C. Mengoli, 16-1-2001C. Mengoli, 16-1-2001

Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo

Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo

• Acuta: casi alla prima presentazione clinica– la storia può essere breve nell’o.

ematogena– oppure più lunga (settimane o mesi per

l’o. contigua)

• Cronica: trattamento più difficile, prognosi più severa, chirurgia più spesso necessaria

Classificazione patogenetica

•Ematogena•Da focolaio contiguo•Associata a malattia vascolare

Agenti eziologici

Terapia eziologica nelle forme croniche

Trattamento chirurgico

Piede diabetico: fattori di rischio

Altri criteri

• Gruppo d’età peculiare: o. neonatale

• contesto clinico: o. del drogato, o. complicante anemia falciforme

• sede anatomica: o. vertebrale• microbiologia: stafilococcica, da

Gram-negativi, da anaerobi, tubercolare

Evoluzione clinico-patologica

• In precedenza si osservava soprattutto la forma ematogena, più frequente nei bambini, causata prevalentemente da S. aureus.

• Oggi la presentazione della malattia sta cambiando.

Forma ematogena

•Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero) e l’età dello sviluppo (1-16 anni)

•I pazienti più anziani tendono a manifestare interessamento vertebrale

Insorgenza

• L’interessamento scheletrico può coincidere con un episodio di batteriemia stafilococcica o manifestarsi una-due settimane dopo

• Talora l’evento batteriemico è inapparente e/o fugace

Forma ematogena giovanile

La cartilagine metafisaria è la sede d’inizio.La circolazione metafisaria ed epifisaria non

presentano anastomosi.La cartilagine metafisaria oppone una

barriera alla propagazione dell’infezione.Questa tende a diffondere trasversalmente,

erompendo nello spazio sottoperiostale, con successivo sviluppo di un ascesso.

Aspetti anatomo-patologici

Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare insorge un’artrite settica– ciò avviene nell’articolazione

dell’anca e della spalla

• Si genera osso periostale

(involucrum) anche per l’intensa attività osteoblasica in questa sede

• Un’area di tessuto osseo devitalizzato e devascolarizzato si può comportare da corpo estraneo (sequestro) rendendo inefficace la chemioterapia antibatterica

Forma ematogena del neonato e del bambino

< un anno

• L’artrite settica è comune (anastomosi fra circolo metafisario ed epifisario)

• La diffusione attraverso la corticale metafisaria immatura conduce spesso all’ascesso nei tessuti molli adiacenti

• La distruzione meta-epifisaria può causare deformità nel corso della crescita

Forma ematogena Forma ematogena dell’adultodell’adulto

• L’artrite settica è più comune che nella L’artrite settica è più comune che nella forma giovanileforma giovanile

• La formazione di ascessi sottoperiostali La formazione di ascessi sottoperiostali e di e di involucruminvolucrum è insolita è insolita

• L’interessamento vertebrale è più L’interessamento vertebrale è più frequente dopo i 50 anni e rende conto frequente dopo i 50 anni e rende conto della distribuzione della distribuzione bimodale bimodale dell’o. dell’o. ematogena in rapporto all’etàematogena in rapporto all’età

Anemia falciformeAnemia falciforme

• Infarti osseiInfarti ossei su base trombotica su base trombotica favoriscono la colonizzazione favoriscono la colonizzazione batterica di aree scheletriche batterica di aree scheletriche

• Non è rara l’insorgenza di Non è rara l’insorgenza di molteplici focolai ematogeni molteplici focolai ematogeni

• SalmonelleSalmonelle minori sono gli agenti minori sono gli agenti eziologici più frequentieziologici più frequenti

Soggetti a rischio di osteomielite ematogena

Soggetti a rischio di osteomielite ematogena

• drogati per via parenterale drogati per via parenterale • pazienti in emodialisipazienti in emodialisi• malati con accesso vascolare malati con accesso vascolare

permanentepermanente

Aspetti microbiologici

• S. aureus rimane l’agente eziologico più comune, benché la prevalenza sia declinata da 80-90% a 40-60%.

• S. epidermidis è implicato in non oltre il 5% dei casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere accertato in maniera attendibile, per esempio mediante biopsia ossea.

