Medicina Interna e Unità per post-acuti: quale tipologia di pazienti? Quali modelli assistenziali?...

Medicina Interna e Unità per post-Medicina Interna e Unità per post-acuti:acuti:

quale tipologia di pazienti?quale tipologia di pazienti?Quali modelli assistenziali?Quali modelli assistenziali?

Carlo Di DonatoCarlo Di Donato

U.O.Complessa di Medicina InternaU.O.Complessa di Medicina Interna

Carpi (MO)Carpi (MO)

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : LUNGODEGENZA POSTACUZIE : un po’ di storiaun po’ di storia

Dalla fine degli anni ’80 e all’ inizio degli anni ’90 Dalla fine degli anni ’80 e all’ inizio degli anni ’90 la Sanità italiana ha iniziato un processo di la Sanità italiana ha iniziato un processo di modifica strutturale rimarcato da una sempre modifica strutturale rimarcato da una sempre crescente attenzione a modelli gestionali volti a crescente attenzione a modelli gestionali volti a realizzare una assistenza efficace ed efficiente, realizzare una assistenza efficace ed efficiente, organizzata secondo livelli di intensità di cure. organizzata secondo livelli di intensità di cure.

L’ avvento del sistema DRGs basato su un L’ avvento del sistema DRGs basato su un rimborso tariffario isorisorse per raggruppamenti rimborso tariffario isorisorse per raggruppamenti di patologie omogenee ha portato alla necessità di patologie omogenee ha portato alla necessità di “scorporare” dal sistema pazienti necessitanti di “scorporare” dal sistema pazienti necessitanti di degenze più prolungate a motivo di opzioni di di degenze più prolungate a motivo di opzioni di stabilizzazione, riabilitative o socioassistenziali. stabilizzazione, riabilitative o socioassistenziali.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : LUNGODEGENZA POSTACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455

Rimodulazione dell'assistenza ospedaliera. Rimodulazione dell'assistenza ospedaliera.

Criteri di organizzazione e di finanziamento della funzione Criteri di organizzazione e di finanziamento della funzione di Lungodegenza post-acuzie e Riabilitazione estensivadi Lungodegenza post-acuzie e Riabilitazione estensiva

…Il nuovo sistema di finanziamento a prestazione della assistenza ospedaliera per acuti comporta un forte incentivo ad una dimissione tempestiva dei pazienti ricoverati nelle Unità Operative per l'assistenza dei pazienti in condizioni acute. Questo incentivo, se favorisce l'efficienza tecnica e la appropriatezza dell'uso delle risorse ospedaliere, può comportare rischi per la salute del paziente e per il suo pieno recupero funzionale, in carenza di una assistenza ospedaliera post-acuta ed extraospedaliera residenziale, semiresidenziale e domiciliare, che garantisca la continuità assistenziale, una volta esaurita la fase acuta del trattamento

QUALE TIPOLOGIA DI QUALE TIPOLOGIA DI PAZIENTI?PAZIENTI?

LUNGODEGENZA POST-ACUZIE : LUNGODEGENZA POST-ACUZIE : Delibera Regione E.R. 1997/1455

Caratteristiche dei pazienti ricoverati in unità di Lungodegenza post-acuzie

La funzione di assistenza in lungodegenza post-acuzie si rivolge principalmente alla soddisfazione delle necessità assistenziali di pazienti che si differenziano dai pazienti in condizioni di acuzie o di criticità in quanto presentano:

- un inquadramento diagnostico già esaurito - un programma terapeutico compiutamente definito, quando

non interamente completato - un quadro clinico relativamente stabilizzato. Questi pazienti che hanno concluso la fase acuta del ricovero ma abbisognano di

protratti interventi finalizzati al massimo recupero possibile della salute e dell'autosufficienza necessitano quindi di assistenza a prevalente carattere infermieristico, di supervisione medica e di eventuale trattamento riabilitativo di tipo estensivo, ivi compresi progetti riabilitativi individuali. In questo caso la riabilitazione va considerata uno degli strumenti dell'attività assistenziale, a disposizione del curante, nell'ambito delle iniziative attuate per mantenere e promuovere le abilità funzionali presenti.


…. Pazienti in fase post-acuzie stabilizzati Questa categoria comprende ad esempio: a) Pazienti con recenti fratture e/o con apparecchi gessati

che comunque necessitino di lungo riposo a domicilio, in carenza di sostegno familiare adeguato.

b) Cardiopatici a bassa gravità clinica e non complicati, con quadro clinico acuto a rapida risoluzione (ad es. cardiomiopatia ischemica cronica riacutizzata, edema polmonare acuto recidivante in cardiomiopatia cronica) diabetici in scompenso lieve, etc., per cui persiste la necessità di trattamento sanitario di ridotta intensità.

c) Pazienti reduci da malattie acute che, non potendo presumibilmente recuperare un'autonomia completa, sono in attesa di essere accolti presso strutture residenziali extraospedaliere.

d) Broncopneumopatici cronici con lieve/media insufficienza respiratoria, il cui iter diagnostico in fase acuta è già concluso, ma sono considerati ancora suscettibili e bisognosi di sorveglianza medica.

e) Sindromi ipocinetiche secondarie a patologie comunque stabilizzate.


…. Pazienti in fase post-acuzie non stabilizzati

Possono essere descritti secondo due categorie:

A1) Pazienti che a seguito della fase acuta di definizione diagnostica e trattamento della patologia responsabile del ricovero, in via di regressione, presentano tuttavia pluripatologie e/o instabilità pluripatologie e/o instabilità clinica taliclinica tali da rendere necessario un ulteriore periodo di sorveglianza medica e, soprattutto, di assidua assistenza infermieristica, al fine di recuperare un buon compenso clinico

A2) Pazienti che a seguito della fase di definizione diagnostica e

trattamento della patologia per cui è stato effettuato il ricovero hanno recuperato un buon compenso clinico ma nei quali persistono limitazioni nelle condizioni di autosufficienza che richiedono un periodo di riabilitazione estensiva (generalmente non superiore ai 30 giorni) con finalità di recupero, anche attraverso un progetto riabilitativo individualizzato.

LUNGODEGENZA POSTACUZIE : LUNGODEGENZA POSTACUZIE : per chi e come ?

- PAZIENTE PAZIENTE POLIPATOLOGICO POLIPATOLOGICO spesso ANZIANO CHE spesso ANZIANO CHE HA PRESENTATO UNA HA PRESENTATO UNA INSTABILIZZAZIONE INSTABILIZZAZIONE SEVERASEVERA

- Scompenso cardiacoScompenso cardiaco- BPCOBPCO- Infezione severa con Infezione severa con

necessità di necessità di continuazione di continuazione di terapie non fattibili terapie non fattibili a domicilioa domicilio

- Stabilizzazione di Stabilizzazione di sintomatologie sintomatologie dolorose dolorose


- PAZIENTI CHE PAZIENTI CHE NECESSITANO DI NECESSITANO DI TERMINARE UN TERMINARE UN PERCORSO PERCORSO RIABILITATIVORIABILITATIVO

- DI AMBITO DI AMBITO INTERNISTICOINTERNISTICO

- Ictus cerebraleIctus cerebrale- Disfagici e/o Disfagici e/o

pazienti con pazienti con percorso percorso nutrizionale nutrizionale finalizzato a finalizzato a nutrizione nutrizione enterale enterale domiciliaredomiciliare


- PAZIENTI CHE PAZIENTI CHE NECESSITANO DI NECESSITANO DI TERMINARE UN TERMINARE UN PERCORSO PERCORSO RIABILITATIVORIABILITATIVO

- DI AREA DI AREA CHIRURGICACHIRURGICA

- Spesso anche Spesso anche questi sono questi sono pazienti anziani pazienti anziani e polipatologicie polipatologici

- Post Fratture di Post Fratture di FemoreFemore

- Post protesica Post protesica (anca ginocchio)(anca ginocchio)

- S. da S. da allettamento allettamento post intervento post intervento chirurgicochirurgico

Problemi della vita reale:Problemi della vita reale: L’invecchiamento demografico nei pazienti L’invecchiamento demografico nei pazienti

ricoverati è stato “drammatico” negli ultimi 10 anni ricoverati è stato “drammatico” negli ultimi 10 anni e ha fatto saltare ogni programmazionee ha fatto saltare ogni programmazione

Molti dei pazienti ricoverati nei reparti medici per Molti dei pazienti ricoverati nei reparti medici per acuti sono malati cronici acuti sono malati cronici anziani polipatologicianziani polipatologici ed ed il confine tra acuto e post-acuto, il confine tra acuto e post-acuto, stabilizzato e stabilizzato e parzialmente stabilizzatoparzialmente stabilizzato può essere pertanto può essere pertanto sfumato.sfumato.

Anche i pazienti ricoverati nei reparti chirurgici si Anche i pazienti ricoverati nei reparti chirurgici si sono molto modificati negli ultimi 10 anni : anche sono molto modificati negli ultimi 10 anni : anche in questo caso l’età e la polipatologia hanno creato in questo caso l’età e la polipatologia hanno creato uno scenario nuovouno scenario nuovo

in questo contesto il timore paventato nella in questo contesto il timore paventato nella delibera 1455/1977 che la dimissione precoce delibera 1455/1977 che la dimissione precoce favorita dal sistema di finanziamento a DRG favorita dal sistema di finanziamento a DRG potesse comportare rischi per la salute del paziente potesse comportare rischi per la salute del paziente in assenza di una assistenza adeguata post-acuzie in assenza di una assistenza adeguata post-acuzie è più che mai attualeè più che mai attuale

Problemi della vita reale:Problemi della vita reale: In una visione ideale una quota rilevante dei In una visione ideale una quota rilevante dei

pazienti cronici collocati nelle LD potrebbe passare pazienti cronici collocati nelle LD potrebbe passare direttamente dal reparto per acuti al direttamente dal reparto per acuti al domicilio ,riducendo inoltre i rischi legati alla domicilio ,riducendo inoltre i rischi legati alla ospedalizzazione protratta(soprattutto infettivi e di ospedalizzazione protratta(soprattutto infettivi e di ulteriore deterioramento cognitivo legato al ulteriore deterioramento cognitivo legato al protratto allontanamento dall’ ambiente familiare ), protratto allontanamento dall’ ambiente familiare ), o ad una assistenza sul territorio.o ad una assistenza sul territorio.

La risposta domiciliare è invece difficile per la La risposta domiciliare è invece difficile per la mancanza, sempre più evidente,di contesti familiari mancanza, sempre più evidente,di contesti familiari e sociali adeguati ; quella territoriale è e sociali adeguati ; quella territoriale è assolutamente insufficiente ( in particolare per assolutamente insufficiente ( in particolare per quanto riguarda le RSA e gli Hospice )quanto riguarda le RSA e gli Hospice )

questo ha svuotato in molte realtà il ruolo e la questo ha svuotato in molte realtà il ruolo e la strategicità della UVG/UVM :la conseguenza è che strategicità della UVG/UVM :la conseguenza è che le LD svolgono spesso funzioni sociali o vicarianti le LD svolgono spesso funzioni sociali o vicarianti delle strutture territoriali carenti e i reparti per delle strutture territoriali carenti e i reparti per acuti, soprattutto medici, svolgono funzioni di LD acuti, soprattutto medici, svolgono funzioni di LD

Quali modelli assistenziali?Quali modelli assistenziali?

Dalla Delibera 1997/1455 ad oggi quali i modelli di LUNGODEGENZA attuati ?

In presenza di risorse sempre più “ finite” la In presenza di risorse sempre più “ finite” la realizzazione dei reparti o delle aree di realizzazione dei reparti o delle aree di Lungodegenza nella rete ospedaliera regionale è Lungodegenza nella rete ospedaliera regionale è per lo più stata frutto di ricoversioni di letti per per lo più stata frutto di ricoversioni di letti per acuti o anche di stabilimenti ospedalieri da acuti o anche di stabilimenti ospedalieri da chiudere come presidi per acuti .Alcune AUSL chiudere come presidi per acuti .Alcune AUSL hanno utilizzato il convenzionamento di posti letto hanno utilizzato il convenzionamento di posti letto riconvertiti in strutture privatericonvertiti in strutture private

La collocazione è avvenuta per lo più in ambito La collocazione è avvenuta per lo più in ambito internistico anche se non raramente vi sono state internistico anche se non raramente vi sono state realizzazioni in ambito fisiochinesiterapico realizzazioni in ambito fisiochinesiterapico riabilitativoriabilitativo

I diversi modelli dipartimentali attuati in regione I diversi modelli dipartimentali attuati in regione hanno prodotto differenti modalità di afferenza hanno prodotto differenti modalità di afferenza delle UO di LD che perlopiù però si sono collocate delle UO di LD che perlopiù però si sono collocate nell’ambito del singolo stabilimento ospedalieronell’ambito del singolo stabilimento ospedaliero


Responsabilità organizzative e gestionali

Le ipotesi considerate sono state le seguenti:

Gestione infermieristica, con responsabilità medica a cura degli specialisti dei reparti invianti.

La responsabilità clinica inclusa la decisione sulla dimissione del paziente sono a carico dei medici dell'Unità Operativa inviante, salvo diversa disposizione del Responsabile di Dipartimento.

La responsabilità della organizzazione della assistenza è conferita al personale infermieristico con funzioni dirigenziali.

Gestione da parte di un organico medico, con standard di personale ridotto rispetto alla dotazione prevista di norma per le unità di Medicina Interna,

con il compito prevalente di gestire i protocolli concordati con gli specialisti invianti e di integrarli con eventuali prestazioni sanitarie che si rendessero necessarie. In questo caso la responsabilità clinica e la decisione della dimissione sono affidate al personale medico presente.


...le funzioni assistenziali di nursing rese sono prevalenti rispetto alle cure mediche per i pazienti Lungodegenti post-acuti, che richiedono una risposta ad elevata complessità di assistenza infermieristica, laddove prevalgono le procedure terapeutiche (terapie farmacologhe con intervalli inferiori alle 3-4 ore, medicazioni e sostituzioni di sonde, drenaggi, cannule, etc.) e di monitoraggio (quali ad esempio misurazioni di parametri vitali ripetuti nelle 24 ore con intervalli inferiori alle 4 ore, prelievi, etc.).

Rilevante è l'assistenza infermieristica a supporto delle funzioni di base per la perdita della autosufficienza del paziente, che può essere erogata dall'infermiere con l'aiuto di altri operatori, quali ad esempio gli operatori tecnici addetti all'assistenza.

Fondamentale infine è la componente del nursing finalizzato alla comunicazione con il paziente, i familiari, le équipe territoriali, l'Unità di Valutazione Geriatrica, il Medico di Medicina Generale.

Post-acuzie:modelli Post-acuzie:modelli organizzativiorganizzativi

--A motivo dei nuovi scenari sanitari e sociali legati A motivo dei nuovi scenari sanitari e sociali legati all’invecchiamento della popolazioneall’invecchiamento della popolazione molti dei molti dei pazienti pazienti ricoverati in in reparti per acuti , soprattutto ricoverati in in reparti per acuti , soprattutto internisticiinternistici ,non hanno caratteristiche cliniche e bisogni non hanno caratteristiche cliniche e bisogni assistenziali molto dissimili da quelle dei pazienti assistenziali molto dissimili da quelle dei pazienti ricoverati in LD, e viceversa.ricoverati in LD, e viceversa.

-Se analizziamo la tipologia di pazienti ricoverati nelle LD Se analizziamo la tipologia di pazienti ricoverati nelle LD a gestione infermieristica notiamo come la provenienza a gestione infermieristica notiamo come la provenienza da reparti chirurgici sia prevalente : questo potrebbe da reparti chirurgici sia prevalente : questo potrebbe corrispondere a una minore complessità dei pazienti ,il corrispondere a una minore complessità dei pazienti ,il che giustificherebbe anche il minor numero di dimissioni che giustificherebbe anche il minor numero di dimissioni in ADI o presso strutture extraospedaliere , e di decessi in ADI o presso strutture extraospedaliere , e di decessi

U.A. POST ACUTI Ospedale Bellaria

Dati di attività per anno 2000 2001 2002 2003Occupazione media 88.6 88.2 92.6 87.7Degenza Media 17.7 20.4 21.9 21.1Provenienza dei pazientiArea medica 25.9 36.6 30 34Oncologia 13.9 13.8 17.2 12.8Area chirurgica* 57.2 47.5 47.5 45.2* dei quali dalla Neurochirurgia 43.5 37.2 40.9 38.8

U.A. POST ACUTI Ospedale Maggiore

Dati di attività per anno 2000 2001 2002 2003Occupazione media 82.4 82.2 88.5 87.1Degenza Media 21.9 25.7 29.5 30Provenienza dei pazientiArea medica 14.5 11.5 24.1 19.6Medicina Riabilitativa 20.1 23.1 18.3 19.3Area chirurgica* 53.3 62.5 50.2 56.4* dei quali dalla Ortopedia 21.2 34.9 21.1 33.2

0

50

100

150

200

250

Reparti Internistici Reparti chirurgici

7777

247247

RICOVERI IN RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008LUNGODEGENZA 2008

135

6819

1111 11

17

MedicinaCarpi

Chirurgiedi altri Ospedali

NeurologiaCarpi

Chirurgie*Carpi

OrtopediaCarpi

CardiologiaCarpi

*Chirurgia Urologia ORL

§ Nefrologia Carpi Medicine di altri Ospedali

Policlinico

RICOVERI IN RICOVERI IN LUNGODEGENZA 2008LUNGODEGENZA 2008

TOTALE: 324TOTALE: 324

4411

Altri RepartiInternistici§

11

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Domicilio Dom. conserv.terr.

Trasf. Intraospedaliero

con cura

Trasf. Intraosp.per gravità

Trasf. Extra osped.

Deceduto Totale dimissioni

Modalità di dimissione da U.A. Post-Modalità di dimissione da U.A. Post-acuti Ospedale Bellaria-Maggiore anno acuti Ospedale Bellaria-Maggiore anno

20032003

102

63

46

96

Dimissioniordinarie

Altre struttureextraospedaliere

Dimissioniextra-ospedaliere

ADI

Deceduti

TOTALE DIMESSI TOTALE DIMESSI LUNGODEGENZA 2008LUNGODEGENZA 2008

TOTALE: 314TOTALE: 314

7

Post-acuzie:modelli Post-acuzie:modelli organizzativiorganizzativi

-Il modello organizzativo post-acuti deve prevedere una Il modello organizzativo post-acuti deve prevedere una multidimensionalità,una gestione della complessità legata multidimensionalità,una gestione della complessità legata alla tipologia della maggior parte dei pazienti che può alla tipologia della maggior parte dei pazienti che può essere garantita solo da una gestione strettamente essere garantita solo da una gestione strettamente integrata medico-infermieristica di formazione integrata medico-infermieristica di formazione internistica.internistica.

-Per i pazienti cronici con prevalenti bisogni socio-Per i pazienti cronici con prevalenti bisogni socio-assistenziali è peraltro perfino eccessivo pensare ad una assistenziali è peraltro perfino eccessivo pensare ad una gestione infermieristica ospedaliera,che spesso risulta gestione infermieristica ospedaliera,che spesso risulta frustrante per gli operatorifrustrante per gli operatori

Piano sociale e sanitario 2008-2010 Piano sociale e sanitario 2008-2010 Regione Emilia RomagnaRegione Emilia Romagna

4.2 La Lungodegenza4.2 La Lungodegenza

….L’area comprende da un lato un’area di postacuzie precoce in regime di ricovero ospedaliero, dove trovano risposta le problematiche sanitarie di pazienti che hanno superato la fase acuta di malattia, ma che

necessitano ancora di un ulteriore periodo di ricovero per raggiungere la stabilizzazione.

Da un altro lato vi si riconosce un’area postacuzie tardiva in ambito territoriale, dove trovano risposta problematiche riabilitative collegate anche alla non autosufficienza con stabilizzazione in progressivo completamento ed in prospettiva anche pazienti “fragili” con polipatologie croniche, in fase di

riacutizzazione di media entità non gestibili a domicilio per prevalenti problematiche socio–familiari, in cui l’utilizzo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche è più limitato, ai quali occorre garantire la continuità assistenziale, attraverso interventi più concentrati sulla stabilizzazione clinica,il nursing e il recupero funzionale

Conclusioni 1Conclusioni 1

Considerato l'aumento esponenziale di pazienti Considerato l'aumento esponenziale di pazienti anziani cronici e polipatologici ,solo con il anziani cronici e polipatologici ,solo con il potenziamento di altri modelli di “long-term care” potenziamento di altri modelli di “long-term care” (in particolare Hospice e RSA) si potranno (in particolare Hospice e RSA) si potranno decongestionare le LD post-acuzie da pazienti decongestionare le LD post-acuzie da pazienti gestibili sul territoriogestibili sul territorio

D’altronde,per le medesime considerazioni, si D’altronde,per le medesime considerazioni, si potrebbero ipotizzare sempre meno letti per malati potrebbero ipotizzare sempre meno letti per malati acuti nei reparti chirurgici, prevedendo un rapido acuti nei reparti chirurgici, prevedendo un rapido passaggio in reparti di post- acuzie provvisti di passaggio in reparti di post- acuzie provvisti di adeguata dotazione di personale medico e adeguata dotazione di personale medico e soprattutto infermieristico,per la gestione della soprattutto infermieristico,per la gestione della complessità e per le finalità riabilitative.complessità e per le finalità riabilitative.

La Lungodegenza tassello nel percorso del paziente per intensità di cure

LungodegenzaLungodegenzaP.A.R.E.P.A.R.E.

Degenza acuti a più alta intensità

Area Subintensiva internistica

Acuti a più bassa intensità

Paziente post Chirurgico instabilizzato

Non ancora stabilePaziente dopo

Intervento ortopedico da riabilitare

DimissioneOrdinariao protetta


Proprio considerata la tipologia dei pazienti il Proprio considerata la tipologia dei pazienti il modello organizzativo non può essere che di tipo modello organizzativo non può essere che di tipo internisticointernistico

L'integrazione medico-infermieristica potrà L'integrazione medico-infermieristica potrà prevedere modelli duttili anche in base alla prevedere modelli duttili anche in base alla disponibilità di professionalità dedicate (assistente disponibilità di professionalità dedicate (assistente sociale di ospedale; infermiere case-manager)sociale di ospedale; infermiere case-manager)

Piano sociale e sanitario 2008-Piano sociale e sanitario 2008-2010 2010

Regione Emilia RomagnaRegione Emilia Romagna4.2 La Lungodegenza4.2 La Lungodegenza

….La dimissione protetta è lo strumento che permette di sostenere l’assistenza secondo la logica del processo e di migliorarne la continuità delle cure ospedale-territorio.

Tale processo assistenziale prevede l’individuazione di figure infermieristiche con funzioni di case manager, sia in ambito ospedaliero che territoriale.


I modelli dovranno comunque I modelli dovranno comunque derivare primariamente da derivare primariamente da considerazioni cliniche , basate su considerazioni cliniche , basate su scenari reali e non ipotetici, e non scenari reali e non ipotetici, e non dovranno invece essere suggeriti da dovranno invece essere suggeriti da necessità puramente contabilinecessità puramente contabili

Medicina Interna e Unità per post-acuti: quale tipologia di pazienti? Quali modelli assistenziali?...

Documents

Transcript of Medicina Interna e Unità per post-acuti: quale tipologia di pazienti? Quali modelli assistenziali?...