Mediastinite e Osteomielite dello sterno:

approccio di trattamento

R. Terzi

Complicanze infettive più frequenti nel post-operatorio cardio-chirurgico:

• INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE

• MEDIASTINITE

o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)

• OSTEOMIELITE STERNALE

Il loro trattamento comporta una combinazione di terapia antibiotica e di revisione chirurgica

INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE

Flogosi settica della cute e del sottocute con arrossamento e tensione

tessutale in sede di incisione (surgical site infection SSI) fino alla

deiescenza dei tessuti molli suturati, ma non oltre il piano muscolare .

• L’ incidenza delle infezioni sternali superficiali nei pazienti sottoposti a chirurgia

cardiaca varia tra il 6-8%

• Lo sterno è stabile alla palpazione.

• Anche se è considerata una complicanza minore, la sua corretta gestione tende ad

evitare complicazioni più profonde con l’eventuale coinvolgimento dei fili sternali

sottostanti

• Se il paziente ha sintomi sistemici e/o compare una fistola con drenaggio di

materiale purulento, si deve sospettare un’infezione + profonda anche in assenza di

instabilità sternale

MEDIASTINITE

o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)

Infezione dei tessuti profondi

con interessamento muscolare, osseo e/o mediastinico

• E’ una emergenza chirurgica e può derivare da una deiscenza dei tessuti molli sovrastanti o da una contaminazione intraoperatoria dei tessuti più profondi.

• La sua incidenza nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca è compresa tra l’ 1% ed il 2.4%. La variazione di incidenza nei diversi studi è dovuta probabilmente in parte alle differenti classificazioni ed in parte alle differenti modalità d’intervento chirurgico e alle modalità di follow-up.

• La mediastinite è associata ad elevata morbilità, la degenza dei pazienti che ne sono affetti aumenta nella durata (+38-51gg) e nei carichi assistenziali con conseguente aumento del costo totale delle cure da due a tre volte rispetto ai pazienti di controllo

• Le infezioni dei tessuti più profondi con osteomieliti, pericarditi, endocarditi, sono associate ad un’ alta mortalità la cui incidenza varia tra il 14% e il 47%.

OSTEOMIELITE STERNALE

L’Osteomielite Sternale è una complicanza tardiva dell’infezione sternale

superficiale o profonda. Si può presentare con dolore, eritema,

tumefazione di un tratto della sutura chirurgica (spesso gli estremi), che

spontaneamente fistolizza e secerne materiale sieroso/purulento.

La sua incidenza dopo interventi cardio-chirurgici è dell’1-4%

MEDIASTINITE

o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)

La diagnosi è clinica e si basa:

• presenza di segni clinici sistemici (febbre >38°C) e locali (dolore toracico, instabilità sternale con o senza infezione o deiescenza dei tessuti superficiali)

• PARAMETRI EMATOLOGICI DI FLOGOSI/SIRS/SEPSI

• isolamento di un microorganismo da emocolture, tessuto o secrezioni purulente provenienti dall’area mediastinica;

• evidenza di raccolte purulente/flemmoni/infiltrati durante la revisione chirurgia (parametri clinici e/o istopatologici).

• In casi incerti/subdoli possono essere d’aiuto esami strumentali (TAC/RMN).

MEDIASTINITE

o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)

La comparsa di mediastinite può essere

• precoce (7-10 giorni),

• tardiva (10-30 giorni),

• Molto tardivo (> di 30 giorni)*.

*esordio tardivo e insidioso dell’osteomielite sternale

OSTEOMIELITE STERNALE

La diagnosi di osteomielite cronica può essere particolarmente difficile:

• per l’assenza di segni laboristici di flogosi

• la difficoltà di prelievo di materiale nobile da coltivare

• esami strumentali (RMN, Scintigrafia con leucociti marcati) non sempre

temporalmente idonei e interpretabili

La comparsa e la persistenza di fistola secernente è patognomonica

di osteomielite sternale cronicizzata

FATTORI DI RISCHIO PREOPERATORI

Fattori di rischio legati al paziente:

• Obesità: incremento delle infezioni superficiali BMI>30 (p=<0.001) • Diabete Mellito Insulinodipendente (DMID)

