Medicina del territorio: l’anziano fragile. Medicina del territorio: l’anziano fragile. La valutazione e l’assistenzaLa valutazione e l’assistenza

24 Novembre 2012

L’integrazione socio sanitaria: il ruolo del servizio sociale professionale nella definizione del Piano Assistenziale

Personalizzato (PAP)

Dott.ssa Beatrice RovaiCoordinatore Sociale SDS Fiorentina Nord OvestResponsabile UF Servizio Sociale Azienda sanitaria Zona Nord Ovest

L’integrazione socio-L’integrazione socio-sanitaria: sanitaria:

la valutazione la valutazione multidimensionalemultidimensionaleLa valutazione multidimensionale delle La valutazione multidimensionale delle

condizioni di bisogno della persona anziana condizioni di bisogno della persona anziana non autosufficiente, ben esprime non autosufficiente, ben esprime

l’integrazione socio-sanitaria in quanto è l’integrazione socio-sanitaria in quanto è supportata da procedure valutative, supportata da procedure valutative,

effettuate sulla base di una serie di scale effettuate sulla base di una serie di scale multidimensionali, con riferimento multidimensionali, con riferimento allo stato allo stato di salute funzionale-organico, alle condizioni di salute funzionale-organico, alle condizioni cognitive e comportamentali e alla situazione cognitive e comportamentali e alla situazione

socio ambientale e familiare. socio ambientale e familiare.

Il piano di assistenza Il piano di assistenza personalizzatopersonalizzato

I risultati delle scale determinano la I risultati delle scale determinano la valutazione multidimensionale del valutazione multidimensionale del

bisogno dell’anziano bisogno dell’anziano relativo alle aree relativo alle aree clinico-funzionale, cognitivo-clinico-funzionale, cognitivo-

comportamentale e socio-ambientale, che comportamentale e socio-ambientale, che sono la base informativa sulla quale verrà sono la base informativa sulla quale verrà

definito, dalla Unità di Valutazione definito, dalla Unità di Valutazione Multidimensionale il Multidimensionale il Piano di assistenza Piano di assistenza

Personalizzato. Personalizzato.

Il piano di assistenza Il piano di assistenza personalizzato personalizzato

L’ Unità di Valutazione Multidimensionale, L’ Unità di Valutazione Multidimensionale, a partire dalle informazioni valutative a partire dalle informazioni valutative

relative relative all’area socio-ambientale all’area socio-ambientale (indicatore (indicatore

adeguatezza condizione ambientale IACA), adeguatezza condizione ambientale IACA), integrate in integrate in sede di discussione e stesura del PAP con sede di discussione e stesura del PAP con

le altre aree di bisogno le altre aree di bisogno (livelli di isogravità), (livelli di isogravità),

definirà l’appropriatezza di un percorso definirà l’appropriatezza di un percorso assistenziale domiciliare o residenzialeassistenziale domiciliare o residenziale. .

PIANO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO

PROFILO FUNZIONALE-COGNITIVO

-COMPORTAMENTALE

DEFINIZIONE QUANTITA’ RISORSE per assistenza

tutelare nel percorso domiciliare

SOCIOAMBIENTALE

COGNITIVOCOMPORTAMENTALE FUNZIONALE CLINICO

Profilo Sanitario

Algoritmo Livelli Isogravità Bisogno

Definizione percorso residenziale/domiciliare

Profilo sociale (IACA d)

Profilo sociale (IACA)

Il PAP: appropriatezza del Il PAP: appropriatezza del percorso residenzialepercorso residenziale

L’appropriatezza dell’assegnazione di L’appropriatezza dell’assegnazione di un percorso residenziale da parte un percorso residenziale da parte

dell’UVM sarà individuata in base alle dell’UVM sarà individuata in base alle condizioni sanitarie (livello di condizioni sanitarie (livello di isogravità del bisogno) ma isogravità del bisogno) ma

determinata soprattutto dalle determinata soprattutto dalle condizioni sociali, familiari e condizioni sociali, familiari e

ambientali dell’anzianoambientali dell’anziano (indice di (indice di adeguatezza ambientale IACA) adeguatezza ambientale IACA) ed ed

economiche economiche (ISEE). (ISEE).

