METODOLOGIA E RAPPRESENTAZIONE DEI RISULTATI NEL CONFRONTO REGIONALE

Introduzione

Il progetto “Network Regioni” è stato attivato nel 2008 con la collaborazione di quattro regioni: Toscana, Liguria, Piemonte ed Umbria. Nell’anno 2010 si sono aggiunte P.A. di Trento, P.A. di Bolzano e Marche, nel 2011 la Regione Basilicata e nel 2012 la Regione Veneto. L’obiettivo del progetto è di fornire un sistema di valutazione della perfor-mance del sistema sanitario attraverso il confronto di un set di indicatori condivisi.

Per sviluppare ed implementare un sistema multidimensionale di Valutazione della Performance del sistema sanitario, il Network delle Regioni si basa su quanto già progettato dal Laboratorio Management e Sanità (MeS) e implementato con successo presso la Regione Toscana dal 2004. Il Laboratorio MeS, già dal 2002, ha infatti iniziato un percorso di condivisione con la Regione Toscana per la predisposizione del sistema di valutazione che è stato oggetto di brevettazione con titolarità congiunta della Scuola Superiore Sant’Anna1. Con l’avvio del progetto “Net-work Regioni”, tale sistema è stato riadattato attraverso un processo di condivisione inter-regionale che ha portato !! "#$%&'(')&$"#'"*+,"'&#'- .)/'0"#'"-1'"2,"#'"3 !1. (')&$"$"4,"#'")55$/3 (')&$0"3)!.'" "#$5-/'3$/$"$"-)&6/)&. /$0"tramite un processo di benchmarking, vari aspetti o “dimensioni” della performance del sistema sanitario.7 !$"'&'(' .'3 " 88 /$"8 /.'-)! /9$&.$"5':&'%- .'3 "5$"5'"-)&5'#$/ "'!"- 99'&)"'&" ..)"&$!"&)5./)"; $5$"3$/5)"1&"

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L’implementazione del sistema di valutazione avviene attraverso l’utilizzo da parte di ciascuna delle regioni del network di un portale web del Laboratorio MeS per la gestione, condivisione e visualizzazione dei dati, con accesso riservato.

Il confronto può avvenire sia in un’ottica inter-regionale che attraverso la creazione di un bersaglio intra-regiona-le, focalizzato sul confronto tra le Aziende di ciascuna Regione. Quest’ultimo approccio, in particolare, garantisce ad ogni regione la possibilità di inserire indicatori volti ad esplorare particolari aspetti rilevanti per le strategie regionali e non necessariamente condivisi con le altre Regioni parte del gruppo. Naturalmente, questa possibilità coinvolge in primis le regioni “multi-azienda”, anche se non si esclude l’opportunità anche per regioni quali P.A. di Trento, P.A. di Bolzano e Marche di creare un bersaglio intra-regionale che prenda come unità di analisi i distretti.

L’architettura del sistema di valutazione

Il Sistema di valutazione delle performance in un’ottica di confronto regionale risponde all’obiettivo di fornire a ciascuna regione una modalità di misurazione, confronto e rappresentazione della performance delle aziende sanitarie tra regioni differenti (benchmarking interregionale).

In ottica multidimensionale i risultati conseguiti dalle aziende sanitarie delle Regioni sono stati analizzati se-condo sei dimensioni di analisi, per un totale di 160 indicatori (vedi tabella 1), di cui 100 di valutazione e 60 di osservazione, capaci di evidenziare gli aspetti fondamentali della performance in un sistema complesso quale quello sanitario.

Gli indicatori di valutazione sono stati raggruppati tramite strutture ad “albero” in 40 indicatori di sintesi2, !"%&$"#'"6 -'!'. /$"! "!$..1/ "#$'"/'51!. .'"#'"8$/6)/9 &-$0"9$&./$"'"A,"'&#'- .)/'"#'")55$/3 (')&$"5$/3)&)"#'" '1.)"per interpretare i risultati.

