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Mario Leo Brena - [email protected] A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Infezioni delle vie urinarie: inquadramento diagnostico e terapeutico.

“Pillole di chirurgia pediatrica”

Bergamo, 28 marzo 2015

mailto:[email protected]

IVU - introduzione

• L’infezione delle vie urinarie (IVU) rappresenta una patologia di frequente

riscontro in età pediatrica1, con alto tasso di ricorrenza.2

• La grande maggioranza dei bambini con IVU trattata in acuto guarisce,

ma una percentuale di bambini può andare incontro a sequele, con

compromissione della funzionalità renale fino ad insufficienza renale

cronica, proteinuria, ipertensione e problematiche della gravidanza.3

• Le infezioni delle vie urinarie sono maggiormente presenti in bambini con

fattori predisponenti, tra i quali il principale è il reflusso vescico-ureterale

(RVU).

• La correlazione tra RVU, la propensione a sviluppare pielonefriti ed il

danno renale cicatriziale è nota col termine di NEFROPATIA DA

REFLUSSO

Mario Leo Brena -

A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo

Riflessione sui protocolli

• A seguito di ciò infatti tutti i bambini con IVU sono stati sottoposti ad accertamenti

diagnostici volti ad individuare i bambini a rischio di danno renale.

• Negli ultimi anni questi approcci sono stati discussi, e tuttora manca un consenso

sul protocollo ottimale da seguire8 evidenziando dubbi riguardo l’effettivo significato

prognostico e clinico a lungo termine del reflusso vescico-ureterale e del danno

renale cicatriziale correlato alle infezioni delle vie urinarie.

• L’atteggiamento aggressivo di diagnosi e trattamento portato avanti fin ora

non ha dato i risultati sperati in termini di riduzione di incidenza o frequenza

dell’insufficienza renale.10

• Gran parte dei danni renali nel tempo classificati come nefropatia da reflusso

acquisita sono già presenti in epoca prenatale e fanno parte di un quadro mal

formativo/displasico delle vie urinarie.

• La presenza di anomalie congenite del rene e tratto urinario (CAKUT) con o senza

RVU è molto più importante nel determinare l’insufficienza renale che le cicatrici

acquisite correlate a RVU.12

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Le linee guida

• Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi diagnostici con

l’obiettivo di minimizzare le procedure invasive. Fra i più importanti

facciamo riferimento a quello della National Institute for Health and

Clinical Excellence (NICE) Britannico17 e all’American Academy of

Pediatrics (AAP)18

• Il cambiamento proposto è notevole per la difficoltà a staccarsi da una

pratica ormai consolidata che presenta costi biologici alti ma poco efficaci

sul singolo a fronte di un ipotetico rischio futuro anche grave per il

paziente pediatrico.

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Epidemiologia

• La prevalenza dell’infezione acuta delle vie urinarie nei lattanti febbrili senza

altri segni di localizzazione infettiva è circa del 5%. 21

• Le infezioni delle vie urinarie febbrili hanno la più alta incidenza nei primi anni

di vita in entrambi i sessi, mentre le infezioni non febbrili avvengono

prevalentemente nelle femmine sopra i 3 anni.22

• Si stima che il 7-8% delle femmine ed il 2% dei maschi entro gli 8 anni

svilupperà un infezione delle vie urinarie,23 mentre l’incidenza cumulativa delle

IVU entro i 16 anni è dell’8-10% nelle femmine e del 2-3% nei maschi.17

• I due terzi delle donne avrà un'infezione del tratto urinario durante la loro vita.

• Il rischio nei maschi sotto i due anni inoltre è correlato a fattori locali: nei

maschi circoncisi il rischio è inferiore in generale di 3-4 volte rispetto ai non

circoncisi.