H. influenzae

• Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6 anni

• La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B coniugato ha diminuito l’incidenza delle infezioni invasive causate da questo patogeno negli USA

Bacilli Gram-negativi

• Rendono conto del 10-15% delle o. ematogene

• Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare quelli con patologia severa di base– insufficienza renale cronica,

alcolismo, diabete, neoplasie

Gram-negativi: predilezioni

• Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti gruppi di pazienti:– neonati (enterobatteri)– falcemici (Salmonella)– drogati per via venosa (P. aeruginosa)

Altri agenti

• Gli anaerobi sono poco frequenti nell’o. ematogena

• I micobatteri sono implicati soprattutto nell’ambito della spondilite tubercolare

• Eziologia polimicrobica: è possibile• I miceti possono causare forme

lentamente evolutive ed interessare le estremità o le vertebre

Diagnosi

• Non è più giustificato attribuire a S. aureus la maggior parte delle o. ematogene, istituendo un trattamento efficace soltanto contro questo agente

• L’accertamento eziologico mediante esame colturale costituisce pertanto un obiettivo pagante

EmocolturaEmocoltura

• Circa il 50% dei casi risulta positivo• L’o. ematogena del neonato è spesso

batteriemica• Minore frequenza di successo

microbiologico si osserva nelle forme

– croniche– secondarie a focolaio contiguo – associate a malattia vascolare periferica

Esame radiografico

• In fase precoce il radiogramma è normale

• Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del subperiostio possono manifestarsi dopo 10-14 giorni

• Lesioni litiche si rendono visibili quando la distruzione ossea raggiunge il 30-50%, apparendo dopo 2-6 settimane

Sclerosi ossea

• Segni di sclerosi compaiono dopo settimane• La deposizione di matrice in sede periostale

(involucrum) denota una tendenza evolutiva verso la cronicità

• Altre malattie non infettive possono produrre reazioni periostali:– stasi venosa (interessamenti tibiale)– osteoma osteoide– neoplasie che coinvolgano l’osso

Scintigrafia

• L’esame può essere positivo precocemente, entro 24 ore dall’esordio clinico

• Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è molto sensibile ma poco specifico

• Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare i leucociti

TAC

La TAC fornisce buone immagini della corticale ossea e risulta utile nel localizzare una sede da biopsiare

RMN

• La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai nei tessuti molli e nell’identificare l’interessamento del midollo osseo. In particolare è efficace nello studio di– focolai spondilitici – interessamento dei tessuti molli a partire da

focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica)– infezioni che non rispondono al trattamento

Aspirazione mediante ago

• E’ rivolta all’accertamento microbiologico• Può costituire la risorsa diagnostica più

necessaria quando l’emocoltura è negativa• Deve essere presa in seria considerazione

– in caso di mancata risposta al trattamento iniziale entro 72 ore

– quando si sospettino Gram-negativi

• Nell’osteomielite vertebrale deve essere eseguita prima dell’inizio della terapia antibatterica

Artrocentesi

• Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un versamento articolare

• Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame citobiochimico e microbiologico

Biopsia a cielo aperto

E’ indicata quando la risposta alla terapia sia insoddisfacente o quando si sospettino

• tubercolosi • infezioni fungine• tumoriAll’esame istologico si affiancano

indagini microbiologiche a tutto campo

Terapia iniziale

• Il trattamento deve essere aggressivo già dall’inizio

• La via di somministrazione parenterale è quella preferibile

• Il dosaggio sarà elevato• La scelta del farmaco solitamente

cade su agenti battericidi

• Combinazioni sinergiche possono essere richieste contro Gram-negativi, in particolare P. aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni sono inefficaci

• Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale anche per una valutazione del rapporto tollerabilità/efficacia

• La durata del trattamento deve essere almeno 3-4 settimane

Battericidia del siero

L’utilità dell’esame è controversa

Terapia orale nell’o. ematogena Terapia orale nell’o. ematogena del bambinodel bambino

Ha trovato consensi uno schema basato su un trattamento d’attacco parenterale per 5-10 giorni, seguito da una terapia orale ad alto dosaggio per almeno 3 settimane.

