10 ANNI DI MENINGITI ED 10 ANNI DI MENINGITI ED ENCEFALITI: NOSTRE ENCEFALITI: NOSTRE

ESPERIENZEESPERIENZE1995-20051995-2005

22nd nd INFECTIVOLOGY INFECTIVOLOGY TODAYTODAYPaestumPaestum

20 Maggio 200620 Maggio 2006U.O. Malattie InfettiveU.O. Malattie Infettive

A.O.R.N. A.O.R.N. “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”“San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona”SalernoSalerno

254 casi dal 1995 al 2005

50,39%49,41%

128 virali 126 batteriche

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Tot.

meningiti batteriche 19 12 11 9 11 10 16 9 10 6 12126

B. Eziologia sconosciutaB. Eziologia sconosciuta 33 55 22 33 66 22 33 22 22 33 11 3232

Haemophilus Influenzae BHaemophilus Influenzae B 33 33 44 33 22 22 33 00 00 11 11 2222

TBCTBC 22 00 00 00 00 00 11 11 00 00 00 44

PneumococcoPneumococco 88 22 22 11 11 55 55 33 22 11 44 3434

MeningococcoMeningococco 22 11 11 22 00 00 11 00 22 11 11 1111

Streptococco g. BStreptococco g. B 00 00 11 00 00 00 00 22 00 00 22 55

M. da anaerobiM. da anaerobi 00 00 11 00 00 00 00 11 00 00 00 22

E. ColiE. Coli 00 00 00 00 11 00 00 00 22 00 11 44

BrucellaBrucella 00 11 00 00 00 00 11 00 00 00 00 22

Enterococco F.Enterococco F. 00 00 00 00 00 00 11 00 00 00 11 22

M. da drenaggio V. P.M. da drenaggio V. P. 00 00 00 00 11 00 00 00 22 00 11 44

ListeriaListeria 11 00 00 00 00 00 11 00 00 00 00 22

Ascesso Strept. Ascesso Strept. (Idrocefalo)(Idrocefalo) 00 00 00 00 00 11 00 00 00 00 11 22

Meningiti viraliMeningiti virali 2222 1010 1515 1010 99 1616 22 99 77 1010 1818121288

meningoencefalitimeningoencefaliti 00 00 66 22 22 00 00 00 00 00 00 1010

encefalitiencefaliti 1515 66 66 88 77 1212 22 88 77 99 1717 9797

cerebelliti post varicellacerebelliti post varicella 33 00 11 00 00 22 00 00 00 00 00 66

E. post morbilloE. post morbillo 11 22 00 00 00 00 00 00 00 00 00 33

E. post parotiteE. post parotite 11 11 00 00 00 22 00 00 00 11 00 55

E. post varicellaE. post varicella 00 00 00 00 00 00 00 11 00 00 11 22

M. LinfocitarieM. Linfocitarie 22 11 22 00 00 00 00 00 00 00 00 55

Virali + battericheVirali + batteriche 4141 2222 2626 1919 2020 2626 1818 1818 1717 1616 3030252533

1912 11 9 11 10

169 10

613

22

10 15

10 916 2

9 710

18

0

10

20

30

40

50

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

batteriche virali

Eziologia anni 1995-2005

5

53

6

34

22

2

9710

1282242

2425

11

4

32126

0 25 50 75 100 125

BATTERICHEB. Eziologia sconosciutaHaemophilus Influenzae BTBCPneumococcoMeningococcoStreptococco g. BM. da anaerobiE. ColiBrucellaEnterococco F.M. da drenaggio V. P.ListeriaAscesso da Strept. (Idrocef.)VIRALImeningoencefalitiencefaliticerebelliti post varicellaE. post morbilloE. post parotiteE. post varicellaM. Linfocitarie

Eziologia anni 1995-2005 in percentuale

1,96

1,961,18

13,38

8,66

0,78

2,3638,18

3,9350,39

0,7821,570,78

0,781,570,781,96

4,33

1,57

12,5949,61

0 10 20 30 40 50 %

BATTERICHEB. Eziologia sconosciutaHaemofilus InfluenzaeTBCPneumococcoMeningococcoStreptococco g. BM. da anaerobiE. ColiBrucellaEnterococco F.M. da drenaggio V. P.ListeriaAscesso da Strept. (Idrocef.)VIRALImeningoencefalitiencefaliticerebelliti post varicellaE. post morbilloE. post parotiteE. post varicellaM. Linfocitarie

2,44%

14,63%

2,44%2,44%

4,88%9,76%

31,71%

19,51%

12,20%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Eziologia dei 41 casi entro il I anno di vita

5 Streptococco g. B

8 Pneumococco

13 Haemophilus Inf. B

4 B. Eziologia sconosciuta

2 Meningococco

1 Listeria

1 M. da drenaggio V. P.

6 Encefaliti v.

1 meningoencefaliti v.

13,48%10,11%7,87%

7,87%

2,25%33,71%

5,62%

2,25%5,62%

3,37%5,62%

2,25%

0% 10% 20% 30% 40%89 casi

Eziologia tra I anno e i 12 anni (89 casi)

2 M. Linfocitarie

5 E. post parotite

3 E. post morbillo

5 Cerebelliti post varicella

2 E. post varicella

5 Meningoencefaliti v.

30 Encefaliti v.2 Ascesso da Strept. (Idrocefalo)

7 Haemophilus Inf. B

7 Meningococco

9 B. Eziologia sconosciuta

12 Pneumococco

19,15%

17,02%

2,13%

4,26%

4,26%6,38%

44,68%

2,13%

0% 10% 20% 30% 40%47 casi

Eziologia oltre i 65 anni (47 casi)

1 Meningoencefaliti v.

21 Encefaliti v.

3 E. Coli

2 Ascesso da Strept. (Idrocefalo)

2 Enterococco f.

1 Meningococco

8 B. Eziologia sconosciuta

9 Pneumococco

ProblematicheProblematicheLa difficile gestione del pz pediatrico:La difficile gestione del pz pediatrico: 46 bambini con meningite batterica:2morti per 46 bambini con meningite batterica:2morti per

meningo,1 per SGB,nessuno per pneumo o HIb.meningo,1 per SGB,nessuno per pneumo o HIb. 51 bambini con infezione virale del SNC :2 morti51 bambini con infezione virale del SNC :2 morti 31 bambini età <1 anno :1 morto per SGB31 bambini età <1 anno :1 morto per SGB Equipe multidisciplinareEquipe multidisciplinare Le difficoltà diagnostiche nei primi 3 mesi: Le difficoltà diagnostiche nei primi 3 mesi:

manca il quadro clinico meningeo prevalgono manca il quadro clinico meningeo prevalgono l’ipotono generalizzato,bombè della l’ipotono generalizzato,bombè della f.a.,iporreattività.: ruolo dell’esperienza.f.a.,iporreattività.: ruolo dell’esperienza.

ProblematicheProblematicheEvoluzione microbiologica:Evoluzione microbiologica: Graduale riduzione HIb Graduale riduzione HIb Prevalenza meninigocco gr.C negli ultimi anniPrevalenza meninigocco gr.C negli ultimi anni Ricomparsa Ricomparsa S. agalactiaeS. agalactiae Riduzione dei casi di Pneumococco in bambiniRiduzione dei casi di Pneumococco in bambini Forme nosocomiali nelle DVPForme nosocomiali nelle DVP I limiti della nostra diagnostica virologicaI limiti della nostra diagnostica virologica Tempi di attesa della risposta microbiologica e Tempi di attesa della risposta microbiologica e

terapia ATBterapia ATB

ProblematicheProblematicheDiagnostica strumentale:Diagnostica strumentale: EEG sempre significativo :segnala precocemente EEG sempre significativo :segnala precocemente

le focalitàle focalità TC di scarsa utilità nelle meningite batteriche TC di scarsa utilità nelle meningite batteriche

non complicate.non complicate. TC ed infezioni piogeniche intracranicheTC ed infezioni piogeniche intracraniche TC e complicanze ORL TC e complicanze ORL RMN: indispensabile nella diagnostica delle RMN: indispensabile nella diagnostica delle

encefaliti viraliencefaliti virali

ProblematicheProblematicheLa puntura lombareLa puntura lombare Sempre dopo TC?Sempre dopo TC? Le paure medico-legali!!! Le paure medico-legali!!! PL in decubito lateralePL in decubito laterale Esame batterioscopico del LCR: nelle meningiti Esame batterioscopico del LCR: nelle meningiti

batteriche sensibilità 50%, tempo di attesa 10’: batteriche sensibilità 50%, tempo di attesa 10’: valore prognostico carica microbicavalore prognostico carica microbica

