Medicina a Distanza nelle Sindromi Neuro-Degenerative: Aspetti Clinici e Qualità della vita.

Gabriele CarboneResponsabile Medico

Centro Demenza Unità AlzheimerItalian Hospital Group - Guidonia (Roma)

Costituiscono un capitolo molto ampio e importante della neurologia. Ne ne fanno parte un insieme eterogeneo di entità nosografiche che:

Hanno una maggiore incidenza dopo i 60 anni. Provocano quadri sindromici specifici. Condividono alcune caratteristiche :

PatogeneticheEziologicheCliniche

Lo stesso quadro sindromico può essere: 1. determinato da una mutazione, 2. associato a polimorfismi 3. essere sporadico.

Le malattie vascolari, tossiche, metaboliche, infettive o autoimmnuni ne sarebbero escluse.

Sindromi Neuro DegenerativeDefinizione

CLASSIFICAZIONE CLINICO-SINDROMICA DELLE PRINCIPALI

DELLE PATOLOGIE NEURO DEGENERATIVE

Demenze (degenerazioni corticali diffuse/selettive)1. Demenza di Alzheimer2. Demenza a corpi di Lewy3. Demenze Fronto-temporali (M.di Pick, APP, ecc.)

Disordini del movimento (degenerazioni sottocorticali selettive)1. Sindromi acinetiche: Parkinson, PSP2. Malattie del motoneurone (SLA)3. Sindromi ipercinetiche (Huntington)4. Atassie cerebellari (SCA)

Disautonomie (degenerazioni cortico-sottocorticali diffuse)1. Atrofia multisistemica (Sky Drager)

Lunga fase pre-clinica Esordio insidioso, subdolo, lento (non ictale) difficile da cogliere, in

parte perché il pz. trascura i sintomi, in parte perché li maschera;Assenza di apparenti fattori scatenanti Insorgenza spesso tardiva (dopo la perdita del 70-80% della popolazione

neuronale colpita); è invece precoce nelle forme più gravi;Decorso spesso lento, ma progressivo con inesorabile perdita di funzioni;Segni e sintomi tendenzialmente sono bilaterali anche se l’esordio in

alcune malattie degenerative assume un carattere focale (a sostegno che si tratta di processi patologici diffusi e non focali);

Diagnosi certa solo postmortemTerapia: solo sintomatica

Altre caratteristiche comuni:Neuroimmagini: atrofia diffusa o focale, LCS: minime modifiche cellulari

Sindromi Neuro Degenerative: caratteristiche Cliniche comuni

Mutazioni GeneticheFattori di rischio genetico Meccanismi fisiopatologici che alterano il turnover

proteico

Possibili meccanismi eziopatogenetici delle S. Neurodegenerative

Aggregati proteici

Disfunzione cronica e/o morte selettiva di sistemi neuronali

correlati (anatom./ funzionalmente.)

Espressione clinica del processo

neurodegenerativo

Fattori ambientali

Disfunzione cellule gliali

APP, PS1, PS2 (AD) α-synucleina, parkina, UCHL-1, DJ-1 (PD)SOD-1 (ALS)Huntngtina (HD)

Amiloide (AD, angiopatie)Tau (AD, CBD, alcune FTD)A-sinucleina PD, MSA, LBD)TDP-43 (alcune FTD, ALS)

Tossici (PD, ASL, AD?)Ferro (PD, HD?)Stress prenatale o precoce (PD?)

Età (AD, PD)Polimorfismo Apoe ɛ4 (AD)α-synucleina (PD)

Stress ossidativo (ROS)

Alterazioni metaboliche

Deficit mitocondrialiDanni del DNA

ApoptosiDisregolazione ionica eccitabilità (Na/Ca)

Deficit di fattoti troficiAgenti Pro-infiammatori

CARATTERISTICHE PATOLOGICHE BIOCHIMICHE E CLINICHE DELLE PRINCIPALI Sindromi NEURO DEGENERATIVE

Malattia (prevalenza) Trasmissione Gene

mutato CLINICA Aree colpite

Aggregati Proteici

Sede degli Aggregati

AD 44/1000 (gen.)50-100/1.000 (>65 aa)

Sporadica (95%)Ereditaria (5%)

PS1, PS2, APP,

APOEε4 (F. rischio)

Progressiva demenza

Ippocampo corteccia

entorinale e corteccia

Aβpeptidi (Aβ40 e Aβ42) e

Fosfo-tau (Mix Tau3R/4R)

ExtracellulareCitoplasma

PD 1-2/1.00030/1.000 (>65 aa)

Sporadica (90-95%)Ereditaria (5-10%) (A. dominante o reces.)

α-sinucleina Parkina, DJ1,

UCHL1, PINK1

Disturbi del movimento

S. Nera L.ceruleus N.dorsale del vago

α-sinucleina Corpi di Lewy

Citoplasma

LBD0,5/1.000

SporadicaRara ereditaria ……..

Disturbi del movimento allucinazioni e demenza

Sostanza nera e

corteccia posteriore

α-sinucleina Corpi di Lewy

Citoplasma

FTD(M.di Pick)0,03-0,1/1.000

Sporadica Ereditaria (20-40% )

(A. Dominante)MAPT, PGRN

Dist. comport.demenza

Ippocampo e Corteccia F-T

Fosfo-Tau (Tau3R) (TDP-43)

Corpi di PickUbiquitina

Citoplasma Nucleare (TDP-43)

SLA 0,01-0,09/1.000

Sporadica (90-95%)Ereditaria (5-10%) SOD1

Atrofia e debolezza muscolare

Corteccia motoria e

tronco

Subunità di Neurofilamenti, SOD, (TDP-43)

ubiquitina

Citoplasma Nucleare (TDP-43)

(1863-1915)

Morì a 56 aa (8-IV-1906 )

Auguste D.

Tubinga, 3-XI-190637° Convegno Psichiatri tedeschi sud-occidentali

Atrofia cerebrale Placche senili

Demenza di Alzheimer-Perusini

(Udine 1879-1915) Clinica per dementi ed epilettici di Francoforte.

1901

Gomitoli neurofibrillari

1856-1926

Rappresentano sempre di più un rilevante problema di sanità pubblica del XXI secolo, in quanto ETA’ CORRELATE, hanno un: 1. Notevole peso epidemiologico (transizione epidemiologica) e

clinico: L’incidenza e la prevalenza è inesorabilmente in aumento in

tutto il mondo, in quanto tipiche dell’età avanzata. Sono condizioni croniche (10-20 anni). Sono inguaribili (prive di terapie causali) . Sono altamente invalidanti (principale causa di disabilità e

dipendenza dell’anziano).2. Costo devastante sia in sofferenza umana che in senso economico

e sociale1. Per le cure farmacologiche e dell’assistenza (badante)2. Per la perdita di produttività dei pazienti3. Per la perdita di produttività del caregiver – famiglia

Sindromi Neuro Degenerative: Le Demenze

Ogni anno sono stimanti in

7.700.000 i nuovi casi di demenza

Demenze: una epidemia globale

I casi di demenza raddoppiano ogni 5 anni

dopo i 60 anni

Cina5,4ml

USA 3,9ml (2010)

India 3,7ml

Giappone2,5ml

Germania1,5mi

Brasile1ml

Francia1,1ml

Russia1,2ml

Italia1,1ml

I 9 Paesi che contavano nel 2010 il maggior numero di persone con demenza (1 milione o più)

Sono la quarta* causa di morte negli ultra 65enni

*Indagine multiscopo sulle famiglie (Italia 1987-91) e studio Aquila

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

-2%-8%

-16%-23%

-42%

68%

Series1

Responsabili di oltre il 50% dei casi di disabilità* nell’anziano.

Numero di morti dal 2000-2010

Demenze: disabilità e mortalità

patologia età correlata

difficoltà di una corretta diagnosi tempestiva

progressiva perdita delle abilità nelle attività quotidiane – dipendenza totale

comparsa di gravi disturbi cognitivi, psico-comportamentali (wandering, sundowinig, agripnia, apatia, deliri, ecc.)

lungo decorso della malattia

comorbidità - politerapia

difficoltà di ricovero per malattie intercorrenti /RSA; assenza di servizi in rete

difficoltà etiche, medico-legali

Demenze: emergenza socio-sanitaria

difficoltà familiari economiche e assistenziali – costi crescenti e ridotte risorse

Costi elevati e scarsi investimenti per la ricerca

limitata efficacia della terapia – farmaci solo sintomatici

Epidemia “familiare” (silente) del terzo millennio

Al contrario, il cancro che rappresenta poco più del 20% dei costi sanitari e di assistenza sociale, riceve quasi i 3/4 dei finanziamenti disponibili per la ricerca per queste quattro patologie.Reference: Alzheimer’s Research Trust (2010). Dementia 2010 The economic burden of dementia and associated research funding in the United Kingdom .

La demenza rappresenta da sola oltre il 50% dei costi sanitari e di assistenza sociale (rispetto a cancro, ictus e malattie cardiache), ma riceve per la ricerca solo il 6% di finanziamenti disponibili per queste condizioni.

Costi socio sanitari e fondi per ricerca

Demenza Cancro Ictus Infarto cardiaco0

10

20

30

40

50

60

70

80

52%

20%

6%

75%

Costi Socio - Sanitari Finanziamenti per la Ricerca

“Dementia: a public health priority"*

Ha un considerevole impatto socio-sanitario: 604 miliardi di dollari/anno (2010) pari all’1% del PIL mondiale

* OMS (11 aprile 2012)

Scarsa consapevolezza pubblica sulla demenza, sui suoi sintomi e sulla necessità di una diagnosi tempestiva ……..

**Parlamento Europeo con l'adozione della Dichiarazione Scritta 80/2008

Di questi, l’89% è stato sostenuto dai Paesi con una economia avanzata. Circa il 70% dei costi globali sono concentrati in 2 regioni: Europa Occidentale e Nord America. Se i costi globali della demenza fossero una Nazione, rappresenterebbe la 18° economia

mondiale, collocandosi fra la Turchia e l’Indonesia.

Se fosse una società, sarebbe la più grande al mondo per fatturato annuo, sorpassando la Wall-Mart (US$414 Miliardi) e la Exxon Mobil (US$311 Miliardi )

A fronte di tale emergenza, solo 17 Paesi dei 193 Stati membri dell’OMS hanno un Piano Nazionale per le demenze.**

USA

(2012)

Canada

° Ontario

Australia

Norvegia Inghilterra Finlandia (2012)Irlanda del Nord ScoziaGallesDanimarcaOlandaFrancia

Rep della Corea Taiwan

13 Paesi fino al 2012

* Politiche e piani di azione Nazionali e Sub Nazionali ° per le Demenze

2014 Svizzera

*ADI settembre 2014

30 Ottobre 2014

Ad oggi, a fronte di tale emergenza, solo 17 Paesi dei 194 Stati membri dell’OMS hanno un Piano Nazionale per le demenze. 

2013 Israele

2013 Lussemburgo

2012

21al 23 novembre, 2013nell’ambito della XXVIII ConferenzaInternazionale del Pontificio Consiglioper gli Operatori Sanitari sulla curadelle persone anziane affette dapatologie neurodegenerative, Città delVaticano, è stato affrontato il tema deibisogni dei malati di Alzheimer e delleloro famiglie

Oltre 700 partecipanti provenienti da57 Paesi dei 5 continenti

PONTIFICIO CONSIGLIO PER GLI OPERATORI SANITARI

Uno storico vertice per decidere come affrontare la demenza emergenza sanitaria mondiale che colpisce circa 44 milioni di persone nel mondo

I membri del G8 hanno trovato un accordo sulle misure da intraprendere, una sorta di road map da seguire.  

- Primo: identificare entro il 2025 una cura o una terapia che modifichi il decorso della malattia, il che significa aumentare i fondi per la ricerca e il numero dei ricercatori coinvolti. 

- Secondo: creare una nuova figura, il Responsabile Mondiale sulla Demenza,  a sostegno di un approccio innovativo - come per l'AIDS e i cambiamenti climatici - che coordini le esperienze e gli sforzi internazionali per trovare nuove fonti di finanziamento, comprese quelle private e filantropiche, a sostegno dell'innovazione. 

- Terzo: sviluppare un piano di azione internazionale per la ricerca, in particolare per identificare e colmare i gap attuali. 

Le (9) tappe

- Quarto: scambiare informazioni, studi e dati e lavorare insieme per ottenere i migliori risultati. 

- Quinto: garantire libero accesso alle ricerche finanziate dalle istituzioni pubbliche per mettere a disposizione di tutti, il più velocemente possibile, dati e risultati. 

- Sesto: organizzare una serie di forum nel 2014 in collaborazione con OCSE, OMS, Commissione Europea, il Joint Programme Europeo sulle malattie neurodegenerative (JPND) e la società civile per stringere collaborazioni su:  investimenti a impatto sociale; modelli di assistenza e prevenzione; collaborazione Università-Industria. 

- Settimo: invitare l'OMS e l'OCSE a dichiarare la demenza una minaccia per la salute pubblica e sostenere i Paesi a incidere sui loro sistemi sanitari e sociali per le persone con demenza. 

- Ottavo: invitare tutti a trattare le persone con demenza con dignità e rispetto e ad aumentare il proprio contributo nella prevenzione, assistenza e cura. 

- Nono: programmare un incontro negli US A nel febbraio 2015 per valutare i progressi fatti.

Aumentare le conoscenze della popolazione generale, delle persone con demenze e dei loro familiari, nonché dei professionisti del settore, ciascuno per i propri livelli di competenza e coinvolgimento, circa

la prevenzione, la diagnosi tempestiva, il trattamento e l'assistenza

delle persone con demenza con attenzione anche alle forme ad esordio precoce

Conseguire, attraverso il sostegno alla ricerca, progressi di cura e di miglioramento della qualità della vita delle persone con demenza e dei loro carer

Organizzare e realizzare le attività di rilevazione epidemiologica finalizzate alla programmazione e al miglioramento dell'assistenza, per una gestione efficace ed efficiente della malattia

Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

1° Obiettivo

Interventi e misure di Politica sanitaria e sociosanitaria

Pubblicato nella G.U. della Repubblica ItalianaSerie generale n. 9 del 13 gennaio 2015

Per promuoverela prevenzione, la diagnosi tempestiva, la presa in carico, anche al fine di ridurre le

discriminazioni, favorendo adeguate politiche di intersettorialità

Rendere omogenea l'assistenza, prestando particolare attenzione alle disuguaglianze sociali e alle condizioni di fragilità e/o

vulnerabilità socio-sanitaria.

2° Obiettivo

Creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione integrata

Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

Migliorare la capacità del SSN nell'erogare e monitorare i Servizi, attraverso l'individuazione e l'attuazione di strategie che perseguano la razionalizzazione dell'offerta e che utilizzino metodologie di lavoro basate soprattutto sull' appropriatezza delle prestazioni erogate

Migliorare la qualità dell'assistenza delle persone con demenza al proprio domicilio, presso le strutture residenziali e semiresidenziali e in tutte le fasi di malattia

Promuovere l' appropriatezza nell'uso dei farmaci, delle tecnologie e degli interventi psico-sociali

3° Obiettivo

Implementazione di strategie ed interventi per l'appropriatezza delle cure

Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

Supportare le persone con demenza e i loro familiari fornendo loro corrette informazioni sulla malattia e sui servizi disponibili per facilitare un accesso ad essi quanto più tempestivo possibile

Migliorare la qualità di vita e della cura e promuovere la piena integrazione sociale per le persone con demenze anche attraverso strategie di coinvolgimento personale e familiare

Favorire tutte le forme di partecipazione, in particolare attraverso il coinvolgimento delle famiglie e delle Associazioni, sviluppando non solo l'empowerment delle persone ma anche quello della comunità. In questo contesto le amministrazioni regionali si attivano per il coinvolgimento anche delle Associazioni locali

4° Obiettivo

Aumento della consapevolezza e riduzione dello stigma per un miglioramento della qualità della vita

Obiettivi del Piano Nazionale Demenze

Ministero della Salute Linee di indirizzo Nazionali -2013

TELE MONITORAGGIO

(PDTA)

Medicina a Distanza: applicazioni

B2B: individua la relazione tra mediciB2B2C: individua la relazione tra un medico e un paziente attraverso un operatore sanitarioB2C: individua la relazione tra medico e paziente

e Caregiver

I malati cronici costituiscono il 42% della pop. italiana

1. Permettere /facilitare gli interventi riabilitativi, cognitivi e funzionali, a distanza (zone periferiche o rurali) memoria, attenzione, orientamento, linguaggio, prassie, gnosie

2. Aiutare a gestire i rischi potenziali in casa: allagamenti, incendi, intrusioni/abusi, fughe Idratazione, parametri biologici, assunzione terapia

3. Promuovere l'indipendenza e l'autonomia: per la persona con demenza (protesi ambientale) per coloro che li circondano

4. Promuovere l'inclusione sociale5. Allontanare / ridurre l‘istituzionalizzazione o

ingresso in strutture residenziali/ospedali/ambulatori6. Ridurre lo stress delle badanti e/dei caregivers e

migliorare la loro QoL*Alz.org.uk, 2012

Medicina a distanza nelle MND: Benefici attesi *

Migliorare efficaciaefficienza e appropriatezza

degli interventi sanitari e socio – assistenziali

Ridurre i costi socio-sanitari

Migliorare QoL pazienti, familiari e badanti

1. Discriminazione / non equità di accesso2. Isolamento delle persone già escluse dalla interazione

sociale, se si usa in sostituzione del contatto umano;3. Violazione della privacy, potenziale invadenza ambientale

con riduzione della libertà – consenso informato4. Riduzione della autonomia e dell’autostima 5. Ridotta partecipazione del paziente al processo di cura

(sensori passivi che non richiedono input da parte dei pz. e possono riflettere le solo le esigenze dei carer o dei sanitari, piuttosto che delle persone affette da demenza);

6. Apparente risparmio di costi in un settore (ad es. sanitario) che si spostano ad un altro settore.

Medicina a distanza nelle MND: Potenziali rischi **

** Alison Bowes, Alison Dawson, Corinne Greasley-Adams School of Applied Social Science, University of Stirling October 2013

Molte applicazioni della telemedicina si sono sviluppate senza o con limitato coinvolgimento di persone affette da demenza .° Sono stati descritti effetti positivi:

Stato dell’arte della Telemedicina per la demenza

° Barucha et al, 2009;.. Span et al, 2013;* Lauriks et al, 2007; Godwin et al, 2012; ** Lauriks et al, 2007;. Topo, 2009;. Nijhof et al, 2009; Peterson et al, 2012;. Godwin et al 2012.

La letteratura è inoltre carente di analisi rigorose sui costi. Chiare indicazioni di efficacia sui costi tuttavia ci sono partendo da prove indirette:

riduzione dei tempi di ricovero, minore accesso a visite, ritardo alla istituzionalizzazione.

Per il paziente*:1. più fiducia meno senso di isolamento, 2.effetto positivo attività di riabilitazione, 3. maggiore comunicazione, 4. maggiore senso di sicurezza e

protezione, 5. meno ansia e depressione.

Per i caregivers/badanti*: 1.riduzione di ansia e depressione, 2.maggiore competenza e sicurezza

nell’assistenza.

Tuttavia, la qualità metodologica degli studi è bassa**

La medicina a distanza nelle gestione (presa in carico) dei pazienti con patologie neurodegenerative ha applicazioni per essere una risorsa:

promettente, appropriata e preziosa per gestire “a distanza” molti dei bisogni (del paziente, del carer e delle “badanti”) se tiene conto delle specifiche esigenze e risorse del paziente, lo

supporta nell’ambiente che lo circonda, e non si sostituisce ma si affianca all’intervento umano;

di supporto e integrazione nei vari ambiti in cui il malato si trova a vivere o ad essere curato (proprio domicilio, Centri Diurni, strutture di ricovero riabilitative, ospedale o RSA).

Tuttavia non ha ancora trovato indicazioni definitive, rigorosamente fondate su studi clinici randomizzati controllati.

Le evidenze di letteratura, sebbene ancora metodologicamente poco robuste, ci sono, sono incoraggianti e aprono il campo a un vasto territorio di ricerca, di cui c’è un grande bisogno.

Conclusioni

Avviare specifici progetti di ricerca, randomizzati e controllati che permettano di: Meglio comprendere utilità e limiti della medicina a distanza nelle

malattie neurodegenerative. Definire applicazioni e modalità d’intervento più idonee, spesso

ancora eterogenee e non ben codificate. Individuare misure di efficacia, efficienza e appropriatezza

sufficientemente sensibili a cogliere il senso di benessere riferito dal paziente/caregiver (progetti sartoriali).

Fare una analisi delle variabili predittive, per determinare con precisione quale applicazione o tecnologia a distanza meglio si adatta ad ogni tipologia di paziente per massimizzare i benefici.

Valutare l’efficacia a lungo termine. Sviluppare interventi globali (smart home). Analizzare il rapporto costo/beneficio e la generalizzabilità.

Raccomandazioni: formazione e ricerca