FORUM della PUBBLICA AMMINISTRAZIONERoma - 10 maggio 2005

GOVERNO CLINICO QUALE INSIEME DISTRUMENTI E METODOLOGIE PER IL

PERSEGUIMENTO DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Mariella MartiniDirettore Generale AUSL Reggio Emilia

FORUM della PUBBLICA AMMINISTRAZIONEFORUM della PUBBLICA AMMINISTRAZIONERoma Roma -- 10 maggio 200510 maggio 2005

GOVERNO CLINICO QUALE INSIEME DIGOVERNO CLINICO QUALE INSIEME DISTRUMENTI E METODOLOGIE PER IL STRUMENTI E METODOLOGIE PER IL

PERSEGUIMENTO DELLA CONTINUITA’ PERSEGUIMENTO DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

Mariella MartiniMariella MartiniDirettore Generale AUSL Reggio EmiliaDirettore Generale AUSL Reggio Emilia

Alta Direzione Direttore Generale

Collegio Sindacale

Coordinatore Sociale

Direttore Sanitario

Direttore Amministrativo

Direttore Presidio

Ospedaliero

Dipartimenti Ospedalieri

Dipartimenti Territoriali

Direttori Distretti

Direzione strategica

Dipartimento Amministrativo

Il governo clinico(La Produzione)

Il governo aziendale(La Committenza)

Mappa aziendale

Il governo economico

Collegio di

Direzione

Affari generali e legali

Direzione Infermieristica

Aziendale

Responsabili Programmi Aziendali

Aree PersonaleArea AcquistiArea AlberghieroArea Risorse fin.rieArea Tecnica

Staff

Cure Primarie: sistema organizzativo

DIRETTORE SANITARIO

PROGRAMMA CURE

PRIMARIE

DIREZ.INF.E TECNICAAZIENDALE

DPC DPC DPC DPC DPC DPC

NCP NCP NCP NCP NCP NCPNCP NCP NCPNCP

Organizzazione delle Cure PrimarieProgramma Cure primarie

6 Dipartimenti Cure Primarie

Nuclei di Cure Primarie (NCP):

•Reggio Emilia: 5 NCP cittadini + 2 periferici

•Montecchio: 3 NCP

•Correggio: 2 NCP

•Guastalla: 3 NCP

•Scandiano: 3 NCP

•Castelnuovo né Monti: 4 NCP

Programma Cure primarie

Strumento di cui si avvale la DG per guidare la fase istitutiva dei DCP e garantire nel tempo l’integrazione

tecnica e programmatica fra gli stessi.

Il direttore di programma è supportato da medici individuati su base aziendale con il compito di valutare

l’efficacia e l’efficienza degli interventi e di progettare e monitorare specifici progetti di miglioramento (medici in

STAFF).

STAFF al Programma Cure primarie

E’ costituito da 4 MMG, 2 PLS, 2 MCA scelti dal DG su proposta dei sindacati di categoria.

In particolare i membri dello STAFF, vista la loro appartenenza territoriale, hanno la possibilità di porsi come sensori di criticità mai espresse e denunciate e di

collaborare ad individuare soluzioni adeguate.

DIRETTORI DI DIPARTIMENTO (tot 6)

Il governo dei dipartimenti cure primarie è assicurato da un direttore di dipartimento (4), che può essere un MMG oppure un direttore di struttura complessa afferente alle cure primarie (2). Sono scelti dal DG e nominati con incarico fiduciario.

Compiti:

assicura la direzione del DPC garantendo la missione di produzione sulla base delle indicazioni risultanti dalle diverse committenze

rappresenta il dipartimento nelle relazioni distrettuali interne ed esterne all’azienda

negozia il budget con la direzione di distretto

attribuisce le risorse ai NCP, concorda gli obiettivi e valuta i risultati

sviluppa la clinical governance nel dipartimento

DIRETTORI DI DIPARTIMENTO

L’Azienda ha assegnato la direzione di 4 DCP su sei a dei MMG; gli altri 2 direttori di dipartimento sono medici direttori di u.o. del DPC.

L’integrazione tra esperienze professionali diverse ma orientate agli stessi obiettivi, permette una visione più completa dei bisogni, dei vincoli, delle risorse, delle criticità, che rappresentano la complessità delle cure primarie.