Le dimensioni della valutazione sono:

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Gli indicatori presenti in questa dimensione rappresentano il punto di partenza e di arrivo di tutti i sistemi sani-. /'0"'&"B1 &.)"'!"9':!')/ 9$&.)"#$!"!'3$!!)"#'"5 !1.$"#$!! "8)8)! (')&$"/ 88/$5$&. "! "%& !'.="8/'&-'8 !$"#'"-' 5-1&"sistema sanitario. La determinazione della salute della popolazione si traduce, spesso, nella misura dell’assenza #'"5 !1.$"-<$"./)3 "&$!!C$3$&.)"D9)/.$E"! "51 "$58/$55')&$"&$: .'3 "8'F"-$/. "$"8'F"6 -'!9$&.$"B1 &.'%- >'!$?"G)&"tale premessa sono stati individuati 4 indicatori di mortalità: mortalità infantile (A1), mortalità per tumori (A2), mortalità per malattie circolatorie (A3) e per suicidi (A4).

Questa tipologia di valori si muove lentamente nel tempo ed un miglioramento registrato oggi è, spesso, deter-minato dalle scelte gestionali effettuate nel passato. Gli indicatori vengono espressi su base triennale in quanto alcuni tassi di mortalità presentano valori assoluti bassi, per cui il confronto tra tassi annuali sarebbe fortemente soggetto alla numerosità della casistica.

A questi indicatori si aggiungono, inoltre, altri due indicatori volti a descrivere lo stato di salute attuale della

1 Per ulteriori informazioni sul Laboratorio MeS ed il sistema di valutazione della performance toscano: www.meslab.sssup.it2 La valutazione dell’indicatore di sintesi è in genere ottenuta tramite la media semplice delle valutazioni dei suoi sottoindicatori, ad eccezione degli indicatori della valutazione dei cittadini.

16 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO

popolazione in analisi: la speranza di vita (A7) e gli stili di vita della popolazione (A6), monitorati secondo la logica del progetto Ministeriale “Guadagnare Salute”, derivante dall’indagine PASSI.

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Gli indicatori contenuti in questa dimensione sono orientati a valutare, da un lato, l’operato delle aziende sa-&'. /'$"&$!! ":$5.')&$"#$!"#)!)/$"IJKLM"# !!C !./)0"'!"/ ::'1&:'9$&.)"#'")>'$..'3'"#'"8/$3$&(')&$"$"8/)9)(')&$"#$!! "salute: estensione e adesione a programmi di screening (B5), copertura vaccinale (B7) e malattie infettive (B8).

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In questa dimensione sono compresi una serie di indicatori volti a descrivere i risultati di qualità, di appropria-.$(( 0"#'"$6%-'$&( 0"#'"- 8 -'.="#'":)3$/&)"#$!! "#)9 &# "$"#'"/'58)5. "#$!"5'5.$9 "5 &'. /')"5' "8$/" !$" ..'3'.="dell’ospedale che per le attività del territorio. Con l’espressione governo della domanda, che fa riferimento agli indicatori relativi ai tassi di ospedalizzazione (C1), si intende la capacità delle aziende di orientare l’accesso dei cittadini al sistema sanitario regionale e di determinare i livelli di utilizzo delle strutture ospedaliere e territoriali. G)&"$6%-'$&( "5'"'&#'- ":$&$/ !9$&.$"! "- 8 -'.="#$!!C ('$&# "#'"1.'!'(( /$"!$"9'&'9$"/'5)/5$"8$/"'!"9 55'9)"/ :-

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da un lato, l’accesso a prestazioni di buona qualità a chi ne ha bisogno evitando possibili danni alla salute legati ad 1&"-)&519'59)"'&-)&./)!! .)M"# !!C !./)"#'"-)&5$:1'/$"! "5)5.$&'>'!'.="$-)&)9'- "#$!"5'5.$9 "5 &'. /')?"7 !$" 58$..)"è indagato tramite gli indicatori di appropriatezza chirurgica (C4), appropriatezza medica (C14), appropriatezza 8/$5-/'..'3 "6 /9 -$1.'- "IGPL"$" 88/)8/' .$(( "8/$5-/'..'3 "#' :&)5.'- "IG*+LM"&$'"8/'9'"#1$"5)&)"-)98/$5'"#'3$/-si indicatori presenti nel Patto per la Salute. Dal 2012, sono inoltre monitorati i tassi di ospedalizzazione per la chirurgia elettiva (C18), che, mostrando notevoli variabilità, possono manifestare un problema di appropriatezza.

