MEDICINA BASATA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI SULLE PROVE DI EFFICACIA (EBM)EFFICACIA (EBM)

Quali potenzialitQuali potenzialitàà??Quali limiti ?Quali limiti ?

A cosa serve nella Medicina Generale?A cosa serve nella Medicina Generale?

Dott.ssa Lina Bianconi

DA CHE ESIGENZE NASCE?DA CHE ESIGENZE NASCE?la crescita esponenziale dellla crescita esponenziale dell’’informazione informazione biomedicabiomedica (volume e complessit(volume e complessitàà), che ha reso ), che ha reso sempre pisempre piùù difficile ldifficile l’’aggiornamento aggiornamento professionale; professionale; il maggior livello di consapevolezza degli utenti il maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e prestazioni sanitarie. sui servizi e prestazioni sanitarie. lo sviluppo delle tecnologie informatiche lo sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nellculminato nell’’esplosione di Internet che ha esplosione di Internet che ha aperto una nuova era dell'informazione aperto una nuova era dell'informazione biomedicabiomedica..QUESTO EQUESTO E’’ PARTICOLARMENTE SENTITO NELLA PARTICOLARMENTE SENTITO NELLA

MEDICINA GENERALEMEDICINA GENERALE

I FATTORI ECONOMICI CHE I FATTORI ECONOMICI CHE PESO HANNO?PESO HANNO?

la crisi economica dei sistemi sanitari, contemporanea alla crescita della domanda e dei costi dell’assistenza;il limitato trasferimento dei risultati della ricerca all’assistenza sanitaria documentato da diversi fattori: ampia variabilità della pratica professionale, persistente utilizzo di trattamenti inefficaci, elevato livello di inappropriatezza in eccesso, scarsa diffusione di trattamenti efficaci ed appropriati;

QUESTO E’ ANCHE UNO DEGLI OSTACOLI CHE L’EBM INCONTRA: SERVE SOLO A SPENDERE MENO

EMB RISPONDE A TUTTO?EMB RISPONDE A TUTTO?

Sicuramente no, e comunque va sempre Sicuramente no, e comunque va sempre ricordato che le evidenze non prendono ricordato che le evidenze non prendono decisioni cliniche i medici e i pazienti sdecisioni cliniche i medici e i pazienti sìì. In . In altre parole dobbiamo sempre tenere presente altre parole dobbiamo sempre tenere presente che:che:"la EBM costituisce un approccio alla pratica "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo l'utilizzo conscenziosoconscenzioso, , espliticoesplitico e giudizioso e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente". mediate dalle preferenze del paziente".

David David SackettSackett

LA PRATICA DELLA EBMLA PRATICA DELLA EBM

FormulatingFormulating questionquestionConvertire il bisogno di informazione in quesiti Convertire il bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiticlinici ben definitiGettingGetting evidenceevidenceRicercare con la massima efficienza, le migliori Ricercare con la massima efficienza, le migliori evidenze disponibili evidenze disponibili AppraisingAppraising evidenceevidenceValutare criticamente le evidenzeValutare criticamente le evidenzeApplyingApplying evidenceevidence

Integrare le evidenze nelle decisioni clinicheIntegrare le evidenze nelle decisioni cliniche

DAL QUESITO AL TIPO DI DAL QUESITO AL TIPO DI STUDIOSTUDIO

QUESITI DI BACKGROUNDQUESITI DI BACKGROUND

Sono i quesiti di base che vengono formulati nelle situazioni in cui l'argomento è poco, o per nulla, conosciuto. Può essere un "bisogno di informazione" caratteristico del giovane professionista Ma anche il professionista esperto formula quesiti di base quando la malattia/condizione/tecnologia è:

estranea al proprio settore professionale/specialistico di recente introduzione (tecnologia) o descrizione (malattia)

rara

ESEMPIO IN MEDICINA GENERALEESEMPIO IN MEDICINA GENERALE

Mi arriva un paziente nuovo: una ragazza di Mi arriva un paziente nuovo: una ragazza di 16 anni. 16 anni. Il Pediatra di famiglia mi telefona dicendomi Il Pediatra di famiglia mi telefona dicendomi che si tratta di una ragazza affetta da una che si tratta di una ragazza affetta da una gravissima malattia genetica molto rara la gravissima malattia genetica molto rara la sindrome di sindrome di AicardiAicardi--GoutiGoutièèresres..Prima del primo incontro con la ragazza e la Prima del primo incontro con la ragazza e la famiglia, oltre alla documentazione del famiglia, oltre alla documentazione del collega Pediatra, come mi documento ?collega Pediatra, come mi documento ?

CERCO EVIDENZECERCO EVIDENZE

CERCO EVIDENZECERCO EVIDENZE

.. E NEGLI ULTIMI ANNI.. E NEGLI ULTIMI ANNI

SEMBRA POCO QUELLO CHE HO SEMBRA POCO QUELLO CHE HO TROVATO: MA ETROVATO: MA E’’ VERO ?VERO ?

In pratica si tratta di In pratica si tratta di serie di casi,serie di casi,Ma in una sindrome Ma in una sindrome coscosìì rara non si può rara non si può trovare altro,trovare altro,E la maggior parte E la maggior parte dei lavori sono dei lavori sono nellnell’’ambito geneticoambito genetico

SONO UTILI AL MEDICO DI SONO UTILI AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE?MEDICINA GENERALE?

Certamente non mi serve per sapere come assistere la mia paziente, o per risolvere dei problemi diagnostici o terapeutici,Ma serve solo per avere a disposizione quel poco che si conosce. E allora come faccio a sapere se la tossina botulinica proposta dal fisiatra per ridurre la spasticità degli arti serve davvero a Annalisa?

MA I FAMILIARI DI ANNALISA COSA MA I FAMILIARI DI ANNALISA COSA VOGLIONO DA ME ?VOGLIONO DA ME ?

Che riesca a stabilire un rapporto con Che riesca a stabilire un rapporto con Annalisa fatto sicuramente non di Annalisa fatto sicuramente non di comunicazione verbale di cui non comunicazione verbale di cui non èècapace, ma di comunicazione non verbale,capace, ma di comunicazione non verbale,E soprattutto mi metta accanto a loro a E soprattutto mi metta accanto a loro a cercare di fare del mio meglio (come loro cercare di fare del mio meglio (come loro e con tutti i colleghi che hanno avuto e con tutti i colleghi che hanno avuto contatti con questa ragazza) per risolvere contatti con questa ragazza) per risolvere i problemi man mano che si presentano.i problemi man mano che si presentano.QUESTA EQUESTA E’’ UNA SINTESI TRA EBM E NBMUNA SINTESI TRA EBM E NBM

QUESITI DI FOREGROUNDQUESITI DI FOREGROUND

Sono quesiti specifici, generalmente formulati Sono quesiti specifici, generalmente formulati dal professionista esperto.dal professionista esperto.

Appartengono, generalmente, ad una delle Appartengono, generalmente, ad una delle

seguenti categorieseguenti categorie:Eziologia/rischioEziologia/rischioDiagnosiDiagnosiPrognosiPrognosiTerapiaTerapia

LA DIFFICOLTALA DIFFICOLTA’’ NON ENON E’’TROVARE MA GIUDICARETROVARE MA GIUDICARE

DOVE SONO LE PARTICOLARITADOVE SONO LE PARTICOLARITA’’DELLA MEDICINA GENERALEDELLA MEDICINA GENERALE

Se formulare un corretto quesito, cercare le Se formulare un corretto quesito, cercare le evidenze, e valutarle criticamente sono delle evidenze, e valutarle criticamente sono delle operazioni comune a tutti i medici,operazioni comune a tutti i medici,dove ci sono le maggiori differenze dove ci sono le maggiori differenze èè nella nella integrazione delle evidenze nelle decisioni integrazione delle evidenze nelle decisioni cliniche, non solo perchcliniche, non solo perchéé i contesti clinicoi contesti clinico--assistenziali e lassistenziali e l’’esperienza del medico possono esperienza del medico possono suggerire decisioni cliniche diverse,suggerire decisioni cliniche diverse,Ma soprattutto perchMa soprattutto perchéé la applicabilitla applicabilitàà delle delle evidenze al singolo paziente può e deve evidenze al singolo paziente può e deve influenzare le decisioni clinicheinfluenzare le decisioni cliniche

Nella Medicina Generale queste problematiche Nella Medicina Generale queste problematiche sono immediatamente percepibili:sono immediatamente percepibili:I pazienti che partecipano a un RCT sono I pazienti che partecipano a un RCT sono selezionati mediante criteri di inclusione e selezionati mediante criteri di inclusione e criteri di esclusione. Tra questi ultimi ccriteri di esclusione. Tra questi ultimi c’è’è molto molto spesso la spesso la comorbilitcomorbilitàà a meno che non si tratti di a meno che non si tratti di patologie correlate a quella in studio (esempio patologie correlate a quella in studio (esempio negli RCT che valutano i farmaci negli RCT che valutano i farmaci antipertensiviantipertensivici sono sottogruppi di pazienti diabetici) ci sono sottogruppi di pazienti diabetici) I PAZIENTI REALI SONO I PAZIENTI REALI SONO PIUPIU’’ COMPLESSI: COMPLESSI:

HANNO SPESSO HANNO SPESSO COMORBILITACOMORBILITA’’

Inoltre ci dobbiamo confrontare con pazienti Inoltre ci dobbiamo confrontare con pazienti che sono difficilmente inclusi negli studi:che sono difficilmente inclusi negli studi:

AnzianiAnzianiBambiniBambiniDonne (in molti RCT che valutano la prevenzione Donne (in molti RCT che valutano la prevenzione degli eventi cardiovascolari le donne sono una degli eventi cardiovascolari le donne sono una percentuale piccola)percentuale piccola)Pazienti con Pazienti con comorbilitcomorbilitàà e e politrattatipolitrattati

I risultati di un RCT sono sempre risultati medi I risultati di un RCT sono sempre risultati medi che non possono far prevedere con certezza il che non possono far prevedere con certezza il risultato sul singolo pazienterisultato sul singolo paziente

QUANDO LE EVIDENZE SONO QUANDO LE EVIDENZE SONO ……TROPPE ..TROPPE ..

Il figlio di Dina una signora di 86 anni, affetta Il figlio di Dina una signora di 86 anni, affetta da demenza di tipo da demenza di tipo ateroscleroticoaterosclerotico ormai in ormai in fase avanzata, ipertesa, con una fase avanzata, ipertesa, con una ipercolesterolemiaipercolesterolemia e una e una arteriopatiaarteriopatia perfericaperfericada diversi anni (distretto da diversi anni (distretto carotideocarotideo, arti , arti inferiori e aorta addominale) mi dice che fatica inferiori e aorta addominale) mi dice che fatica a darle le medicine e mi chiede se ne può a darle le medicine e mi chiede se ne può sospendere qualcuna.sospendere qualcuna.

VEDIAMO LA TERAPIA DI DINAVEDIAMO LA TERAPIA DI DINA

Assume da diversi anni :Assume da diversi anni :RamiprilRamipril 5 mg5 mgFurosemideFurosemide 25 mg25 mgAcido AcetilAcido Acetil--salicilico 100 mgsalicilico 100 mgLansoprazoloLansoprazolo 30 mg30 mgSimvastatinaSimvastatina 40 mg40 mg+ + TimololoTimololo 0,5% collirio per il Glaucoma cronico0,5% collirio per il Glaucoma cronico

Il figlio di Dina ha in mano la scatola di Il figlio di Dina ha in mano la scatola di FurosemideFurosemide e di e di RamiprilRamipril e mi dice che lui e mi dice che lui sospenderebbe quelle, soprattutto il diuretico sospenderebbe quelle, soprattutto il diuretico perchperchéé la badante si lamenta molto di doverle la badante si lamenta molto di doverle cambiare il pannolone picambiare il pannolone piùù volte al giornovolte al giorno

LA STATINA SERVE ANCORA A LA STATINA SERVE ANCORA A DINA?DINA?