• Il tasso di ricorrenza nei bambini è stimato dal 16.2% fino a 30%, con difficoltà

nella determinazione precisa. Le femmine sono più soggette alla ricorrenza26

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Eziologia

• La maggior parte dei batteri patogeni che causano IVU derivano dal tratto intestinale. Nel 80% dei

casi il germe responsabile è l’Escherichia Coli, seguito da Proteus spp., che causa infezione

soprattutto nel lattante maschio non circonciso (fino al 30% IVU nei maschi), Klebsiella spp,

Enterobacter spp. Talvolta l’infezione può essere sostenuta da Pseudomonas. Meno del 10% delle

IVU sono sostenute da batteri gram positivi.

• Nei primi mesi di vita l'IVU può essere causata dalla diffusione ematogena di germi patogeni, ossia

da batteriemia transitoria. Dopo questo periodo, tuttavia, la maggior parte delle IVU origina per via

ascendente a seguito della contaminazione e colonizzazione del perineo e del meato uretrale da

parte di batteri intestinali, con iniziale interessamento vescicale e successiva diffusione ai reni o in

alcuni casi al torrente ematico.

• I fattori predisponenti l’infezione delle vie urinarie possono essere congeniti, come la presenza di

malformazioni delle vie urinarie (RVU 40%, anomalie renali come rene ipodisplasico, rene a ferro di

cavallo) o di anomalie ostruttive (ureterocele, stenosi del giunto ureterovescicale o pielo-ureterale,

valvole o stenosi dell’uretra), o acquisite, come la calcolosi, la presenza di vescica neurologica

(mielomeningocele, spina bifida, sn da regressione caudale). Possono esserci fattori sistemici

condizionanti lo stato immunitario (deficit IgA, terapia immunosoppressiva) o situazioni locali come

la STIPSI, l’abitudine a trattenere le urine, la scarsa igiene locale, … .

• Le ostruzioni funzionali e anatomiche, favoriscono le infezioni ricorrenti.

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Fisiopatologia della

pielonefrite.

Nella pielonefrite l’infezione intrarenale è data

sopratutto dall’E.Coli, battere che con le sue

fimbrie si attacca alle cellule uroepiteliali.

L'endotossina (lipopolisaccaride) dei batteri si

lega a CD14 sulla superficie cellulare, attivando

il recettore toll-like (TLR) 4.

Attraverso fasi successive questo attiva il fattore

di trascrizione nucleare che migra nel nucleo

della cellula, stimolando la produzione di fattori

infiammatori, tra cui citochine, chemochine,

ossido nitrico, e TGF- β.

Questi mediatori inducono una risposta

infiammatoria, che aumenta la permeabilità

vascolare e attiva il reclutamento dei neutrofili

per risolvere l'infezione, ma i mediatori sono

anche responsabili in parte del danno

cicatriziale sul rene.

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La diagnosi di IVU

• La diagnosi di infezione del tratto urinario si basa sulla clinica, sulla batteriuria e

sulla leucocitaria.

• Importante la distinzione fra basse vie urinarie e alte vie urinarie (la

concomitanza di febbre e leucocituria-batteriuria è sufficiente a porre la

diagnosi clinica di localizzazione alta, mentre l’aumento degli indici di flogosi è

una caratteristica aggiunta ma non necessaria alla sua definizione).

• La batteriuria asintomatica, cioè la presenza di batteri nelle urine o coltura

positiva in bambino in benessere ed assenza di sintomatologia. Una batteriuria

senza leucocituria (<10 leucociti/mm3), non costituisce patologia.

• La ricerca dei leucociti con lo stick urine fornisce un valido screening di

sospetto (alta sensibilità, insufficiente specificità), quella per nitriti ha invece

una sensibilità troppo bassa, ma una ottima specificità.

• La raccolta da sacchetto è sensibile ma poco specifica (Sn 100%, Sp 70% con

un VPP 15%),

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Terapia e la Profilassi antibiotica

• La terapia endovenosa in caso di compromissione delle condizioni

generali, disidratazione o impossibilità all’assunzione corretta delle terapia

antibiotica orale.

• La scelta del farmaco: una cefalosporina, l’amoxicillina con acido

clavulanico, oppure il cotrimossazolo. La durata della terapia è di 7-14

giorni, dato che non sono disponibili studi di confronto tra 7 e 14 giorni di

terapia la scelta è lasciata al curante.18

• La profilassi antibiotica è ampiamente utilizzata. Gli studi prospettici su

bambini senza RVU o con reflusso di basso grado hanno dimostrato nel

gruppo profilassi verso il gruppo non trattato un tasso di recidiva simile e

nessuna variazione nella comparsa di cicatrici renali confermato in più

studi, mentre la presenza di RVU di grado ≥ 3° sembra correlare con

maggior rischio di ricorrenza.15 Per i gradi maggiori di reflusso non vi è

però alcuna conclusione definitiva.33

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Andamento delle recidive di IVU

in base al grado di RVU con

confronto profilassi vs non

profilassi.7

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La chirurgia e la recidiva di IVU

• Il trattamento chirurgico non ha dimostrato notevoli benefici sui pazienti

con IVU.35

• L’American Urological Association segnala la persistenza del RVU nel

19,3% degli ureteri dopo reimpianto per reflussi di V grado. Il tasso di

ostruzione dopo il reimpianto dell'uretere è dello 0,3-9,1%.37

• Nel trattamento endoscopico la percentuale di regressione del RVU è

inferiore rispetto a quella ottenuta con il reimpianto ureterale (83%).

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I protocolli di studio • All’inizio del secolo scorso il rischio di morte a seguito di infezione delle vie

urinarie nei paesi occidentali era di circa il 20% tra i bambini ospedalizzati

per pielonefrite.40

• Degli anni ‘70 “nefropatia da reflusso”.

• Negli anni ’80 uno di questi studi evidenzia un’elevata prevalenza di

cicatrici renali (38%) prima dell’inizio del trattamento, ma bassi tassi di

comparsa di nuove cicatrici e di progressione del danno renale esistente

(2% e 9%, rispettivamente), non legate alla persistenza del reflusso o alla

presenza di nuove infezioni.46 Tali risultati per la prima volta evidenziano

una questione importante: la distinzione tra danno renale primario che

precede l’infezione e cicatrici renali secondarie a infezioni del tratto

urinario.

• Emerge così il concetto di ipodisplasia renale, patologia renale legata a

un alterazione congenita dello sviluppo, spesso associata a reflusso

vescico-ureterale, che si distingue dalla nefropatia da reflusso acquisita.11

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Introduzione delle linee guida

• Le linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP) del 1999

raccomandavano l’uso dell’ecografia renale e della cistoureterografia

minzionale in tutti i bambini con un primo episodio di IVU febbrile,

consigliava inoltre la profilassi antibiotica quotidiana.

• Si è notato però una mancata evidenza di benefici sulla popolazione

studiata con un atteggiamento così aggressivo.

• Inoltre la principale causa di nefropatia cronica che può portare

all’insufficienza renale terminale è l’ipodisplasia renale congenita

(CAKUT) con o senza RVU mentre un ruolo marginale è dato dalle

cicatrici acquisite dopo IVU correlate a RVU in reni altrimenti sani. La

patologia renale cronica correla anche per il sesso con l’ipodisplasia

renale, dato che è più frequente nei maschi, che sono più soggetti al

danno renale congenito, e più rara nelle femmine, che hanno più infezioni

delle vie urinarie e possono avere danno renale acquisito.48

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Il Reflusso Vescico-Ureterale

• Il reflusso vescico-ureterale (RVU) è la più comune anomalia urologica nei bambini, che si può

riscontrare approssimativamente nell’1% neonati ed in una percentuale di circa il 30% nei

bambini che si presentano con IVU alta.4

• Nel bambino normale un meccanismo simil-valvolare impedisce il flusso retrogrado di urina

costituito dal tunnel sottomucoso, supportato dai rapporti con la guaina di Waldeyer,

contrazione della regione trigonale e dalla contrazione della parete ureterale distale.