COORDINATORI DI NUCLEO

La responsabilità del NCP è affidata in conformità alle disposizioni del PSR ad un coordinatore che:

ha un incarico, assegnato dal Direttore Sanitario, su proposta del Direttore di dipartimento, della durata di 3 anni, rinnovabile

promuove l’individuazione dei bisogni di cure primarie e concorda gli obiettivi con il direttore di dipartimento, in relazione alle risorse assegnate

è un coordinatore organizzativo che promuove gli incontri dei NCP, facilita il coinvolgimento e l’integrazione di tutte le figure di riferimento

valuta/verifica i risultati, la reportistica e i dati di attività ed il consumo all’interno del NCP

effettua il monitoraggio dell’andamento dei vari progetti e percorsi per il raggiungimento degli obiettivi

COORDINATORI DI NUCLEO

Nella nostra azienda i coordinatori di NCP (22 in totale) sono tutti MMG, ad eccezione di 2 PLS.

Nel corso del 2005, per migliorarne le competenze gestionali, saranno formati sugli strumenti del governo clinico.

Obiettivi 2003/2005 per

l’area delle cure primarie:Integrazione della medicina generale nell’attività aziendale e

sviluppo dei NUCLEI DI CURE PRIMARIE, attraverso:

gli accordi aziendali stipulati con i sindacati di categoria (MMG, PLS; MCA), incentrati sulla qualificazione dell’assistenza domiciliare, sulla continuità dell’assistenza, sulla promozione della salute e sull’appropriatezza prescrittiva

l’assegnazione a MMG, PLS e MCA di responsabilità all’interno dell’azienda

l’incentivazione delle forme associativela formazione integrata (MMG, specialisti, IP, PLS, MCA)

Gli accordi aziendali regolamentano l’avvio dei Dipartimenti e dei Nuclei di Cure Primarie come loro articolazione funzionale e territoriale e la partecipazione dei MMG, dei PLS e dei MCA alla loro realizzazione,

dando attuazione a quanto previsto nell’Atto Aziendale.

Oltre ad aver recepito le innovazioni nazionali, hanno riconosciuto tutte le forme di associazionismo, compresa la medicina in rete cooperativa,

quale strumento privilegiato per adottare metodologie di lavoro integrato e di valutazione circa la corrispondenza dell’attività svolta

con gli obiettivi del distretto.

Hanno promosso l’effettivo coinvolgimento dei MMG, dei PLS e dei MCA nel distretto per migliorare la qualità dell’assistenza mediante

strumenti di governo clinico e criteri di appropriatezza.

Accordi AUSL Accordi AUSL –– sindacati di categoria sindacati di categoria MMG, PLS, MCA 2003MMG, PLS, MCA 2003--20052005

Continuità della cura come centralità del paziente e del suo percorso di cura;

Integrazione come èquipe multiprofessionale fra servizi diversi, fra sociale e sanitario, fra pubblico e privato;

Responsabilità come capacità di ogni professionista di assumerla rispetto al suo contributo e, in integrazione, all’intero percorso;

Domiciliarità come recupero della storia del singolo e come riconoscimento delle diverse opportunità offerte dal territorio;

Appropriatezza in ogni fase del processo di cura.

Valori di riferimento riconosciuti negli accordi

Obiettivi di MMG, PLS e MCA negli accordi

Prevenzione e promozione della salute attraverso corretti stili di vita, attività vaccinali, adesione ai programmi di screening e diagnosi precoceContinuità delle cure e cure domiciliari, garantendo l’assistenza ambulatoriale -domiciliare urgente H24 in rete PLS-MMG-MCA (con trasmissione delle informazioni cliniche ed utilizzo di una cartella domiciliare integrata per la gestione dei pazienti cronici)

Assistenza specialistica ambulatoriale garantita attraverso richieste appropriate, applicazione dei LEA, partecipazione a tavoli per la definizione dei criteri di accesso differenziati per urgenza

Assistenza ospedaliera: deve essere utilizzata in modo appropriato all’interno della rete complessiva dei servizi sanitari

Assistenza farmaceutica: applicazione alla prescrizione farmaceutica dei principi di appropriatezza e di medicina basata sulle evidenze scientifiche e promozione dell’utilizzo razionale dei farmaci

Assistenza ai pazienti con disturbi del comportamento, in collaborazione con il Dipartimento di Salute mentaleGoverno clinico – Formazione – Ricerca: realizzazione dei percorsi

di cura intesi come progetto globale per il paziente; audits clinici; predisposizione di reports di attività, partecipazione a ricerche e sperimentazioni; realizzazione di progetti di formazione; realizzazione di indagini sul gradimento dei servizi

Progetti nell’ambito delle CURE Progetti nell’ambito delle CURE PRIMARIEPRIMARIE

Ai membri dello STAFF e ai Direttori di Dipartimento è stato affidato il coordinamento di

tavoli di lavoro multidisciplinari per la definizione, lo sviluppo e il monitoraggio di progetti di

miglioramento e sviluppo delle cure primarie.

Area: Prevenzione e promozione della salute

• Progetti di counselling sugli stili di vita nelle varie fasce di età (fumo, alcool, sovrappeso)

• Collaborazione allo screening mammografico

• Progetto “Nati per leggere”

• Promozione allattamento al seno

Progetti nell’ambito delle CURE PRIMARIEProgetti nell’ambito delle CURE PRIMARIE

Progetti nell’ambito delle CURE PRIMARIEProgetti nell’ambito delle CURE PRIMARIE

Area: Cure domiciliari e continuità della cura• Elaborazione e adozione di cartella territoriale integrata unica aziendale (diversificata per adulti e bambini)

• Elaborazione di progetto di coinvolgimento della CA nella gestione dei pazienti in ADI II, III livello

• Stesura di protocollo per le dimissioni protette

• Condivisione di un protocollo per la facilitazione e semplificazione dei percorsi di accesso alla rete dei servizi territoriali attraverso l’implementazione dell’unità di valutazione multidisciplinare della medicina generale

• Gestione di patologie croniche per mezzo di percorsi integrati (per adulti e bambini)

Percorsi di cura per pazienti con patologia cronica

FINALITA’: costruire riferimenti metodologici e culturali comuni (linee guida, protocolli, raccomandazioni

DISEASE MANAGEMENT) per l’approccio alla CRONICITA’ e verificare l’efficacia dei nuovi paradigmi sperimentando percorsi

dedicati a 3 differenti tipologie di cronicità:

NEOPLASIE

INSUFF. RESPIRATORIA

SCOMPENSO CARDIACO

ASMA cronico in età pediatrica

CEFALEA cronica in età pediatrica

Il progetto è in fase di sperimentazione per la cronicità oncologica, in avanzata fase di elaborazione per le altre situazioni croniche.

Percorsi di cura per pazienti con patologia cronica

Nell’ambito del percorso di cura per patologia oncologica, particolare impegno è profuso nell’implementazione della rete

delle CURE PALLIATIVE, che prevede il coinvolgimento in prima istanza dei MMG con l’individuazione in ogni ambito territoriale di

un MMG particolarmente formato, con la funzione di supporto eventuale ai colleghi nella gestione di situazioni critiche

domiciliari.

In azienda anche l’Hospice è territoriale e l’assistenza medica è garantita da circa 15 MMG, che hanno acquisito particolare

competenza e sono anche impegnati nella diffusione sul territorio della cultura delle cure palliative.

• DPC/Specialisti ospedalieri e ambulatorialiStesura e applicazione di protocollo per la gestione integrata

di pazienti in terapia anticoagulante orale

Stesura e applicazione di protocollo per la gestione del paziente diabetico di tipo II

Definizione e concertazione tra prescrittori ed esecutori di percorsi diagnostici e sistemi di monitoraggio per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e l’ottimizzazione nell’uso delle risorse relativamente alla diagnostica per immagini e al laboratorio

Progetti nell’ambito delle CURE PRIMARIEProgetti nell’ambito delle CURE PRIMARIE

Area: Progetti di assistenza integrata fra MMG, PLS e servizi aziendali

• DCP/DSMGestione integrata disturbi emotivi comuni

Assistenza integrata pazienti gravi

Progetto diagnosi precoce autismo

Progetto Cefalea Giovanile

accesso differenziato per patologia alle visite neuropsichiatriche(codici colore)

• DPC/Dipartimento Farmaceuticovalutazione dell’appropriatezza prescrittiva con particolare riferimento alle criticità; condivisione e diffusione delle evidenze scientifiche e analisdelle possibili problematiche nell’applicazione delle stesse

Progetti nellProgetti nell’’ambito delle CURE PRIMARIEambito delle CURE PRIMARIE

I progetti di appropriatezza prescrittiva, diagnostica e farmaceutica, sono supportati da un gruppo di specialisti

(ospedalieri e ambulatoriali) e MMG formati sulle metodologie di ricerca e valutazione delle evidenze

scientifiche, della loro applicazione in strumenti operativi e della progettazione e conduzione di gruppi di

lavoro per la gestione dei percorsi e l’elaborazione di protocolli.

Per la medicina generale una formazione sistematica, approfondita e territorialmente distribuita sull’EBM,

rappresenta una novità e un valore aggiunto.

CEU aziendaleCEU aziendale

La diffusione dei progetti elencati è veicolata attraverso il piano formativo

aziendale (PAF), concordato tra azienda e sindacati, obbligatorio, diffuso su tutto il

territorio in maniera strutturata e organica.

Formazione integrataFormazione integrata