MANUALE DI RIFERIMENTOPER IL PERSONALE SANITARIO DEGLI OSPEDALI

a cura di Viviana Cancellieri

T&C

EVENTI SENTINELLA E RACCOMANDAZIONI Aggiornamenti sui rischi da gestione del farmaco

Obiettivi degli slide kit

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Gli slide kits sono stati costruiti per essere uno strumento didattico adiposizione del Farmacista che voglia sostenere, promuovendo azioni diFormazione e l’aggiornamento sui differenti aspetti legati alla gestionecomplessiva del farmaco di tutto il personale, laureato e non dei Repartie dei Servizi della propria realtà organizzativa. Gli slide kits contengono, per ogni argomento trattato, la normativa piùrecente di riferimento, i metodi e gli strumenti validati a livelloistituzionale e internazionale ed esempi di applicazione, che sono dautilizzare come strumenti ed esercizi didattici. Nella speranza che quest’iniziativa possa essere un valido aiuto per ladiffusione in tutti i professionisti sanitari delle conoscenze sullacomplessa realtà della Farmacia ospedaliera e territoriale, oltre che dellecompetenze necessarie per agire in sicurezza, auguro a tutti Voi buon lavoro

dr.ssa Viviana Cancellieri

Disclaimer

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Gli autori e redattori del sito “Farmacisti Janssen Cilag” sono Medici, Farmacisti, Ingegneri esperti di rischio clinico e di management sanitario. Quanto riportato deriva da fonti ufficiali del Ministero della Salute, dell’Agenzia italiana del Farmaco e altre fonti istituzionali e da affidabili studi scientifici, accompagnato dai relativi riferimenti bibliografici, oltre che dalla esperienza maturata dagli Autori in oltre 10 anni di formazione rivolta al personale sanitario ospedaliero e territoriale in tutta Italia.

In ogni caso, le informazioni fornite, gli esempi costruiti su procedure organizzative e gestionali, sono da intendersi come di natura generale ed a scopo puramente divulgativo ed illustrativo.

Gli Autori declinano ogni responsabilità riguardo a possibili errori, dimenticanze o erronee interpretazioni presenti in queste pagine.

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LE ULTIME STATISTICHE SUGLI EVENTI SENTINELLA IN ITALIA

LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA SALUTE

Cosa troviamo in questo slide Kit

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Definizione di evento sentinella

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Evento risultante nella morte non prevista di un paziente o nella perdita di funzionalità grave e permanente (senza correlazione alcuna al naturale decorso della malattia del paziente o delle condizioni sottostanti)

WHO Patient Safety Solutions

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2005:WHO: Alliance for Patient Safety

JCI e The Joint Commission vengono designate come Centro di collaborazione con WHO sull’area dell’Alleanza per la Sicurezza del paziente “Solutions for Patient Safety”

WHO, Joint Commission Patient safety solution, WHO document, maggio 2007

Per aggiornamenti: WHO > Programmes and projects > Patient safety > News and events

International Patient Safety Goal

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Obiettivo 1 Identificare Correttamente il Paziente

Obiettivo 2 Migliorare l’Efficacia della Comunicazione

Obiettivo 3 Migliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto Rischio

Obiettivo 4 Garantire l’Intervento Chirurgico in Paziente Corretto, con Procedura Corretta, in Parte del Corpo Corretta

Obiettivo 5 Ridurre il Rischio di Infezioni associate all’Assistenza Sanitaria

Obiettivo 6 Ridurre il Rischio di Danno al Paziente inseguito a Caduta

Sentinel Event Alert: quali ci interessano

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1. Cloruro di potassio2. Politica inadeguata3. Politica inadeguata4. Politica inadeguata5. Politica inadeguata6. Intervento sul sito errato7. Suicidio8. Morte paziente contenuto9. Rapimento di minore10. Errori di trasfusione11. Farmaci ad Alta Sorveglianza12. Complicanze intra/post-operatorie13. Impatto dei Sentinel Event Alert14. Cadute con esito mortale15. Pompe infusione16. Riduzione proattiva dei rischi17. Incendi al domicilio

(ossigenoterapia)18. Ittero neonatale

19. Farmaci di aspetto o nome simile

20. Malattia di Creutzfeldt-Jakob21. Miscele di gas medicali22. Punture d’aghi e taglienti23. Abbreviazioni pericolose24. Operazione sito errato #225. Eventi legati all’uso del respiratore26. Ritardi nel trattamento27. Decessi e lesioni causati dalle

spondine del letto28. Infezioni nosocomiali29. Incendi in chirurgia30. Decessi e lesioni perinatali31. Risveglio dall’anestesia32. Ittero neonatale #233. PCA by proxy34. Vincristina intratecale35. Sicurezza nella continuità

terapeutica (riconciliazione)36. Disconnessione del tubo/catetere

Alcuni indicatori JCI per la sicurezza (QPS= quality patient safety)

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QPS.3.5 Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi all’uso di antibiotici e di altri farmaci selezionati dai leader.esempio: consumo antibiotici in relazione alla complessità dei casi, profilassi antibiotica preoperatoria

QPS.3.6 Il monitoraggio clinico include il monitoraggio degli errori di terapia e dei near miss di terapia.esempio: segnalazione anonima, revisione delle cartelle, intervista personale, non valutazione allergia a farmaci o cibo