• Obesità + DMID: incremento delle infezioni profonde (p=<0.001) • Immunodepressione/Immunosoppressione • BPCO/Fumo attivo • Osteoporosi sternale • Irradiazione della zona operata • Arteriopatia obliterante • Patologie neurologiche • Malnutrizione • Insufficienza renale • Precedenti interventi cardiochirurgici

MICROBIOLOGIA

Isolati monomicrobici 83%

MSSA 45%

MRSA 16%

Bacilli GRAM-* 17%

Stafilococco coagulasi negativo (MRSE) 13%

Streptococco spp 5%

Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. - Clin Infect Dis 1995; 20:272. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.

San Juan R, Chaves F, López Gude MJ, et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:670.

*Pseudomonas spp, E.Coli, Kl. Pneumoniae, Pr. Mirabilis, Acinetobacter spp

Qualsiasi organismo può causare mediastinite:

Propionibacterium acnes, Legionella, Mycoplasma hominis, Nocardia , M. Tuberculosis.

Funghi (Candida spp)

Staphylococcus aureus poststernotomy mediastinitis: Description of two distinct acquisition pathways with different potential preventive approaches San Juan R, Chaves F, López Gude MJ, Díaz-Pedroche C, Otero J, Cortina Romero JM, Rufilanchas JJ, Aguado JM SO

J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):670.

OBIETTIVO: Determinare i percorsi di acquisizione di infezione da Staphylococcus aureus responsabile di mediastinite

poststernotomica per la progettazione di approcci preventivi specifici

METODI: Dal 2002 al 2004, un campione nasale è stato ottenuto da pazienti prima della chirurgia cardiaca. Abbiamo

raccolto dati clinici e microbiologici di tutti gli episodi di mediastinite poststernotomyica da St. aureus Uno studio

caso-controllo è stata eseguito per confermare il ruolo di colonizzazione nasale preoperatoria da S. aureus come

fattore di rischio per mediastinite da St aureus. E’ stata fatta l’analisi molecolare pulsata su campo elettroforesi su

gel (PFGE) di St. aureus isolati da campioni nasali e dal sito chirurgico per analizzare la loro parentela in ogni

paziente con mediastinite e con altri pazienti della coorte di studio.

RISULTATI: Colture nasali sono risultate positive in 228 (15,9%) dei 1432 pazienti: MSSA in 222 (15,5%) e MRSA in 6

(0,4%). In 17 (1,2%) pazienti è stata fatta diagnosi di mediastinite: 9 (3.95%) dei 228 pazienti colonizzati da

MSSA contro 8 (0,66%) del 1204 dei pazienti non colonizzati (P <.0001). 7 dei 9 pazienti (1,2%) con MSSA

avevano un isolato identico PFGE nelle culture sia nasale preoperatoria che del sito chirurgica, ma non è stata

dimostrata nessuna parentela clonale tra gli isolati di questi 9 pazienti. Nessuno degli 8 pazienti con Mediastinite

da MRSA ha avuto un isolato identico PFGE nella coltura nasale preoperatoria e nel sito chirurgico, e lo stesso

clone di MRSA era responsabile di tutti questi casi.

CONCLUSIONI: La colonizzazione nasale del paziente spesso precede la mediastinite post sternotomica da MSSA , il

che suggerirebbe che una decontaminazione potrebbe prevenire la mediastinite da MSSA , ma sono le misure di

controllo delle infezioni ospedaliere il fattore più importante per prevenire la mediastinite da MRSA

CARICA BATTERICA, CORPI ESTRANEI, INFEZIONI

L’inoculazione sottocutanea di 106 microrganismi di MSSA

non produce infezione

In assenza di corpo estraneo

Per produrre infezione sono necessari

inoculi contenenti da 2 a 8x106 microorganismi

In presenza di corpo estraneo

Per produrre infezione sono sufficienti

inoculi di 102 microorganismi

TERAPIA ANTIBIOTICA

• La terapia antibiotica sistemica dovrebbe essere istituita non appena si sospetta o si esegue diagnosi di SSI o di mediastinite

• La terapia iniziale è empirica e aggressiva, deve garantire la più ampia

copertura contro i cocchi gram-positivi e bacilli gram-negativi.