• La lunghezza del tunnel intramurale tende ad aumentare con l'età, pertanto è possibile

una spontanea risoluzione del RVU.

• Il reflusso viene classificato in primitivo e secondario.

• Il RVU secondario ha la tendenza a migliorare quando le pressioni della vescica tornano a

livelli fisiologici.36 I disordini minzionali funzionali, anche non a carattere neuropatico,

caratterizzati da instabilità del detrusore o incoordinazione detrusore-sfinteriale, che svolgono

un ruolo significativo nell’eziologia di molti casi fra i reflussi apparentemente primitivi. Alcuni

disturbi minzionali (minzione imperiosa, pollachiuria, incontinenza diurna) sono spesso

associati al RVU e sono la conseguenza di un’alterazione funzionale della vescica che, nella

maggior parte dei casi, è un’iperattività del detrusore associata o meno a ipertonia dello

sfintere.

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RVU e familiarità

•La natura ereditaria e familiare del RVU è riconosciuta e numerosi studi

hanno dimostrato che i fratelli dei bambini con RVU hanno una maggiore

incidenza di reflusso rispetto alla popolazione pediatrica generale; infatti,

l’incidenza è elevata nei figli di pazienti affetti da RVU e, nei fratelli di

bambini affetti varia dal 27 al 45%.50

•Consigliato screening dei fratelli !!!

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Il danno d’organo • Circa il 60% dei bambini con infezioni delle vie urinarie (IVU) se valutati durante o

immediatamente dopo un’infezione delle vie urinarie ha un difetto del parenchima.

È stato stimato che dal 10 al 40% di questi bambini avrà cicatrici renali permanenti

(scars), indipendentemente dall’età,53 anche se studi più recenti assestano questo

dato attorno al 15%.60

• La presenza di danno renale esteso può essere correlata all’insorgenza di

ipertensione, riduzione della funzionalità renale, proteinuria e in alcuni casi

insufficienza renale terminale.54

• Il riscontro di cicatrici parenchimali è frequentemente, ma non

esclusivamente, correlato al reflusso vescico-ureterale: il rischio è 2,8 volte

maggiore nei bambini con pielonefrite associata a RVU rispetto ai bambini con

pielonefrite in assenza di RVU.55

• Fattori implicati nella formazione degli scars includono il tipo di microrganismo, la

sua virulenza e i meccanismi di difesa dell’ospite.57

• La cicatrice renale non può essere curata, ma gli interventi sono volti a ridurre il

rischio di ulteriori cicatrici e di peggioramento della funzionalità renale.

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La displasia

• Nei neonati e nei lattanti con reflusso di media/grave entità, il danno

renale sembra essere di tipo congenito e non secondario all’infezione;

un’anomalia su base malformativa dell’unità rene-via urinaria, in alcuni

casi già macroscopicamente manifesta alla nascita, in altri casi in reni

macroscopicamente normali ma con un danno di sviluppo che

predispone al danno cicatriziale dopo un insulto pressorio o

infettivo.58

• È stato inoltre ipotizzato che la displasia renale sia dovuta a una

mutazione genetica che comporta sia il danno renale che l’anomalia

ureterale. Il danno renale congenito tende ad assumere l’aspetto di una

globale riduzione del funzionamento del tessuto (ipoplasia renale),

piuttosto che con la presenza di cicatrici focali, più tipica invece per le

lesioni da infezioni.

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IVU e IRC

• L’ITALKID ha riportato che il 25% dei bambini italiani affetti da

insufficienza renale cronica ha un RVU e che il rischio di sviluppare

un’insufficienza renale terminale all’età di 20 anni è del 56%.62

• La presenza di proteinuria o una riduzione del filtrato glomerulare

rappresentano un indice prognostico sfavorevole per l’evoluzione verso

l’insufficienza renale nei bambini affetti da RVU. I dati tratti dai registri

hanno però messo in luce il fatto che il danno renale congenito è la

prima causa di insufficienza renale cronica pediatrica.63

• Gli ultimi studi di follow up evidenziano che, in assenza di anomalie renali

strutturali evidenti, l’IVU ricorrente isolata sembra essere di scarso

rilievo come causa di insufficienza renale cronica.

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La diagnostica: l’ecografia

• Il tasso di rilevamento ecografico di grado III -IV-V varia negli studi, con percentuali

che vanno dal 22%, quando è presente solo dilatazione del tratto urinario, dal 78% al

86%, quando sono evidenti altre anomalie ecografiche (ipodisplasia renale, vescica o

parete del bacinetto ispessita, o segni di pielonefrite).

• Circa il 70% delle anomalie renali e delle vie urinarie vengono rilevate prima della

nascita per mezzo di ecografia di routine effettuata durante il secondo e terzo trimestre

di gravidanza.83, 84

• Nel caso di una IVU atipica (infezione da un organismo diverso da E. coli, una risposta

ritardata agli antibiotici appropriati, la presenza di un anormale flusso urinario, infezioni

ricorrenti, o evidenza di insufficienza renale funzionale), l'ecografia è sempre indicata.

• L’ecografia riporta risultati anomali in circa il 15% dei soggetti, e l’1-2% ha

anomalia di rilievo che necessitano di un intervento.

• L’ecografia a 1 anno di distanza è in grado di individuare il alcuni casi il danno renale

permanente, con buona specificità, seppur con bassa sensibilità (Sn 41%, Sp 81%)

• Urosonografia minzionale con mezzo di contrasto come metodica priva di

esposizione alla radiazione. Mario Leo Brena -


La diagnostica: la cistografia • La cistoureterografia minzionale (CUM) richiede in genere l'instillazione di un

mezzo di contrasto in vescica attraverso un catetere uretrale con acquisizione di

una serie di immagini durante il riempimento, lo svuotamento e la fase post

minzionale per determinare se vi è reflusso vescico-ureterale.

• La classificazione del RVU con CUM è in 5 gradi:

❖ 1°grado: interessa la porzione inferiore dell’uretere senza dilatazione;

❖ 2°grado: raggiunge il bacinetto ed i calici senza dilatarli;

❖ 3°grado: fino alla pelvi con eventuale tortuosità dell’uretere, con

modesta dilatazione delle vie escretrici superiori ma con calici di

aspetto normale;

❖ 4°grado: dilatazione moderata di uretere, bacinetto e di alcuni calici

con arrotondamento dei fornici caliceali;

❖ 5° grado: notevole dilatazione di uretere, bacinetto e calici con

scomparsa della concavità dei calici, uretere estremamente dilatato e

tortuoso.67

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CUM: ostacolo funzionale Cistoscintigrafia

CUM: ostacolo meccanico - VUP

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La diagnostica: la scintigrafia statica

• La tecnica più usata per la dimostrazione della presenza di una cicatrice renale è la

scintigrafia renale effettuata con DMSA.

• La dose di radiazione, circa 1 mSv.89, 90 La tecnica può anche rilevare la presenza di

ipodisplasia renale, che può essere difficile da distinguere dal danno cicatriziale legato a

infezione del tratto urinario.

• MASCHI: maggiore associazione con displasia renale

• FEMMINE: maggiori lesioni da scars renali

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SCINTIGRAFIA DMSA

A - scar renale

B - ipodisplasia

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Tipi di IVU

• INFEZIONE TIPICA: pazienti al 1°episodio di IVU, senza caratteristiche di

gravità, in soggetto sano, con anamnesi silente.

• INFEZIONE ATIPICA: caratterizzata da condizioni generali compromesse,

mitto ipovalido, massa addominale o vescicale, incremento della

creatinina, mancata risposta alla terapia antibiotica adeguata dopo 48 ore

e infezione sostenuta da microrganismo diverso da E. Coli.