Alcuni indicatori JCI per la sicurezza (QPS= quality patient safety)

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QPS.3.10 Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi al controllo, alla sorveglianza e alla segnalazione delle infezioni selezionati dai leader.esempio: tassi infezioni

QPS.3.11 Il monitoraggio clinico include gli aspetti della ricerca clinica selezionati dai leader.esempio: completezza del consenso informato, impact factor, drop out

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QPS.3.12 Il monitoraggio manageriale include gli aspetti relativi all’approvvigionamento dei farmaci e dei presidi medico-chirurgici comunemente utilizzati ed essenziali al fabbisogno dei pazienti, selezionati dai leader.esempio: valore farmaci e presidi scaduti

QPS.3.13Il monitoraggio manageriale include gli aspetti relativi alla rendicontazione delle attività (reportistica) ai sensi della legislazione e della normativa e selezionati dai leader.esempio: reportistica, aggiornamenti registri AIFA, tempistica invio flussi informativi

Alcuni indicatori JCI per la sicurezza (QPS= Quality Patient Safety)

Indicatori di sicurezza per l’infarto miocardico acuto (AMI)

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AMI-1 Aspirina all’arrivo

AMI-2 Aspirina prescritta alla dimissione

AMI-3 ACEI or ARB per disfunzione ventricolare sinistra sistolica

AMI-5 Beta Bloccanti prescritti alla dimissione

AMI-6 Beta Bloccanti all’arrivo

Confronto Fra Indicatori (%) Usa eInternazionali (Primo Trimestre 2006)

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I Dati in Italia 2009

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Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella2° Rapporto (Settembre 2005-Agosto 2009), ottobre 2009

L’intesa Stato-regioni 21 Marzo 2008

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Ha istituito “l’Osservatorio Nazionale per il Monitoraggio degli Eventi sentinella”

Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema, Ufficio III.

SIMES (Sistema Informatizzato per il Monitoraggio degli Errori in Sanità)

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il processo di segnalazione

“scheda informatica di segnalazione A”

invio telematico

degli eventi

Strutture sanitarie e P.A

NSISOsservatorio Ministero

Ritorno delle informazioniElaborazione

Raccomandazioni

Regioni

L’elenco aggiornato degli eventi sentinella: da 10 a 16

17Ministero della salute: Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 2° Rapporto (Settembre 2005-Agosto 2009), ottobre 2009

Le segnalazioni ricevute

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Nel periodo compreso tra settembre 2005 ed agosto 2009 sono pervenute 385 schede di segnalazione di eventi sentinella. Il tasso di mortalità é stato del 54,81%.

il 44,4% (171/385) degli eventi sono stati analizzati attraverso idonee metodologie, evidenziando un miglioramento negli ultimi 4 anni delle segnalazioni e dei metodi di indagine.

il 44,4% (171/385) degli eventi sono stati analizzati attraverso idonee metodologie, evidenziando un miglioramento negli ultimi 4 anni delle segnalazioni e dei metodi di indagine.

Ministero della salute: Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 2° Rapporto (Settembre 2005-Agosto 2009), ottobre 2009

La riclassificazione degli e.s.

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È stata aggiunta la classe relativa ai fattori ambientali, mentre nella classe tecnologie è stata inserita una specifica sezione inerente i farmaci.

La classificazione delle cause

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1. Cause e fattori legati alla comunicazione

2. Cause e fattori umani

3. Cause e fattori ambientali

4. Cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee-guida e barriere

Cause e fattori legati alla comunicazione

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Inadeguatezze nella documentazione analizzata per: - chiaro inquadramento del paziente- piano di trattamento- risposta del paziente al trattamento

Inadeguatezze nella comunicazione tra gli operatori sanitari nella gestione del processo assistenziale

Inadeguatezze nella comunicazione tra operatori sanitari e pazienti o familiari e accompagnatori nel processo assistenziale

Cause e fattori umani

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Cause e fattori correlabili alla carente formazione/addestramento degli operatori

Inadeguatezze nelle competenze e conoscenze degli operatori

Inadeguatezze legate alla organizzazione del lavoro (organizzazione dei turni, fatica, stress)

Cause e fattori ambientali

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Cause o fattori correlabili all'ambiente fisico

Fattori strutturali

Fattori legati alla logistica

Fattori legati al microclima

Cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee-guida e barriere

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Dispositivi medici e apparecchiature elettromedicali

Farmaci

Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure

La classificazione per danno: 11 item

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1. Morte2. Disabilità permanente3. Coma4. Stato di malattia che determina prolungamento della degenza

o cronicizzazione5. Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente6. Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva7. Reintervento chirurgico8. Rianimazione cardiorespiratoria9. Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in

conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell’ambito della struttura

10. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 (indipendentemente dalla gravità del danno)

11. Altro (ad esempio trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità, traumi e fratture non dovuti a caduta)

L’evento più frequente

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88 (22.9%) segnalazioni per “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale”

66 (17.1%) segnalazioni di eventi non classificabili

38 (9.9%) segnalazioni per “morte o grave danno per caduta di paziente “

L’evento 6

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Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

16 segnalazioni, pari al 4.2%