operatore BLSD □ □Addetto Antincendio Rischio Basso □ □Addetto Antincendio Rischio Medio □ □Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza – R.L.S. □ □Coordinatore della Sicurezza, in fase di progettazione e realizzazione dei lavori □ □Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione – R.S.P.P. (Datori di Lavoro) □ □RESPONSABILE E ADDETTO al Servizio Prevenzione e Protezione – RSPP – ASPP – MODULO A □RESPONSABILE E ADDETTO al Servizio Prevenzione e Protezione – RSPP – ASPP – MODULO B.3 □ □RESPONSABILE E ADDETTO al Servizio Prevenzione e Protezione – RSPP – MODULO C □Addetto al Montaggio, Smontaggio e Trasformazione di Ponteggi □ □Lavori Spazi Confinati □ □Addetti alle attività di Rimozione, Smaltimento e Bonifica di Amianto/Operatore □ □Coordinatore e Preposti alle attività di Rimozione, Smaltimento e Bonifica di Amianto □ □Addetto ai lavori in quota e utilizzo D.P.I. 3^ Categoria □ □Addetto al Posizionamento della Segnaletica Stradale □ □

ABILITAZIONE ATTREZZATURE DA LAVOROMacchine per Movimento Terra (Pala, Escavatore e Terna) □ □Piattaforme Aeree □ □Carrelli Elevatori e Sollevatori Telescopici □ □Gru su Autocarro □ □Gru a torre □ □Verifica Funi e Catene degli Apparecchi di sollevamento

Il CONTRIBUTO DI PARTECIPAZIONE dovrà essere corrisposto all’atto dell’iscrizione e comunque prima dell’inizio del corso, a mezzo bonifico bancario intestato a: “Scuola Edile CPT Brindisi” IBAN IT 10 C 01030 15900 000063341742.

Causale: Contributo partecipazione formazione (denominazione del corso)________________________

L’eventuale DISDETTA dovrà pervenire entro e non oltre 3 gg prima della data di inizio del corso. Oltre tale data, il partecipante non avrà diritto alla restituzione delle somme già versate .

Il/la sottoscritto/a ___________________________________Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di dati falsi, richiamate dall’ Art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara che quanto sopra corrisponde a verità.

Letta l’informativa sull’utilizzazione dei dati personali, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dichiara il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali così come previsto dalla legge.

Data_______________ Firma Richiedente ___________________________________

Firma Titolare Impresa___________________________