MENINGITI

Rappresentano una delle più frequenti emergenze in malattie infettive

• MORTALITÀ IN ERA PREANTIBIOTICA :• S. pneumoniae: 95-100 %• H. influenzae:90-94 %• N. meningitidis: 70-90 %

• IN ITALIA 1994-96: 10%• Gram neg: 21.4%• S. pneumoniae: 14.8%• L. monocytogenes: 14.3%

MENINGITI: espressione clinica ed anatomo-patologica di un processo infiammatorio a carico della leptomeninge, causato dall’invasione dello

spazio pio-aracnoideo da parte di un microrganismo.

ESTERNO Scheletro

spazio peridurale DURA

spazio sottodurale

ARACNOIDE

liquido cerebrospinale

spazio sottoaracnoideo

PIA MADRE liquido cerebrospinale

INTERNO

MENINGITE PURULENTA : la membrana aracnoideacopre lo spazio sottostante purulento : i vasi presentano

fatti vasculitici e trombotici

MENINGITE PURULENTA : l’essudato infiammatoprio copre gli emisferi corticali

MENINGITE PNEUMOCOCCICA ( reperto autoptico )con interessamento della fossa media e posteriore; i vasi congesti sono circondati dal pus

CLASSIFICAZIONE DELLE MENINGITI

LIQUOR TORBIDO

• BATTERICHE

• MICOTICHE

LIQUOR LIMPIDO

• VIRALI• MICOTICHE (criptococco)

• BATTERICHE (TB, lue, brucella, leptospira)

• PROTOZOARIE (toxoplasmosi)

CARATTERISTICHE DEL LIQUOR NELLE MENINGITI BATTERICHE

PARAMETRI NEL CSF RISULTATI TIPICI

Pressione liquorale 200-500 mmH2O

GB 1000-5000/mm3 (<100->10.000)

% Neutrofili > 80%

Proteine 100-1.000 mg/dl

Glucosio < 40 mg/dl

Rapporto glucosio CSF/siero < 0.4

Positività colorazione Gram 45-60%

PATOGENESI: VIA DI DIFFUSIONE

– Ematica: la via più frequentemente seguita

– Contiguità:

1) Passaggio dalla mucosa oro-rino-faringea, attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide

2) Pregresse fratture mal consolidate della scatola cranica o infezioni otomastoidee

3) Malformazioni dello speco vertebrale, meningocele

4) Manovre diagnostiche o terapeutiche

5) Deficit di IgA a livello delle mucose respiratorie

– Neuronale: mediante le guaine del nervo olfattorio

Patogenesi dell’infezione meningococcica

Colonizzazione naso-faringea

Invasione epiteliale

Invasione ematica

Ulteriore disseminazione

Tessuti cerebro-spinali

Sangue

Barriera epiteliale cellulare

Muco

SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON MENINGITE BATTERICA

(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)

SEGNI E SINTOMI FREQUENZA (%)

Cefalea > 90

Febbre > 90

Meningismo > 85

Alterazioni del sensorio > 80

Segno di Kernig > 50

Segno di Brudzinski > 50

Vomito + 35

Convulsioni + 30

Alterazioni focali 10-20

Papilledema < 1

SEGNI MENINGEI• POSIZIONE A CANE DI FUCILE: decubito later, capo

iperesteso, dorso curvo in avanti, muscoli addominali contratti, coscie flesse, gambe flesse

• OPISTOTONO TOTALE: tronco iperesteso• RIGOR NUCALE• SEGNO DEL TRIPODE (AMOSS): impossibilità di alzarsi

senza appoggiarsi con le mani• SEGNO DI BRUDZINSKI: flessione arti inf accentuata da

flessione nuca e dal sollevamento passivo del tronco (KERNIG)• SEGNO CONTROLAT DI BRUDZINSKI: flessione pass di

arto inf provoca movimento analogo controlat• La torsione del capo provoca sollevamento della spalla. Nei casi

peggiori, estensione arti controlat e flessione degli omolat (segno di MAGNUS-DE KLEIN).

SEPSI MENINGOCOCCICA : porporacon petecchie ed ecchimosi

MENINGITE MENINGOCOCCICA ( reperto autoptico )ad andamento fulminante con congestione dei vasi e piccole emorragie perivascolari senza evidente meningite

ETIOLOGY OF BACTERIAL MENINGITIS IN UNITED STATES

(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)

Percentage of Total Cases

ORGANISM USA(1978-81)

USA(1986)

USA(1995)

H. influenzae 48 45 7

N. meningitidis 20 14 25

S. pneumoniae 13 18 47

S. agalactiae 3 6 12

L. Monocytogenes 2 3 8

Other 8 14 /

Unknown 6 / /

Bacterial meningitis in the United States in 1995(Schucat A et al. The New England Journal of Medicine 1997; 337: 970-6)

A causa della diminuzione di H. influenzae, correlato allavaccinazione obbligatoria, negli USA la meningite è divenuta

una malattia che colpisce soprattutto gli adulti

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1986

1995

Agent

CommunityAcquired

(253 cases)Nosocomial(151 cases)

Mortality(Meningitis

related)

S. pneumoniae 97 (38%) 8 (5%) 25%Gram.-negative bacilli 9 (4%) 57 (38%) 23%N. meningitidis 35 (14%) 1 (1%) 10%Streptococci 17 (17%) 13 (9%) 17%S. aureus 13 (5%) 13 (9%) 28%Listeria 29 (11%) 5 (3%) 21%H. influenzae 9 (4%) 6 (4%) 11%S. epidermidis 0 13 (9%) 0%Culture negative 34 (13%) 16 (11%) 7%

MENINGITIS

Pyogenic Meningitis: Microbiology(N Engl Med J 1993; 328: 21)

COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON PREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITIS

(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)

Predisposing factor Common bacterial pathogensAge

0-4 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae,Enterococcus spp, Salmonella spp

4-12 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae,S. pneumoniae, N. meningitidis

3 mo to 18 yr H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae

18-50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis

> 50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli

Immunocompromised state S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli (incl. P. aeruginosa)

Basilar skull fracture S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolyticstreptococci

Head trauma; postneurosurgery S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli (incl. P. aeruginosa)

Cerebrospinal fluid shunt S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli (incl. P. aeruginosa), Propionibacterium acnes

CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999(Bollettino Epidemiologico Nazionale)

• 1994: 603 CASI 1999: 1029 CASI

• EZIOLOGIA 1994-99:

- S. pneumoniae: 32%

- N. meningitidis: 29%(70% sierogr. B; 19% sierogr. C)

- H. influenzae tipo b: 18%

- Eziologia ignota: 20%

• Meningite da N. meningitidis: 4.7/milione di abitanti/anno (tra i valori più bassi in Europa)

• Meningite da S. pneumoniae: 5.1/milione di abitanti/anno. Sierogruppi più frequenti: 14 e 23; il 96% dei sierogruppi identificati incluso nei vaccini polisaccaridici.

• Meningite da H. influenzae: 1.3/milione di abitanti/anno (incidenza più elevata che in altri paesi europei). Tipo b nel 98% dei casi.

• ETA: meningite da H. influenzae in bambini da 0 a 4 aa nell’85% dei casi; meningite da N. meningitidis in bambini da 0 a 4 aa nel 31% dei casi e da 15 a 19 aa nel 15% dei casi; meningite da S. pneumoniae in età >65 aa nel 29% dei casi.

CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999(Bollettino Epidemiologico Nazionale)

0

50

100

150

200

250

300

350

1994 1995 1996 1997 1998 1999

NmNISpHi

ASPETTI DA CONSIDERARE NELLA TERAPIA DELLE MENINGITI

• CRITERI DI SCELTA DELLA TERAPIA: EZIOLOGIA (in rapporto all’età e fattori di rischio) RESISTENZE LOCALI CARATTERISTICHE DELL’ANTIBIOTICO (diffusibilità

nel CSF, attività battericida/statica, effetti collaterali)

• TERAPIA EMPIRICA E MIRATA CONSIGLIATE

• POSOLOGIE

• PRECOCITA DELL’INTERVENTO

• INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEI CORTICOSTEROIDI

PREVENZIONE

MENINGITE MENINGOCOCCICA:• CHEMIOPROFILASSI: RIFAMPICINA 600 gx2/die

per 2 gg (se contatti stretti nei 10 gg precedenti l’inizio dei sintomi)

• VACCINO: A+C+Y+W135 sc o im MENINGITE PNEUMOCOCCICA:• VACCINO con 23 sierogruppi im SD MENINGITE DA HAEMOPHILUS:• VACCINO da fare dall’VIIIa sett di vita (3 dosi)• Profilassi con rifampicina in bambini contatti non

vaccinati