• INFEZIONI RICORRENTI: siano esse ripetute infezioni delle alte vie

urinarie, o episodio delle alte vie urinarie associato a episodio delle basse

vie urinarie, o cistiti ricorrenti.

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Linee guida

N.I.C.E.

Nel 2007 il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno

Unito ha pubblicato le linee guida sul trattamento delle infezioni delle vie urinarie nel

bambino, recentemente riviste nell’agosto 2011

Le linee guida raccomandano una diagnosi adeguata e l’individuazione dei fattori di

rischio per patologia sottostante di rilievo, come il mitto non valido, la storia

suggestiva o la conferma di precedente IVU, la presenza di febbre ricorrenti di

origine incerta, la diagnosi prenatale di anomalie renali, l’anamnesi familiare positiva

per RVU o patologia renale, la stipsi, anomalie dello svuotamento vescicale, una

vescica allargata, una massa addominale, lesioni spinali, scarsa crescita, ipertensione

arteriosa.

La CUM non è eseguita di routine, e viene pertanto riservata ai lattanti < a 6 mesi con

infezione atipica o ricorrente o in caso di riscontro di reperto ecografico di

dilatazione patologico agli esami effettuati.

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• Nel settembre 2011 l’American Academy of Pediatrics (AAP) ha proposto una revisione

delle sue linee guida del 1999 consigliava l’esecuzione di una cistografia minzionale

(CUM) dopo il primo episodio febbrile di IVU in tutti i bambini al di sotto di 2 anni7.

• La popolazione a cui si rivolgono è quella dei lattanti, esclusi i neonati, e dei bambini

piccoli al di sotto dei 24 mesi.18

• Sempre ecografia renale e delle vie urinarie, ma in acuto solo in caso d’infezione

insolitamente severa o di inadeguata risposta clinica in 48 ore di terapia, nel sospetto di

complicanze. In tutti gli altri casi è meglio che sia effettuata dopo la guarigione per evitare i

falsi positivi legati all’infezione sia sulla dilatazione delle vie urinarie, che può essere

presente durante l’infezione, sia sul parenchima.

• La cistoureterografia (CUM) non è raccomandata routinariamente dopo il primo

episodio di IVU, ma è indicata solo in caso di presenza, all'esame ecografico, di

idronefrosi, di cicatrici renali, o altre anomalie suggestive per un RVU di alto grado o per

l’uropatia ostruttiva. È altresì raccomandata in caso di infezioni atipiche o circostanze

cliniche complesse.

• Non fa particolare riferimento alla scintigrafia

A.A.P.

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Le modifiche nel tempo delle nostre

linee guida.

In alto fino al periodo 2009-2010.

In basso dal 2010.

LINEE GUIDA BERGAMO

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Costo biologico

•Il costo biologico è misurato in termini di dose di radiazione assorbita.

•La dose di radiazione per la scintigrafia renale con DMSA è di 1 mSv.

•La dose riportata per la cistoureterografia minzionale con metodo radiologico è di circa 0,5

mSv, che può variare fino a 3,2 mSv in base allo studio.

•Lo studio del reflusso vescico-ureterale con radioisotopo (CSG) comporta una dose di

radiazione di 0,2 mSv indipendentemente dal tempo di registrazione.77

•Per confronto,

Fondo naturale di radiazione 3 mSv / anno

Viaggio aere di 3 ore 0,04 mSv

La radiografia del torace (2 proiezioni) fino a 0,2 mSv

TAC del cranio fino a 2 mSv

•Non è chiaro quali siano gli effetti a dosi inferiori a 50-100mSv, ossia il reale grado di rischio

cancerogenico.

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Tesi di Laurea*

CONFRONTO TRA LE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI E LOCALI

NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IVU DOPO ACCESSO IN

PS PEDIATRICO

•Il pronto Soccorso pediatrico dell’Ospedale San Gerardo di Monza effettua circa 24.000

visite annue (negli anni studiati rispettivamente 23.469 visite nel 2010 e 24.671 nel 2011). Il

Pronto Soccorso pediatrico degli Ospedali Riuniti di Bergamo effettua circa 17.000 visite

annue (negli anni studiati rispettivamente 17.723 visite nel 2010 e 17.775 nel 2011); la

patologia pertinente alla Chirurgia Pediatrica è gestita separatamente.

•Sono stati analizzati 730 pazienti afferiti al Pronto Soccorso pediatrico degli ospedali San

Gerardo di Monza e Riuniti di Bergamo nel periodo tra il 1 gennaio 2010 ed il 31 dicembre

2011, di età compresa tra 1 mese e 18 anni non compiuti, estratti dai database di Pronto

Soccorso in quanto dimessi con diagnosi che comprendesse i termini “infezione urinaria”

anche di sede non specificata, “cistite”, “pielonefrite”, “patologia delle vie urinarie”.

•Pazienti: 266 erano maschi e 464 femmine, rimasti nello studio sono 256

* Lavoro eseguito in collaborazione con la dott.sa V. Tono

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no RVU

Applicando le linee guida NICE non sarebbero stati

diagnosticati 18 eventi patologici. Di questi, 3 casi

avevano evento di rilievo (RVU IV-V grado), i restanti RVU

di basso grado. La sensibilità delle linee guida è del 70%,

la specificità è del 100%. Il VPP è del 100%, il VPN del

91,5%.

NICE

AAP

Applicando le linee guida AAP non sarebbero stati

diagnosticati 8 eventi patologici, di questi, nessun evento

severo, ovvero tutti ed 8 i pazienti presentavano RVU di

grado lieve. Un paziente si è presentato in età maggiore di

6 mesi, gli altri 7 erano ≤ 6 mesi. Gli 8 pazienti patologici

sono un sottoinsieme dei pazienti persi con le linee guida

NICE. La sensibilità delle linee guida è del 83%, la

specificità è del 100%. Il VPP è del 100%, il VPN del

94,2%.

Mario Leo Brena -


Osservazioni conclusive • I nostri dati, come il tasso di recidive e la tipologia di infezione sono risultati sovrapponibili ai dati

della letteratura: il tasso di eventi patologici è del 23% su tutto il campione, il tasso di eventi severi

del 16%, il tasso di recidive è del 28%; inoltre le infezioni avevano come patogeno nell’80% da E.

Coli.

• Dal confronto delle linee guida internazionali con la nostra pratica locale è emersa una buona

specificità di entrambi i protocolli a fronte di una discreta seppur non ottimale sensibilità, che si

assesta al 70% nelle linee guida NICE, con un valore predittivo negativo, cioè la credibilità di essere

in assenza di patologia a fronte di un dato negativo, del 91%, mentre si osserva una sensibilità

dell’83% per le linee guida AAP nella popolazione arruolabile, con un valore predittivo negativo del

94%.

• Bisogna però sottolineare che all’interno degli eventi severi si ha una perdita solo dell’1% (n=3).

• L’ecografia è stata ampiamente utilizzata; c’è stata una buona correlazione con l’esito finale del

percorso di accertamenti seppur con un numero di falsi positivi attorno al 7%; L’introduzione di

criteri più restrittivi per l’ecografia nelle infezioni semplici nel bambino più grande non ha comportato

riduzione dell’accuratezza nella nostra casistica.

• L’ecografia in urgenza non ha benefici se non in casi molto selezionati di gravità.

• Entrambi i protocolli di riduzione degli accertamenti portano ad un risparmio in termini di costo

notevole, nell’ordine del 20%. A questo vanno aggiunti i costi di esecuzione degli accertamenti in

urgenza . Mario Leo Brena -


Protocollo modificato

Mario Leo Brena -


Le caratteristiche del RVU

RVU SEVERO: GRADO IV-V

• Diagnosticato precocemente per una diagnosi prenatale.

• Più frequente a carico del sesso maschile.

