“L’impiego della EBM nella pratica clinica” Dott. Alberto Ferrando

“L’impiego della EBM nella pratica clinica”


Dott. Alberto Ferrando

Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri


PeriziaPrudenzaDiligenza

ScienzaCoscienza

DeontologiaEticaBioetica

Economia sanitaria

Farmacoeconomia

DRG (ROD)

Budget

EBM

ECM

Leggi:-Finanziaria-675/96-626-502-ecc. ecc.


1830: Pierre Charles Alexandre Louis (Parigi) promosse la Medecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che i

medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale, oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero operare in relazione ad

ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche

in termini numerici


1972: Archibald Cochrane: “Effectiveness and efficiency in Medicine. Random

reflections on health service” “E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un

sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti

dell'assistenza sanitaria"


Cochrane, consapevole della limitatezza delle risorse economiche (nel 1972!!!!), suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di

documentata efficacia


Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento:a) se il risultato è positivob) se il risultato è negativo.Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiestoArchibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina prima edizione 1972


Nel 1981 I ricercatori della McMaster Medical School in Canada pubblicano "How to read clinical journals" , una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica


Nel 1986 l'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da

“come leggere la letteratura biomedica”

a“come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi

clinici”.


L’EBM consente al medico di valutare le incertezze della medicina che devono essere analizzate quantitativamente per

razionalizzare e sistematizzare le informazioni scaturite dall'osservazione clinica;

gli fornisce strumenti idonei per valutare la performance di test diagnostici spesso non adeguatamente testati e l'efficacia dei farmaci spesso dubbia o addirittura

non documentata.


Le fonti tradizionali di aggiornamento:

•Il collega esperto•I trattati

•Le Riviste•Le Revisioni tradizionali


Collega esperto: Nessun collega per quanto esperto può garantire attualità, obiettività e completezza delle informazioni fornite, perche’ i dati derivati

dall'esperienza non possono essere generalizzati; infatti il loro confronto con standard evidence-based,

suggerisce che questo strumento non e’ adeguato per trasferire i risultati della ricerca alla pratica

clinica.Inoltre, e’ fondamentale distinguere il collega autoritario, che può fornire solo il contributo

dell'opinione personale, dalla vera autorità clinica che, consapevole dei limiti dell'esperienza

individuale e del valore della ricerca clinica, motiva qualunque risposta con precisi riferimenti alla

letteratura originale.


I trattati : Sintetizzano le conoscenze disponibili relative ad uno o più settori della medicina e costituiscono la fonte di aggiornamento più utilizzata dai medici, ma contribuiscono a ritardare l'introduzione di interventi efficaci ed a far abbandonare procedure inefficaci e/o dannose Esistono numerosi limiti che rendono i trattati poco affidabili per la pratica clinica, al punto che potrebbero non sopravvivere alla rivoluzione elettronica dei mezzi di aggiornamento, come avvenne ai dinosauri nell'era delle glaciazioni.


Trattati

La selezione delle evidenze scientifiche non e’

mai sistematica ne’ segue criteri espliciti,

per cui i trattati costituiscono un mix

inestricabile tra l'opinione/esperienza

degli autori e gli studi clinici originali,

abitualmente riportati in numero insufficiente.


Trattati

Sono già datati al momento della pubblicazione:

infatti occorrono in media due anni per la stampa,

gli autori si riferiscono a lavori ancora precedenti

e bisogna considerare anche i tempi necessari per

l'eventuale traduzione in lingua italiana. Lo Scientific American Medicine, che prevede

aggiornamenti mensili, rappresenta una valida eccezione


TrattatiSono poco utili per la formulazione di ipotesi

diagnostiche, perche’ ordinati per malattie

e non per presentazioni cliniche; inoltre le

informazioni riportate spesso mancano di dati

quantitativi.


TrattatiIn definitiva, anche se il loro ruolo educazionale

rimane indiscusso, i trattati hanno un ruolo limitato come strumento di riferimento per la pratica clinica,

perche’ non forniscono sufficienti garanzie di completezza e di aggiornamento riguardo alle

innovazioni diagnostico-terapeutiche e contribuiscono a ritardare l’introduzione di interventi efficaci ed

al mancato abbandono di procedure inefficaci o dannose.


Le riviste : I medici dichiarano di dedicare alla lettura delle riviste 1-3 ore alla settimana, ma spesso ricorrono ai periodici distribuiti gratuitamente: queste pubblicazioni, definite

con una colorita espressione "riviste pattumiera " , risentono spesso di interessi promozionali, raramente comprendono lavori originali, non prevedono revisioni

critiche e gli indici analitici sono insufficienti o addirittura non esistono.


Le riviste : · numero estremamente elevato

· frammentazione degli argomenti

· rarità di studi definitivi da trasferire

alla pratica clinica


Banche dati biomedicheMedline: della National Library of Medicine (NLM)

e’ il data base più diffuso indicizza dal 1966 4000 riviste. E’ gratuito su Internet

Embase: e’ la versione elettronica di “Excerpta Medica” Raccoglie 3600 riviste, prevalentemente europee,

tra cui molte non indicizzate da Medline. L’accesso e’ solo per abbonati

Altre: esistono molte altre banche dati, molte delle quali prodotte dalla NLM (AIDSLINE, AIDSTRIALS, AIDSDRUGS,

AVLINE., BIOETHICSLINE, CANCERLIT, CATLINE, CHEMLINE, DIRLINE, HealthSTAR. HISTLINE, PDQ,

POPLINE, SDILINE, TOXLINE e TOXLIT)


Nuovi strumenti : Linee Guida: Da diversi anni, la crescente limitazione delle risorse economiche ha stimolato, sia negli USA che in diversi

paesi europei, l’interesse per le linee-guida (LG), rese necessarie dall’esigenza comune di ridistribuire

le risorse in maniera adeguata senza rinunziare alla qualità dell’assistenza.


Limitata disponibilità di tempo per l'aggiornamento.


Volume dell'informazione: oltre due milioni di articoli sono pubblicati annualmente in più di 20.000 riviste, con un ritmo di espansione annuo del 6-7%.


Disseminazione dell'informazione: gli articoli che riguardano un determinato problema, sono pubblicati in riviste ed in annate diverse


Difficoltà a reperire le informazioni clinicamente utili: infatti molti studi non riguardano la medicina clinica, ma sono messaggi tra ricercatori


Qualità dell'informazione: la regola del "publish or perish", fa sì che una corretta metodologia e’ limitata solo a pochi studi, per cui buona parte della produzione scientifica, anche su riviste autorevoli, risulta poco affidabile per decisioni cliniche


I mezzi utilizzati per la ricerca bibliografica non sono infallibili: ad esempio numerosi studi clinici controllati non sono ritrovabili con il MEDLINE nemmeno dagli esperti


La formazione universitaria non fornisce competenze specifiche per la ricerca e l'approccio critico alla letteratura biomedica


Pertanto, anche se esistono valide strategie per utilizzare la letteratura nella risoluzione di problemi clinici e l'esplosione del fenomeno Internet offre l'infrastruttura fisica ideale , e’ impresa ardua e spesso scoraggiante per il singolo medico ricavare indicazioni di comportamento pratico dalla letteratura biomedica.


La ricerca delle evidenze Nella pratica della EBM il medico deve essere capace, in risposta ai quesiti originati dall'incontro con il paziente, di ritrovare nella letteratura biomedica le migliori evidenze disponibili. In realtà, nella pratica clinica quotidiana, l'accesso alle fonti di informazione biomedica e la loro valutazione critica sono ostacolati da diversi fattori


-Pubblicazioni secondarie-Riviste di EBM-Siti EBM


Antibiotics for acute otitis media in children

(Cochrane Review)

Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media

in children. As most cases will resolve spontaneously,

this benefit must be weighed against the possible adverse

reactions. Antibiotic treatment may play an important role

in reducing the risk of mastoiditis in populations where it

is more common.


1288 casi di OMA

179Otorrea e/o OMAR

Antibiotico subito

1109Eleggibili per vigile attesa

94Antibiotico

subito36 (38%)genitori

56 (59%)pediatra2 (3%)

altro

1015

82Antibiotico

933

190Antibiotico

70INSUCCESSO

673 (91%)SUCCESSO

ENTRO 48 ORE

Persistenza dei sintomi (67)

Otorrea(4)

Altro(11)

DOPO 48-72 ORE

Persistenza dei sintomi(172)

Otorrea(10)

Altro(8)

DOPO 30 GIORNI

743 (80%)NON USO ANTIBIOTICO


Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis)

in children (Cochrane Review)

Morris P

For children with persistent nasal discharge or older children

with radiographically confirmed sinusitis, the available

evidence suggests that antibiotics given for 10 days will

reduce the probability of persistence in the short to

medium-term. The benefits appear to be modest and around

six children must be treated in order to achieve

one additional cure. No long term benefits have been

documented. These conclusions are based on a small number

of small randomized controlled trials and additional larger

well-designed studies are indicated.


Antibiotics for sore throat (Cochrane Review)

Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB

Antibiotics confer relative benefits in the treatment of

sore throat. However, the absolute benefits are modest.

Protecting sore throat sufferers against suppurative and

non-suppurative complications in modern Western society

can only be achieved by treating many with antibiotics who

will derive no benefit. Antibiotics shorten the duration of

symptoms, but by a mean of only one day about half way

through the illness (the time of maximal effect), and by

about sixteen hours overall.


Glucocorticoids for croup (Cochrane Review)

Ausejo Segura M, Saenz A, Pham B, Kellner JD,

Johnson DW, Moher D, Klassen TP

Dexamethasone and budesonide are effective in relieving

the symptoms of croup as early as 6 hours after treatment.

Fewer co-interventions are used and the length of time spent

in hospital is decreased in patients treated with glucocorticoids


House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review)

Currently available evidence from controlled trials of chemical and

physical approaches to reducing exposure to house dust mite antigens

in the homes of mite-sensitive asthmatics does not provide a secure

basis for advice and policy. Further trials - one of them very large - are

currently in progress. The additional evidence from these studies will

help to clarify whether or not the substantial efforts required to

implement strategies intended to reduce mites can be expected to yield

beneficial effects of a magnitude that people with mite sensitive asthma

consider worthwhile


Beclomethasone for asthma in children: effects on linear

growth (Cochrane Review)

Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F

In children with mild-moderate asthma, beclomethasone 200

mcg twice daily caused a decrease in linear growth of -1.54 cm

per year. These studies lasted a maximum of 54 weeks, so it

remains unclear whether the decrease in growth is sustained

or whether it reverses with 'catch up' after therapy is

discontinued.

We are unable to comment on growth effects of other inhaled

steroids that have potentially less systemic effects.

If inhaled steroids are required to control a child's asthma,

we recommend using the minimum dose that effectively controls

the child's asthma and closely following growth.


EBM in endocrinologia pediatrica


Vi ringrazio per l’ascolto e la pazienza

“L’impiego della EBM nella pratica clinica” Dott. Alberto Ferrando

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