La citologia del LCR: tutti i pz della casistica con La citologia del LCR: tutti i pz della casistica con pleiocitosi pleiocitosi

La chimica del LCRLa chimica del LCR Da ripetere dopo l’inizio della terapia?Da ripetere dopo l’inizio della terapia? Dopo quanti gg.? Quante volte?Dopo quanti gg.? Quante volte? Quante volte è inutile?le PL negative per malattia Quante volte è inutile?le PL negative per malattia

infettiva del SNC.infettiva del SNC.

ProblematicheProblematicheLa terapia antibioticaLa terapia antibiotica Nel 75% già in terapia ATB all’ingresso in U.O. Nel 75% già in terapia ATB all’ingresso in U.O.

(soprattutto se da altri ospedali)(soprattutto se da altri ospedali) Nelle forme batteriche per quanto tempo?Nelle forme batteriche per quanto tempo? Il problema delle resistenze: solo nelle Il problema delle resistenze: solo nelle

nosocomiali e nelle forme da bacilli Gram negnosocomiali e nelle forme da bacilli Gram neg Mono o combinata?Mono o combinata? Nelle forme virali: Acyclovir sempre ma solo nelle Nelle forme virali: Acyclovir sempre ma solo nelle

erpetiche prolungata: il problema delle recidive.erpetiche prolungata: il problema delle recidive. Cortisone e abCortisone e ab La sedazioneLa sedazione

ProblematicheProblematicheGli esami colturaliGli esami colturali La semina diretta del liquor bedside La semina diretta del liquor bedside La scelta dei terreni La scelta dei terreni Gli antigeni solubili buona specificità e sensibilitàGli antigeni solubili buona specificità e sensibilità Le emocolture positive nel 28% deicasi a Le emocolture positive nel 28% deicasi a

liquorcoltura+liquorcoltura+ Identificazione: globale 75%Identificazione: globale 75% L’antibiogrammaL’antibiogramma Interferenza delle terapie antibiotiche pre-Interferenza delle terapie antibiotiche pre-

rachicentesirachicentesi La conservazione del LCR e dei ceppiLa conservazione del LCR e dei ceppi

ProblematicheProblematicheDIAGNOSIDIAGNOSIScarsa performance dei segni meningei nelle forme Scarsa performance dei segni meningei nelle forme

+severe+severe Nei bambini over 1 a. è più sempliceNei bambini over 1 a. è più semplice Negli over 65aa: difficoltà correlate alle comorbidità: Negli over 65aa: difficoltà correlate alle comorbidità:

l’importanza della anamnesi e dell’esame clinicol’importanza della anamnesi e dell’esame clinico Nelle encefaliti virali ;la gravità è correlata al grado di Nelle encefaliti virali ;la gravità è correlata al grado di

compromissione dello stato di coscienza ;sintomi compromissione dello stato di coscienza ;sintomi neuropsichiatrici sono prevalenti ;le convulsioni,focali o neuropsichiatrici sono prevalenti ;le convulsioni,focali o generalizzate sono comuni. D.D. al PS difficile.generalizzate sono comuni. D.D. al PS difficile.

Encefaliti erpetiche : rapida decisione diagnostica e terapeutica.Encefaliti erpetiche : rapida decisione diagnostica e terapeutica.

ProblematicheProblematiche Common causes of encephalopathyCommon causes of encephalopathy Anoxic/ischaemic.Anoxic/ischaemic. Metabolic.Metabolic. Nutritional deficiency.Nutritional deficiency. Toxic.Toxic. Systemic infectionsSystemic infections Critical illness.Critical illness. Malignant hypertension.Malignant hypertension. Paraneoplastic.Paraneoplastic. Neuroleptic malignant syndrome.Neuroleptic malignant syndrome. Traumatic brain injury.Traumatic brain injury.

Encefalite erpetica senza Encefalite erpetica senza PCRPCR

Nessun segno clinico è specifico… ma ,nella ns. Nessun segno clinico è specifico… ma ,nella ns. esperienza al PS sono evocativiesperienza al PS sono evocativi

Prodromi con quadro simil-flu (50%)Prodromi con quadro simil-flu (50%) Alterazioni dello stato di coscienza (60%)Alterazioni dello stato di coscienza (60%) Segni neuro focali clinici e EEG(90%)Segni neuro focali clinici e EEG(90%) Meningismo (50%)Meningismo (50%) Convulsioni dapprima parziali,poi generalizzate Convulsioni dapprima parziali,poi generalizzate

(80%)(80%) In III-IV giornata RMN tipica In III-IV giornata RMN tipica

(frontotemp.,corteccia insulare,cingolato);EEG + (frontotemp.,corteccia insulare,cingolato);EEG + precoceprecoce

ProblematicheProblematicheGli esitiGli esiti Mortalità:Mortalità:- 2 casi per meningococco, 2 casi per meningococco, - 2 da pneumococco (tutti adulti), 2 da pneumococco (tutti adulti), - 1 da 1 da S agalactiaeS agalactiae, , - 2 da encefaliti virali, 2 da encefaliti virali, - 1 in una forma erpetica1 in una forma erpeticaTrasferiti in UTI :2 da pneumo,1 da SGB,1da Trasferiti in UTI :2 da pneumo,1 da SGB,1da

meningo,1 da brucella,1 da Coli,6encefaliti virali.meningo,1 da brucella,1 da Coli,6encefaliti virali.

ProblematicheProblematicheLe sequeleLe sequele Ipoacusia : nelle forme TBIpoacusia : nelle forme TB Ritardo psico-motorio?Ritardo psico-motorio? Epilessia : 6 pz con encefalite erpeticaEpilessia : 6 pz con encefalite erpetica Paralisi :2 pz con meningite batterica-3 con encefalite Paralisi :2 pz con meningite batterica-3 con encefalite

erpeticaerpetica Coma apallico ;1 meningite da brucella 1 da encefalite viraleComa apallico ;1 meningite da brucella 1 da encefalite viraleScarsa abitudine della nostra U.O. al follow-up post-dimissione: Scarsa abitudine della nostra U.O. al follow-up post-dimissione:

bisogna conoscere l’evoluzione a distanza del quadro bisogna conoscere l’evoluzione a distanza del quadro neurologico.neurologico.

ProblematicheProblematicheLe recidiveLe recidive Nelle forme erpetiche 1 casoNelle forme erpetiche 1 caso Nelle meningiti da Nelle meningiti da S agalactiaeS agalactiae e e Listeria ;rischi Listeria ;rischi

di sospensione atbdi sospensione atb Nelle forme complicate da patologie ORL Nelle forme complicate da patologie ORL Nelle forme da Gram neg e da DVPNelle forme da Gram neg e da DVP Negli ospiti immunocompromessiNegli ospiti immunocompromessi

ProblematicheProblematicheIl futuroIl futuro Le nuove encefaliti virali: animali vettori e Le nuove encefaliti virali: animali vettori e

serbatoi di nuovi agenti per mutamenti climatici serbatoi di nuovi agenti per mutamenti climatici e fenomeni migratori potranno e fenomeni migratori potranno emergere:Collaborazione con i veterinariemergere:Collaborazione con i veterinari

Le infezioni nosocomiali del SNC Le infezioni nosocomiali del SNC Le forme micotiche e da altri opportunisti negli Le forme micotiche e da altri opportunisti negli

immuno-depressiimmuno-depressi Necessità di un network operativo (tipo EUIBIS)e Necessità di un network operativo (tipo EUIBIS)e

di Laboratori centralizzatidi Laboratori centralizzati

SIAMO PREPARATI?SIAMO PREPARATI?