• Più severo se bilaterale.

• Frequentemente associato (65-80%) con anormalità del parenchima renale in assenza

di IVU (displasia).

• Frequentemente associato (90%) a disfunzione vescicale.

RVU MITE: GRADO I-II-III

• Diagnosticato precocemente se diagnosi prenatale o dopo IVU.

• A carico di ambedue i sessi.

• Meno frequentemente associato ad anormalità renali congenite.

• Prognosi favorevole alla risoluzione.

Mario Leo Brena -


Caratteristiche dei bambini con RVU primitivo di alto grado

a rischio di IRC

• Maggioranza di sesso maschile.

• RVU bilaterale di grado IV-V nel primo anno.

• Lesioni renali di tipo congenito (ipoplasia o displasia) e di tipo acquisito

(scars segmentali multipli dopo IVU).

• Disfunzione vescicale di tipo ipercontrattile o persistenza ostruzione

(es.VUP).

• Creatinina serica > 0,6- 0,8 mg nel primo anno di vita.

Mario Leo Brena -


Punti controversi • Quale terapia è più efficace per somministrazione di profilassi antibiotica -

trattamento continuo con un unico agente o alternato di due agenti antibiotici.

• La profilassi continua apparentemente non ha nessun vantaggio rispetto

trattamento delle infezioni individuali (per pazienti che hanno però raggiunto il

controllo minzionale!).

• La durata ottimale della profilassi (c'è già una tendenza a terminare la

profilassi, in particolare nei maschi, una volta che hanno raggiunto il controllo

vescicale).

• Il trattamento endoscopico può essere considerato ormai una ragionevole

alternativa di prima linea nella gestione di RVU di basso o moderato grado.

• Quali sono i vantaggi nel trattamento del RVU vista la prova che i danni più

gravi al renale sono in gran parte congeniti e quindi non suscettibili ad alcun

trattamento. Inoltre, il basso tasso di nuove cicatrici in bambini nel follow-up può

essere invocata come prova del fatto che lo sfregio più grave si è già verificato e che

qualsiasi ulteriore intervento modifica poco l’andamento del reflusso. Mario Leo Brena -


Indicazioni al trattamento chirurgico del RVU

Recidiva di IVU nonostante la profilassi.

Scarsa compliance per la terapia medica.

Reflusso grave (IV-V grado), con rischio di pielonefrite.

Assenza di crescita renale, presenza di nuovi scars

renali o deterioramento della funzione renale.

Reflusso associato ad anomalie congenite del giunto

uretero-vescicale (esempio megauretere ostruttivo-

refluente).

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Ureteroneocistosotomia

Trattamento endoscopico

Obiettivo:

allungamento del tunnel

sottomucoso

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Ureteroneocistostomia

Cohen: Isolamento e creazione di un tunnel sottomucoso transtrigonale

Politano (per via intra e/o extravescicale) reimpianto antireflusso

longitudinale ortotopico con creazione di un novo iato vescicale craniale

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Trattamento endoscopico

OBIETTIVO: provvedere a un supporto

posteriore solido alla giunzione uretero-

vescicale

METODO: iniezione di materiale compatto,

biocompatibile e duraturo nella sottomucosa,

a 4-5 mm dal meato ureterale (ore 6)

MATERIALE: copolimeri dextranomero/ac.

ialuronico (Deflux)

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Considerazioni finali

1.Nella progressione della malattia renale sono più importati le

malformazioni congenite (CAKUT) che le IVU.

2.Il ruolo delle IVU nell’evoluzione alla IRC sembra essere meno importante

rispetto a quanto si pensava un tempo.

3.Associare sempre ESAME URINE all’urinocoltura.

4.Controlli periodici della pressione arteriosa.

5.Il concetto che l’IPODISPLASIA si può manifestare con un DANNO nello

sviluppo/crescita del rene.

6.Tendere progressivamente a protocolli condivisi e meno invasivi che

vanno verificati periodicamente.

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