Il figlio di Dina non ha dubbi: la Il figlio di Dina non ha dubbi: la StatinaStatina e e ll’’Acido AcetilAcido Acetil--salicilico il Cardiologo li ha salicilico il Cardiologo li ha raccomandati come farmaci salvavita da raccomandati come farmaci salvavita da continuare sempre.continuare sempre.Ed Ed èè assodato che le Statine sono farmaci assodato che le Statine sono farmaci assolutamente indispensabili nella assolutamente indispensabili nella prevenzione della prevenzione della ischemiaischemia cardiaca e cardiaca e cardiovascolare, e Dina cardiovascolare, e Dina èè ipertesa e ipertesa e vasculopaticavasculopatica ed ha una ed ha una ipercolesterolemiaipercolesterolemiaMa ha 86 anni e importanti Ma ha 86 anni e importanti comorbilitcomorbilitàà.. Cerchiamo evidenze !.. Cerchiamo evidenze !

Sono decisamente troppi !!Sono decisamente troppi !!

Ma noi cerchiamo evidenze negli anziani Ma noi cerchiamo evidenze negli anziani >80 anni>80 anni

Andando nel dettaglio Andando nel dettaglio ……..

Ma cMa c’è’è di pidi piùù, si parla di tollerabilit, si parla di tollerabilitàà e dopo gli 80 anni non e dopo gli 80 anni non ci sono dati convincenti e aspettativa di vitaci sono dati convincenti e aspettativa di vita

si introduce il concetto di applicabilitsi introduce il concetto di applicabilitàà al paziente reale al paziente reale particolarmente >80 e con particolarmente >80 e con comorbilitcomorbilitàà

Per cui si tratta sostanzialmente di Per cui si tratta sostanzialmente di una area grigiauna area grigia

IL PROBLEMA DELLE AREE IL PROBLEMA DELLE AREE GRIGIEGRIGIE

In molti settori della medicina non esiste In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualitricerca di buona qualitàà, ma numerose ed , ma numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza ampie zone grigie dove esiste incertezza sullsull’’efficacia di un intervento diagnosticoefficacia di un intervento diagnostico--terapeutico e/o delle sue alternative.terapeutico e/o delle sue alternative.Questo non può determinare la paralisi Questo non può determinare la paralisi decisionale, perchdecisionale, perchéé la EBM richiede di fondare la EBM richiede di fondare le decisioni cliniche sulle "migliori evidenze le decisioni cliniche sulle "migliori evidenze disponibili" e non sulle "migliori evidenze disponibili" e non sulle "migliori evidenze possibili" che in alcune aree della medicinapossibili" che in alcune aree della medicina --per motivi etici, economici o metodologici per motivi etici, economici o metodologici --potrebbero non essere mai disponibili.potrebbero non essere mai disponibili.

EBM e METODO CLINICO DELLA EBM e METODO CLINICO DELLA MEDICINA GENERALEMEDICINA GENERALE

Una delle competenze distintive della Medicina Una delle competenze distintive della Medicina Generale Generale èè il metodo clinico il metodo clinico biobio--psicopsico--socialesociale, , centrato sul paziente,centrato sul paziente,per cui abbiamo imparato a comprendere i per cui abbiamo imparato a comprendere i bisogni del paziente e a condividere un progetto bisogni del paziente e a condividere un progetto di salute possibile per quel paziente di salute possibile per quel paziente considerando non un ostacolo, ma una risorsa il considerando non un ostacolo, ma una risorsa il vissuto di malattia del singolo pazientevissuto di malattia del singolo paziente

E LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI E LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA COME SI CONCILIA ?EFFICACIA COME SI CONCILIA ?

COSA DICIAMO AL FIGLIO DI DINA?COSA DICIAMO AL FIGLIO DI DINA?

Che i dati sulla efficacia della Che i dati sulla efficacia della StatinaStatina nella nella prevenzione dellprevenzione dell’’infarto e dellinfarto e dell’’ictus cerebrale ictus cerebrale nei pazienti >80 anni sono molto scarsinei pazienti >80 anni sono molto scarsiChe i dati sulla tollerabilitChe i dati sulla tollerabilitàà nei pazienti >80 nei pazienti >80 sono scarsisono scarsiE che occorre considerare bene la E che occorre considerare bene la comorbilitcomorbilitàà e e ll’’aspettativa di vita nel prendere la decisione aspettativa di vita nel prendere la decisione se continuare o no la terapia con se continuare o no la terapia con SimvastatinaSimvastatinaInoltre i livelli bassi di colesterolo sono un Inoltre i livelli bassi di colesterolo sono un importante indice di malnutrizione e gli anziani importante indice di malnutrizione e gli anziani con demenza avanzata sono particolarmente a con demenza avanzata sono particolarmente a rischio rischio ……

MEDICINA NARRATIVAMEDICINA NARRATIVA

La Medicina Narrativa La Medicina Narrativa èè unun’’area emergente di area emergente di ricerca e di riflessione sulla medicina e in ricerca e di riflessione sulla medicina e in particolare il suo campo di applicazione particolare il suo campo di applicazione èè nella nella medicina generale.medicina generale.Le storie di malattia dei pazienti sono parte del Le storie di malattia dei pazienti sono parte del processo di comprensione, diagnosi e processo di comprensione, diagnosi e trattamento delle malattie stesse.trattamento delle malattie stesse.Inoltre sono la base per aprire nuove Inoltre sono la base per aprire nuove prospettive e migliorare la qualitprospettive e migliorare la qualitàà della della assistenza, ma anche per superare il pericolo assistenza, ma anche per superare il pericolo di di burnoutburnout dei medicidei medici

CanadianCanadian Family Family PhysicianPhysician febbfebb.2007: 53, 203.2007: 53, 203--205 205

EVIDENZE E SINGOLO PAZIENTE EVIDENZE E SINGOLO PAZIENTE

Ogni paziente Ogni paziente èèdiverso dagli altri diverso dagli altri quindi devo quindi devo trovare con lui le trovare con lui le soluzioni, soluzioni, le prove di le prove di efficacia non sono efficacia non sono applicabili al applicabili al singolo pazientesingolo paziente

ÈÈ applicabile al applicabile al singolo paziente singolo paziente solo quello che ha solo quello che ha prove di efficacia prove di efficacia sufficienti,sufficienti,se il paziente se il paziente rientra nei criteri di rientra nei criteri di selezione della selezione della popolazione su cui popolazione su cui sono state ottenute sono state ottenute le evidenze, le evidenze, ll’’efficacia efficacia èè sempre sempre prevedibile prevedibile LA VERITALA VERITA’’ STA NEL MEZZOSTA NEL MEZZO

EMB RISPONDE A TUTTO?EMB RISPONDE A TUTTO?

Sicuramente no, e comunque va sempre Sicuramente no, e comunque va sempre ricordato che le evidenze non prendono ricordato che le evidenze non prendono decisioni cliniche i medici e i pazienti sdecisioni cliniche i medici e i pazienti sìì. In . In altre parole dobbiamo sempre tenere presente altre parole dobbiamo sempre tenere presente che:che:"la EBM costituisce un approccio alla pratica "la EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo l'utilizzo conscenziosoconscenzioso, , espliticoesplitico e giudizioso e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente". mediate dalle preferenze del paziente".

David David SackettSackett

ALLORA COME UTILIZZO LALLORA COME UTILIZZO L’’EBM EBM IN MEDICINA GENERALE?IN MEDICINA GENERALE?

Vado a cercare risposte ai quesiti che mi pone:Vado a cercare risposte ai quesiti che mi pone:La pratica clinica quotidianaLa pratica clinica quotidianaI pazientiI pazientiLe criticitLe criticitàà dei percorsi assistenzialidei percorsi assistenziali

Non sempre le cerco da soloNon sempre le cerco da soloNon sempre le utilizzo da soloNon sempre le utilizzo da solo

Durante l'incontro con il paziente, il medico si Durante l'incontro con il paziente, il medico si confronta con numerosi problemi clinici: confronta con numerosi problemi clinici:

il rischio di malattia associato con l'esposizione il rischio di malattia associato con l'esposizione ad un determinata ad un determinata noxanoxa lesiva (ambientale o lesiva (ambientale o farmacologicafarmacologica), ), la scelta e l'interpretazione dei test la scelta e l'interpretazione dei test diagnostici, diagnostici, l'efficacia di un trattamento, l'efficacia di un trattamento, il decorso di una malattia, il decorso di una malattia, il rapporto costoil rapporto costo--beneficio di un intervento beneficio di un intervento sanitario sanitario

LA SIGNORA VANNA CON DELLE LA SIGNORA VANNA CON DELLE VARICI AGLI ARTI INFERIORIVARICI AGLI ARTI INFERIORI

Dottore, ho visto la pubblicitDottore, ho visto la pubblicitàà dei prodotti per dei prodotti per le varici, alcuni a base di mirtillo, altri di vite le varici, alcuni a base di mirtillo, altri di vite rossa,rossa,Ma anche lMa anche l’’angiologoangiologo mi ha consigliato delle mi ha consigliato delle pillole che guardandoci sopra hanno dentro pillole che guardandoci sopra hanno dentro forse le stesse cose,forse le stesse cose,cosa ne pensa, sono efficaci ?cosa ne pensa, sono efficaci ?In realtIn realtàà la signora Vanna ha un quadro la signora Vanna ha un quadro abbastanza modesto, non ha mai avuto ulcere abbastanza modesto, non ha mai avuto ulcere e i disturbi sono limitatie i disturbi sono limitati

CERCHIAMO EVIDENZE CERCHIAMO EVIDENZE ……

Sono tutti articoli scritti nel 2003, il piSono tutti articoli scritti nel 2003, il piùùsignificativo significativo èè questi apparso su DRUGSquesti apparso su DRUGS

Conclude che Conclude che DiosminaDiosmina 500 mg x 2 ha una 500 mg x 2 ha una efficacia (anche se limitata) in aggiunta efficacia (anche se limitata) in aggiunta alla terapia alla terapia compressivacompressiva e alle e alle medicazioni locali nellmedicazioni locali nell’’accelerare la accelerare la guarigione delle ulcere venose e nella guarigione delle ulcere venose e nella riduzione dei sintomi nelle emorroidi riduzione dei sintomi nelle emorroidi cronichecroniche

Negli articoli piNegli articoli piùù recenti del 2005recenti del 2005

TERAPIA DELLE ULCERE VENOSETERAPIA DELLE ULCERE VENOSE

Si ribadisce la compressione elasticaSi ribadisce la compressione elasticaE tra i farmaci suggeriti come E tra i farmaci suggeriti come adiuvantiadiuvanticc’è’è ll’’aspirina e la aspirina e la PentossifillinaPentossifillina

CON QUESTE EVIDENZE COSA CON QUESTE EVIDENZE COSA RISPONDO ALLA SIGNORA VANNA ?RISPONDO ALLA SIGNORA VANNA ?

La signora Vanna pur avendo un quadro clinico La signora Vanna pur avendo un quadro clinico modesto, fa i controlli modesto, fa i controlli angiologiciangiologici almeno una almeno una volta allvolta all’’anno se non due perchanno se non due perchéé èè molto molto spaventata vista la esperienza della mamma spaventata vista la esperienza della mamma che ha avuto unche ha avuto un’’ulcera venosa alla gamba che ulcera venosa alla gamba che non non èè mai guarita per ben cinque anni.mai guarita per ben cinque anni.Sicuramente il provvedimento piSicuramente il provvedimento piùù importante importante per lei, oltre alle regole comportamentali, per lei, oltre alle regole comportamentali, èè la la compressione elastica (fa la commessa) compressione elastica (fa la commessa) La La DiosminaDiosmina ddàà un apporto molto limitatoun apporto molto limitato

CON QUESTE EVIDENZE COSA CON QUESTE EVIDENZE COSA RISPONDO ALLA SIGNORA VANNA ?RISPONDO ALLA SIGNORA VANNA ?

E comunque i preparati venduti come OTC o i E comunque i preparati venduti come OTC o i preparati preparati erboristicierboristici hanno un contenuti di hanno un contenuti di FlavonoidiFlavonoidi molto limitato (non certo 500 mg x 2) molto limitato (non certo 500 mg x 2) per cui facilmente non fanno nullaper cui facilmente non fanno nulla

AIUTO ALLA MIA PRATICA AIUTO ALLA MIA PRATICA CLINICA MA NON SOLOCLINICA MA NON SOLO

LL’’utilizzo della EBM non ha solo questa valenza utilizzo della EBM non ha solo questa valenza individuale del singolo medico in risposta al individuale del singolo medico in risposta al singolo paziente,singolo paziente,ÈÈ uno dei fondamenti della formazione uno dei fondamenti della formazione permanente,permanente,Ma Ma èè anche la base della anche la base della appropriatezzaappropriatezza clinica clinica che nelle Cure Primarie viene declinata nello che nelle Cure Primarie viene declinata nello sviluppo di percorsi di cura, ed sviluppo di percorsi di cura, ed èè il linguaggio il linguaggio comune su cui le equipe comune su cui le equipe multiprofessionalimultiprofessionalibasano il loro lavorobasano il loro lavoro

QUESITI CHE SI PONE IL MEDICO: QUESITI CHE SI PONE IL MEDICO: SUPPORTO AL PROCESSO DI AUDITSUPPORTO AL PROCESSO DI AUDIT

Ma i quesiti non vengono solo dai pazienti, ma Ma i quesiti non vengono solo dai pazienti, ma il medico di medicina generale si pone anche il medico di medicina generale si pone anche dei quesiti che vengono dalla propria pratica dei quesiti che vengono dalla propria pratica clinica e che possono diventare supporto a clinica e che possono diventare supporto a auditaudit clinici e processi di miglioramento.clinici e processi di miglioramento.NELLA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA LA NELLA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA LA DUTASTERIDE EDUTASTERIDE E’’ DAVVERO DAVVERO PIUPIU’’ EFFICACE EFFICACE DELLA FINASTERIDE che DELLA FINASTERIDE che èè stata introdotta da stata introdotta da pipiùù tempo e i cui effetti negativi sono pitempo e i cui effetti negativi sono piùù noti ?noti ?

ANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZEANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZE

ANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZEANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZE

ANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZEANDIAMO A CERCARE LE EVIDENZE

Gli end Gli end pointpointsono sono

importantiimportanti

ANDIAMO A VEDERE NELLE PIEGHEANDIAMO A VEDERE NELLE PIEGHE

Si tratta di uno Si tratta di uno studio studio abbastanza abbastanza ampio, ampio, Ma si tratta di Ma si tratta di uno studio uno studio retrospettivoretrospettivo

EE’’ SUFFICIENTE A DIRE SUFFICIENTE A DIRE CHE ECHE E’’ MIGLIORE ?MIGLIORE ?