Condizioni necessarie

• disponibilità dell’agente causale, isolato in coltura

• appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico

• accertamento della compliance del paziente dimesso (counseling, istruzioni scritte, monitoraggio clinico frequente)

• monitoraggio del livello battericida del siero• assenza di malattie di base.

Terapia orale nell’adulto

• Valgono i principi formulati per il bambino in trattamento domiciliare

• La clindamicina è stata usata con successo contro S. aureus sensibile

• La ciprofloxacina può essere somministrata per 6 settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo sensibile (ad es., E. coli)

Valutazione del trattamento iniziale

Il mancato miglioramento clinico entro 48-72 ore deve condurre ad un riesame della situazione

Osteomielite da focolaio contiguo

Età prevalente: > 50 anniFattori favorenti: materiali estranei

Forme postoperatorie– riduzione di fratture esposte– craniotomie– chirurgia ricostruttiva articolare– interventi sul disco intervertebrale– sternotomia per interventi sul cuore

Propagazione da focolaio infetto nei tessuti molli– frequente interessamento delle ossa

delle dita dei piedi– localizzazione pelvica per diffusione

da piaghe da decubito

Terapia radiante di capo e collo – osteomielite mandibolare

Aspetti microbiologici

• S. aureus mantiene la preminenza (50-60%)

• S. epidermidis è spesso associato a protesi infette

• polimicrobismo frequente• gli anaerobi hanno un ruolo

importante

Aspetti clinici comuni

• Decorso prolungato, torpido• Riconoscimento tardivo• Fistolizzazione • Sintomatologia in rapporto con la

sede topografica interessata– spesso muta in caso di localizzazione

cranica

Diagnosi

• L’emocoltura è meno sensibile rispetto all’o. ematogena

• L’esame colturale sulla ferita o sul liquido di drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione della ferita)

Terapia

Il trattamento è spesso inefficace; ricadute sono osservabili nel 40-50% dei casi

L’intervento chirurgico rappresenta una componente essenziale

Chemioterapia

• Fattori sfavorevoli sono– la lunga durata dell’infezione

prima dell’inizio del trattamento– la presenza di corpi estranei della

chirurgia ricostruttiva– la presenza di tessuto

devitalizzato– la frequenza di infezioni miste

• E’ difficile - ma essenziale - ottenere un campione attendibile per l’esame colturale

• La selezione degli antibiotici dipende dai tests di sensibilità

• La durata ottimale della terapia è incerta– in assenza di dispositivi protesici quattro

settimane rappresentano un periodo ragionevole

Osteomielite associata a malattia vascolare

• In genere si tratta di diabetici con più In genere si tratta di diabetici con più di 50 annidi 50 anni

• La cicatrizzazione è difficoltosaLa cicatrizzazione è difficoltosa• L’apporto di antibiotici per via L’apporto di antibiotici per via

vascolare è scarsovascolare è scarso• In molti casi l’amputazione può essere In molti casi l’amputazione può essere

evitata con un trattamento aggressivoevitata con un trattamento aggressivo

Trattamento aggressivoTrattamento aggressivo

• Combina terapia antibiotica, Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e rivascolarizzazionesbrigliamento e rivascolarizzazione

• Inoltre si avvale di:Inoltre si avvale di:– rimozione di materiale ortopedicorimozione di materiale ortopedico– trapianto di lembi muscolaritrapianto di lembi muscolari– osteogensi mediante distrazione (Ilizarov)osteogensi mediante distrazione (Ilizarov)– cemento impregnato con antibioticicemento impregnato con antibiotici– ossigeno iperbaricoossigeno iperbarico

Aspetti microbiologici

• Le infezioni miste sono comuniLe infezioni miste sono comuni• La componente anaerobia è La componente anaerobia è

frequentefrequente

DiagnosiDiagnosi

• I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti

• La diagnostica per immagini può essere difficile

• La valutazione angiografica o Doppler è necessaria

• La combinazione dell’esame radiografico con l’esplorazione mediante sonda può essere utile

• I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti

• La diagnostica per immagini può essere difficile

• La valutazione angiografica o Doppler è necessaria

• La combinazione dell’esame radiografico con l’esplorazione mediante sonda può essere utile

Diagnosi microbiologica

• L’emocoltura è raramente positiva• La ricerca di un campione idoneo

può comportare la scelta fra coltura dell’osso o della ferita chirurgica

• L’emocoltura è raramente positiva• La ricerca di un campione idoneo

può comportare la scelta fra coltura dell’osso o della ferita chirurgica

Una visione di sintesiUna visione di sintesi

Patogeni frequenti nell’infezione Patogeni frequenti nell’infezione suppurativa dell’osso e dell’articolazionesuppurativa dell’osso e dell’articolazione

ematogena

infezione acuta della pelle e dei

tessuti molli

infezione oro-facciale e dentaria

piede diabetico e piaghe da

decubito

S. aureus S. aureus streptococchi S. aureusstreptococchi streptococchi cocchi anaerobi S. epidermidisH. influenzae Fusobacterium streptococchienterobatteri Pr. melaninogenica enterobatteriS. epidermidis Pas. multocida P. aeruginosaCandida Eik . corrodens Ent. faecalisN. gonorrhoeae cocchi anaerobiP. aeruginosa Bacteroides

Clostridium

da diff usione contigua

Criteri nella scelta Criteri nella scelta iniziale del farmaco a iniziale del farmaco a

fronte di fronte di un’infezione un’infezione ematogenaematogena

Aspetti generali

• Non è possibile predire l’agente eziologico in base a considerazioni epidemiologiche

• La diagnosi microbiologica è essenziale

• Nell’osteomielite cronica l’esame colturale sul tampone da fistola può non indicare attendibilmente l’agente eziologico

Approccio ideale

Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e di osso infetto per l’esame colturale, iniziando una terapia empirica (= razionale)

Alla ricerca di una sintesi: scelta dell’antibatterico

Eta' (agenti eziologici) I scelta alternativaNeonato (S. aureus , enterobatteri, streptococco B)

PSRP + cef3

vanco + cef3

PRSP vanco o clinda

Adulto (S. aureus è il patogeno più comune, ma possono essere implicate numerose altre specie)

PSRP o cef1

vanco

Osteomielite ematogena

Bambino (soprattutto S. aureus e streptococchi A; gli enterobatteri sono rari) + cef3 se Gram(-)

Eta' adulto bambinoAdulto o bambino cipro cef3

Rischio I scelta alternativaDrogato parenterale, paziente emodializzato (S. aureus , P. aeruginosa )

PSRP cipro

Osteomielite ematogena nel paziente con

anemia falc iforme

Osteomielite ematogena nel paziente a

rischio parenterale

Forma anatomo-clinica I scelta alternativadopo riduzione di frattura, fissatori interni (enterobatteri, S. aureus , P. aeruginosa )

PSRP + cipro

vanco + cef3 AP

dopo sternotomia (stafilococchi)dopo protesi articolare (stafilococchi, enterobatteri, P. aeruginosa )

vanco + cipro (o aztreonam, o AG, o cef4)

[cipro orale + rif] oppure [levo + rif ]

dopo ferita da puntura al piede (P. aeruginosa )

cef3 AP o cef4

cipro

vanco + rifampicina

Osteomielite da focolaio contiguo senza

insuffic ienza vascolare

Forma anatomo-clinica gravità trattamentolieve domiciliare:

AM/CL per os

severa carbapenem o TC/CV o PIP/TAZ o AM/SB o

levo o [cef4 + metro] o [vanco +

aztreonam + metro]

Osteomielite da focolaio contiguo con

insuffic ienza vascolare

Piaga da decubito, vasculopatia periferica, piede diabetico (polimicrobismo con componente anaerobia)

Osteomielite cronica

• Sequestri ossei sono presenti per definizione• Gli agenti eziologici sono S.aureus,

enterobatteri, P. aeruginosa• La terapia deve essere mirata• In caso di esacerbazioni acute il trattamento

è quello dell’osteomielite acuta ematogena• Un strategia aggressiva può rappresentare la

scelta migliore

Infezioni di protesi scheletriche

• La sostituzione di protesi scheletriche ha assunto grande popolarità

• Alla fine degli anni ‘80 si effettuavano da 500.000 a un milione di impianti totali di anca per anno nel mondo

• Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco asettico si colloca l’infezione

La proporzione di insuccessi da infezione deve essere mantenuto su livelli < 1% nel caso dell’impianto di protesi dell’anca

Le conseguenze della complicanza settica sono molto pesanti

Patogenesi

• Introduzione di microrganismi durante l’operazione

• Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica

• Provenienza ematogena

Aspetti cronologici

• Esordio acuto (stadio 1): entro sei mesi 40% del totale

• Esordio subacuto (stadio 2): entro due anni 45% del totale

• Esordio tardivo (stadio 3): dopo oltre due anni di mobilità articolare indolore 15% del totale

Fattori di rischio

• Malattia autoimmune• Trattamento corticosteroideo• Reintervento

– l’incidenza di infezione è doppia rispetto al primo intervento

– la recidiva dello stesso agente causale non è rara e interviene entro due anni

Microrganismo infettante

• Stafilocchi (~50%), con equa ripartizione fra aureus ed epidermidis

• Streptococchi (10-20%)• Bacilli Gram(-): 25%• Anaerobi: 10%• Altre specie, compresi “contaminanti”

(Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus)

oraleeziologia I scelta alternativastafilococchi MS PSRP cef1, clinda o

vancoFQ + rifampicina o PSRP + rifampicina

stafilococchi MR vanco teicoplanina non raccomandata

streptococchi penicillina G clindamicina, macrolide o vanco

amoxicillina

enterobatteri FQ (switch precoce)

cef3 FQ

Serratia , P. aeruginosa

piperacillina + gentamicina

[cef3 o FQ] + AG

FQ

anaerobi clindamicina AM/CL o metro

clindamicina

mista, aerobia + anaerobia

AM/CL imipenem AM/CL

terapia parenterale

Terapia dell'infezione su protesi

Stafilococchi difficiliI scelta alternativi supplementari

Staphyloccus aureus MS PSRP ceph1, vancomicina, teicoplanina, clindamicina

imipenem, BL/BLI, FQ, macrolidi

Staphyloccus aureus MR vancomicina, teicoplanina

TMP/SMX(1), quinu/dalfo*; investigazionali: linezolid*, daptomicina*, evernomicina*

RIF, FQ, fosfomicina, acido fusidico*,

novobiocina* : (2); doxiciclina,

minociclina (3)

Staphyloccus epidermidis (MR nel 75% dei casi)

(1) generalmente attivo, saggiare la sensibilità(2) usare in associazione(3) occasionalmente attivo(*) non disponibile in Italia

vedi S. aureus

Dosaggi in terapia parenteraleBetalattamine

penicillina G 1-2 MU ogni 4-6 oreampicillina 1-2 g ogni 4-6 oreamoxicillina/clavulanato 2,2 g ogni 8 oreampicillina-subactam 1,5-3 g ogni 6 oreflucloxacillina 1 g ogni 8 orenafcillina 1-2 g ogni 4-6 orepiperacillina 4 g ogni 6 orecefazolina 1-2 g ogni 8 oreceftriaxone 1-2 g ogni 24 oreceftazidima 2 g ogni 8 oreimipenem 500 mg ogni 6 ore

Altri farmaci parenterali

clindamicina 600 mg ogni 6-8 orecotrimossazolo 160/800 mg ogni 8 oreciprofloxacina 400 mg ogni 8-12 orelevofloxacina 500 mg ogni 12-24 oregentamicina 5 mg/kg/diemetronidazolo 500 mg ogni 6 orevancomicina 1 g ogni 12 ore

Betalattamine orali

amoxicillina 1 g ogni 12 oreamoxicillina-clavulanato 1 g ogni 12 oredicloxacillina 0,5-1 g ogni 6 ore flucloxacillina 0,5 g ogni 6 ore - 1

g ogni 6-8 orecefalexina 0,5-1 g ogni 6 ore cefixima 400 mg al dì

Altri farmaci orali

clindamicina 600 mg ogni 6-8 oreciprofloxacina 500-750 mg ogni 12

orelevofloxacina 250-500 mg ogni 12-

24 orecotrimossazolo 160/800 mg ogni 8 orerifampicina 600 mg ogni 24 oremetronidazolo 500 mg ogni 6 ore