Eleggibilità del Percorso Eleggibilità del Percorso ResidenzialeResidenziale

Scale di valutazione Strumento

Profilo FunzionaleProfilo cognitivo comportamentale

Livelli di isogravità(1-5)

Profilo Sanitario Valutazione della complessità dell’assistenza infermieristica(alta-media-bassa)

Profilo sociale IACA (indicatore adeguatezza della condizione ambientale)(Alto, medio/alto, medio/basso,basso)

Indicatore di Adeguatezza della Indicatore di Adeguatezza della Condizione Ambientale.Condizione Ambientale.

La scala che valuta l’adeguatezza La scala che valuta l’adeguatezza della condizione ambientale (IACA) della condizione ambientale (IACA) per l’eleggibilità del percorso per l’eleggibilità del percorso residenziale si compone di 3 domìni:residenziale si compone di 3 domìni:

• Valutazione rete assistenzialeValutazione rete assistenziale

• Valutazione situazione economicaValutazione situazione economica

• Valutazione condizione abitativa e Valutazione condizione abitativa e dell’ambiente di vitadell’ambiente di vita

Il Percorso Residenziale:Il Percorso Residenziale:

L’assegnazione del percorso L’assegnazione del percorso residenziale da parte dell’UVM residenziale da parte dell’UVM

prevede l’attribuzione di risorse quali:prevede l’attribuzione di risorse quali:

• Inserimento in struttura residenziale Inserimento in struttura residenziale (RSA) (RSA) con concessione di quota con concessione di quota sanitaria e quota sociale se la persona sanitaria e quota sociale se la persona ne ha diritto in base alla condizione ne ha diritto in base alla condizione economica dell’anziano e dei figli economica dell’anziano e dei figli (ISEE) (Regolamento delle prestazioni (ISEE) (Regolamento delle prestazioni sociali). sociali).

Il PAP: appropriatezza del Il PAP: appropriatezza del percorso domiciliarepercorso domiciliare

Nel caso in cui, l’UVM ritenga Nel caso in cui, l’UVM ritenga appropriato un percorso domiciliare in appropriato un percorso domiciliare in

base alle condizioni sanitarie della base alle condizioni sanitarie della persona (livello di isogravità del persona (livello di isogravità del

bisogno) ed in bisogno) ed in particolare dell’indice di particolare dell’indice di adeguatezza ambientale adeguatezza ambientale (IACA), la (IACA), la

quantità delle risorse per l’assistenza quantità delle risorse per l’assistenza tutelaretutelare. .

Definizione delle risorse nel Definizione delle risorse nel Percorso DomiciliarePercorso Domiciliare

Scale di valutazione Strumento

Profilo FunzionaleProfilo cognitivo comportamentale

Livelli di isogravità(1-5)

Profilo Sanitario Valutazione della complessità dell’assistenza infermieristica(alta-media-bassa)

Profilo sociale IACA d (indicatore adeguatezza della condizione ambientale) per l’assistenza domiciliare(Alto, medio,basso)

Indicatore di Adeguatezza Indicatore di Adeguatezza della Condizione della Condizione

Ambientale.Ambientale. Ai fini dell’assegnazione della quantità delle Ai fini dell’assegnazione della quantità delle

risorse per l’assistenza tutelare l’indicatore risorse per l’assistenza tutelare l’indicatore di adeguatezza ambientale valuta:di adeguatezza ambientale valuta:

• Rete assistenzialeRete assistenziale: presenza attuatori degli : presenza attuatori degli interventiinterventi

• Valutazione della condizione abitativaValutazione della condizione abitativa: : adeguatezza condizioni igienico-sanitarie e adeguatezza condizioni igienico-sanitarie e strutturali, l’adeguatezza dei servizi igienici, strutturali, l’adeguatezza dei servizi igienici, presenza di barriere architettoniche.presenza di barriere architettoniche.

Il Percorso domiciliare:Il Percorso domiciliare:

L’assegnazione del percorso domiciliare L’assegnazione del percorso domiciliare da parte dell’UVM prevede da parte dell’UVM prevede

l’attribuzione di risorse l’attribuzione di risorse quali:quali:

• Inserimento in struttura Inserimento in struttura semiresidenzialesemiresidenziale

• Contributo “badante”Contributo “badante”

• Assistenza domiciliare diretta Assistenza domiciliare diretta

Il servizio sociale Il servizio sociale professionale all’interno professionale all’interno

dell’UVMdell’UVML’assistente sociale è un componente L’assistente sociale è un componente

stabile dell’Unità di valutazione stabile dell’Unità di valutazione multidimensionale e, pertanto, multidimensionale e, pertanto,

attraverso le informazioni che risultano attraverso le informazioni che risultano dalla scala valutativa socio-ambientale dalla scala valutativa socio-ambientale

(IACA) (IACA) concorre alla valutazione concorre alla valutazione multidimensionale del bisogno multidimensionale del bisogno

dell’anziano per l’assegnazione del dell’anziano per l’assegnazione del percorso più appropriatopercorso più appropriato (residenziale o

domiciliare). .

L’Assistente Sociale: L’Assistente Sociale: responsabile del piano di assistenza responsabile del piano di assistenza

personalizzato personalizzato L’assistente sociale assume il ruolo di L’assistente sociale assume il ruolo di

responsabile del Piano di Assistenza responsabile del Piano di Assistenza Personalizzato con i seguenti compiti:Personalizzato con i seguenti compiti:

- È il referente organizzativo delle attività È il referente organizzativo delle attività assistenziali; assistenziali;

- verifica l’attuazione delle attività previste dal verifica l’attuazione delle attività previste dal PAPPAP

- avvia e chiude il piano di assistenza avvia e chiude il piano di assistenza personalizzato personalizzato

- propone all’ UVM l’eventuale revisione e/o propone all’ UVM l’eventuale revisione e/o proroga del Piano;proroga del Piano;

Attività Unità di Attività Unità di Valutazione Valutazione

MultidimensionaleMultidimensionale (anno 2011) (anno 2011)

Zona Fiorentina Nord OvestZona Fiorentina Nord Ovest

11/04/2311/04/23 1717

Casi nuovi 1054

Rivalutazione per assegnazione Isogravità

485

Totale 1539

Valutazioni UVM Zona Nord Ovest (anno 2011)

Valutazioni UVM Zona Nord Ovest Valutazioni UVM Zona Nord Ovest per Comune di residenzaper Comune di residenza

Calenzano

Campi Bisenzio

Fiesole

Lastra a Signa

Scandicci

Signa Sesto F.no

Vaglia Totale

N° Casi

88 194 86 59 250 76 258 17 1028*(+ 26 Moduli) = 1054

Esito PAP Esito PAP (Piano Assistenziale (Piano Assistenziale

Personalizzato)Personalizzato)Zona Nord Ovest 2011Zona Nord Ovest 2011

11/04/2311/04/23 1919

Percorso residenziale 170

Percorso domiciliare 779

Risposta negativa per ISO 1/2 61

Risposta negativa per superamento ISEE 18

Valutazione per assegnazione Modulo Specialistico

26

TOTALE 1054

Interventi erogati su fondo non Interventi erogati su fondo non autosufficienza e fondi collegati autosufficienza e fondi collegati

Zona Nord Ovest Zona Nord Ovest (anno 2011)(anno 2011)

11/04/2311/04/23 2020

Intervento Numero Utenti

Contributi ADI e CURE FAMILIARI

285

Contributi badanti 285

Assistenza domiciliare diretta

175

ADD dimissione ospedaliera

14

Inserimenti temporanea in RSA

45

Inserimenti temporanei in diurni

31

Totale 935

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione