“Epidemiologia della klebsiella pneumoniae in un ospedale per

acuti: fattori di rischio e strategie di controllo. Il ruolo

della disinfezione e sterilizzazione dei D.M.”

M.C. ZANNI

ITALIA DIFFUSIONE DI BATTERI GRAM-NEGATIVI SOPRATTUTTO ENTEROBATTERI E SPECIE KLEBSIELLA PNEUMONIAE. R E S I S T E N T I A I C A R B A P E N E M I ( I M I P E N E M E N - MEROPENEMEN)

LA DIFFUSIONE AVVIENE RAPIDAMENTE E TRASMESSA AD ALTRE SPECIE BATTAREICHE PER

ESPANSIONE CLONALE – ATTRAVERSO PLASMIDI (ELEMENTI GENETICI MOBILI)

R I M A N G O N O P O C H I A N T I B I O T I C I Q U A L I : TIGECICLINA, LE POLIMIXINE, LA FOSFOMICINA, LA NITRO-FURANTOINA

EPIDEMIOLOGIA

NELL’ULTIMO DECENNIO INCREMENTO CPE A LIVELLO MONDIALE CON DIFFUSIONE DI PARTICOLARE ENTITA’ E RILEVANZA IN ALCUNE AREE QUALI: - U.S.A - ISRAELE - PORTO RICO E COLOMBIA - GRECIA -SUB-CONTINENTE INDIANO. TREND IN PROGRESSIVO AUMENTO NEI BATTERI GRAM-NEGATIVI SOPRATTUTTO PER QUELLI APPARTENENTI ALLA FAMIGLIA DEGLI ENTEROBATTERI RESISTENTI AI CARBAPENEMASI.

KLEBSIELLA PNEUMONIAE RAPPRESENTA LA SPECIE MAGGIORMENTE INTERESSATA MA I CARBAPENEMASI SONO STATI DESCRITTI ANCHE IN ALTRE SPECIE DI ENTEROBBATERIACEAE:

•  ESCHERICHIA COLI

•  SERRATIA MARCESCENS

•  CITROBACTER

•  ECC.

LA PRIMA EVIDENZA EPIDEMIOLOGICA DELLA DIFFUSIONE INTERCONTINENTALE DI CEPPI PRODUTTORI DI KPC E’ STATA DESCRITTA IN FRANCIA ED ISRAELE, ATTRAVERSO L’INTRODUZIONE DI QUESTI BATTERI DA PAZIENTI PROVENIENTI DAGLI U.S.A

LA TRASMISSIONE SECONDARIA HA DATO LUOGO A DEI FOCOLAI EPIDEMICI IN ALCUNI PAESI ED ENDEMICI IN ALTRI.

 

IN EUROPA NEL 2009 SOLO L’1,3% DEI CEPPI K-PNEUMONIAE ERE RESISTENTE AI CARBAPENEMASI

2011 TREND AL 26,7%

2012 TREND AL 28,8%

IN EUROPA LA MULTIRESISTENZA PRESENTA % INFERIORI NEI PAESI DEL NORD RISPETTO A QUELLI MERIDIONALI (TRA CUI L’ITALIA) DIFFERENZA DETTATA PROBABILMENTE DAL DIVERSO APPROCCIO SULL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI ED ALLE PRATICHE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI NEI VARI PAESI COINVOLTI

ITALIA.

FENOMENO IN PROGRESSIVO AUMENTO:

PRIMO ISOLAMENTO DI K-PNEUMONIAE KPC A FIRENZE NEL 2008

AUMENTO DEI CASI A LIVELLO NAZIONALE.

A LIVELLO EUROPEO: SECONDI SOLO ALLA GRECIA RAPPRESENTANDO UN’ANOMALIA RISPETTO AGLI ALTRI PAESI EUROPEI.

DIFFUSIONE INCONTROLLATA ENTEROBATTERI KPC MINACCIA PREOCCUPANTE IN QUANTO RAPPRESENTA

- IMPATTO NEGATIVO AUTCOME PAZIENTE

- SISTEMA SANITARIO IN TERMINI DI:

Ø AUMENTO DELLA PROBABILITA’ DI FALLIMENTO TERAPEUTICO

Ø AUMENTO DELLA MORTALITA’ FINO AL 70%

Ø AUMENTO DELLA MORBOSITA’ CON INCREMENTO DELLA DEGENZA

Ø CRESCITA DEI COSTI SANITARI

Ø AUMENTO DI RISCHIO DI EVENTI EPIDEMICI

COLONIZZAZIONE: presenza di un microrganismo in un sito corporeo normalmente non sterile, senza

invasione e risposta associata all’ospite

INFEZIONE: caratterizzata dalla moltiplicazione del microrganismo nell’ospite con associati segni e

sintomi clinici quali febbre – leucocitosi – secrezione purulenta ecc.

PRECAUZIONI DA ADOTTARE PER TRASMISSIONE MR:

NON ESISTONO DIFFERENZE. ENTRAMBI COSTITUISCONO UN SERBATOIO DA CUI I GERMI POSSONO DIFFONDERSI AD ALTRI

PAZIENTI E ALL’AMBIENTE.

PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO SUGGERITE SIA DAL MINISTERO DELLA SALUTE CHE DA LINEE GUIDA

INTERNAZIONALI:

v  PROGRAMMI DI SORVEGLIANZA DI CIRCOLAZIONE DEI MR

v  ADOZIONE ROUTINARIA DI PRECAUZIONI DA CONTATTO STANDARD DA PARTE DEL PERSONALE DI ASSISTENZA

v  SORVEGLIANZA ATTIVA DEI PAZIENTI COLONIZZATI

v  RAFFORZAMENTO PROCEDURE SANITIZZAZIONE AMBIENTALE E STERILIZZAZIONE DEI D.M.

v  FORMAZIONE/INFORMAZIONE DEL PERSONALE

v  USO RAZIONALE DEGLI ANTIBIOTICI

v  COMUNICAZIONE CON ALTRI REPARTI/SERVIZI O STRUTTURE SANITARIE ESTERNE.

LA  MANO  PRENDE:              LA  MANO  TRASFERISCE  §  Dalla  cute                  alle  lenzuola  §  Dalle  ferite  infette                alla  biancheria  sporca  §  Dalle  secrezioni                        agli  asciugamani  umidi  DAL  PAZIENTE                  a  bacinelle  e  lavandini  §  Dalla  faccia                    ai  bagni  §  Dal  corpo                                  LA  MANO  CONTAMINA  §  Dalle  mani        attrezzature  sanitarie  §  Dai  vestiti        biancheria  pulita  DEL  PERSONALE  SANITARIO    bagni  

         piatti  e  posate                ecc.  

LA  MANO  INFETTA  �  Pazienti  operati  �  Bambini  �  Malati  gravi  �  Malati  cronici  �  Anziani  e  personale  sanitario  

PAZIENTI VULNERABILI ALLA COLONIZZAZIONE E ALL’INFEZIONE DA KLEBSIELLA: ü SOGGETTI CON GRAVI MALATTIE, SPECIALMENTE QUELLE CHE COMPROMETTONO LE DIFESE DELL’OSPITE PER PATOLOGIE SOTTOSTANTI

ü SOGGETTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO

ü PAZIENTI CON DISPOSITIVI INVASIVI IN SITU: § CATETERI URINARI § C.V.C § C.V.P § TUBI ENDOTRACHEALI § ECC.

Utilizzo

Decontaminazione

Raccolta

Confezionamento

Sterilizzazione

Stoccaggio e Conservazione

Lavaggio

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Sicurezza degli Operatori D.Lgs 81/08

�  Indumenti di protezione D.L.gs 475/92 ( camici o tuta III categoria tipo 3 e 4 marchio CE )

�  Guanti EN 374 e 388 ( I- II -III cat. ) �  D.P. del volto per spruzzi di liquidi EN166

(occhiali D.P. di II CATEGORIA , maschere , visiere)

�  D.P. delle vie respiratorie EN 149

(facciale filtrante FFP3 ) �  Zoccoli conformi a norme EN 347 EA

Inoltre …… �  DPI udito se rumore > 80 decibel �  Guanti di protezione da rischio meccanico �  Guanto di protezione rischio termico EN 388

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�  Compatibilità tra disinfettante e D.M. �  Ampio spettro d'azione �  Rapidità d'azione �  Persistenza nel tempo �  Capacità di agire anche in presenza di sostanze organiche �  Non tossico �  Basso costo �  Elevato potere di penetrazione

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Pretrattamento Automatico

“ L’eventuale impiego di una macchina lavastrumenti , conforme alla normativa UNI EN ISO 15883 del 2009 in cui inserire subito dopo l’uso gli strumenti può sostituire la decontaminazione chimica .”

LA FASE SUCCESSIVA DOVRA’ PREVEDERE : Ø  LA PREDISPOSIZIONE DELLO STRUMENTARIO AL LAVAGGIO

( previo smontaggio )

Ø  UN CICLO DI LAVAGGIO CON DISINFEZIONE FISICA//CHIMICA

UNI EN ISO 15883 Linee Guida EX I.S.P.E.S.L (Oggi INAIL)

DECONTAMINAZIONE  AUTOMATICA  

Circolare n. 20/ San. 09 Regione Lombardia

L’ eventuale impiego di una macchina lavastrumenti a ciclo termico munita di apposita certificazione CE, in cui inserire gli strumenti subito dopo l’uso evitando cosi operazioni di manipolazioni dell’operatore, può sostituire l’azione di decontaminazione del disinfettante e rendere più sicuro il lavoro…..

� Manuale

�  In Ultrasuoni � Automatico

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     Sono correlate alla difficile dimostrazione della “ripetibilità del sistema”, dalla non oggettività dei risultati ottenuti (verifica visiva) e dalla

“irripetibilità del bioburden”.

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       LA  DISINFEZIONE  POST  LAVAGGIO  MANUALE    Si effettua tramite immersione dello strumentario

lavato in una soluzione disinfettante.

Obiettivo finale:

�  eliminare gran parte dei microrganismi patogeni in fase vegetativa

�  abbattere la carica batterica (bioburden) �  proteggere il personale dal rischio biologico �  raggiungere con maggiori probabilità lo stato di

sterilità

TRATTAMENTO  A  ULTRASUONI    

Metodo basato sul principio fisico della “cavitazione ultrasonora»”

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Indicazioni: ü D.M. delicati ü Strumenti ortopedici

(frese,raspe,ecc.) ü  Rispettare le indicazioni

del produttore del detergente

ü Temperatura non > 40°C ü Tempo di contatto stabilito

Lavastrumenti: ü Azione di detersione e

disinfezione termica ü Temperatura 93°C,

tempo 10 min. ü Cicli “overkiller” ü Permette lavaggio

ripetuto, dinamico e costante dei canali interni.

� L’endoscopia  rappresenta  un  settore  in  continua  evoluzione.  

�  La 15883/4 costituisce un momento importante

�  Detta le linee base per

una classe di dispositivi che è caratterizzata da una notevole disomogeneità

�  La  maggior  parte  delle  infezioni  correlate  all’endoscopia  è  riconducibile  alla  trasmissione  di  batteri    

� Molto  minori  le  segnalazioni  di  trasmissione  di  miceti  

� Rari  i  casi  documentati  di  infezioni  virali  

Lo  svolgimento  di  procedure  manuali  producono  risultati  più  critici  rispetto  all’impiego  di  procedure  automatiche  Standardizzate  e        tracciabili  

1.  Prova  di  tenuta  2.  Prova  di  pervietà  

dei  canali  3.  Pulizia  4.  Disinfezione  5.  Risciacquo  6.  Asciugatura  

�  la  norma  nella  fase  di  disinfezione,  pur  consentendo  il  riciclo  della  soluzione  disinfettante,  precisa  in  maniera  esplicita    che  tale  soluzione  non  è  auspicabile    e  ritiene  preferibile  il  funzionamento  mediante  una  

         soluzione  monouso  

�  Per  la  prova  di  tenuta  consiglia  una  prova  automatica  eseguita  direttamente  dalla  W.D.,    

�  Per  la  prova  di  pervietà  dei  canali  consiglia  una  prova  automatica  eseguita  direttamente  dalla  W.D.,  

� Lascia piena FACOLTA’ di eseguirle manualmente seguendo le indicazioni del costruttore

 

�  La fase di pulizia prevede:

v Flushing

v Lavaggio v Risciacquo post

lavaggio

�  Risciacquo:  l’acqua  utilizzata  è  filtrata  (  0,45  micron  1filtro  0,1micron  2  filtro)  e  demineralizzata,  utilizzo  di  attivatore  d’  asciugatura  con  agente  protettivo  della  guaina.  

�  Asciugatura:  L’aria  utilizzata  è  filtrata  e  deve  avere  residui  inferiori  a  0,2  micron  

Ø  PROVE  DI  EFFICACIA  E  PULIZIA    Ø  PROVE  DI  EFFICACIA  DI  DISINFEZIONE    Ø  VERIFICA  DI  T°  DI  PROCESSO  Ø  VERIFICA  DI  FUNZIONAMENTO  DEL  DISPOSITIVO  DI  

RILEVAZIONE  DI  TENUTA  PNEUMATICA  DELLO  STUMENTO  

Ø  VERIFICA  DI  FUNZIONAMENTO  DI  PERVIETA’  DEI  CANALI  

Ø  VERIFICA  DI  QUALITA’  DELL’ACQUA  

�  In  caso  di  contaminazione  bisogna  distinguere  se  si  tratta  di:  

�  Errore  in  fase  di  campionamento  �  Errore  in  fase  di  riprocessamento  �  Difetto  dell’apparecchiatura  �  Problema  legato  alla  qualità  dell’acqua  

positività   cause   interventi  

Pseudomonas  auroginosas  e  altri  negativi  non  fermentati    

Risciacquo  finale  insufficente  contaminazione  dell’acqua,contaminazione  filtri  ,contaminazione  apparecchiatura  insufficiente  asciugatura  

Revisione  sistema  alimentazione  dell’acqua,  attuare  un  ciclo  di  auto  disinfezione,rivedere  procedure  di  asciugatura  ventilazione  e  conservazione  degli  endoscopi    

Eschiericchia  coli,  entorobacteriacee  ,  enterococchi    

Non  corretta  procedura  di  pulizia  ,  disinfezione  insufficiente  difetto  elettromeccanico  della  WD    

Rivedere  l’intera  procedura  di  pulizia  disinfezione  e  avviare  la  manutenzione  dell’apparecchiatura    

positività   cause   interventi  

Staphylococcus  aureus,staphylococcus  epidermidis,organismi  enterici  lieviti  stafilococchi  coagulasi  

Inadeguato  stoccaggio  ,  trasporto,  lavaggio  delle  mani,  contaminazione  in  fase  di  prelievo  

Rivedere  aspetti  igienici  inerenti  la  manipolazione,il  trasporto  e  lo  stoccaggio  degli  endoscopi  

Micobatteri  atipici  ,  legionelle  

Contaminazione  della  WD  e  del  sistema  idrico  

Ciclo  di  auto  disinfezione  avviare  la  manutenzione  dell’apparecchiature  e  del  circuito  idrico    

�  FDA  (FOOD  AND  DRUG  ADMINISTRATI  ON)    

�  17-­‐09-­‐2015    -­‐RACCOMANDAZIONI  E  IMPLEMENTAZIONI  PER  IL  TRATTAMENTO  DEGLI  ENDOSCOPI  FLESSIBILI  

�  -­‐  MANUTENZIONE  PREVENTIVA    UNA  VOLTA    AL  MESE  

�  -­‐  CONTROLLI  MICROBIOLOGICI  A  CAMPIONE  PRELEVENDO  DAI  CANALI  INTERNI  E  DALLA  PUNTA  DISTALE  DELLO  STRUMENTO  

�  NELL’ATTESA  DEI  RISULTATI  IL  BRONCOSCOPIO  DEVE  RIMANERE    STOCCATO  

�  -­‐  DOPPIO  TRATTAMENTO  DI  ALTA  DISINFEZIONE    A  FREDDO  OVE  NON  SIA  COMPATIBILE  ALTRO  SISTEMA  DI  STERILIZZAZIONE  

�  -­‐SMONTARE  I  FILTRI  �  -­‐LAVARE  IL  CONTAINER  IN  LAVASTRUMENTI  CON  APPOSITO  

PROGRAMMA  �  -­‐QUALORA  NON  FOSSE  POSSIBILE  PROCEDERE  ALLA  

DECONTAMINAZIONE  E  DISINFEZIONE  MANUALE.  

�  ALLA  FINE  DELLA  PROCEDURA  TUTTO  IL  AMTERIALE  UTILIZZATO  DEVE  ESSERE  SMALTITO  E  L’OPERATORE  DEVE  SOSTITUIRE  TUTTI  I  DISPOSITIVI  UTILIZZATI.  

§  le normative §  la prevenzione §  formazione §  sorveglianza §  ecc.

Conclusioni…

perché “molto” non è ancora abbastanza, quando è in gioco la SALUTE

molto è stato fatto…

ma c’è ancora da fare…

La parola d’ordine è SICUREZZA