La qualità clinica è valutata tramite un nutrito albero di indicatori che analizzano l’adozione di protocolli clinici e tecniche strumentale (C5) e altri di rischio clinico (C6), che misurano la sicurezza del paziente, con particolare riferimento alla fase post-operatoria. Da quest’anno sono stati introdotti nuovi indicatori inerenti i volumi erogati per alcune tipologie di interventi chirurgici (C17), per ognuna delle quali è indicata una soglia di qualità, e una sintesi di indicatori del Piano Nazionale Esiti (C19).

Le attività ed i servizi forniti dall’assistenza territoriale sono valutati tramite il livello di integrazione ospedale-.$//'.)/')"IG2 L0"-<$"-)&5'#$/ "!C$6%- -' "#$!!$" ..'3'.=".$//'.)/' !'"'&".$/9'&'"#'"-)&.'&1'.=" 55'5.$&(' !$0" 88/)8/' -ta gestione delle prestazioni specialistiche e attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei.

Inoltre, in riferimento ai percorsi assistenziali analizzati, quello materno-infantile (C7) ha l’obiettivo di analiz-( /$"! "B1 !'.="5 &'. /' "#$!"8$/-)/5)"& 5-'. M"B1$!!)"#$!!$"8 .)!):'$"-/)&'-<$"IG** L"31)!$"'&-$&.'3 /$"!)"53'!188)"di percorsi di disease management per alcune delle principali forme di cronicità: scompenso cardiaco, diabete e J;GQM"B1$!!)"#$#'- .)" !! "5 !1.$"9$&. !$"IG*4L"3'$&$"3 !1. .)" !"%&$"#'"$3'. /$"'!"#'66)&#$/5'"#'"-)&#'(')&'"#'"9 -lessere sociale con la conseguente necessità di coinvolgimento della medicina generale e dei pediatri di libera scel-. ?"@&%&$0"5'"9)&'.)/ "'!"8$/-)/5)"#'"$9$/:$&( R1/:$&( "IG*AL0"3'5. "!C'98)/. &( "5./ .$:'- "#$!";/)&.)"S)--)/5)?

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In questa dimensione viene considerata la valutazione che i cittadini e gli utenti danno dei servizi sanitari aziendali che utilizzano. Il giudizio del cittadino/utente, per diventare di aiuto alle scelte strategiche ed organizzative delle aziende che erogano servizi di pubblica utilità, deve essere articolato nel dettaglio, cogliendo tutti gli aspetti cen-trali ed accessori nella valutazione del servizio e, soprattutto, oltre al livello di soddisfazione, si deve tener conto della sua esperienza. Di anno in anno, le regioni del network decidono quali indagini sono di maggiore interesse e quindi da attivare. Per l’anno 2012 è stata posta l’attenzione all’indagine degli utenti del Pronto Soccorso delle regioni Toscana e Basilicata: i pazienti hanno ricevuto a casa un questionario cartaceo da compilare e restituire utilizzando una busta preaffrancata allegata. In Toscana hanno risposto 6.049 pazienti mentre in Basilicata 1.327.

Viene inoltre analizzato il tasso di abbandono dal Pronto Soccorso (D9), ovvero coloro che lasciano spontanea-mente il Pronto Soccorso dopo l’effettuazione del triage. Analoga questione avviene riguardo alle dimissioni volon-tarie (D18), che sono strettamente correlate con la soddisfazione dei pazienti.

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In questa dimensione viene considerato il livello di soddisfazione del personale delle aziende sanitarie. Ormai molti studi evidenziano la rilevante correlazione tra il livello di soddisfazione dei dipendenti, il clima organizzativo aziendale e la soddisfazione degli utenti dei servizi erogati. Puntare sul miglioramento dei risultati, quindi, neces-sita di una rilevante focalizzazione sui sistemi ed i meccanismi gestionali atti a sostenere il coinvolgimento e la responsabilizzazione degli operatori negli obiettivi di miglioramento dei servizi erogati.

La valutazione interna è particolarmente complessa, in quanto richiede una raccolta di dati ad hoc attraverso la somministrazione di un questionario ai dipendenti. L’indagine è svolta attraverso il metodo C.A.W.I. (Compunted Assisted Web Interview), che prevede la compilazione di un questionario on-line gestito mediante il server della Scuola Superiore Sant’Anna. Gli indicatori presenti nel sistema sono il tasso di risposta all’indagine di clima interno (E1), la valutazione data dai dipendenti alla formazione (E9), al management (E10) e alla comunicazione e informa-zione (E11). L’indagine di clima interno è stata svolta nel 2012 in Regione Toscana, riuscendo a coinvolgere 24.042 dipendenti, e in Regione Basilicata, su 2.579 dipendenti.

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Da quest’anno sono stati inseriti nuovi indicatori frutto dei gruppi di lavoro delle Regioni del Network nell’ambito economico e della prevenzione. Per la parte economica troviamo il costo sanitario pro-capite (F17), il costo medio dell’assistenza ospedaliera (F18) e il costo medio per attività di diagnostica strumentale e per immagini (F19). Riguardo alla prevenzione, è stato introdotto il monitoraggio sulla sicurezza del lavoro (F15), oltre ad un’ampia revisione dei già citati indicatori relativi agli stili di vita, agli screening e alle vaccinazioni, nonché all’osservazione della gestione delle malattie infettive.N$!! ". >$!! "5$:1$&.$"5)&)"$!$&- .'":!'"'&#'- .)/'"8$/"!C &&)"U,*UM"'&"3$/#$"!$".$5.$"#$:!'"'&#'- .)/'0"'&" / &-')&$"

i nuovi indicatori, in corsivo gli indicatori di osservazione.

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18 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO

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20 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO

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Il Network delle regioni è stato attivato nel 2008 con il coinvolgimento di quattro regioni: Toscana, Liguria, Piemonte e Umbria. La prima dimensione analizzata è stata quella relativa alla valutazione socio-sanitaria per un totale di 45 indicatori.

Nel corso degli anni, via via che altre regioni hanno aderito al sistema, sono state implementate, dopo un ade-guato processo di condivisione interregionale, tutte le 6 dimensioni del bersaglio, per un totale di 160 indicatori.

L’obiettivo di questo processo di condivisione è stato di sviluppare il progetto in una logica di trasparenza e ciò è stato fondamentale per l’accettazione dello strumento di valutazione quale mezzo per uscire dall’auto-referen- !"#!$%&'"#'()*'+!'!)$,"-,*)+*,*'.)'-*,/0,10'+!'2!3#!0,"2*)$0'+*##"'-*,40,2")/*'3.!+"$0'+"#'/01$")$*'/0)4,0)$0'/0)'"#$,*',*"#$%'-!5'0'2*)0'1!2!#!6

Per i primi anni, la valutazione è stata basata sul metodo dei quintili ovvero ordinando le regioni/aziende secon-do i valori crescenti dell’indicatore e dividendo la distribuzione dei valori in 5 classi di pari ampiezza. Le regioni con la performance migliore sono quelle che ricadono nel I quintile, mentre quelle con la performance peggiore nel V quintile. Inoltre, alle fasce di valutazione adottate corrispondono i punteggi e colori di riferimento mostrati in (3676'8.*1$0'2*$0+0&'$.$$"9!"&'-0)*'+*!'#!2!$!&'!)':.")$0'#"'-*,40,2")/*'+!-*)+*'+"##"'9",!";!#!$%'+*##<!)+!/"$0,*&'per cui le regioni con un numero maggiore di aziende tendono a posizionarsi attorno al livello medio di performan-ce. Per ovviare a tali limitazioni, nel corso del 2011 le Regioni hanno condiviso degli standard di riferimento per ciascuno degli indicatori, e sulla base di talii standard sono state costruite le fasce di performance.

Fig. 1. Le fasce di valutazione

La rappresentazione dei risultati

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aziende di tutte le regioni, una tabella contenente numeratore, denominatore e valore dell’indicatore ed una sche-da di costruzione dell’indicatore con i dettagli tecnici per l’elaborazione. Gli indicatori sono poi sinteticamente ,"--,*1*)$"$!'$,"2!$*'!#'/01!++*$$0'D;*,1"3#!0E'F(36'>G6H0'1/I*2"'+*#';*,1"3#!0'9!*)*'"+0$$"$0'"#'()*'+!'044,!,*'.)'!22*+!"$0':."+,0'+!'1!)$*1!'1.##"'-*,40,2")/*'0$$*-

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22 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO

Fig. 2. Il bersaglio interregionale

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indicatori 2011-2012, sia per le regioni che per le aziende.

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Fig. 5. La scheda indicatore

24 – PARTE I - IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DEL SISTEMA SANITARIO

Il bersaglio rappresenta una modalità ormai consolidata per visualizzare i risultati di maggiore rilevanza con-1*3.!$!'+"'/!"1/.)'1033*$$0'+*#'1!1$*2"',*#"$!9"2*)$*'"##<"))0'/0)1!+*,"$0&'.)"'40$03,"("'+*!'-.)$!'+!'40, "'*'+!'+*;0#* "'+*##<0,3")! " !0)*V')0)'M&'-*,W&'!)'3,"+0'+!'*9!+*) !",*':."#*'1!"'1$"$0'#0'140, 0'/02-!.$0'+"'/!"1/.)"'azienda e dal sistema nel suo complesso per migliorare la performance da un anno all’altro.

Per permettere di evidenziare quanto le aziende sanitarie sono state in grado di migliorare i risultati rispetto all’anno precedente, è stata messa a punto una nuova modalità di rappresentazione della performance che indica, da un lato, la performance dell’indicatore nell’anno in corso e, dall’altro, la capacità di miglioramento rispetto all’anno precedente e rispetto alle altre regioni.

Fig. 6. La mappa di perfomance

Nelle mappe di performance, la capacità di miglioramento (rappresentato nell’asse verticale, y) viene calcolata, per ogni regione e per ogni indicatore selezionato, come variazione percentuale 2012-2011, riproporzionata in modo da variare in una scala compresa tra -2 e +2 (dove -2 indica capacità di miglioramento pessima e +2 ottima). La performance (rappresentata nell’asse orizzontale, x), invece, corrisponde al punteggio di valutazione dell’anno 2012 associato a ciascun indicatore selezionato.

Si possono, quindi, individuare 4 quadranti di riferimento, considerando come origine degli assi il punto con va-lore dell’asse y pari a zero e valore dell’asse x pari al punteggio medio regionale.

Se l’indicatore si colloca nel quadrante in alto a destra, presenta una ottima performance, sia in termini di posizionamento rispetto alle altre regioni, sia in termini di capacità di miglioramento dal 2011 al 2012, ovvero la regione nel 2012 per l’indicatore selezionato ha dimostrato un’ottima performance, con un trend 2011-2012 in mi-3#!0,"2*)$0',!1-*$$0'"##*'"#$,*',*3!0)!6'Q*'!#'+"$0'1!'$,09"')*#':."+,")$*'!)'"#$0'"'1!)!1$,"&'1!3)!(/"'/I*'M'2!3#!0,"$0'dal 2011 al 2012 rispetto alle altre regioni, ma non ha ancora conseguito un buon risultato in termini di performan-ce 2012 e si colloca, pertanto, “sulla strada giusta”.

Nel caso in cui l’indicatore sia posizionato nel quadrante in basso a destra, ottiene una buona valutazione, ossia persegue un buon risultato nel 2012, ma registra un trend peggiore rispetto alle altre regioni e si pone, quindi, !)'.)"'1!$." !0)*'+!'D"$$*) !0)*E6'Q*&'!)()*&'!#'+"$0'1!'$,09"')*#':."+,")$*'!)';"110'"'1!)!1$,"&',!1.#$"'.)<D",*"'+"'migliorare”, in quanto la valutazione è inferiore rispetto alle altre regioni e con trend in peggioramento.

Per ogni regione sono state rappresentate due mappe di performance, corrispondenti a due livelli essenziali di assistenza: ospedale e territorio. Non è stato possibile inserire nelle mappe di performance tutti gli indicatori del sistema di valutazione, in quanto sarebbero diventate illeggibili, per cui sono stati scelti gli indicatori maggior-2*)$*'1!3)!(/"$!9!&'/0)1!+*,"$!'driver di altri. Da un punto di vista strettamente metodologico, inoltre, per essere rappresentati nella mappa gli indicatori devono essere disponibili per l’anno in corso e per il precedente, e devono essere di valutazione.

Di seguito l’elenco degli indicatori considerati per la visualizzazione delle mappe.

25

Fig. 7. Gli indicatori utilizzati per la costruzione della mappa di perfomance dei servizi ospedalieri, anno 2012

Fig. 8. Gli indicatori utilizzati per la costruzione della mappa di perfomance dei servizi territoriali, anno 2012

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