• Negli ospedali in cui vi è un’alta incidenza di MRSA, si utilizzano regimi terapeutici a base di glicopeptidi.

• ll regime dovrebbe essere ottimizzato appena sono disponibili i risultati delle emocolture e/o delle colture di materiale di drenaggio della ferita sternale o di tessuto istologico mediastinico. La terapia antibiotica mirata contro l'agente patogeno infettante instaurata entro 7 giorni dal debridement chirurgico è stata associata con una diminuzione del rischio di mortalità (HR 0,4)

TERAPIA ANTIBIOTICA

Agente microbico Regime AB Alternativo con ABG

MSSA, MSSE Cefazolina 2gr/8h

MRSA, MRSE Vancomicina (1)1gr/12h Teicoplanina(2)* 6mg/Kg/24h Linezolid (3)°600mg/12h Daptomicina (4)^ 10mg/Kg/24h

*In regime DH ° doppia formulaz. ^ipersensibilità a van ^ IRC

Aerobi Gram - + Ciprofloxacina 400mg/12h o Levofloxacina 750mg/24h

+ PIP/TAZ 4,5gr ogni 6-8h o Meropenem/Imipenem 1gr/8h o Cefalosporina di IIIa gen.

se Pseudomonas spp

Candida spp? Fluconazolo 800mg/24h Voriconazolo, Echinocandine Se Candida Krusey

(1) L’infusione di Vancomicina deve durare 120 minuti per minimizzare la possibilità di reazioni di ipersensibilità. Monitorare la funzionalità renale.

(2) Monosomministrazione giornaliera, necesssita di dose da carico, ha lunga emivita. (3) Doppia formulazione con biodisponibilità sovrapponibile, fascia H dispensato in FF, utilizzo fino a 28gg poi

OFF label? EE: piastrinopenia. (4) Monosomministrazione giornaliera, scarsi effetti collaterali.

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2014 (modificato)

TERAPIA ANTIBIOTICA

• INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE (SSI) 2-3 settimane di terapia AB*

• MEDIASTINITE

o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI) Se resezione sternale 2-3 settimane di terapia AB* Se debridement sternale senza resezione: 4-6 settimane di terapia AB*

• OSTEOMIELITE STERNALE CRONICA Terapia AB mirata per 4-6 mesi* Numerose le recidive anche dopo debridement sternale *Se miglioramento clinico: Dopo 10-14 giorni di terapia AB infusionale-> terapia AB orale

TERAPIA ORALE

Infezione dei tessuti molli

Osteomielite

* non registrato in Italia, dispensato in FF

Agente microbico Terapia antibiotica

MSSA Amoxicillina/clavulanato 1gr/8h

o Levofloxacina 750mg/12h

o Claritromicina 500mg/12h

MRSA Cotrimoxazolo 160-800mg /8h

o Doxiciclina 100mg/12h

o Linezolid 600mg/12h

+ Rifampicina 10mg/24h o

+ Acido fusidico 250mg/8h*

Strategie di prevenzione preoperatorie

sul paziente

• Profilassi antibiotica del sito chirurgico

• Decolonizzazione naso-orofaringea

• Decontaminazione cutanea

Profilassi antibatterica in cardiochirurgia

Agente

microbico

Antibiotici

raccomandati

Dose nell’adulto Intervallo tra

dosi

St. aureus

St. epidermidis

Cefazolina

o Cefuroxima

o Vancomicina◊

o Clindamicina

<120Kg: 2gr ev

>120Kg: 3gr ev

1.5gr ev

15mg/kg ev (max 2gr)

900mg ev

4 h● ∆

4 h

N/A

6 h

GRAM -♣ + Gentamicina

o Aztreonam

o Ciprofloxacina

o Levofloxacina

5mg/kg ev

2gr ev

400mg ev

500mg ev

N/A

N/A

N/A

N/A

Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures

Surgical Infection Society Guidelines 2013

Profilassi antibiotica

La profilassi antibiotica infusionale può essere somministrata come

singola dose entro i 60 minuti antecedenti la procedura chirurgica

● Per procedure prolungate (>3 ore), o in presenza di notevole sanguinamento, o in

pazienti con cauterizzazione estesa, dovrebbero essere date dosi addizionali

intraoperatorie a intervalli da una a due volte l’emivita del farmaco per la durata

dell’operazione in pazienti con funzionalità renale normale.

∆ Alcuni esperti raccomandano una dose addizionale di antibiotico quando i pazienti

che subiscono interventi a cuore aperto sono staccati dalla circolazione extra

corporea. ♣ Per procedure dove enterobatteri Gram- sono patogeni comuni, alcuni esperti

suggeriscono l’associazione di un aminoglicoside (gentamicina 5mg/kg EV),

aztreonam (2 g EV), o un fluorchinolonico (ciprofloxacina 400 mg EV o levofloxacina

500 mg EV). Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures

Surgical Infection Society Guidelines 2013

Profilassi antibiotica con Vancomicina

◊L’uso profilattico di vancomicina è appropriato in reparti di cardiochirurgia dove

esista una prevalenza di infezioni postoperatorie da MRSA e MRSE, in pazienti

precedentemente colonizzati da MRSA o in quelli allergici ai betalattamici.

Una rapida infusione può causare ipotensione, che potrebbe essere pericolosa

durante l’induzione dell’anestesia. L’infusione deve iniziare tra i 60 ed i 120 minuti

prima dell’incisione cutanea per avere livelli tessutali adeguati al momento stesso

dell’incisione e per minimizzare la possibilità di reazioni di ipersensibilità in

concomitanza del tempo di induzione dell’anestesia.

Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures

Surgical Infection Society Guidelines 2013

Decolonizzazione naso-orofaringea

Recenti studi hanno confermato che la decolonizzazione da St aureus delle narici

anteriori del paziente diminuisce i tassi di SSI in molti pazienti chirurgici e

raccomandazioni specifiche sono riservate agli interventi cardiochirurgici e a quelli

ortopedici.

L’uso di pomata intranasale di mupirocina preoperatoria nei pazienti colonizzati è sicuro

e potenzialmente utile come coadiuvante profilattico antimicrobico per diminuire la

comparsa di SSI.

Ma 1. La tempistica ottimale e la durata della somministrazione non sono standardizzati.

2. La resistenza a basso livello è associata ad un aumentato tasso di fallimento della

decolonizzazione

3. In caso di utilizzo sistematico è raccomandata la sorveglianza della suscettibilità

di isolati di St. aureus a mupirocina Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures

Surgical Infection Society Guidelines 2013

Conclusioni 1. La mediastinite e l’osteomielite sternale sono le complicanze infettive più frequenti

nella chirurgia cardio-chirurgica 2. La mediastinite è associata ad elevata morbilità, a più lunga degenza e a

carichi assistenziali più elevati con conseguente aumento dei costi sanitari da due a tre volte rispetto ai pazienti di controllo

3. Le infezioni dei tessuti più profondi con osteomieliti, pericarditi, endocarditi, sono associate ad alta mortalità la cui incidenza varia tra il 14% e il 47%. Il rischio di morte rispetto ai pazienti controllo aumenta di 3 volte sia a breve (1° anno) che a lungo termine (3-10 anni)

4. St. aureus è isolato >80% delle colture monomicrobiche (MSSA? MRSA?). Ma qualsiasi microbo può causare mediastinite. Fondamentale il campionamento di materiale idoneo alla coltura (emocolture, tessuto o secrezioni purulente provenienti dall’area mediastinica)

5. Il trattamento comporta una combinazione di terapia antibiotica e di revisione

chirurgica. La terapia antibiotica mirata instaurata entro 7 giorni dal

debridement chirurgico è stata associata ad una diminuzione del rischio di

mortalità

6. Il monitoraggio stretto del paziente e del sito chirurgico nel periodo post-chirurgico è

alla base di una più rapida diagnosi e di minori complicazioni

7. Le strategie di profilassi preoperatorie sono fondamentali nel ridurre il rischio

di SSI e di complicazioni se contestualizzate alla sorveglianza microbiologica

prevalente.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE