Complicanze infettive più frequenti nel post-operatorio cardio-chirurgico:
• INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE
• MEDIASTINITE
o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)
• OSTEOMIELITE STERNALE
Il loro trattamento comporta una combinazione di terapia antibiotica e di revisione chirurgica
INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE
Flogosi settica della cute e del sottocute con arrossamento e tensione
tessutale in sede di incisione (surgical site infection SSI) fino alla
deiescenza dei tessuti molli suturati, ma non oltre il piano muscolare .
• L’ incidenza delle infezioni sternali superficiali nei pazienti sottoposti a chirurgia
cardiaca varia tra il 6-8%
• Lo sterno è stabile alla palpazione.
• Anche se è considerata una complicanza minore, la sua corretta gestione tende ad
evitare complicazioni più profonde con l’eventuale coinvolgimento dei fili sternali
sottostanti
• Se il paziente ha sintomi sistemici e/o compare una fistola con drenaggio di
materiale purulento, si deve sospettare un’infezione + profonda anche in assenza di
instabilità sternale
MEDIASTINITE
o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)
Infezione dei tessuti profondi
con interessamento muscolare, osseo e/o mediastinico
• E’ una emergenza chirurgica e può derivare da una deiscenza dei tessuti molli sovrastanti o da una contaminazione intraoperatoria dei tessuti più profondi.
• La sua incidenza nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca è compresa tra l’ 1% ed il 2.4%. La variazione di incidenza nei diversi studi è dovuta probabilmente in parte alle differenti classificazioni ed in parte alle differenti modalità d’intervento chirurgico e alle modalità di follow-up.
• La mediastinite è associata ad elevata morbilità, la degenza dei pazienti che ne sono affetti aumenta nella durata (+38-51gg) e nei carichi assistenziali con conseguente aumento del costo totale delle cure da due a tre volte rispetto ai pazienti di controllo
• Le infezioni dei tessuti più profondi con osteomieliti, pericarditi, endocarditi, sono associate ad un’ alta mortalità la cui incidenza varia tra il 14% e il 47%.
OSTEOMIELITE STERNALE
L’Osteomielite Sternale è una complicanza tardiva dell’infezione sternale
superficiale o profonda. Si può presentare con dolore, eritema,
tumefazione di un tratto della sutura chirurgica (spesso gli estremi), che
spontaneamente fistolizza e secerne materiale sieroso/purulento.
La sua incidenza dopo interventi cardio-chirurgici è dell’1-4%
MEDIASTINITE
o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)
La diagnosi è clinica e si basa:
• presenza di segni clinici sistemici (febbre >38°C) e locali (dolore toracico, instabilità sternale con o senza infezione o deiescenza dei tessuti superficiali)
• PARAMETRI EMATOLOGICI DI FLOGOSI/SIRS/SEPSI
• isolamento di un microorganismo da emocolture, tessuto o secrezioni purulente provenienti dall’area mediastinica;
• evidenza di raccolte purulente/flemmoni/infiltrati durante la revisione chirurgia (parametri clinici e/o istopatologici).
• In casi incerti/subdoli possono essere d’aiuto esami strumentali (TAC/RMN).
MEDIASTINITE
o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI)
La comparsa di mediastinite può essere
• precoce (7-10 giorni),
• tardiva (10-30 giorni),
• Molto tardivo (> di 30 giorni)*.
*esordio tardivo e insidioso dell’osteomielite sternale
OSTEOMIELITE STERNALE
La diagnosi di osteomielite cronica può essere particolarmente difficile:
• per l’assenza di segni laboristici di flogosi
• la difficoltà di prelievo di materiale nobile da coltivare
• esami strumentali (RMN, Scintigrafia con leucociti marcati) non sempre
temporalmente idonei e interpretabili
La comparsa e la persistenza di fistola secernente è patognomonica
di osteomielite sternale cronicizzata
FATTORI DI RISCHIO PREOPERATORI
Fattori di rischio legati al paziente:
• Obesità: incremento delle infezioni superficiali BMI>30 (p=<0.001) • Diabete Mellito Insulinodipendente (DMID)
• Obesità + DMID: incremento delle infezioni profonde (p=<0.001) • Immunodepressione/Immunosoppressione • BPCO/Fumo attivo • Osteoporosi sternale • Irradiazione della zona operata • Arteriopatia obliterante • Patologie neurologiche • Malnutrizione • Insufficienza renale • Precedenti interventi cardiochirurgici
MICROBIOLOGIA
Isolati monomicrobici 83%
MSSA 45%
MRSA 16%
Bacilli GRAM-* 17%
Stafilococco coagulasi negativo (MRSE) 13%
Streptococco spp 5%
Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, et al. - Clin Infect Dis 1995; 20:272. Trouillet JL, Vuagnat A, Combes A, et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:518.
San Juan R, Chaves F, López Gude MJ, et al. - J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:670.
*Pseudomonas spp, E.Coli, Kl. Pneumoniae, Pr. Mirabilis, Acinetobacter spp
Qualsiasi organismo può causare mediastinite:
Propionibacterium acnes, Legionella, Mycoplasma hominis, Nocardia , M. Tuberculosis.
Funghi (Candida spp)
Staphylococcus aureus poststernotomy mediastinitis: Description of two distinct acquisition pathways with different potential preventive approaches San Juan R, Chaves F, López Gude MJ, Díaz-Pedroche C, Otero J, Cortina Romero JM, Rufilanchas JJ, Aguado JM SO
J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):670.
OBIETTIVO: Determinare i percorsi di acquisizione di infezione da Staphylococcus aureus responsabile di mediastinite
poststernotomica per la progettazione di approcci preventivi specifici
METODI: Dal 2002 al 2004, un campione nasale è stato ottenuto da pazienti prima della chirurgia cardiaca. Abbiamo
raccolto dati clinici e microbiologici di tutti gli episodi di mediastinite poststernotomyica da St. aureus Uno studio
caso-controllo è stata eseguito per confermare il ruolo di colonizzazione nasale preoperatoria da S. aureus come
fattore di rischio per mediastinite da St aureus. E’ stata fatta l’analisi molecolare pulsata su campo elettroforesi su
gel (PFGE) di St. aureus isolati da campioni nasali e dal sito chirurgico per analizzare la loro parentela in ogni
paziente con mediastinite e con altri pazienti della coorte di studio.
RISULTATI: Colture nasali sono risultate positive in 228 (15,9%) dei 1432 pazienti: MSSA in 222 (15,5%) e MRSA in 6
(0,4%). In 17 (1,2%) pazienti è stata fatta diagnosi di mediastinite: 9 (3.95%) dei 228 pazienti colonizzati da
MSSA contro 8 (0,66%) del 1204 dei pazienti non colonizzati (P <.0001). 7 dei 9 pazienti (1,2%) con MSSA
avevano un isolato identico PFGE nelle culture sia nasale preoperatoria che del sito chirurgica, ma non è stata
dimostrata nessuna parentela clonale tra gli isolati di questi 9 pazienti. Nessuno degli 8 pazienti con Mediastinite
da MRSA ha avuto un isolato identico PFGE nella coltura nasale preoperatoria e nel sito chirurgico, e lo stesso
clone di MRSA era responsabile di tutti questi casi.
CONCLUSIONI: La colonizzazione nasale del paziente spesso precede la mediastinite post sternotomica da MSSA , il
che suggerirebbe che una decontaminazione potrebbe prevenire la mediastinite da MSSA , ma sono le misure di
controllo delle infezioni ospedaliere il fattore più importante per prevenire la mediastinite da MRSA
CARICA BATTERICA, CORPI ESTRANEI, INFEZIONI
L’inoculazione sottocutanea di 106 microrganismi di MSSA
non produce infezione
In assenza di corpo estraneo
Per produrre infezione sono necessari
inoculi contenenti da 2 a 8x106 microorganismi
In presenza di corpo estraneo
Per produrre infezione sono sufficienti
inoculi di 102 microorganismi
TERAPIA ANTIBIOTICA
• La terapia antibiotica sistemica dovrebbe essere istituita non appena si sospetta o si esegue diagnosi di SSI o di mediastinite
• La terapia iniziale è empirica e aggressiva, deve garantire la più ampia
copertura contro i cocchi gram-positivi e bacilli gram-negativi.
• Negli ospedali in cui vi è un’alta incidenza di MRSA, si utilizzano regimi terapeutici a base di glicopeptidi.
• ll regime dovrebbe essere ottimizzato appena sono disponibili i risultati delle emocolture e/o delle colture di materiale di drenaggio della ferita sternale o di tessuto istologico mediastinico. La terapia antibiotica mirata contro l'agente patogeno infettante instaurata entro 7 giorni dal debridement chirurgico è stata associata con una diminuzione del rischio di mortalità (HR 0,4)
TERAPIA ANTIBIOTICA
Agente microbico Regime AB Alternativo con ABG
MSSA, MSSE Cefazolina 2gr/8h
MRSA, MRSE Vancomicina (1)1gr/12h Teicoplanina(2)* 6mg/Kg/24h Linezolid (3)°600mg/12h Daptomicina (4)^ 10mg/Kg/24h
*In regime DH ° doppia formulaz. ^ipersensibilità a van ^ IRC
Aerobi Gram - + Ciprofloxacina 400mg/12h o Levofloxacina 750mg/24h
+ PIP/TAZ 4,5gr ogni 6-8h o Meropenem/Imipenem 1gr/8h o Cefalosporina di IIIa gen.
se Pseudomonas spp
Candida spp? Fluconazolo 800mg/24h Voriconazolo, Echinocandine Se Candida Krusey
(1) L’infusione di Vancomicina deve durare 120 minuti per minimizzare la possibilità di reazioni di ipersensibilità. Monitorare la funzionalità renale.
(2) Monosomministrazione giornaliera, necesssita di dose da carico, ha lunga emivita. (3) Doppia formulazione con biodisponibilità sovrapponibile, fascia H dispensato in FF, utilizzo fino a 28gg poi
OFF label? EE: piastrinopenia. (4) Monosomministrazione giornaliera, scarsi effetti collaterali.
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2014 (modificato)
TERAPIA ANTIBIOTICA
• INFEZIONE STERNALE SUPERFICIALE (SSI) 2-3 settimane di terapia AB*
• MEDIASTINITE
o “Deep Sternal Wound Infection” (DSWI) Se resezione sternale 2-3 settimane di terapia AB* Se debridement sternale senza resezione: 4-6 settimane di terapia AB*
• OSTEOMIELITE STERNALE CRONICA Terapia AB mirata per 4-6 mesi* Numerose le recidive anche dopo debridement sternale *Se miglioramento clinico: Dopo 10-14 giorni di terapia AB infusionale-> terapia AB orale
TERAPIA ORALE
Infezione dei tessuti molli
Osteomielite
* non registrato in Italia, dispensato in FF
Agente microbico Terapia antibiotica
MSSA Amoxicillina/clavulanato 1gr/8h
o Levofloxacina 750mg/12h
o Claritromicina 500mg/12h
MRSA Cotrimoxazolo 160-800mg /8h
o Doxiciclina 100mg/12h
o Linezolid 600mg/12h
+ Rifampicina 10mg/24h o
+ Acido fusidico 250mg/8h*
Strategie di prevenzione preoperatorie
sul paziente
• Profilassi antibiotica del sito chirurgico
• Decolonizzazione naso-orofaringea
• Decontaminazione cutanea
Profilassi antibatterica in cardiochirurgia
Agente
microbico
Antibiotici
raccomandati
Dose nell’adulto Intervallo tra
dosi
St. aureus
St. epidermidis
Cefazolina
o Cefuroxima
o Vancomicina◊
o Clindamicina
<120Kg: 2gr ev
>120Kg: 3gr ev
1.5gr ev
15mg/kg ev (max 2gr)
900mg ev
4 h● ∆
4 h
N/A
6 h
GRAM -♣ + Gentamicina
o Aztreonam
o Ciprofloxacina
o Levofloxacina
5mg/kg ev
2gr ev
400mg ev
500mg ev
N/A
N/A
N/A
N/A
Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures
Surgical Infection Society Guidelines 2013
Profilassi antibiotica
La profilassi antibiotica infusionale può essere somministrata come
singola dose entro i 60 minuti antecedenti la procedura chirurgica
● Per procedure prolungate (>3 ore), o in presenza di notevole sanguinamento, o in
pazienti con cauterizzazione estesa, dovrebbero essere date dosi addizionali
intraoperatorie a intervalli da una a due volte l’emivita del farmaco per la durata
dell’operazione in pazienti con funzionalità renale normale.
∆ Alcuni esperti raccomandano una dose addizionale di antibiotico quando i pazienti
che subiscono interventi a cuore aperto sono staccati dalla circolazione extra
corporea. ♣ Per procedure dove enterobatteri Gram- sono patogeni comuni, alcuni esperti
suggeriscono l’associazione di un aminoglicoside (gentamicina 5mg/kg EV),
aztreonam (2 g EV), o un fluorchinolonico (ciprofloxacina 400 mg EV o levofloxacina
500 mg EV). Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures
Surgical Infection Society Guidelines 2013
Profilassi antibiotica con Vancomicina
◊L’uso profilattico di vancomicina è appropriato in reparti di cardiochirurgia dove
esista una prevalenza di infezioni postoperatorie da MRSA e MRSE, in pazienti
precedentemente colonizzati da MRSA o in quelli allergici ai betalattamici.
Una rapida infusione può causare ipotensione, che potrebbe essere pericolosa
durante l’induzione dell’anestesia. L’infusione deve iniziare tra i 60 ed i 120 minuti
prima dell’incisione cutanea per avere livelli tessutali adeguati al momento stesso
dell’incisione e per minimizzare la possibilità di reazioni di ipersensibilità in
concomitanza del tempo di induzione dell’anestesia.
Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures
Surgical Infection Society Guidelines 2013
Decolonizzazione naso-orofaringea
Recenti studi hanno confermato che la decolonizzazione da St aureus delle narici
anteriori del paziente diminuisce i tassi di SSI in molti pazienti chirurgici e
raccomandazioni specifiche sono riservate agli interventi cardiochirurgici e a quelli
ortopedici.
L’uso di pomata intranasale di mupirocina preoperatoria nei pazienti colonizzati è sicuro
e potenzialmente utile come coadiuvante profilattico antimicrobico per diminuire la
comparsa di SSI.
Ma 1. La tempistica ottimale e la durata della somministrazione non sono standardizzati.
2. La resistenza a basso livello è associata ad un aumentato tasso di fallimento della
decolonizzazione
3. In caso di utilizzo sistematico è raccomandata la sorveglianza della suscettibilità
di isolati di St. aureus a mupirocina Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery – Cardiac Procedures
Surgical Infection Society Guidelines 2013
Conclusioni 1. La mediastinite e l’osteomielite sternale sono le complicanze infettive più frequenti
nella chirurgia cardio-chirurgica 2. La mediastinite è associata ad elevata morbilità, a più lunga degenza e a
carichi assistenziali più elevati con conseguente aumento dei costi sanitari da due a tre volte rispetto ai pazienti di controllo
3. Le infezioni dei tessuti più profondi con osteomieliti, pericarditi, endocarditi, sono associate ad alta mortalità la cui incidenza varia tra il 14% e il 47%. Il rischio di morte rispetto ai pazienti controllo aumenta di 3 volte sia a breve (1° anno) che a lungo termine (3-10 anni)
4. St. aureus è isolato >80% delle colture monomicrobiche (MSSA? MRSA?). Ma qualsiasi microbo può causare mediastinite. Fondamentale il campionamento di materiale idoneo alla coltura (emocolture, tessuto o secrezioni purulente provenienti dall’area mediastinica)
5. Il trattamento comporta una combinazione di terapia antibiotica e di revisione
chirurgica. La terapia antibiotica mirata instaurata entro 7 giorni dal
debridement chirurgico è stata associata ad una diminuzione del rischio di
mortalità
6. Il monitoraggio stretto del paziente e del sito chirurgico nel periodo post-chirurgico è
alla base di una più rapida diagnosi e di minori complicazioni
7. Le strategie di profilassi preoperatorie sono fondamentali nel ridurre il rischio
di SSI e di complicazioni se contestualizzate alla sorveglianza microbiologica
prevalente.
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